雖然黑色素瘤惡性程度非常高，但最容易預(yù)防，而且早期發(fā)現(xiàn)很容易治愈。一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?以往的5??年生存率低于10%。曾出現(xiàn)在電影《非誠(chéng)勿擾2》中，一度被大眾所關(guān)注???黑色素瘤是什么呢?黑色素瘤是黑素細(xì)胞惡變而來(lái)的腫瘤，在皮膚腫瘤中惡性程度最高，可發(fā)生在全身任何部位，亞洲人最常見(jiàn)于四肢末端的皮膚、口鼻粘膜等部位。部分由黑痣惡變而來(lái)。?如何預(yù)防/自查黑色素瘤呢?1??首先：看好你和家人的黑痣，每年查看身上的黑痣有無(wú)變化；2??其次：30歲后每年體檢，查看全身皮膚特別是足底、五官等部；3??再次：20歲后新出現(xiàn)大于0.5cm的黑痣、15歲后出現(xiàn)甲黑線應(yīng)就診。4??從次：不點(diǎn)痣、不自己摳抓痣。有甲黑線不可拔甲也不取活檢，找懂皮膚病理的專家就診。5??最后：任何切除的“痣”及小腫瘤一定做病理檢查。注意如果有疑問(wèn)，一定要找有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生???????查看哦???黑色素瘤為何不可盲目切除呢?對(duì)一些很早的Ⅰ期黑色素瘤，基層的骨科醫(yī)生、皮膚外科醫(yī)生等都是可以進(jìn)行切除，但如果腫瘤較大，分期較高，應(yīng)轉(zhuǎn)到專門治療黑色素瘤的團(tuán)隊(duì)處理，盲目切除常增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，給后續(xù)診斷分期及治療帶來(lái)很多麻煩。因此，建議在切除的同時(shí)要進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的檢查，如果不做的話，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶?如果此時(shí)患者已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，需采用新輔助治療。盲目切除后反而會(huì)導(dǎo)致病情的惡化，縮短病人的存活時(shí)間。??關(guān)于西京醫(yī)院治療團(tuán)隊(duì)的治療方案和生活中的注意事項(xiàng)已經(jīng)幫大家整理成了小貼士放在下圖，需要了解的寶寶們自行查看吧??

黑色素瘤是一種皮膚中黑色素細(xì)胞惡變而形成的腫瘤，是非常危險(xiǎn)的疾病。我們剛剛聽(tīng)聞《中國(guó)好聲音》第二季亞軍張恒遠(yuǎn)因黑色素瘤而英年早逝，這再次提醒了我們對(duì)于黑色素瘤的重視。盡管黑色素瘤非常罕見(jiàn)且惡性程度極高，但它的治療發(fā)展的非?？?，早期黑色素瘤的治愈率已經(jīng)非常高。提前發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療對(duì)黑色素瘤而言是非常重要的。為此，我們將詳細(xì)講述如何自我檢查，以及在懷疑癥狀時(shí)如何尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。首先，了解如何自我檢查黑色素瘤。這是很重要的自我保護(hù)方法。想必很多讀者都知道黑色素瘤的ABCDE方法：A-不對(duì)稱性：痣的兩個(gè)半部分不對(duì)稱。B-邊緣不規(guī)則：痣的邊緣不規(guī)則，不整齊和過(guò)渡模糊。C-顏色不均勻：痣的顏色變化不均勻或存在異質(zhì)性。D-直徑大：痣的直徑大于6毫米（大約像鉛筆橡皮擦的大?。-演變：痣的形狀、顏色、大小或質(zhì)地發(fā)生變化。不過(guò)，知道ABCDE方法是否就能夠診斷黑色素瘤了呢？我們來(lái)做一個(gè)小測(cè)試吧，以下幾個(gè)病灶，哪個(gè)是黑色素瘤？？揭曉答案，都不是?。?！答對(duì)了嗎？答錯(cuò)了也不要緊。非專業(yè)人員很難通過(guò)ABCDE方法診斷黑色素瘤。不過(guò)，您身邊有一個(gè)比ABCDE更加給力的設(shè)備——手機(jī)，確切的說(shuō)，是帶有拍照功能的手機(jī)。您需要為自己的痣拍攝一些照片（記得關(guān)閉美顏和特效），并記錄它們的大小、顏色和位置。然后，您就可以通過(guò)與醫(yī)生一起對(duì)比照片來(lái)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)潛在的惡性病灶。如果您注意到痣發(fā)生明顯變化或輕微不適，請(qǐng)立即就醫(yī)進(jìn)行檢查。隨著時(shí)間的推移，黑色素瘤可能會(huì)有潛伏期，這意味著即便當(dāng)時(shí)癥狀不明顯，也有可能發(fā)生腫瘤擴(kuò)散跡象。因此，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)是十分重要的?，F(xiàn)在，很多醫(yī)生都有在線隨訪的途徑，在看門診的時(shí)候，請(qǐng)不要不好意思，一定和醫(yī)生索要在線聯(lián)系方式，保持和醫(yī)生的經(jīng)常性聯(lián)系。你會(huì)發(fā)現(xiàn)中山醫(yī)院的醫(yī)生都很nice。如果您已懷疑患有黑色素瘤，請(qǐng)及時(shí)預(yù)約整形外科醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)給您進(jìn)行皮膚鏡檢查然后確定是否需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。皮膚鏡是一種放大鏡，可以幫助專業(yè)醫(yī)生評(píng)估皮膚上的痣（放心，檢查全程是無(wú)痛的，也不需要抽血）。如果皮膚鏡檢查顯示明顯異樣，醫(yī)生可能需要對(duì)你皮膚上的痣進(jìn)行切除。切除病變的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于治愈黑色素瘤非常重要。我們整形外科的門診和手術(shù)室都在20號(hào)樓14樓，很好找。?我知道您已經(jīng)開(kāi)始翻看自己身上的“星星點(diǎn)點(diǎn)”，并滿腹狐疑。不過(guò)在就診前，我們還是提醒大家注意一些事情：1、就診當(dāng)天不要打粉和涂防曬，尤其是病灶部位（比如您要看臉上的痣，就不要化妝，不要涂防曬霜），因?yàn)榛瘖y品和防曬霜都會(huì)影響皮膚鏡的觀察效果。2、請(qǐng)穿著合適的衣服（比如病灶在腿上，就不要穿緊身且沒(méi)有彈性的褲子），便于就診時(shí)展示病灶部位。3、請(qǐng)預(yù)留充足的就診時(shí)間，如前所述，黑色素瘤惡性程度極高，診斷黑色素瘤并不容易，皮膚鏡檢查也并非“一招了事”，“睹痣為大”，千萬(wàn)不能“順便看看”。最后，作為醫(yī)務(wù)工作者，我們希望大家尊重患者隱私，治療黑色素瘤對(duì)于每個(gè)人都是十分棘手的過(guò)程，不要過(guò)分“挖掘素材”。既然無(wú)法逃脫生老病死，就讓追夢(mèng)赤子心漂流至遠(yuǎn)方吧，去那離天空最近的地方，我們?cè)?jīng)年輕不服輸，甚至大鬧天宮，直到遇見(jiàn)值得愛(ài)的旅人，知道健康才是奢侈品，不過(guò)無(wú)妨，無(wú)論恒星或是微塵，也都成了憶念。愿張恒遠(yuǎn)，歌手，黑色素瘤患者，一路走好。

被?？漆t(yī)生認(rèn)可的可能危險(xiǎn)因素：??1.既往患有皮膚腫瘤病史、尤其是既往診斷惡性黑色素瘤，警惕身體上任何位置新發(fā)的黑色結(jié)節(jié)；???2.體表的色素痣短期內(nèi)發(fā)生變化，有增大、破潰、顏色加深、周圍新發(fā)黑色結(jié)節(jié)等；???3.巨大的先天性色素痣或者“胎記”，出現(xiàn)局部如上面“第二點(diǎn)的改變”；???4.長(zhǎng)期暴露于陽(yáng)光暴曬或者紫外線，免疫力低下等，有家族惡黑病史的。????遵循ABCDE的篩查指南，自我體查、做好記錄，如有明確的異常、或自己無(wú)法排除時(shí)，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。????重點(diǎn)篩查的體表部位：腳趾/趾甲、腳趾之間、腳底、手指/指甲、掌心、腹股溝、會(huì)陰、臀、生殖器、耳后、頭皮等。

地位1)依據(jù)2023年CSCO黑色素瘤診療指南，對(duì)于轉(zhuǎn)移性或不可切除的III期/IV期(皮膚/肢端型)無(wú)腦轉(zhuǎn)移黑色素瘤患者，替莫唑胺±鉑類±恩度是一線治療I級(jí)推薦方案。2)對(duì)于存在腦轉(zhuǎn)移的IV期黑色素瘤（皮膚/肢端型），PS0-2分的患者，替莫唑胺單藥也是全身治療的I級(jí)推薦方案。3)對(duì)于不可手術(shù)的晚期黏膜黑色素瘤，替莫唑胺未被納入指南推薦。替莫唑胺的藥物機(jī)制替莫唑胺為咪唑并四嗪類具有抗腫瘤活性的烷化劑。在體循環(huán)生理pH狀態(tài)下，迅速轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物MTIC（3-甲基-(三嗪-1-)咪唑-4-甲酰胺）。MTIC的細(xì)胞毒作用主要表現(xiàn)為DNA分子上鳥嘌呤第6位氧原子上的烷基化以及第7位氮原子的烷基化。通過(guò)甲基化加成物的錯(cuò)配修復(fù)，發(fā)揮細(xì)胞毒作用。有報(bào)道表明替莫唑胺可以引起黑色素瘤細(xì)胞的超突變，從而增效免疫治療的療效。替莫唑胺的用法5天方案：200mg/m2，連續(xù)服用5天，停23天，每4周為1周期（該方案不良反應(yīng)較大）。21天（劑量密度）方案：75mg/m2，口服三周，停一周，每4周為1周期。

一、什么是葡萄膜黑色素瘤？葡萄膜黑色素瘤是成人中最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)生部位，可以分為虹膜黑色素瘤、睫狀體黑色素瘤或脈絡(luò)膜黑色素瘤。虹膜中的黑色素瘤通常很小，生長(zhǎng)緩慢，很少擴(kuò)散到身體的其他部位；而睫狀體和脈絡(luò)膜的黑色素瘤通常更常見(jiàn)，更容易發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。雖然葡萄膜黑色素瘤很少見(jiàn)(約每百萬(wàn)分之3-9)，但它是成人中最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤。該病好發(fā)在中老年人，歐美人群在60-70歲左右的發(fā)病率最高，而中國(guó)人眼部黑色素瘤的發(fā)病年齡相對(duì)較低，高發(fā)人群集中在40-50歲，我院治療的患者，最小年齡僅為5歲。葡萄膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移率很高，約一半的病人來(lái)就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)?；颊咭坏┺D(zhuǎn)移，死亡率極高。?二、葡萄膜黑色素瘤有哪些癥狀？葡萄膜黑色素瘤可能沒(méi)有早期體征或癥狀，有時(shí)會(huì)在眼科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，它可能會(huì)導(dǎo)致以下癥狀：視力模糊或眼前黑影、眼前漂浮物（飛蚊癥）或閃光感、虹膜上的黑點(diǎn)、瞳孔大小或形狀的變化；晚期會(huì)出現(xiàn)眼痛、視力喪失、眼球增大和眼球突出等明顯癥狀。三、如何診斷葡萄膜黑色素瘤？眼科醫(yī)生使用多種檢測(cè)手段來(lái)診斷葡萄膜黑色素瘤，包括眼底檢查、裂隙燈生物顯微鏡檢查、B超、熒光素血管造影（FFA）、吲哚菁綠血管造影（ICGA）、相干斷層掃描（OCT）和眼部核磁共振（MRI）。四、葡萄膜黑色素瘤如何治療？根據(jù)腫瘤的大小和分期，選擇最合適的治療手段，包括以下方法：?（1）敷貼近距離放射療法：敷貼治療是中小型黑色素瘤的首選治療方式，通過(guò)同位素釋放高能γ或β射線來(lái)殺死癌細(xì)胞或阻止它們生長(zhǎng)。術(shù)前根據(jù)每位患者腫瘤的大小和形狀定制鞏膜敷貼器。在敷貼治療中，將具有放射性的密封籽源裝載在敷貼器上，然后縫合固定在腫瘤相對(duì)應(yīng)的鞏膜上。輻射可以從粒子部位傳遞到腫瘤，達(dá)到殺傷效果。（2）眼球摘除術(shù)：完整的摘除眼球和部分視神經(jīng)，是傳統(tǒng)治療方法，適用于腫瘤過(guò)大且無(wú)法保眼的患者。（3）玻璃體切除聯(lián)合敷貼治療：通過(guò)玻璃體切割微創(chuàng)切口，切除腫瘤及其周圍少量健康組織，并使用敷貼放療聯(lián)合治療。（4）帶電粒子外部束放射療法：針對(duì)癌細(xì)胞使用質(zhì)子或氦離子進(jìn)行治療，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。（5）伽瑪?shù)动煼ǎ簩⒕劢沟馁ゑR射線對(duì)準(zhǔn)腫瘤，放射線由體外的機(jī)器產(chǎn)生，并作用于腫瘤部位達(dá)到治療效果。（6）光凝療法：使用激光破壞血管，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。光凝術(shù)可用于治療小腫瘤。（7）瞳孔溫?zé)嶂委煟菏禽o助治療方法，通過(guò)使用810nm激光的熱量會(huì)破壞癌細(xì)胞并縮小腫瘤。五、葡萄膜黑色素瘤治療結(jié)束后應(yīng)該注意什么？?葡萄膜黑色素瘤從眼部轉(zhuǎn)移到身體其他部位的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此即使手術(shù)成功治療了眼部原發(fā)病灶，仍然有大約一半的患者會(huì)在最初診斷后的15年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在這些病例中，約90%的黑色素瘤會(huì)擴(kuò)散到肝臟；也可能傳播到肺部、骨骼和大腦。因此，葡萄膜黑色素瘤的病人即使眼部情況得到了很好的控制，也應(yīng)該密切隨訪全身情況，定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行檢查。

患者，男性，58歲，因右側(cè)肢體無(wú)力5天，2023-01-29來(lái)我院就診，頭顱MR檢查發(fā)現(xiàn)左額葉3.82.74.1cm占位，病灶周圍大片水腫；2023-01-31在我院腦外科接受病灶切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為惡性黑色素瘤，遂來(lái)我門診就診，查體發(fā)現(xiàn)右足跟部大片黑斑（為黑色素瘤的原發(fā)病灶、衛(wèi)星灶、移行轉(zhuǎn)移灶），追問(wèn)病史，患者自幼右足跟部就有一顆“黑痣”，50多年來(lái)一直未予重視！唉，某些特殊部位的“黑斑＆黑痣”其實(shí)是需要提早干預(yù)的！辨“痣”防“惡”，我們永遠(yuǎn)在路上！PS：圖1-5:該患者手術(shù)前的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，圖6:我門診查體所見(jiàn)足跟部惡性黑色素瘤原發(fā)病灶。

美國(guó)前總統(tǒng)中吉米卡特是比較傳奇的一位，現(xiàn)年98歲的他在位期間不但沒(méi)有發(fā)動(dòng)過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)，而且在全球廣施和平之策，曾經(jīng)診斷惡性程度最高的癌癥——黑色素瘤，在已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移的情況下，勇試新藥，竟然奇跡般的臨床治愈，活成了壽命最長(zhǎng)的美國(guó)前總統(tǒng)。很多人不了解黑色素瘤，這是一種由黑痣惡變而來(lái)的疾病，惡性程度非常高，常常在黑痣剛剛開(kāi)始變化的時(shí)候，已經(jīng)出現(xiàn)了全身轉(zhuǎn)移，卡特總統(tǒng)在使用新藥之前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，一般來(lái)說(shuō)，晚期腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)，生命就將以月為單位倒計(jì)時(shí)，而卡特又活了很久，實(shí)在是新藥拯救了他。當(dāng)時(shí)的新藥，目前已經(jīng)在癌癥治療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，這就是PD1/PDL1阻斷藥，不但能治療黑色素瘤，還對(duì)多種血液系統(tǒng)腫瘤、實(shí)體腫瘤具有明確而顯著的效果，很多肺癌患者，尤其是肺鱗癌患者從中獲益很大。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)的問(wèn)世將晚期黑色素瘤的治療帶入了一個(gè)全新的時(shí)代，但是其客觀緩解率（ORR）較低，?僅為10.9-33.7%，在以肢端和黏膜亞型為主的中國(guó)患者中，這一數(shù)字更低。為解決這一問(wèn)題，在過(guò)去十年中,?研究者們不斷嘗試新的藥物組合方法，以期提高晚期黑色素瘤的療效。?近期,?德國(guó)癌癥協(xié)會(huì)官方雜志《JournalofCancerResearchandClinicalOncology》雜志發(fā)表了一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)西京醫(yī)院黑色素瘤團(tuán)隊(duì)的最新研究報(bào)道：干擾素α-1b聯(lián)合PD–1抑制劑治療不可切除的IV期黑色素瘤患者療效和安全性的回顧性研究。該文章的第一作者是來(lái)自第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的朱冠男副教授，通訊作者是高天文教授。該研究結(jié)果顯示：不可切除IV期黑色素瘤患者接受干擾素α-1b聯(lián)合PD-1抑制劑?(帕博利珠單抗或特瑞普利單抗或信迪利單抗)治療,?ORR為32.8%,中位無(wú)進(jìn)展生存期為5.2個(gè)月,?中位生存期為18個(gè)月，且不良反應(yīng)可控。研究背景：在中國(guó)，晚期黑色素瘤患者的預(yù)后較差，主要因?yàn)橹撕宛つ喰偷谋壤^大，而且對(duì)ICI的應(yīng)答率較低。20多年前，干擾素(IFN)-α2b是美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于高風(fēng)險(xiǎn)黑色素瘤唯一的輔助治療，但因其顯著的毒性而臨床應(yīng)用受到限制。IFN-α1b是IFN-α家族的第二個(gè)成員,其相對(duì)良好的耐受性、抗腫瘤反應(yīng)以及在先天免疫中的潛在核心作用為腫瘤治療提供了理論依據(jù)。此前，高天文團(tuán)隊(duì)報(bào)道了重組人IFN-α1b治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的回顧性數(shù)據(jù)，其安全性可控,且延長(zhǎng)肢端和黏膜亞型患者的生存時(shí)間。本研究則回顧性分析了IFN-α1b聯(lián)合PD-1單抗在IV期不可切除黑色素瘤患者中的療效和安全性。研究設(shè)計(jì)：研究回顧了70例IV期黑色素瘤患者的資料，所有患者均接受干擾素α-1b(600μg隔一天)聯(lián)合PD-1抑制劑(帕博利珠單抗?2mg/kg,N=20;?特瑞普利單抗?240mg,N=47;?信迪利單抗?200mg，N=3;每3周1次)治療至少12周，根據(jù)RECISTV1.1評(píng)估療效。研究結(jié)果：基線特征:?共納入70例患者，中位年齡56歲,中位隨訪時(shí)間為15.1個(gè)月。所有患者均為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤(根據(jù)AJCC第8版),52.9%患者的ECOGPS≥1。在入選患者中，肢端黑色素瘤是主要亞型(48.6%)，其次是皮膚亞型(31.4%)和黏膜亞型(14,20%)。療效:?4例(5.7%)患者達(dá)到完全緩解,19例(27.1%)患者達(dá)到部分緩解，16例(22.9%)患者疾病穩(wěn)定，因此該方案的客觀緩解率為32.8%，疾病控制率為55.7%。整體中位無(wú)進(jìn)展生存期為5.2個(gè)月,6個(gè)月和1年P(guān)FS率分別為41.4%和21%?；颊叩恼w中位生存期為18個(gè)月,6個(gè)月和1年生存率分別為92.6%和68%。與ORR結(jié)果一致，ECOGPS=0患者的中位OS較ECOGPS≥1的患者更長(zhǎng)(36.4個(gè)月vs15.7個(gè)月，p=0.016)(圖1A)。值得注意的是，皮膚亞型患者的中位OS(32.6個(gè)月)比肢端亞型(17.3個(gè)月)和黏膜亞型(14.5個(gè)月)更長(zhǎng)。安全性：在治療過(guò)程中,總不良事件發(fā)生率為98.6%。但令人驚喜的是，發(fā)生3、4級(jí)不良事件的患者僅占8.6%。無(wú)治療相關(guān)死亡發(fā)生。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為發(fā)熱(62.9%)、甘油三酯升高(51.4%)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)下降(41.4%)等。研究結(jié)論：干擾素α-1b+PD-1抑制劑的聯(lián)合治療對(duì)中國(guó)皮膚、肢端和黏膜亞型轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者具有良好的抗腫瘤作用和較好的安全性。??專家點(diǎn)評(píng)??晚期黑色素瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了“免疫治療”時(shí)代，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療藥物有效改善了晚期黑色素瘤患者的預(yù)后，但不可切除的IV期亞組的治療仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。盡管本研究是一個(gè)單中心的回顧性研究，缺乏對(duì)照組，但與既往研究中報(bào)道的數(shù)據(jù)相比,在中國(guó)晚期黑色素瘤病例中，目前的雙重聯(lián)合方案比干擾素-α1b或PD-1抑制劑單藥治療產(chǎn)生了更高的治療反應(yīng)率，并且具有良好的耐受性。提示IFN-α1b聯(lián)合PD-1抑制劑或其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑存在更廣的應(yīng)用價(jià)值。為了進(jìn)一步探索IFN-α1b聯(lián)合PD-1抑制劑的療效,目前西京醫(yī)院皮膚科正在開(kāi)展前瞻性IFNα1b聯(lián)合特瑞普利單抗及鹽酸安羅替尼一線治療不可切除晚期黑色素瘤療效及安全性的Ib/II期臨床研究,期待該三聯(lián)療法給晚期黑色素瘤患者帶來(lái)更好的臨床獲益。參考文獻(xiàn):?ZhuGN,ShiQ,?GaoTW,etal.Efficacyandsafetyofinterferon?alpha1bcombinedwithPD?1?monoclonalantibodyinpatientswithunresectablestageIV?melanoma:aretrospectivestudy.JournalofCancerResearchandClinicalOncology.https://doi.org/10.1007/s00432-023-04596-3.Published:30January2023.??

簡(jiǎn)要病史：患者76歲。因“陰道流液3月余，不規(guī)則出血十天”于2022-3-29日就診。門診檢查見(jiàn)陰道內(nèi)多發(fā)性紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，近穹窿處病灶有延續(xù)到宮頸表面，最大病灶位于陰道中段約31.6cm大小，近陰道口處見(jiàn)直徑1cm大小黑色葡萄樣病灶。臨床診斷：陰道惡性黑色素瘤可能治療經(jīng)過(guò)：入院后行CT及MRI檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、排除局部腸管膀胱的轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。2022-04-06予以手術(shù)治療。術(shù)中取陰道口部位病灶送快速病理，提示惡性腫瘤。遂繼續(xù)行“全子宮、雙側(cè)附件+全陰道切除術(shù)”。（術(shù)前溝通考慮患者年齡大，既往有乙肝小三陽(yáng)長(zhǎng)期口服恩替卡韋；宮頸病灶為表面黑色，考慮為陰道病灶延伸過(guò)去的）手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后30+小時(shí)后發(fā)現(xiàn)陰道血性滲液，導(dǎo)尿管內(nèi)血性液體。急查血常規(guī)示血小板6710^9/L。血凝五項(xiàng)異常。予以輸冷沉淀10u后尿管內(nèi)顏色恢復(fù)正常，陰道滲血減少?？紤]可能與患者年齡大、長(zhǎng)期乙肝小三陽(yáng)和口服恩替卡韋治療的基礎(chǔ)疾病有關(guān)術(shù)后病理提示陰道及宮頸表面為惡性黑色素瘤。陰道病灶累及陰道壁全層，陰道壁見(jiàn)多處衛(wèi)星灶。免疫組化提示：HMB45:++；Vim+；MelanA+++；S-100+；SOX-10++；AE1/AE3-；PD-L1:CPS評(píng)分8分基因檢測(cè)結(jié)果：7個(gè)ATRK、NF1、KIT、KDR（VEGFR2）、CDKN2A、CDKN2B、TP53突變免疫相關(guān)基因：TMB6.7Muts/Mb高（低于25%的黑素瘤瘤患者）PDL1：陰性微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSs)免疫負(fù)相關(guān)基因突變：無(wú)根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果于2022年5月7日起開(kāi)始予以免疫治療。療效評(píng)估：現(xiàn)為術(shù)后九月，患者無(wú)瘤生存。心得：從1995年第一次在工作中看到陰道惡性黑色素瘤，主任醫(yī)師給我這個(gè)住院醫(yī)生說(shuō)黑色素瘤：這是一個(gè)非常惡性度高的腫瘤，預(yù)后特別差，一般生存時(shí)間不超過(guò)八個(gè)月。也是因?yàn)檫@句話讓我記住了惡性黑色素瘤隨后的工作中確實(shí)看見(jiàn)婦科黑色素瘤的預(yù)后特別差，手術(shù)、化療、放療都無(wú)法讓患者獲得更好的預(yù)后而在2011年我在MDAnderson腫瘤中心學(xué)習(xí)時(shí)在門診遇到一個(gè)1971年治療的陰道、外陰惡性黑色素瘤患者，雖然經(jīng)歷過(guò)幾次復(fù)發(fā)，但患者仍然生存質(zhì)量很好的無(wú)瘤生存著。我查閱了她所有的病歷資料，她除了一次次手術(shù)外沒(méi)有接受化療。在轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)時(shí)手術(shù)摘除腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)后再給予了局部淋巴結(jié)區(qū)域性放療對(duì)此病例，我反復(fù)和我的老師DocWolf溝通，她說(shuō)外陰、陰道惡性黑色素瘤對(duì)化療不敏感，不建議化療。而我還是存在疑惑，我懷疑是自己的英語(yǔ)不夠好，是不是因?yàn)檎Z(yǔ)言不通的原因?qū)е挛覀儨贤ㄉ系膯?wèn)題，我會(huì)不會(huì)理解錯(cuò)了于是我翻閱了很多文獻(xiàn)，寫了一篇綜述給我的老師。DoctorWolf看完之后再次指出我寫的化療那段文字，說(shuō)這不對(duì)。我只能告訴她：我們中國(guó)醫(yī)生給惡性黑色素瘤患者做化療的。她接著問(wèn)了我一個(gè)問(wèn)題：病人效果怎么樣呢？生存時(shí)間有延長(zhǎng)嗎？我很尷尬的說(shuō)：我就是因?yàn)槲覀兊闹委煕](méi)有你們的治療效果好，所以才查找MDAnderson腫瘤中心的婦科黑色素瘤患者資料及文獻(xiàn)資料的。同時(shí)我告訴她我是為了再確認(rèn)一下是不是真的不推薦化療，擔(dān)心自己理解錯(cuò)誤。DoctorWolf笑著再次堅(jiān)定地告訴我：不推薦化療。建議手術(shù)切除干凈?？梢越o予免疫治療這個(gè)患者是我回國(guó)后第一個(gè)從初始治療就是我治療的惡性黑色素瘤患者。再三與患者及家屬溝通后選擇了手術(shù)+免疫治療的方案。目前看起來(lái)沒(méi)有化療并沒(méi)有造成病灶的快速遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？傮w評(píng)價(jià)還是滿意的