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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 藥物相關(guān)性領(lǐng)骨壞死(medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ)是一種因治療全身其他疾病需要使用抗骨吸收藥物(雙酸鹽類藥物等)，抗血管生成類藥物、激素類藥物等發(fā)生的頜骨壞死并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、咀嚼障礙、面部軟組織瘺管經(jīng)久不愈、骨外露等。嚴(yán)重者可伴病理性骨折。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。迄今為止，國內(nèi)對于MRONJ缺乏統(tǒng)一的分類、分期及相關(guān)治療共識或指南,不同單位對于MRONJ的診治水平參差不齊，缺乏統(tǒng)一、科學(xué)的診療標(biāo)準(zhǔn)及客觀的療效評價(jià)體系。為統(tǒng)一和規(guī)范MRONT的診療標(biāo)準(zhǔn)。減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提高治療效果，國內(nèi)MRON]研究領(lǐng)域的專家經(jīng)反復(fù)討論，匯集全國12家著名醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院專家的診治意見。同時借鑒和參考國內(nèi)外近年來對MRONT的研究成果與診治經(jīng)驗(yàn)。制訂本專家共識，供相關(guān)臨床醫(yī)師參考。在本項(xiàng)專家共識的撰寫過程中，本人將自己多項(xiàng)研究成果進(jìn)行分享，包括病理特征、菌群特點(diǎn)和手術(shù)治療新方法等，以期通過這種形式讓更多的患者得到及時的治療。除了進(jìn)行MRONJ疾病治療以外，我們還同時做了大量工作，處理MRONJ風(fēng)險(xiǎn)患者的拔牙處理，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目前該部分內(nèi)容正在撰寫國內(nèi)另一項(xiàng)專家共識和專著，期待早日能惠及更多患者。2023年07月31日
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 前幾天有一篇科普，大致講了下藥物相關(guān)性頜骨壞死的口腔護(hù)理。后來發(fā)現(xiàn)具體忘記介紹了這種疾病的其他情況。包括標(biāo)準(zhǔn)的定義和治療。隨著雙膦酸鹽類藥物以及其他腫瘤抗骨轉(zhuǎn)移藥物、靶向藥物的使用。這類疾病是越來越多。對于我們這屆的本科生來說，當(dāng)時的本科課本還沒有對此類疾病的描述。等到考博的時候，考了這么一道題，很多人納悶：這是什么一個東西？然而，現(xiàn)在，這類疾病幾乎在各大口腔醫(yī)院或者口腔頜面外科司空見慣了。毫無疑問，隨著新藥上市，風(fēng)險(xiǎn)狀況可能會發(fā)生變化。此外，我們對疾病病理生理學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)劑和治療策略的理解將繼續(xù)更新。最重要的是，臨床醫(yī)生將他們的病人治療決定建立在當(dāng)前可用的科學(xué)證據(jù)之上。藥物相關(guān)性頜骨壞死首次在2002年發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時描述是在沒有接受過放射治療的情況下，暴露于一種已知會增加疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物的患者，其頜骨會逐漸死亡（Firstdescribedin2002,itisa?progressivedeathofthejawboneinaperson?exposedtoamedicationknowntoincreasethe?riskofdisease,intheabsenceofapreviousradiaiontreatment.Suchmedicationsareusedtotreat?osteoporosis(brittlebones)orcancersuchasmultiplemyeloma.）。這類藥物用于治療骨質(zhì)疏松(脆骨)或癌癥，最常見的藥物是雙膦酸鹽類藥物。正因如此，MRONJ以前被稱為雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨骨壞死(BRONJ)。MRONJ通常表現(xiàn)為頜骨外露。通常表現(xiàn)在為牙拔除術(shù)后或外傷后骨壞死區(qū)域。MRONJ的一些癥狀包括:1）頜骨疼痛2）牙齦紅腫3）頷骨外露4）拔牙傷口不愈合5）頜骨麻木6）牙齒松動7）口臭8）面部相應(yīng)區(qū)域的水腫2007年、2009年和2014年，《美國口腔頜面外科醫(yī)生協(xié)會(AAOMS)意見書》中提出了治療藥物相關(guān)性頜骨骨壞死(MRONJ)的策略。MRONJ病例定義MRONJ應(yīng)與其他形式的骨壞死(ONJ)相區(qū)別，通過病史和臨床檢查加以鑒別。建立MRONJ診斷所需的臨床標(biāo)準(zhǔn)需要有三個要素：1.目前或以前的治療與抗再吸收療法單獨(dú)或聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑或抗血管生成藥物。2.暴露的骨或骨，可以通過口內(nèi)或口外瘺進(jìn)入頜面部區(qū)域，并持續(xù)超過8周。3.無頜骨放射療法史或頜骨轉(zhuǎn)移性疾病。關(guān)于癥狀及口腔護(hù)理，上次已經(jīng)寫過。這次略過，這里補(bǔ)充該疾病的分期：1）AAOMS認(rèn)為考慮0期疾病作為MRONJ的潛在病變。2）第一階段無癥狀、無感染跡象的患者出現(xiàn)骨暴露、壞死或瘺管。這些病人也可能表現(xiàn)為0期x線表現(xiàn)，局限于牙槽骨區(qū)。3）第二階段暴露和壞死的骨，或探診到骨的瘺管，有感染/炎癥的證據(jù)?；颊甙橛邪Y狀。4）第三階段暴露和壞死的骨或瘺管，探針插入骨，有感染的跡象，伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng):A）壞死骨外露超出牙槽骨區(qū)域(即下頜骨的下緣和支、上頜竇和上頜骨的顴骨)B）病理性骨折C）口外瘺。4）口腔、前庭/口鼻交通。5）骨溶解延伸到下頜骨下緣竇底。其余內(nèi)容參照：《藥物相關(guān)性頜骨骨壞死患者的口腔管理》2023年05月21日483
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周煉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 口腔頜面外科 這一生雙磷酸鹽藥物引起的頜骨壞死，有什么特點(diǎn)，在臨床上有這樣一些特點(diǎn)，首先呢就是老年人比較容易發(fā)病再有呢，女性比男性更常見發(fā)病的部位呢，下頜比上頜更容易出現(xiàn)而磨牙區(qū)比前牙區(qū)常見那么用藥的方式，如果是靜脈用藥引發(fā)頜骨壞死，比口服用藥更常見再有呢，如果是用來治療惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移的用藥比用來治療這個骨質(zhì)疏松等更容易引發(fā)核武壞死，再有呢，這種和壞死往往是由于拔牙以后所誘發(fā)的，當(dāng)然也有很少一部分是因?yàn)檠乐苤委熀头N植牙所誘發(fā)的。2021年01月26日1497
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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 2018年，Roberto等人對采用血管化骨瓣進(jìn)行MRONJ患者下頜骨缺損的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析，發(fā)現(xiàn)自2008年至2017年，共有18篇文獻(xiàn)報(bào)道了83例患者，其中女性47例（56.62%），男性19例（22.89%），年齡從41歲至82歲不等。 這些患者中常見的疾病包括乳腺癌（28.91%）、多發(fā)性骨髓瘤（22.89%）、骨質(zhì)疏松（14.45%）、前列腺癌（9.63%）、肺癌（2.4%）、骨髓性白血病合并骨質(zhì)疏松（1.2%），其余未提供相關(guān)信息。 最常見的修復(fù)部位為下頜骨（97.59%），其次為上頜骨（2.41%）。 唑來膦酸是出現(xiàn)MRONJ最為主要的藥物（42.16%），其次為帕米膦酸二鈉（7.22%）、阿侖膦酸（8.43）、伊班膦酸（2.4%）、和依替膦酸（1.2）。用藥時間從15個月至96個月不等。 應(yīng)用最多的血管化骨瓣為腓骨瓣（81.92%），其次為髂骨瓣（12.04%）和肩胛骨瓣（6.02%）。皮瓣成功率為96.16%。 頜骨切除最為常見的為下頜骨次全切（32.53%）、區(qū)段截骨（26.5%）和部分切除（2.4%）。 術(shù)后短期內(nèi)的并發(fā)癥包括頸部血腫、傷口感染、鈦板排斥反應(yīng)、肺炎、下肢深靜脈血栓。 文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪時間介于2周至99月，其中有5例（6.02%）患者出現(xiàn)了MRONJ復(fù)發(fā)，2例患者是為對側(cè)未進(jìn)行手術(shù)的部分發(fā)生復(fù)發(fā)，2例在頜骨截骨邊界出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，1例在移植的骨瓣上出現(xiàn)了骨壞死。討論要點(diǎn)：1.適應(yīng)癥選擇對于早期的MRONJ，采用相對保守的治療手段（抗生素和/或止痛藥，聯(lián)合應(yīng)用漱口水）或局限的手術(shù)治療（包括清除術(shù)、局部頜骨刮治術(shù)）可能就會起到效果，而根治性的切除（區(qū)段截骨或下頜骨次全切/全切除）多是對于進(jìn)展期患者采用，主要是Ⅱ-Ⅲ期患者，以及保守治療或局限的手術(shù)治療無效時可嘗試采用根治性治療。局限性手術(shù)創(chuàng)傷小，但容易復(fù)發(fā)，根治性切除后會出現(xiàn)頜骨連續(xù)性缺損，對于其修復(fù)手術(shù)存在爭議?？梢灾苯雨P(guān)閉傷口，但這樣會影響咀嚼功能，面型外觀。有學(xué)者采用重建板聯(lián)合頜下腺轉(zhuǎn)位進(jìn)行頜骨缺損修復(fù)，但這種技術(shù)存在鈦板松動、折斷及外露的問題，僅適用于短期改善患者癥狀。本文進(jìn)行介紹的血管化骨瓣修復(fù)頜骨缺損既是針對醫(yī)生和患者的擔(dān)憂進(jìn)行的調(diào)查。目前看，對于進(jìn)展期或難治性的MRONJ病例，采用根治性切除臨床效果更為確切。但對于早期患者不建議采用根治性切除手段。2.成功率及并發(fā)癥 目前病例報(bào)道超過10例病例的醫(yī)療單位已經(jīng)有多個，本篇文章已經(jīng)提供了數(shù)據(jù)證明血管化骨瓣修復(fù)MRONJ骨缺損與其他頜骨缺損修復(fù)病例的成功率無明顯差別。整體看采用這種技術(shù)進(jìn)行治療后復(fù)發(fā)率低（6.02%），5例復(fù)發(fā)患者中有2例是在對側(cè)發(fā)生的，僅有2例是在手術(shù)切緣發(fā)生的，因此提示在手術(shù)頜骨切除時應(yīng)充分截骨達(dá)正常頜骨切緣。 術(shù)后并發(fā)癥少（6.02%），最常見的并發(fā)癥為術(shù)后感染。因?yàn)镸RONJ本身就是感染性疾病，手術(shù)過程中應(yīng)充分清創(chuàng)，術(shù)后給與足量抗生素。 進(jìn)一步的文獻(xiàn)信息，請參考PMID: 299779262020年07月07日3282
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2020年04月29日2955
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姜剛勇主任醫(yī)師 東莞市松山湖中心醫(yī)院 口腔科 中央性頜骨骨髓炎【概述】中央性頜骨骨髓炎多在化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生，也可繼發(fā)于口腔軟硬組織損傷或血源性感染。炎癥在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向 外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜。成人中央性頜骨骨髓炎多發(fā)生在下頜骨，按臨床 發(fā)展過程可分為急性期和慢性期?！九R床表現(xiàn)】(一） 急性期1.病變區(qū)牙疼痛劇烈，向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射。2.受累區(qū)牙松動、有伸長感、叩痛。3 牙齦明顯腫脹、充血，有膿液從松動牙的齦袋流出，相應(yīng)面部稍有腫脹、壓痛。4 可有下唇麻木。5 病變波及下頜支可激惹升頜肌群痙攣出現(xiàn)張口受限。6 全身癥狀較重，高熱、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)中毒癥狀。7 病程1周后，X線片可見病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則破壞。(二） 慢性期1. 口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多個瘺管，有炎性肉芽組織增生，長期排膿，有時排出死骨片。2.可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形。3.X線片顯示頜骨骨質(zhì)破壞，同時存在骨膜增生及硬化，可見死骨形成或病理性骨折。4.全身情況較差，可有貧血和消瘦表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】(一） 急性期1.常有牙痛病史。2.病變區(qū)有多數(shù)牙松動、叩痛，牙齦紅腫,牙周溢膿。3.下唇麻木。4.全身感染癥狀嚴(yán)重。(二） 慢性期1.在急性期2周以后，口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多個瘺管，有炎性肉芽組織增生，長期排膿，有時排出死骨片，病變區(qū)牙松動、叩痛。2.可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形。3.X線片顯示頜骨骨質(zhì)破壞，同時存在骨膜增生及硬化,可見死骨形成或病理性骨折。4全身情況較差，可有貧血和消瘦表現(xiàn)。【治療原則及方案】(一） 急性期1.全身使用大劑量有效抗生素及支持療法。2.盡早拔除病灶牙，建立引流，必要時鑿開骨皮質(zhì)，以保持引流通暢。(二） 慢性期1.死骨分離后，施行死骨摘除術(shù)。2.病灶清除術(shù)。2013年04月01日7342
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