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周長(zhǎng)華副主任醫(yī)師 達(dá)州市中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔惡性黑色素瘤通常惡性程度比較高，并且早期診斷較為困難，治療難以徹底，預(yù)后差，為臨床難治疾病之一。該疾病是原發(fā)于鼻腔來(lái)源于色素細(xì)胞的惡性腫瘤。黑色素瘤由產(chǎn)生黑色素的細(xì)胞組成，良性者稱黑色素痣，惡性者稱黑色素瘤（malignant melanoma，MM），簡(jiǎn)稱惡性黑瘤或惡黑。惡性黑色素瘤病因不明，可能與種族易感性及日光紫外線等有關(guān)。發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～3%，白人高于黑人，我國(guó)僅為0.810萬(wàn)，近年來(lái)有上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，皮膚黑痣超過(guò)20個(gè)者發(fā)生惡性黑色素瘤的危險(xiǎn)性增大3倍。 鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤早期癥狀不明顯，易漏診，凡鼻腔黏膜查見黑色或紫褐色斑塊，應(yīng)盡早行切除式活檢，以期早期診斷。廣泛切除是治療鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤的最有效辦法，復(fù)發(fā)病例仍宜再次手術(shù)，擴(kuò)大切除病變，放療和化療可作為補(bǔ)充治療。 本病常易誤診為未分化癌、肉瘤、鼻息肉、血管瘤等，誤診的主要原因有： （1）早期癥狀表現(xiàn)為鼻塞或鼻出血，缺乏典型癥狀； （2）瘤細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)變異大； （3）黏膜惡性黑色素瘤黑色素含量較少； （4）臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師對(duì)本病臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。 因此，臨床上既不要因鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤發(fā)病率低而疏略，又不能因腫瘤不顯黑色而放松警惕，遇到色素較多的腫瘤出血、壞死時(shí)需與出血壞死性息肉、血管瘤區(qū)別，色素較少者需與鼻腔癌、鼻息肉等鑒別。臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師均須加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診斷、鑒別能力，必要時(shí)行免疫組化。 目前對(duì)于鼻腔惡性黑色素瘤仍主張手術(shù)切除為首選，配合術(shù)后放化療的綜合治療。手術(shù)方法多采用局部廣泛切除腫瘤及周邊組織，切除不徹底則極易復(fù)發(fā)。許亞輝等主張鼻中隔惡黑行全鼻切除。 GP墨菲等提出切除范圍按照腫瘤厚度：厚度小于1mm的惡性黑色素瘤，切除腫瘤周邊及底部組織1cm，厚度大于4mm的惡性黑色素瘤，至少切除3～4cm。眾多學(xué)者認(rèn)為這樣比較安全，但是鑒于鼻腔解剖學(xué)上的局限性，臨床上真正做到如此廣泛切除存在一定難度。 過(guò)去認(rèn)為本病是放療抗拒性腫瘤，對(duì)放療不敏感，但近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道放療有效，專家認(rèn)為雖然放療無(wú)治愈之效，但可作為術(shù)后補(bǔ)充治療，同時(shí)對(duì)于高齡不能耐受手術(shù)及腫瘤晚期不宜手術(shù)患者，亦可以控制病情，延長(zhǎng)生命。 目前多家醫(yī)院采用以氮烯脒胺為主的聯(lián)合用藥進(jìn)行化療，但其療效卻不甚確切?？傊?，如何進(jìn)行更加有效的綜合治療，提高患者的治愈率和生存率，仍需進(jìn)一步探討。 人類黑色素細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，分布于全身各處，多存在于皮膚、眼球脈絡(luò)膜和神經(jīng)系統(tǒng)。因此，各組織均可發(fā)生原發(fā)性惡性黑色素瘤，但最常發(fā)生于皮膚，發(fā)生于黏膜者相當(dāng)少見，而發(fā)生于鼻腔黏膜者為少見。鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤的發(fā)生率占全身惡性黑色素瘤的0.5%～2%。 本病好發(fā)于50歲以上的男性。常見癥狀為鼻塞、涕中帶血和頭痛等，頭痛多提示腫瘤已侵入鼻竇，并提示有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。腫瘤多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁（中鼻甲、下鼻甲、中鼻道等）和鼻中隔，少數(shù)在鼻竇，外鼻者罕見。腫瘤外觀呈黑色、紫褐色或淡紅色，如結(jié)節(jié)狀、菜花狀或息肉樣，具有彈性，觸之易出血。2011年08月30日
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鄒征云主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 什么是黑色素瘤? 黑色素瘤的含義是什么? 源于皮膚，粘膜，眼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)色素沉著區(qū)域的黑素細(xì)胞的惡性腫瘤。 每年美國(guó)有25000個(gè)惡性黑素瘤新增病例，死亡約6000人。發(fā)病率在急速上升。日光照射是危險(xiǎn)因素，同樣危險(xiǎn)因素還包括家族史，發(fā)生惡性斑痣，較大的先天性黑素細(xì)胞痣和發(fā)育不良性痣綜合征。黑人少見。分類 構(gòu)成所有的惡性黑色素瘤只有一種惡性細(xì)胞類型，即被稱作黑色素細(xì)胞的惡性色素產(chǎn)生細(xì)胞，但它們通過(guò)其形態(tài)，如梭形、圓柱形，而存在一些很少的區(qū)別。雖然眼部惡性黑色素瘤的形態(tài)是決定其行為的一個(gè)有意義的指標(biāo)，但在皮膚惡性黑色素瘤中，每一種類型的形態(tài)基本類似。 即使它們的細(xì)胞不是黑色或暗褐色時(shí)，所有的黑色素細(xì)胞都含有色素小顆粒。在所有的病例中，都有產(chǎn)生黑色素——黑的色素所必需的酶。當(dāng)惡性黑色素瘤擴(kuò)散時(shí)，它們通常并不產(chǎn)生黑色素，因此被稱為無(wú)色素沉著型，但是無(wú)色素沉著和有色素沉著型惡性黑色素瘤的惡性程度幾乎是一樣的。 惡性黑色素瘤最常見于皮膚，但有10%出現(xiàn)在眼部。在皮膚的最常見種類被稱為表淺擴(kuò)散型惡性黑色素瘤和小結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤，術(shù)語(yǔ)名稱即代表所描述的放大的疾病模型。 惡性黑色素瘤能夠出現(xiàn)在一些很少見的部位，如指或趾的指甲下，或在口腔、陰道或肛門內(nèi)部的黏膜上。原發(fā)的惡性黑色素瘤還發(fā)現(xiàn)于覆蓋大腦的色素組織（腦膜）上。不要把位于指甲下的惡性黑色素瘤與真菌感染相混淆，這點(diǎn)很重要，盡管有時(shí)在疾病初期易犯這種錯(cuò)誤。 眼部惡性黑色素瘤發(fā)生于前部的有色區(qū)域（虹膜）、在虹膜后面控制晶狀體形態(tài)的結(jié)構(gòu)（睫狀體）和覆蓋在眼球后面視網(wǎng)膜的色素層上。黑色素瘤預(yù)后的因素有哪些 黑色素瘤又稱惡性黑色素瘤，應(yīng)注意與相似疾病相鑒別，此病大多見于30歲以上成年人，發(fā)生于皮膚者以足底、外陰及肛門周圍多見。可以一開始即為惡性，但通常由交界痣惡變而來(lái)。黑色素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高，預(yù)后差。影響黑色素瘤預(yù)后的因素有哪些？ 1.與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。 3.病灶部位 惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。 4.年齡與性別 一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。 5.手術(shù)方式 即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。發(fā)病原因 黑色素細(xì)胞瘤可由表皮黑色素細(xì)胞，痣細(xì)胞或真皮成黑色素細(xì)胞組成。腫瘤起源于外胚葉的神經(jīng)嵴，黑色素細(xì)胞位于表皮層與基底細(xì)胞間排列，細(xì)胞產(chǎn)生色素后，通過(guò)樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細(xì)胞和毛發(fā)內(nèi)。大多數(shù)惡性黑色素瘤的發(fā)生，是由于黑色素痣受到反復(fù)的摩擦、抓起和損傷而引起惡變，不適當(dāng)?shù)耐诔退幬锔g等，可使良性黑色素痣轉(zhuǎn)化成惡性黑色素瘤。孕期或生育年齡的婦女會(huì)使惡性黑色素瘤發(fā)展迅速，提示疾病與內(nèi)分泌有關(guān)。從年齡上看，多發(fā)生在中老年人，很少數(shù)發(fā)生在青春期前。據(jù)報(bào)道：84%惡性黑色素瘤來(lái)自良性痣。據(jù)Wieeio報(bào)告，由于痣太小的緣故，許多病人患病初期都沒有注意到。有人認(rèn)為良性痣是惡性黑色素瘤的最大根源。 中醫(yī)認(rèn)為：惡性黑色素瘤發(fā)生由于風(fēng)邪搏于血?dú)?，變化所?或脈絡(luò)之血，滯于衛(wèi)分，陽(yáng)氣束結(jié)而成;腎中濁氣混于陽(yáng)，陽(yáng)氣收束所致，和血凝氣滯等因素有關(guān)。 正常黑色素細(xì)胞瘤變的真正原因尚不清楚，與下列因素可能有關(guān)： (1)大氣污染 氟里昂等有害物質(zhì)的大量排放破壞了臭氧層，造成紫外線濾過(guò)不充分，有害的紫外線與空氣中的有害物質(zhì)攜手共同作用于人體皮膚，造成黑素細(xì)胞異常表達(dá)，引發(fā)黑素瘤。 (2)愛美之心作怪 許多人為了追求皮膚的潔嫩而大量使用化學(xué)類化妝品，造成化學(xué)性皮膚污染，甚至有人用化學(xué)腐蝕劑去除掉皮膚上的黑痣，結(jié)果適得其反，刺激了黑素細(xì)胞的過(guò)度增殖。 (3)衛(wèi)生知識(shí)缺乏 對(duì)長(zhǎng)在足部、會(huì)陰部等易受摩擦部位的黑痣未引起足夠重視，憑其長(zhǎng)期受到擠壓與摩擦，終致其發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變。 (4)濫用雌激素類藥物 研究發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤的細(xì)胞內(nèi)有雌激素受體，因此，人們懷疑雌激素過(guò)量會(huì)刺激黑色素瘤的發(fā)生。 (5)免疫缺陷 隨著生活水平的提高，中國(guó)人壽命明顯延長(zhǎng)。伴隨年齡的增長(zhǎng)，人體免疫功能逐漸衰退。研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能低下是黑色素瘤發(fā)生的重要原因之一，所以臨床上老年人黑色素瘤的發(fā)病率很高。 (6).良性黑色素斑塊 即黑痣，其中交界痣最易惡變，混合痣較少，而內(nèi)皮痣則極少惡變。但頭皮黑色素瘤多數(shù)并非黑痣轉(zhuǎn)變而來(lái)，故有人認(rèn)為本病不完全與黑痣有關(guān)。 (7).種族 白人比有色人種發(fā)病率高，如美國(guó)白種人的年發(fā)病率高達(dá)42/10萬(wàn)，而黑人僅為0.8/10萬(wàn)。發(fā)病機(jī)制 病變多發(fā)生于真皮和表皮交界處，瘤細(xì)胞類似痣細(xì)胞，但明顯異型，細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)充滿黑色素，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和黑色素量的不一，可分5型： 1.大上皮樣細(xì)胞 多見，細(xì)胞呈多邊形。 2.小上皮樣細(xì)胞 核大而不典型。 3.梭形細(xì)胞 胞質(zhì)呈原纖維樣，核大染色深。 4.畸形細(xì)胞 為單核或多核。 5.樹枝突細(xì)胞 比正常黑色素細(xì)胞大，胞核異型，瘤細(xì)胞對(duì)酪酶呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，含黑色素少時(shí)，在HE切片內(nèi)難以證實(shí)，故有“無(wú)黑色素性黑色素瘤”之稱，但若用銀染色，在少數(shù)細(xì)胞內(nèi)仍可檢出黑色素。黑素細(xì)胞 多數(shù)惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細(xì)胞，約40%~50%發(fā)生于色素痣(參見第125節(jié)痣和發(fā)育不良性痣)。惡性黑素瘤在兒童中很少見，但可源于出生即有的非常巨大的色素痣。暈痣通常會(huì)自行消失但在極少數(shù)病例會(huì)成為黑素瘤。雖然懷孕期易罹患黑素瘤，但妊娠并不增加色素痣惡變?yōu)楹谒亓龅目赡苄?。在懷孕期間，痣的形狀和大小常有變化。以下危險(xiǎn)信號(hào)提示色素痣惡變：大小改變，顏色改變，變紅，變白，變藍(lán)，特別是色素沉著區(qū)向周圍正常皮膚擴(kuò)散；表面特征改變，質(zhì)地形狀的改變；尤其是痣周圍皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可能有出血，潰瘍，瘙癢或疼痛等表現(xiàn)。 惡性黑素瘤在大小，形狀和顏色(通常色素沉著)及局部侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴(kuò)散迅速，可在診斷數(shù)月后死亡。早期，非常表淺的病損5年治愈率可為100%。所以治愈率取決于早期診斷，早期治療。癥狀 黑色素瘤發(fā)生于中老年人較多，男比女多發(fā)。好發(fā)下肢足部，其次是軀干、頭頸部和上肢。癥狀主要為迅速長(zhǎng)大的黑色素結(jié)節(jié)。初起可于正常皮膚發(fā)生黑色素沉著，或者色素痣發(fā)生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴(kuò)大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結(jié)節(jié)狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長(zhǎng)時(shí)則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊型，向四周擴(kuò)散者則出現(xiàn)星狀黑斑或小結(jié)節(jié)。常見表現(xiàn)是黑色素瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚者以區(qū)域淋巴結(jié)腫大而就診。到晚期由血流轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦諸器官。 臨床分型 1)表淺蔓延型 最多見，約占70%。好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間。早期表現(xiàn)為棕黃色、棕色、藍(lán)色或黑色，大多數(shù)可呈玫瑰紅或桃紅色，其邊緣呈鋸齒狀，并使皮膚紋理消失。輻射生長(zhǎng)期持續(xù)1～12年，此期內(nèi)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不到5%。 (2)雀斑型 占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發(fā)于頭、頸、手背等暴露部位，多見于60～70歲，女性多見。臨床上表現(xiàn)為較大的、平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶。當(dāng)輻射生長(zhǎng)伴有垂直生長(zhǎng)時(shí)，局部呈灶性隆起，顏色仍為棕黃色，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%左右。 (3)結(jié)節(jié)型 為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部。臨床為灰色帶有桃紅色彩的結(jié)節(jié)，當(dāng)病灶繼續(xù)生長(zhǎng)時(shí)其顏色變成藍(lán)黑色，呈紫黑果醬樣圓頂形或息肉樣塊物，垂直生長(zhǎng)為其唯一生長(zhǎng)方式，病程進(jìn)展迅速，一般持續(xù)數(shù)月至1 年，并較早發(fā)生潰瘍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本型預(yù)后較差。 (4)肢端色斑樣黑素瘤 主要發(fā)于手掌、腳底及甲下，輻射生長(zhǎng)期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴(kuò)展，輻射生長(zhǎng)期持續(xù)1年左右，不及時(shí)處理則進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期，病灶呈結(jié)節(jié)狀隆起，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦隨之增加，預(yù)后亦差。臨床分期 根據(jù)原發(fā)灶的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況和影像學(xué)檢查有否遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移等結(jié)果來(lái)估測(cè)病期。 (1)Ⅰ期：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 (2)Ⅱ期：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 (3)Ⅲ期：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 總體上，若色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡黑的可能： (1)顏色 雜色為惡性病變的信號(hào)。雀斑型和表淺蔓延型常在棕色或黑色中參雜紅色、白色或藍(lán)色，其中尤以藍(lán)色更為不好。 (2)邊緣 常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴(kuò)展或自行性退變所致。 (3)表面 不光滑，常粗糙而伴有鱗形片狀脫屑，時(shí)有滲血、滲液，可高出皮面。 (4)病灶周圍皮膚 可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變成白色、灰色。 (5)感覺異常 局部發(fā)癢、灼痛或壓痛。預(yù)防 預(yù)防黑色素瘤要盡量避免日曬，使用遮陽(yáng)屏是重要的一級(jí)預(yù)防措施，特別是對(duì)那些高危人群，加強(qiáng)對(duì)一般群眾和專業(yè)人員的教育，提高三早，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更為重要。 1、對(duì)發(fā)生在容易摩擦部位的色素痣，應(yīng)取活組織病理檢查。如兒童大毛痣在腰部，常受腰帶的摩擦和擠壓，應(yīng)盡早全部切除。若一次全部切除有困難時(shí)，未惡變前可在大毛痣中部盡量切除主要部分，兩側(cè)縫合，等侍周圍皮膚拉松后，再切除其余部分，直到全部切除黑痣為止，以防惡變。每次切除的標(biāo)本必須送病理檢查。若有惡變，應(yīng)全部切除，行植皮術(shù)。 2、不宜用腐蝕藥物或徹底的冷凍等方法刺激黑痣。一次冷凍不掉而反復(fù)數(shù)次，是有危險(xiǎn)性的，因?yàn)楹陴氤Ｒ蛲鈧碳ざl(fā)生惡變，從而導(dǎo)致黑色素瘤的形成。 3、要警惕色痣惡變的信息 哪些色痣要注意呢？ (1)色痣體積增大，色素或深或變淺。 (2)色痣呈放射狀向周圍擴(kuò)展。 (3)色痣無(wú)故疼痛或不適，表面有少量的滲出物。 (4)色痣?yún)^(qū)域淋巴結(jié)腫大，隱約可見藍(lán)黑色。 (5)病人解藍(lán)黑色尿。診斷 有兩種分類系統(tǒng)可用于Ⅰ期黑素瘤的評(píng)估：(1)根據(jù)Breslow的描述，從表皮顆粒層至腫瘤侵犯的最深處作為測(cè)量黑素瘤的深度。(2)根據(jù)Clark的分類，腫瘤侵犯的解剖學(xué)的深度。在Clark的分類中，Ⅰ級(jí)表示黑素瘤僅局限于表皮；Ⅱ級(jí)黑素瘤已侵犯真皮的乳頭層；Ⅲ級(jí)黑素瘤已經(jīng)廣泛累及乳頭層；Ⅳ級(jí)黑素瘤侵犯真皮網(wǎng)狀層；Ⅴ級(jí)表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等級(jí))的增加與較差的預(yù)后有關(guān)。鑒別 鑒別診斷包括基底細(xì)胞癌，脂溢性角化癥，發(fā)育不良痣，藍(lán)痣，皮膚纖維瘤，各種型別的痣，血管瘤(特別是手和足)，靜脈湖，化膿性肉芽腫和疣。如果有疑問，必須進(jìn)行稍超出病損的全層皮膚活檢。對(duì)小病損行切除活檢，對(duì)較大病損行切開活檢。連續(xù)切片活檢能確定黑素瘤的浸潤(rùn)深度，徹底的根治性手術(shù)必須在有明確的組織學(xué)診斷以后才可進(jìn)行。 色素性損害需要切除或活檢的標(biāo)準(zhǔn)有：病損近期增大，變黑，出血或潰瘍變。但是，以上癥狀常表示黑素瘤已侵入皮膚深層。當(dāng)皮損出現(xiàn)顏色改變(如褐色或黑色混有紅，白或藍(lán)色背景)，可見到或能觸及的不規(guī)則隆起，邊緣呈角形鋸齒或有切跡，則應(yīng)對(duì)皮損立即進(jìn)行活檢，能作出早期診斷。對(duì)于色素性損害用皮膚鏡(一種改良的浸油的眼鏡)檢查有助于區(qū)別黑素瘤和良性病損。 組織學(xué)判斷治療和預(yù)后主要通過(guò)顯微鏡觀測(cè)黑素瘤組織學(xué)上的浸潤(rùn)深度而決定。組織學(xué)分級(jí)需要進(jìn)行充分的活檢。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和甲床下黑素瘤一般不用這些系統(tǒng)進(jìn)行分類。 淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)深度反映了患者的免疫應(yīng)答系統(tǒng)，與浸潤(rùn)的程度及預(yù)后有關(guān)。如果淋巴細(xì)胞僅在大多數(shù)表淺病損中浸潤(rùn)，則治愈的機(jī)會(huì)較大，反之，隨著浸潤(rùn)的深度的增加，治愈的機(jī)會(huì)明顯下降。檢查 1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標(biāo)記黑色素組織，當(dāng)抗血清稀釋為1∶2時(shí)，最高陽(yáng)性率可達(dá)89%。 2.用Vacca雙PAP免疫酶標(biāo)記法標(biāo)記測(cè)定，當(dāng)抗血清稀釋度為1∶400時(shí)，82.14%呈陽(yáng)性反應(yīng)。 3.色素原檢查 黑色素原經(jīng)腎排出后氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸，可促進(jìn)其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色;先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍(lán)色預(yù)后和治療 與腫瘤浸潤(rùn)的深度相比，診斷時(shí)腫瘤的分型對(duì)生存率的評(píng)估重要性不大(表126-1)。 惡性黑素瘤的轉(zhuǎn)移通過(guò)淋巴管和血管。局部轉(zhuǎn)移會(huì)形成色素或非色素性的衛(wèi)星丘疹或結(jié)節(jié)。也可出現(xiàn)皮膚或內(nèi)部器官的直接轉(zhuǎn)移，亦可在原發(fā)損害發(fā)現(xiàn)前出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。粘膜的黑素瘤似乎病損較局限，但預(yù)后較差。 治療黑素瘤的方法是外科手術(shù)切除。盡管對(duì)腫瘤邊緣切除的范圍還存在著爭(zhēng)論，但大多數(shù)專家認(rèn)為當(dāng)腫瘤厚度病人應(yīng)吃富含纖維素的食品及每天喝一些蜂蜜。 (9)多吃精米、全麥片、王谷雜糖、玉米面、黃米飯、豆類(黃豆、扁豆、架豆、豌豆)等。 (10)常吃富有營(yíng)養(yǎng)的干果種子類食物，如葵花子、芝麻、南瓜子、花生、葡萄干、等。這些食物含多種維生素、礦物制裁及纖維素、蛋白質(zhì)和非飽合脂肪酸等。2011年08月08日18167
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郭建輝副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 《非誠(chéng)勿擾II》的熱播再次在全國(guó)掀起一番巨浪，導(dǎo)演馮小剛在續(xù)寫秦奮和梁笑笑唯美愛情的同時(shí)，李香山的死無(wú)疑讓電影平添了幾分灰暗的色調(diào)。影片里李香山的經(jīng)典臺(tái)詞久久耐人尋味：“得了黑痣趕緊點(diǎn)去，千萬(wàn)別以為那代表著好運(yùn)和性感?！眲≈刑岬降暮陴雽?shí)際上是指黑色素瘤，它是一種惡性皮膚癌，往往在醫(yī)生作出診斷之前，癌細(xì)胞已擴(kuò)散到病人全身，危害性巨大，死亡率極高。那什么是黑色素瘤呢？它是皮膚科一種惡性的腫瘤，大多數(shù)惡性黑色素瘤的發(fā)生，是由于黑色素痣受到反復(fù)的摩擦、抓起和損傷而引起惡變，不適當(dāng)?shù)耐诔退幬锔g等，可使良性黑色素痣轉(zhuǎn)化成惡性黑色素瘤。從年齡上看，多發(fā)生在中老年人，很少數(shù)發(fā)生在青春期前。據(jù)報(bào)道：84%惡性黑色素瘤是來(lái)自良性痣。每個(gè)人身上都有痣，是否會(huì)發(fā)生惡變，是否需要治療，該如何治療，這是大家最關(guān)心的問題。痣在惡變前，都會(huì)出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①顏色：大多數(shù)惡性黑色素瘤有棕、黑、紅、白或藍(lán)混雜不勻，遇皮痣出現(xiàn)顏色改變，應(yīng)特別提高警惕。②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴(kuò)展或自行性退變所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑。有時(shí)有滲液或滲血，病灶可高出皮面。④病灶周圍皮膚可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。⑤感覺異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛。當(dāng)發(fā)生上述變化時(shí)，強(qiáng)烈提示有惡性黑色素瘤之嫌，可以說(shuō)皮膚痣一旦出現(xiàn)任何變化均應(yīng)行切除活檢術(shù)，以除去惡性黑色素瘤，毫不為過(guò)。黑素素瘤該如何治療呢？早期惡性黑色素瘤經(jīng)手術(shù)治療后，患者的5年生存率可達(dá)到60%-80%。但是，對(duì)該腫瘤如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，那么到了晚期，即使進(jìn)行了手術(shù)治療，其5年的生存率也不到5%，且極易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。所以，進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣邜盒院谏亓龌颊呱媛实年P(guān)鍵。需要注意的是，當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體上有進(jìn)行性增大的黑痣時(shí)，千萬(wàn)不要擅自燒灼，更不要隨便切除，在經(jīng)正規(guī)醫(yī)院診斷后切除腫瘤時(shí)，一定要做病理檢查，以免貽誤診治。需要注意的是：激光只適用于沒有惡變的痣，對(duì)于已惡變的痣，或者是與黑色素瘤有關(guān)的皮膚病變，千萬(wàn)不能使用激光治療，否則癌細(xì)胞收到刺激后會(huì)迅速擴(kuò)散，危機(jī)患者生命。皮膚科咨詢電話：0317-30515502011年05月10日6561
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劉瑞廷副主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 肛管直腸惡性黑色素瘤是一種少見的、且預(yù)后極差的惡性腫瘤，由Moore（1857）首次報(bào)道。肛管直腸為僅次于皮膚、眼睛的第3好發(fā)部位，大約70～90%發(fā)生在齒線肛管處，其余發(fā)生于肛周皮膚。一、病因及發(fā)病率 肛管直腸惡性黑色素瘤的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：①良性黑痣史：據(jù)報(bào)道，本病患者約65～84%有良性黑痣史。②HIV感染：在同性戀、雙性戀男性人群及其他感染HIV的人群中，惡性黑色素瘤發(fā)病率明顯增加。③太陽(yáng)照射：緯度的不同，本病發(fā)病率有差異，可能是太陽(yáng)照射導(dǎo)致了一種全身性的黑色素化效應(yīng)，從而增加不直接暴露于致癌光線下區(qū)域的黑色素瘤易感性。 國(guó)外統(tǒng)計(jì)本病發(fā)病率占原發(fā)性肛管惡性腫瘤的0.2～1.2%，占全身黑色素瘤的0.4%～0.6%。Cagir(1999)等報(bào)道1973～1992年的117例患者中，平均發(fā)病年齡為(66±16)歲，男女比為1：1.72，男性平均發(fā)病年齡57歲，低于女性平均發(fā)病年齡71歲，近來(lái)小于45歲的男性患者呈明顯上升趨勢(shì)。不同種族在發(fā)病率及發(fā)病年齡方面無(wú)差異。二、病理 肛管直腸惡性黑色素瘤常發(fā)生在肛管齒線以下或肛緣、由鱗狀上皮覆蓋的部位。肛管直腸交界部屬于復(fù)層鱗狀上皮，聚集著大量的黑色素細(xì)胞。黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞來(lái)源于外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞，在胚胎發(fā)育過(guò)程中遷移到皮膚、眼粘膜表面和神經(jīng)系統(tǒng)等部位。以后在某些因素的作用下，如激素代謝失調(diào)，化學(xué)性刺激或高能輻射損傷等，可使黑色素惡變?，F(xiàn)在多認(rèn)為肛管惡性黑色素瘤是原發(fā)的，從胚胎發(fā)育來(lái)看，起源于內(nèi)胚層的小腸、結(jié)直腸粘膜是不可能出現(xiàn)這種病變的，直腸惡性黑色素瘤是肛管部黑色素細(xì)胞惡變后沿粘膜由下向上浸潤(rùn)發(fā)展的結(jié)果，故應(yīng)視為轉(zhuǎn)移。多數(shù)腫瘤可以產(chǎn)生黑色素，少數(shù)可不產(chǎn)生，明顯的黑色素只存在于20%的病例中。肉眼見黑色素瘤小者呈斑塊狀肥厚，寬度僅數(shù)毫米，大者呈息肉狀脫出肛外，或呈出血性痔核樣改變。為不明顯的分葉狀，表面多有潰瘍形成，常伴有出血。傾向于沿粘膜下組織從肛管向直腸直接浸潤(rùn)、擴(kuò)展，較少向管壁浸潤(rùn)蔓延，此點(diǎn)與肛導(dǎo)管癌不同。因此國(guó)際腫瘤組織將本病分為息肉型和結(jié)節(jié)型。息肉型表現(xiàn)為腫塊突出到肛管或直腸內(nèi)，有寬的或窄的蒂與腫塊相連；結(jié)節(jié)型初時(shí)表現(xiàn)為隆起的小結(jié)節(jié)，較大時(shí)形成菜花狀，腫塊突向腸腔，但無(wú)蒂。顯微鏡下主要特征有：癌巢結(jié)構(gòu)多不清楚，瘤細(xì)胞似痣細(xì)胞，有顯著間變，呈多角形，棱形或多形性，有時(shí)可見巨大瘤細(xì)胞，核大畸形、泡狀、核仁明顯，核分裂相不等。大多數(shù)可以見到部分瘤細(xì)胞內(nèi)褐色的黑色素顆粒。但約有1/3的肛門惡性黑色素瘤很少或無(wú)色素。無(wú)色素的惡性素瘤，其黑色素染色陰性。免疫組織化學(xué)染色顯示，瘤細(xì)胞對(duì)黑色素瘤細(xì)胞抗原（MAA）及與S100蛋白具有較高的特異性，這有助診斷及鑒別診斷。腫瘤浸潤(rùn)深度是判斷病程早晚和預(yù)后的主要因素，Breslow將其分為5級(jí)，1級(jí)：上皮表面到腫瘤浸潤(rùn)腸壁的最深點(diǎn)的厚度<0.76cm；2級(jí)：0.76～1.50cm；3級(jí)：1.51～2.25cm；4級(jí)：2.26～3.00cm；5級(jí)：>3.00cm。Stearns和Quinn綜合了大量的病例，指出腫瘤厚度>1.7cm或2cm以上者，腫瘤多數(shù)已轉(zhuǎn)移；無(wú)1例5存活年，85%在2年內(nèi)死亡。本病轉(zhuǎn)移方式有：①血行轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移方式，轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦、骨等處；②淋巴轉(zhuǎn)移：其轉(zhuǎn)移途徑與肛管、直腸的其他惡性腫瘤相同，可早期發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、髂總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③直接浸潤(rùn)：侵及盆腔組織，但不常侵及子宮、膀胱等鄰近器官。國(guó)內(nèi)報(bào)道72例肛管直腸惡性黑色素瘤綜合資料，確診時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者46例，占63.9%，其中肝10例、脾6例、腹內(nèi)淋巴結(jié)23例、皮膚軟組織3例、腦1例、陰道侵襲3例。 臨床分期：一期癌腫為局限性，無(wú)局部浸潤(rùn)；二期癌腫有局部浸潤(rùn)，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；三期癌腫有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三、臨床表現(xiàn) 1）脫垂癥狀 肛門部有暗紅色腫塊脫出類似血栓痔嵌頓。早期較小，可自行回納。后漸增大，約核桃大小，便后往往須以手助其還納。大便時(shí)有腫塊脫出者占14～53%。 2）便血 因腫瘤位于直腸、肛管、易受糞便磨擦或外傷所致類似痔瘡出血。多為新鮮血，有時(shí)也為粘液血便，或有暗褐色溢液，惡臭味。臨床以血便就診者達(dá)23～73%。 3）直腸肛管刺激癥狀 患者有類似痔瘡發(fā)作、肛門墜脹不適、排便習(xí)慣改變、常有排便不盡感，有時(shí)出現(xiàn)腹瀉、便秘交替，甚至發(fā)生排便受阻，肛門疼痛多系腫瘤已侵犯肛門括約肌。 4）局部可見突起腫塊，外形似蕈傘，蒂短而寬，或結(jié)節(jié)狀，一般為3～6cm大小，有時(shí)呈菜花狀，大部呈紫黑色或褐黑色。四、診斷 本病因臨床少見，常被忽視。又因缺乏特殊的癥狀，很容易漏診、誤診。初診確診率很低，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)87%。一般常誤診為脫垂性痔、血栓外痔、肛管息肉出血壞死或直腸腺癌。尤其是無(wú)色素惡性黑色素瘤，因?yàn)楹币姡湔`診的可能性更大。1．直腸指診和直腸鏡檢查 凡有大便出血、大便習(xí)慣改變，或肛門有腫物者，應(yīng)高度警惕，認(rèn)真檢查。因本病70～90%位于齒線和肛管，50～70%含有色素，所以直腸指檢和直腸鏡檢查對(duì)診斷有著極為重要的作用。對(duì)于有可疑的病變，應(yīng)行組織活檢。病理檢查時(shí)要求將腫瘤完整而徹底地切除，以避免造成醫(yī)源性的擴(kuò)散。2．多巴和酪氨酸酶反應(yīng) 因部分肛管惡性黑色素瘤細(xì)胞漿不含色素顆粒，因此對(duì)肛管區(qū)腫瘤組織檢查時(shí)，應(yīng)行Masson-Foulana黑色素銀染色或多巴染色、酪氨酸反應(yīng)，以提高診斷率。3．電鏡和免疫組織學(xué)染色 對(duì)非色素型，以上方法不能確認(rèn)時(shí)，可用電鏡超薄切片組織學(xué)檢查。在瘤細(xì)胞漿內(nèi)可見到400～476.1nm圓形或卵圓形的黑色素小體，或色素前物質(zhì)。此外，用S100蛋白配合波形蛋白免疫組化染色可進(jìn)行有效的鑒別。五、治療 最佳的治療方案仍存爭(zhēng)議，多數(shù)主張?jiān)谑中g(shù)治療的基礎(chǔ)上，輔以化療、放療及免疫治療的綜合治療方案，但放療不敏感。 關(guān)于腹會(huì)陰聯(lián)合切除(APR)或局部廣泛切除(WLE)兩種手術(shù)方式的選擇，現(xiàn)存在較大分歧。所有小樣本分散報(bào)道均表明，APR與WLE這兩種手術(shù)方法對(duì)疾病生存率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推薦APR的作者認(rèn)為：①APR能控制腸系膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；②做到更廣泛的切除直腸、肛管，使邊緣的癌腫切除更徹底；③獲得更低的局部復(fù)發(fā)率。推薦WLE的作者認(rèn)為：①與APR相比，二者對(duì)預(yù)后的影響差異無(wú)顯著性意義；②腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高；③不論施行何種手術(shù)，預(yù)后均差。有人將二者綜合考慮后推薦：當(dāng)能夠做到充分的局部切除時(shí)用WLE；當(dāng)不能局部切除，或?qū)τ诖嬖诰植繌?fù)發(fā)的患者用APR。Yap（2004）比較了17例、Bullard(2003)統(tǒng)計(jì)了15例、Weyandt（2003）報(bào)告19例分別用APR和WLE治療的病人，術(shù)后生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，與手術(shù)方式無(wú)關(guān)，WLE不增加局部或區(qū)域復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，APR與WLE相比，術(shù)后結(jié)果無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)臨床I期（腫瘤1～2級(jí)者），可行APR和WIE治療；如就診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則已失去根治機(jī)會(huì)，可施以腫瘤姑息性切除術(shù)；即使術(shù)前、術(shù)中明確的孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的瘤灶，如患者條件允許，也可力爭(zhēng)手術(shù)姑息性切除，術(shù)后給予化療、免疫療法治療，仍有一定的效果。一般只對(duì)有腹股溝淋巴結(jié)長(zhǎng)大者施行APR及該處淋巴結(jié)的清掃；但一期患者復(fù)發(fā)的首要表現(xiàn)為部分腹股溝淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，故有推薦應(yīng)在APR術(shù)后分期行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃。治療方法除手術(shù)外，還有化療、放療及免疫治療。但肛管直腸黑色素瘤對(duì)化療、放療的敏感性較差。①化療：對(duì)不能手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)進(jìn)行化療。常用的化療藥物有氮烯咪胺（DTIC）、卡氮芥（BCNU）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、更生霉素（DACT）、羥基脲（HU）等較為有效。可以單獨(dú)用藥，也可聯(lián)合用藥。②放療：是一種有效的局部控制疾病的輔助治療方案，特別是用于減輕疼痛，緩解梗阻癥狀及治療腦、脊髓、骨的轉(zhuǎn)移灶疾病時(shí)。Moozar（2003）等報(bào)告的14例病人運(yùn)用手術(shù)聯(lián)合放療，取得了良好的局部控制效果。③免疫治療：根治手術(shù)后的患者可應(yīng)用特異性主動(dòng)免疫治療，這種治療包括4～7個(gè)月的皮下注射射線照射處理后的黑色素細(xì)胞。另外,使用活化的淋巴因子殺傷細(xì)胞、干擾素、疫苗及單克隆抗體等也被認(rèn)為有效。Kim（2004）報(bào)告了有轉(zhuǎn)移的18例用生物化學(xué)聯(lián)合治療后，45%療效較好，中位生存期6.2月，平均生存時(shí)間12～13月。④其他：現(xiàn)發(fā)現(xiàn)黑色素瘤中有甾體受體，臨床已試用已烯雌酚、三苯氧胺（TAM）和乙酸羥甲孕酮（MPA）等治療黑色素瘤，其療效還有待觀察。六、預(yù)后 本病惡性程度高，且轉(zhuǎn)移早，各種治療的效果都不太理想，易被誤診，預(yù)后很差，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。Das等(2003)報(bào)告72例，48人（66%）均有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另24例均行APR，24例中19人淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，其平均生存期10.3月，而淋巴結(jié)陰性的5名平均生存期達(dá)到26.5月。Cagir(1999)等報(bào)道的117例患者中，1年生存率男性62.8%、女性51.4%；2年生存率男性40.6%，女性27.7%。本病預(yù)后差的原因：①疾病在診斷時(shí)就有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)；②本病常呈潰瘍型浸潤(rùn)生長(zhǎng)；③直腸粘膜富有血管，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移；④腫瘤有很高的生物侵襲性。腫瘤侵犯的深度是影響本病預(yù)后的主要因素。腫瘤厚度>1.7cm或2cm時(shí)，5年生存率不到1%，85%在2年內(nèi)死亡。當(dāng)侵犯深度>2cm時(shí)，病人術(shù)后多難以生存2年以上。Malik（2004）等報(bào)道的19例患者經(jīng)APR或WLE治療后，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)31.6%，區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率26.3%，因此在手術(shù)后的檢查，特別是在術(shù)后兩年內(nèi)常規(guī)進(jìn)行CT、MRI等檢查十分重要；而且由于肺、肝轉(zhuǎn)移率較高，因此術(shù)后常規(guī)作胸片、腹部B超、CT及血清轉(zhuǎn)氨酶水平等測(cè)定也有意義。2011年05月09日6271
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馮愛平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 該病是不治之癥，實(shí)際上該病是否如此？發(fā)病率有多高？在我們身邊是否很常見？黑色素瘤并非不治之癥，與其類型和浸潤(rùn)的深度有關(guān)，原發(fā)性惡性黑色素瘤的5年生存率是100%，其他的也有辦法延緩生命期。如放療，化療，生物治療等，不必害怕。而且。這個(gè)病在我們中國(guó)發(fā)病率還比較低，百萬(wàn)分之一不到，但在歐洲和美洲白種人中就很普遍，白種人的發(fā)病率遠(yuǎn)較黑種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發(fā)病率高達(dá)17/10萬(wàn)。但近年來(lái)發(fā)病率卻呈不斷上升趨勢(shì)。我們醫(yī)院一年能見到3-10例不等。2 我們協(xié)和醫(yī)院接診的多不多？您印象比較深刻的是個(gè)什么樣的病人？15年前，一位四十多歲的工人，在一位朋友的引薦下找到我，當(dāng)時(shí)我只是一位年輕的主治大夫，他足弓處一個(gè)黑痣長(zhǎng)大了，有些疼痛，問我該怎么辦？我一看，痣有點(diǎn)大，可能很深，懷疑是黑色素瘤，建議他趕快病檢，確診后從足部處截肢，他不愿意，找了一位教授再看，教授看他不愿意，告訴他就在黑色素瘤周圍3厘米處切除整個(gè)組織。這樣保留了肢體的完整性?？砂肽暌院笤僖娝麃?lái)就診時(shí)已發(fā)生了肢體的廣泛轉(zhuǎn)移，回天無(wú)力。他后悔地對(duì)我說(shuō)：“當(dāng)時(shí)該聽你的話，也許不會(huì)這么早就弄成這樣的。”我只有好心安慰，叫他積極治療。另一位是我熟知的一位28歲的女護(hù)士，人長(zhǎng)得很漂亮，皮膚很白，因同乘一輛班車而熟知?？捎刑煳以跇翘菖耘龅剿淖o(hù)士長(zhǎng)拿著個(gè)組織標(biāo)本，她找我，問我黑色素瘤該怎么處理時(shí)，我才知道她的故事：原來(lái)一個(gè)月前她的小腿內(nèi)側(cè)痣有些疼痛，穿衣服很礙事，就順便到門診叫位熟醫(yī)生給切除了，她和那位年輕醫(yī)生也沒經(jīng)驗(yàn)，以為一個(gè)黑色素痣切除了就沒事了。切得組織也沒保留就丟到處理的垃圾桶里?？蛇^(guò)了一個(gè)月局部又長(zhǎng)起個(gè)黑色的痣，這下她有些緊張，就再切下送去病檢，送標(biāo)本的就是那位護(hù)士長(zhǎng)。我聽說(shuō)后大吃一驚，十分惋惜地說(shuō)這是高度惡性的腫瘤，看來(lái)可能有轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在趕快高位截肢，并清掃淋巴結(jié)等，看還是否來(lái)得及，否則只有三個(gè)月的生存期。結(jié)果自然可想而知。盡管醫(yī)院竭盡全力，還是發(fā)生了廣泛轉(zhuǎn)移。在她治療期間，我曾去看她，她淚流滿面地說(shuō)：“真不該輕視色素痣這小的東西-------”，三個(gè)月后她帶著對(duì)剛滿一歲的女兒無(wú)限不舍而離開了人世。2011年04月26日10789
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陳曉紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 惡性黑色素瘤是一種來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤，發(fā)病率較低，好發(fā)于皮膚，而發(fā)生于粘膜者少見?？赡苡捎诜N族間基因表達(dá)或生活環(huán)境的不同，粘膜惡性黑色素瘤的發(fā)病率存在一定的差異，在西方人群的發(fā)病率僅占所有惡性黑色素瘤的<2％（占原發(fā)頭頸部惡性黑色素瘤的4％），而在亞洲人群則占16％～33.33％，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道為21.6％，而30％~55.4％的粘膜惡性黑色素瘤發(fā)生于頭頸部。近年來(lái)，發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，美國(guó)現(xiàn)在每年新發(fā)病的非皮膚惡性黑色素瘤超過(guò)2200例，其中粘膜惡性黑色素瘤約590例，占26.8%。頭頸部粘膜惡性黑色素瘤(mucosal melanoma of head and neck，MMHN)常發(fā)生于外胚層起源的鼻腔、鼻竇、口咽和口腔粘膜，而由內(nèi)胚層起源的鼻咽、喉、氣管和食管少見。一般認(rèn)為頭頸部粘膜惡性黑色素瘤，起源于由神經(jīng)嵴衍生并遷移而來(lái)的黑色素細(xì)胞，胚胎發(fā)生時(shí)黑色素細(xì)胞隨外胚層內(nèi)陷而發(fā)生遷移。鼻腔、鼻竇粘膜惡性黑色素瘤男女發(fā)病相當(dāng)，外觀常呈息肉狀，黑色或黑褐色，可伴有潰瘍或壞死，容易發(fā)生血管和深部組織浸潤(rùn)，侵襲性比口腔粘膜惡性黑色素瘤強(qiáng)，而淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較口腔粘膜惡性黑色素瘤低?？谇徽衬盒院谏亓瞿行园l(fā)病高于女性，容易早期發(fā)現(xiàn)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。由于發(fā)病部位隱蔽，缺乏特異性的臨床癥狀和體征，加上細(xì)胞形態(tài)與低分化或未分化惡性腫瘤難以區(qū)分，且部分腫瘤組織學(xué)變異大(約50％的病例不含黑色素)，因此，常常延誤了診斷，并使生存率下降。診斷：因全身其他部位惡性黑色素瘤?？赊D(zhuǎn)移到頭頸部，故頭頸部粘膜黑色素瘤的診斷，首先要排除轉(zhuǎn)移灶的可能。一般來(lái)說(shuō)，原發(fā)性惡性黑素瘤常累及腫瘤表面的粘膜，色素形成較多，且主要集中在原發(fā)灶；而轉(zhuǎn)移性惡性黑素瘤的粘膜層常完整，色素形成少，分布范圍廣，常累及頭頸部多個(gè)器官組織。其次，頭頸部粘膜惡性黑素瘤的診斷須考慮其臨床與病理特點(diǎn)。臨床上腫瘤呈黑色或黃褐色，亦可呈淡紅色，息肉狀，基底常較廣，大小不等。病理組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞呈多形性，常見細(xì)胞類型有痣樣細(xì)胞(小上皮樣細(xì)胞)，大上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞等，細(xì)胞核大而深染。色素型黑素瘤因顏色與其他腫瘤不同，診斷不難，而無(wú)色素型黑素瘤因缺乏典型臨床與病理特征，診斷相對(duì)困難，須行免疫組化檢查確診。免疫組化常用的標(biāo)記物有HMB45、S-100、Vimentin。HMB45是惡黑相關(guān)抗原的單克隆抗體，僅與活躍增殖的黑色素細(xì)胞起反應(yīng)，與休眠的黑色素細(xì)胞不反應(yīng)，不結(jié)合真皮內(nèi)痣細(xì)胞，對(duì)診斷惡性黑色素瘤有高度敏感性和特異性，陽(yáng)性率可達(dá)90％以上，目前已被普遍采用。S-100蛋白也是診斷惡黑的良好標(biāo)記物，敏感性強(qiáng)，但特異性差，故常與其他標(biāo)記物合用，現(xiàn)已證實(shí)S-100蛋白存在于各種類型的黑色素痣和黑色素瘤內(nèi)，文獻(xiàn)報(bào)道粘膜惡黑的陽(yáng)性率為92％。Vimentin在惡性黑色素瘤中有較高的表達(dá)率，有報(bào)告Vimentin在皮膚惡黑的陽(yáng)性表達(dá)率為100％，在鼻腔原發(fā)性粘膜惡黑的陽(yáng)性表達(dá)率為77.5％，但Vimentin對(duì)惡黑缺乏特異性，大多數(shù)肉瘤及一些低分化癌也可表達(dá)，因此Vimentin要與其他抗體如HMIM5、S-100蛋白結(jié)合使用。惡黑的典型免疫組化表達(dá)顯示HMB45、S-100蛋白、Vimentin陽(yáng)性，但少數(shù)惡黑可出現(xiàn)異常免疫表型：如瘤組織偶爾灶狀表達(dá)CK、CEA、EMA、Desmin，應(yīng)予注意。由于病灶的擴(kuò)展常使得頭頸部粘膜惡性黑色素瘤難以準(zhǔn)確的確定原發(fā)部位，并且衛(wèi)星病灶及無(wú)色素型黑色素瘤的存在，使傳統(tǒng)的皮膚惡性黑色素瘤的TNM分期無(wú)法適用于粘膜惡性黑色素瘤。目前，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和國(guó)際癌癥聯(lián)盟(Union International Contre LE Cancer，UICC)對(duì)頭頸部粘膜惡性黑色素瘤的TNM分期尚無(wú)明確定義，臨床上習(xí)慣采用Medina臨床分期法，即I期為局限于原發(fā)灶而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；II期為存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；III期為出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。治療：至今，根治性手術(shù)切除或以手術(shù)為主的綜合治療依然被認(rèn)為是治療頭頸部粘膜惡性黑色素瘤最為有效的手段。對(duì)于原發(fā)灶的治療基本達(dá)成共識(shí)，即行根治性切除，范圍取決于腫瘤的部位、大小。隨著對(duì)粘膜惡性黑色素瘤認(rèn)識(shí)的提高及早期病變發(fā)現(xiàn)率的提高，按腫瘤厚度決定切除范圍的原則被提出來(lái)，目前一致推崇限制性切除的原則，即切除范圍應(yīng)限制在邊距l(xiāng)～3cm之間。對(duì)于出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)明確。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率5%~50%不等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與術(shù)后生存時(shí)間負(fù)相關(guān)。也有少數(shù)人認(rèn)為患者頸部淋巴結(jié)腫大的出現(xiàn)，預(yù)示著腫瘤病變的進(jìn)展和播散，頸淋巴結(jié)的清掃并不能提高患者的生存時(shí)間。是否行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃目前仍有爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為惡性黑色素瘤隱匿性轉(zhuǎn)移率高，且頭頸部粘膜上皮薄、淋巴引流豐富，加上經(jīng)常的言語(yǔ)、吞咽、呼吸等運(yùn)動(dòng)容易加速腫瘤的轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率密切相關(guān)，因此主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而其他學(xué)者認(rèn)為對(duì)頸部的淋巴結(jié)保持高度警惕，根據(jù)腫瘤厚度和發(fā)病部位等腫瘤轉(zhuǎn)移的高危因素靈活處理。不主張行預(yù)防性頸清術(shù)，認(rèn)為頸清術(shù)與否對(duì)于局部病變的控制和術(shù)后存活時(shí)間沒有影響。只有臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性體征時(shí)才考慮行頸清術(shù)。臨床若無(wú)淋巴結(jié)受侵的證據(jù)，需行前哨淋巴結(jié)活檢。對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的患者應(yīng)該行頸淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)狀態(tài)是惡性黑色素瘤患者的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。放療多年來(lái)常被用于頭頸部粘膜惡性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療，但是由于惡性黑色素瘤具有極強(qiáng)的亞致死損傷修復(fù)能力，故傳統(tǒng)的放射療法顯效甚微，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為放療并未能減少局部復(fù)發(fā)和提高生存率。但是隨著對(duì)放療醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，通過(guò)調(diào)強(qiáng)治療來(lái)提高腫瘤靶區(qū)的照射劑量，產(chǎn)生了良好的效果。Wada等認(rèn)為超分割劑量能達(dá)到局部控制，獲得較高的生存率，尤其適用于年輕患者。Gilligan的研究認(rèn)為術(shù)后輔助放療可以減少局部及區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率。DTIC、VDS、DDP、CCNU、TAMOXIPHON等藥物常用于惡性黑色素瘤的化療，DTIC(氮烯咪胺、達(dá)卡巴嗪)仍被認(rèn)為是最有效的藥物。目前使用較多的方案包括DTIC+DDP+VDS方案、DTIC+DDP+CCNU+TAMOXIPHON方案等。生物免疫治療在惡性黑色素瘤治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其主要通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫力以殺傷腫瘤細(xì)胞，包括非特異性免疫：卡介苗(BCG)、干擾素(IFN-α)、白介素(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF)；特異性免疫：腫瘤疫苗(如DC疫苗，多肽疫苗、核酸疫苗)、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL) 和單克隆抗體。由于相對(duì)極低的發(fā)病率使得直接對(duì)粘膜惡性黑色素瘤進(jìn)行生物免疫治療研究的可能性不大，但是仍然可以將皮膚惡性黑色素瘤的治療經(jīng)驗(yàn)借鑒應(yīng)用于粘膜惡性黑色素瘤。雖然化學(xué)治療和免疫治療應(yīng)用于惡性黑色素瘤的治療已有較長(zhǎng)的歷史，但對(duì)其在頭頸部粘膜惡性黑色素瘤中的療效各家看法不一。Patel等認(rèn)為無(wú)論單藥化療或者聯(lián)合化療對(duì)預(yù)后都無(wú)明顯影響。葛明華等報(bào)道藥物治療未能明顯改善局部控制情況，與Andersen等報(bào)道的一致?；趷盒院谏亓鐾砥诙喟l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而病人血清中存在有與自身及異體瘤組織特異性結(jié)合的自身抗體，因而尋找更為有效的化療藥物、免疫制劑，探索合理的用藥方法仍有必要。而中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療治療中，在緩解疾病癥狀，提高患者生存質(zhì)量方面則具有一定優(yōu)勢(shì)。手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于單純放療、化療或生物治療，但是手術(shù)與其他方法的聯(lián)合治療是否明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療尚無(wú)明確一致的結(jié)論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，以手術(shù)為主聯(lián)合治療的效果較好。Temam等報(bào)道雖然對(duì)于總的生存率無(wú)明顯影響，但手術(shù)聯(lián)合輔助治療對(duì)比單純手術(shù)可以提高頭頸部粘膜惡性黑色素瘤的局部控制率。Wada等報(bào)道，術(shù)后采用放療、化療、生物治療可提高生存率。而其他學(xué)者的研究則未發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)與手術(shù)聯(lián)合放療或化療或生物免疫治療對(duì)頭頸部粘膜惡性黑色素瘤患者的腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)期生存有顯著性影響。預(yù)后：隨著對(duì)惡性黑色素瘤認(rèn)識(shí)的加深使得對(duì)頭頸部粘膜惡性黑色素瘤的診斷及治療水平有了一定的提高，但是頭頸部粘膜黑色素瘤預(yù)后仍然較差，文獻(xiàn)報(bào)道平均生存期為3.5年，5年生存率為15.65%~46%?？偨Y(jié)其預(yù)后差的主要原因在于：(1)、頭頸部粘膜惡性黑色素瘤發(fā)病部位隱匿，缺乏典型的癥狀而導(dǎo)致診斷延遲；(2)、由于無(wú)色素型黑色素瘤導(dǎo)致臨床誤診而延誤治療；(3)、頭頸部粘膜豐富的血管及淋巴引流，導(dǎo)致腫瘤容易早期擴(kuò)散；(4)、受發(fā)病部位的解剖結(jié)構(gòu)限制，不能徹底切除腫瘤，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；(5)、術(shù)后輔助治療效果不顯著。Medina臨床分期、原發(fā)灶手術(shù)方式、起源影響復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Medina臨床分期以及首次治療效果是影響預(yù)后的獨(dú)立因素；性別、年齡、原發(fā)部位、潰瘍、色素沉著、治療方式等因素不是影響預(yù)后的主要因素。原發(fā)部位是影響頭頸部粘膜惡性黑色素瘤患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生于鼻腔和喉粘膜者預(yù)后較好，其次是口腔、下咽，而發(fā)生于鼻竇者預(yù)后最差。結(jié)論：1、原發(fā)性頭頸部粘膜惡性黑色素瘤預(yù)后差，生存率較低，局部復(fù)發(fā)率較高，且容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2、影響預(yù)后的獨(dú)立因素是Medina臨床分期和首次治療效果。其中，腫瘤直徑大、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移者和／或首次治療未控的患者預(yù)后差。3、關(guān)于術(shù)后輔助治療及如何治療，仍是一個(gè)需要大規(guī)模、多中心研究的課題。2011年01月03日10395
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吳包金副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 整形外科 最近熱映賀歲片《非誠(chéng)勿擾2》中李香山腳背上與生俱來(lái)的一顆黑痣最終演變成黑色素瘤，讓他對(duì)生命絕望，最終選擇自殺。這一情景嚇壞不少有痣人。不過(guò)，片中這一情節(jié)并非胡編亂造，而是現(xiàn)實(shí)。在整形外科臨床上也曾出現(xiàn)過(guò)這樣的病例。其實(shí)只要對(duì)其有一些基本了解，完全可以預(yù)防，也并不可怕。 大多數(shù)身上都會(huì)有黑痣，但很少有人對(duì)這些黑痣多加注意?？梢坏┻@些黑痣發(fā)生了變化，就可能會(huì)惡變?yōu)橐环N極為可怕的腫瘤——惡性黑色素瘤（malignant melanoma）。惡性黑色素瘤是由黑色素細(xì)胞異常增生惡變所致，可發(fā)生于任何年齡段。原發(fā)病變90%發(fā)生于皮膚，多見于足底、小腿、指（趾）間、手掌、指甲下、甲溝、頭皮、頸部和外陰部等相對(duì)容易受磨擦部位，也可發(fā)生在軀干皮膚，還可發(fā)生在內(nèi)臟器官。惡性黑色素瘤惡性程度極高，是所有惡性腫瘤中進(jìn)展最快、預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可100%治愈黑色素瘤。黑色素瘤的死亡率非常高，1930年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，黑色素瘤死亡率為75%。目前，黑色素瘤仍然是世界范圍內(nèi)最為難治的腫瘤之一。黑色素瘤在我國(guó)的發(fā)病率雖然不高（2000年統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)病率0.2/10萬(wàn)），但近年來(lái)由于環(huán)境污染、臭氧層破壞及電離輻射等多方面的因素，發(fā)病率不斷上升，近年來(lái)發(fā)病率提高了4倍，呈快速上升趨勢(shì)（2005年統(tǒng)計(jì)結(jié)果已上升至1/10萬(wàn)）。由于患者對(duì)其嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，常常在就診時(shí)已至晚期，治療效果極差。 其實(shí)，黑色素瘤可以通過(guò)肉眼觀察被早期發(fā)現(xiàn)。黑色素瘤起源于表皮，外觀有色素沉著。這些特點(diǎn)使黑色素瘤有別于其它的惡性腫瘤，即容易被早期發(fā)現(xiàn)。而且臨床發(fā)現(xiàn)，處于Ⅰ-Ⅱ期的早期黑色素瘤，很有可能得到治愈。水平生長(zhǎng)期幾乎100%可治愈。皮膚黑色素瘤幾乎都是由色素痣惡變而來(lái)，但惡變就會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。換句話說(shuō)，它只有超越某個(gè)生長(zhǎng)期才會(huì)向內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移，這個(gè)生長(zhǎng)期被定義為水平生長(zhǎng)期。在這個(gè)時(shí)期，黑色素瘤呈現(xiàn)出非腫瘤性生長(zhǎng)，也就是說(shuō)，它不形成腫塊或結(jié)節(jié)。在水平生長(zhǎng)期，黑色素瘤細(xì)胞不會(huì)轉(zhuǎn)移到身體其它部位。 垂直生長(zhǎng)期有70%的治愈率。但如果在水平生長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤的生長(zhǎng)將會(huì)進(jìn)入下一個(gè)階段——垂直生長(zhǎng)期（或腫瘤快速生長(zhǎng)期）。黑色素瘤細(xì)胞開始在真皮生長(zhǎng)，出現(xiàn)異常黑色素細(xì)胞明顯增多。病灶表面開始部分隆起（圓拱形），底部也浸潤(rùn)入真皮層，在這一階段就會(huì)有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的可能。但即使在這個(gè)相對(duì)晚期的階段，總體上也仍然有70%的治愈率。而如果到了晚期，則很難治愈。雖然新的靶向藥物以及黑色素瘤疫苗為我們治療晚期黑色素瘤帶來(lái)了希望，但大部分情況是只能延長(zhǎng)生存期和改善癥狀。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約60%惡性黑色素瘤由黑痣惡變形成。所以有必要提醒人們，不要拿司空見慣的黑痣不當(dāng)回事。很多患者因?yàn)槿狈?duì)黑色素瘤的認(rèn)識(shí)而失去了最佳診治時(shí)機(jī)。臨床統(tǒng)計(jì)表明，幾乎95%以上的患者就診前1年就發(fā)現(xiàn)了自己的黑痣出現(xiàn)了異乎尋常的變化，可他們要么不予理睬，要么采用激光、搔抓、刮切、刀割、繩勒，甚至往上面搓鹽或大蒜的方法，想阻止其生長(zhǎng)。殊不知，這些方法卻加速了黑色素瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，因?yàn)槿魏未碳ぞ纱龠M(jìn)腫瘤的播散。另外，對(duì)于一些位于特殊部位的黑痣，如腳底、手掌、外陰等容易受摩擦部位的黑痣，應(yīng)該去整形外科予以手術(shù)徹底完事切除，以避免黑痣經(jīng)常摩擦后發(fā)生惡變。 友情提示：當(dāng)黑痣--尤其是長(zhǎng)在易摩擦部位的黑痣--出現(xiàn)如下變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高警惕，盡早到整形外科手術(shù)切除。需要密切關(guān)注如下變化：痣突然變大、隆起、凹陷或變得不規(guī)則；顏色變深或變淺、色素脫失或變紅；出現(xiàn)潰瘍或出血；突然出現(xiàn)瘙癢或刺痛。這些變化可歸納為ABCDE原則，即：非對(duì)稱性（asmmetry in shape and color distribution）；邊緣不規(guī)則（border irregularity with coast-like outline）；顏色改變（color variegation）；直徑（diameter of the lesion）>5mm；皮膚的輕微隆起或變厚（elevation）。如果充分了解自己和家人的皮膚，借助ABCDE原則觀察皮膚的各種變化，有疑問時(shí)找正規(guī)醫(yī)院專業(yè)的整形外科或/和皮膚醫(yī)師咨詢，就有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)那些尚處于早期的、可治愈的黑色素瘤。 另外，千萬(wàn)不要把祛除黑痣當(dāng)成很小的治療。治療方法有手術(shù)切除、激光、電灼、冷凍、藥物腐蝕等，但一般主張手術(shù)切除。手術(shù)切除不僅能徹底祛除病灶，而且可同時(shí)作組織病理學(xué)檢查，明確診斷，不留后患。 痣勿“點(diǎn)” 要“切” 《非2》中李香山說(shuō)“有痦子一定早點(diǎn)把它點(diǎn)了，別不當(dāng)回事”。里面用到的這個(gè)“點(diǎn)”字，是一種過(guò)時(shí)且不夠科學(xué)的說(shuō)法。過(guò)去，對(duì)于色素痣大多采用冷凍、激光或化學(xué)品燒灼，也就是老百姓常說(shuō)的“點(diǎn)”。這三種做法術(shù)后易留疤且做不干凈，不推薦使用。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于色素瘤，一般采取手術(shù)切除，術(shù)后縫合留疤小，切下的標(biāo)本還可做病理檢查，還能排查是否惡變。切痣屬于門診小手術(shù)，局麻后整個(gè)過(guò)程也就十來(lái)分鐘。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（三早）是腫瘤防治的重要原則。“《非2》給了醫(yī)生一個(gè)普及黑色素瘤與色素痣常識(shí)的機(jī)會(huì)，即使真的得了黑色素瘤，也不要放棄治療，臨床上有很多色素瘤治愈的案例。 復(fù)旦大學(xué)附屬華山整形外科 吳包金 博士 整形外科皮膚腫瘤專病門診： 每周三全天咨詢電話: 021-52887831, 528878292011年01月03日14166
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趙東紅主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 燒傷整形外科 一、概述惡性黑色素瘤是皮膚腫瘤的一種，此病90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見，少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。惡性黑色素瘤是所有惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤之一，年增長(zhǎng)率約3-5%。白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。中國(guó)和日本等亞洲國(guó)家發(fā)病率低，但是增長(zhǎng)迅猛。本病好發(fā)于30～60歲，平均發(fā)病年齡為45歲，50歲以后隨年齡增長(zhǎng)而增高。惡性黑色素瘤的病因研究在白種人中較多，主要認(rèn)為與日照相關(guān)。日光中的紫外線灼傷皮膚誘導(dǎo)基因突變。亞洲和非洲地區(qū)惡性黑色素瘤患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。二、危險(xiǎn)因子某些環(huán)境和遺傳因素均能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。1、皮膚白皙的人——加上過(guò)度日曬，其患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于常人。反而膚色較深的人不易感。2、一生中任何時(shí)候曾經(jīng)強(qiáng)烈日照的人患病風(fēng)險(xiǎn)增高?！皶駛鳖A(yù)示有強(qiáng)烈日照史，比如正午時(shí)分在海灘做“日光浴”。3、有黑色素瘤病家族史（一個(gè)或一個(gè)以上的親屬曾患黑色素瘤）的人患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4、免疫功能低下者 如艾滋病患者，器官移植后服用免疫抑制劑患者，其他腫瘤患者等患病風(fēng)險(xiǎn)增高。5、不恰當(dāng)處理 我國(guó)黑色素瘤發(fā)病多見很少接觸紫外線的部位，發(fā)病機(jī)制不明，多與不恰當(dāng)處理痣相關(guān)，如激光、冷凍、鹽腌、切割、局部切除、針挑、刺破、繩勒等。6、高危痣或高危色素斑：1）巨大痣：如先天性巨痣。2）易磨擦的痣：如長(zhǎng)在手掌和足底、頸部、腋下、胸部、頭部、背部、生殖器等易受磨損部位的色素痣，惡變幾率高。3）暴露在外的痣：陽(yáng)光或紫外線可能增加痣發(fā)生變化的機(jī)會(huì)，因而長(zhǎng)期明顯暴露部位的痣最好要去除。4）長(zhǎng)在四肢的痣：如足底、指甲、甲下的痣。5）發(fā)生變化的痣：迅速增大、疼痛、搔癢、顏色變化、潰瘍、不愈合的痣，周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶。三、預(yù)防與早期檢測(cè)如前所述，歐美等白人的黑色素瘤與我國(guó)黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制不同，前者與紫外線照射明確相關(guān)，而國(guó)內(nèi)黑色素瘤多發(fā)生于足跟、甲下、手指、軀干等很少接觸陽(yáng)光的部位。因此預(yù)防工作的側(cè)重點(diǎn)不同。白人的主要預(yù)防手段是防曬以及篩查。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和發(fā)病特點(diǎn)，國(guó)人的預(yù)防工作主要集中于兩點(diǎn)：自查和預(yù)防性切除高危痣或色素斑，特別是那些有高危因素的患者。1、如何自查皮膚：最好在洗澡以后自查，在光線充足的房間里準(zhǔn)備好一大、一小兩面鏡子。最好事先了解自己的胎記、痣和色素斑的位置以及外觀。1）檢查內(nèi)容：為了仔細(xì)詳查皮膚的病變，良好的光照和手持放大鏡必不可少。有無(wú)新生的痣或色素斑；原有痣或色素斑的大小、形狀、顏色或質(zhì)地發(fā)生了變化；持續(xù)疼痛；全身各個(gè)部位，包括后背、頭皮、臀部中間和生殖器部位。 2）檢查步驟：檢查面部、頸部、耳朵和頭皮，你可能需要用梳子或吹風(fēng)機(jī)把頭發(fā)分開以便看得更清楚，或者讓親友幫忙檢查頭皮，因?yàn)樽约簷z查比較困難；對(duì)著鏡子檢查前胸和后背，然后抬起胳膊檢查身體兩側(cè)；屈肘，仔細(xì)檢查指甲、手掌、前臂（包括背側(cè)面）和上臂；檢查腿的前面、后面和側(cè)面，臀部中央和生殖器區(qū)域；坐下來(lái)仔細(xì)檢查雙腳，包括趾甲、腳掌以及趾縫；自查完畢記錄檢查日期和檢查結(jié)果。每次檢查后拍照以備下次對(duì)比為好。如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。 2、預(yù)防性切除高危痣或高危色素斑。一定要行完整切除，切忌部分活檢。很多黑色素瘤患者都是由自己或親近的人發(fā)現(xiàn)并就診的，所以普及黑色素瘤知識(shí)可以幫助早期檢測(cè)。四、惡性黑色素瘤的診斷如果醫(yī)生懷疑病人皮膚病灶是黑色素瘤，則需要行切除活檢，這是確診的唯一手段。但活檢時(shí)醫(yī)生會(huì)盡可能將可疑組織完整切除，即切除活檢。如果腫物太大而不能完整切除時(shí)，則取部分組織樣本做檢查。如果可疑為黑色素瘤，醫(yī)生絕不會(huì)隨意切割或燒灼。病理診斷一般需要做免疫組化得以明確診斷。（一）臨床分期如診為黑色素瘤，醫(yī)生在制定治療方案之前需要通過(guò)病理報(bào)告和全面影像學(xué)檢查來(lái)了解分期。通常根據(jù)腫瘤的厚度、侵及皮膚深度、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及器官轉(zhuǎn)移來(lái)進(jìn)行分期。0期：腫瘤細(xì)胞僅見于表皮層，未侵及深部組織。I期：厚度≦1.0mm，伴或不伴潰瘍。 或者厚度1.0-2.0mm，不伴潰瘍。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。II期：厚度1.0mm-2.0mm，伴潰瘍。厚度≧2.0mm，伴或不伴潰瘍。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。III期：1個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；蛘咔旨芭R近組織但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期：轉(zhuǎn)移至其他器官，遠(yuǎn)處皮膚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)即治療后腫瘤再次出現(xiàn)，可以位于原來(lái)的位置或者身體的其他部位。（二）病理改變病理分型：1．淺表擴(kuò)展型。約占70％，可見于體表任何地方。先沿體表淺層向外擴(kuò)展，長(zhǎng)久可向皮膚深層擴(kuò)展。2．結(jié)節(jié)型。約占15％，也見于體表任何一處。以垂直發(fā)展為主，侵向皮下組織，易于發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，更較致命性。3．肢端黑痣型。約占10％，多發(fā)生于手掌、足底、甲床及粘膜等處。4．雀斑痣型。約占5％，發(fā)生自老年人面部已長(zhǎng)期存在的黑色雀斑。此型以水平方向生長(zhǎng)，可向四周擴(kuò)出2cm～3cm或更多。此外，尚有其它少見的分型，如：口腔、陰道、肛門粘膜來(lái)源的惡性黑色素瘤，內(nèi)臟惡性黑色素瘤等。生長(zhǎng)方式：根據(jù)瘤細(xì)胞生長(zhǎng)擴(kuò)散的方式，可分為輻射生長(zhǎng)期和垂直生長(zhǎng)期。瘤細(xì)胞沿表皮基底層和真皮乳頭層之間離心性地向四周蔓延生長(zhǎng)稱為輻射生長(zhǎng)，早期作比較簡(jiǎn)單的手術(shù)切除即能獲得較好療效。當(dāng)腫瘤向真皮層、皮下組織深部浸潤(rùn)時(shí)稱為垂直生長(zhǎng)，此期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）臨床表現(xiàn)色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑色素瘤的可能：①顏色：大多數(shù)惡性黑色素瘤有棕、黑、紅、白或藍(lán)混雜不勻，遇皮痣出現(xiàn)顏色改變，應(yīng)特別提高警惕。②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴(kuò)展或自行性退變所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑。有時(shí)有滲液或滲血，病灶可高出皮面。④病灶周圍皮膚可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。⑤感覺異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛。五、惡性黑色素瘤的治療黑色素瘤治療方案的選擇與病情的嚴(yán)重程度、病人的年齡、一般體能狀況和其他因素有關(guān)。治療方法有手術(shù)、化療、生物治療和放療等，可能同時(shí)聯(lián)合幾種治療方法，或者參加臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)是圍繞新的治療方法開展的實(shí)驗(yàn)性研究。1、手術(shù)早期黑色素瘤的常規(guī)治療方法是手術(shù)切除腫瘤及部分周圍正常組織。周圍皮膚需要切除的范圍和深度取決于腫瘤的厚度和侵潤(rùn)深度。如果腫瘤較淺，活檢的時(shí)候就可以將腫瘤切凈，而不需行手術(shù)再次切除。如果腫瘤很厚，可能需要行擴(kuò)大切除；如果切除范圍過(guò)大，常需要植皮。根據(jù)臨床查體或B超檢查來(lái)決定是否做區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如果黑色素瘤已經(jīng)發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，手術(shù)一般不能控制病情，這時(shí)候往往需要行化療、生物治療、放療、靶向治療等綜合治療。2、化療化療藥物是細(xì)胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺傷正常細(xì)胞。化療常會(huì)合并惡心、嘔吐、粘膜損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副反應(yīng)，通過(guò)處理一般可以控制，主要是單純化療療效很低。3、生物治療生物治療（也叫免疫治療）就是通過(guò)直接或間接激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)來(lái)抑制或殺滅腫瘤，既往一般應(yīng)用白介素-2（IL-2），α-2b干擾素，大劑量α-2b干擾素主要用于術(shù)后輔助治療，大劑量IL-2主要用于晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者,療效不盡人意。近幾年來(lái)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所研發(fā)的過(guò)繼免疫效應(yīng)細(xì)胞治療惡性黑色素瘤取得了可觀的臨床療效，包括樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗治療、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL），DC－CIK等，可誘導(dǎo)機(jī)體長(zhǎng)期的特異性抗腫瘤效應(yīng)。過(guò)繼免疫效應(yīng)細(xì)胞治療的理論基礎(chǔ)是腫瘤患者的免疫缺陷主要是體內(nèi)的免疫效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量不足、功能受抑，而腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)都與此密切相關(guān)。因此通過(guò)血液分離的方法獲得部分淋巴細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)擴(kuò)增，再次回輸給患者來(lái)增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，發(fā)揮其腫瘤殺傷作用。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）是從手術(shù)切除的腫瘤組織或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中分離獲得淋巴細(xì)胞，經(jīng)細(xì)胞因子誘導(dǎo)活化、大量擴(kuò)增后回輸給病人。TIL細(xì)胞的特點(diǎn)是具有一定的定向聚集力，從而對(duì)自體的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷，但對(duì)正常組織細(xì)胞則無(wú)殺傷作用。 4、靶向治療靶向治療是目前治療的熱點(diǎn)，主要針對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)通路或腫瘤血管生成過(guò)程中的某些關(guān)鍵靶點(diǎn)，通過(guò)特異阻斷腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移來(lái)抑制或殺滅腫瘤。最大優(yōu)點(diǎn)是使用方便、副反應(yīng)較輕。5、放療放療是利用高能量射線殺死腫瘤細(xì)胞，一般認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放療不敏感。但黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、反復(fù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和頭頸部腫瘤，放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。六、預(yù)后相關(guān)因素1、腫瘤浸潤(rùn)深度2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3、病灶部位4、手術(shù)方式5、年齡2010年05月06日7475
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張俊萍主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 腫瘤中心 淺談惡性黑色素瘤的預(yù)防與治療進(jìn)展一、概述惡性黑色素瘤是皮膚腫瘤的一種，此病90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見，少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。惡性黑色素瘤是所有惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤之一，年增長(zhǎng)率約3-5%。白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。中國(guó)和日本等亞洲國(guó)家發(fā)病率低，但是增長(zhǎng)迅猛。本病好發(fā)于30～60歲，平均發(fā)病年齡為45歲，50歲以后隨年齡增長(zhǎng)而增高。惡性黑色素瘤的病因研究在白種人中較多，主要認(rèn)為與日照相關(guān)。日光中的紫外線灼傷皮膚誘導(dǎo)基因突變。亞洲和非洲地區(qū)惡性黑色素瘤患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。二、危險(xiǎn)因子某些環(huán)境和遺傳因素均能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。1、皮膚白皙的人——加上過(guò)度日曬，其患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于常人。反而膚色較深的人不易感。2、一生中任何時(shí)候曾經(jīng)強(qiáng)烈日照的人患病風(fēng)險(xiǎn)增高。“曬傷”預(yù)示有強(qiáng)烈日照史，比如正午時(shí)分在海灘做“日光浴”。3、有黑色素瘤病家族史（一個(gè)或一個(gè)以上的親屬曾患黑色素瘤）的人患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4、免疫功能低下者 如艾滋病患者，器官移植后服用免疫抑制劑患者，其他腫瘤患者等患病風(fēng)險(xiǎn)增高。5、不恰當(dāng)處理 我國(guó)黑色素瘤發(fā)病多見很少接觸紫外線的部位，發(fā)病機(jī)制不明，多與不恰當(dāng)處理痣相關(guān)，如激光、冷凍、鹽腌、切割、局部切除、針挑、刺破、繩勒等。6、高危痣或高危色素斑：1）巨大痣：如先天性巨痣。2）易磨擦的痣：如長(zhǎng)在手掌和足底、頸部、腋下、胸部、頭部、背部、生殖器等易受磨損部位的色素痣，惡變幾率高。3）暴露在外的痣：陽(yáng)光或紫外線可能增加痣發(fā)生變化的機(jī)會(huì)，因而長(zhǎng)期明顯暴露部位的痣最好要去除。4）長(zhǎng)在四肢的痣：如足底、指甲、甲下的痣。5）發(fā)生變化的痣：迅速增大、疼痛、搔癢、顏色變化、潰瘍、不愈合的痣，周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶。三、預(yù)防與早期檢測(cè)如前所述，歐美等白人的黑色素瘤與我國(guó)黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制不同，前者與紫外線照射明確相關(guān)，而國(guó)內(nèi)黑色素瘤多發(fā)生于足跟、甲下、手指、軀干等很少接觸陽(yáng)光的部位。因此預(yù)防工作的側(cè)重點(diǎn)不同。白人的主要預(yù)防手段是防曬以及篩查。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和發(fā)病特點(diǎn)，國(guó)人的預(yù)防工作主要集中于兩點(diǎn)：自查和預(yù)防性切除高危痣或色素斑，特別是那些有高危因素的患者。1、如何自查皮膚：最好在洗澡以后自查，在光線充足的房間里準(zhǔn)備好一大、一小兩面鏡子。最好事先了解自己的胎記、痣和色素斑的位置以及外觀。1）檢查內(nèi)容：為了仔細(xì)詳查皮膚的病變，良好的光照和手持放大鏡必不可少。有無(wú)新生的痣或色素斑；原有痣或色素斑的大小、形狀、顏色或質(zhì)地發(fā)生了變化；持續(xù)疼痛；全身各個(gè)部位，包括后背、頭皮、臀部中間和生殖器部位。 2）檢查步驟：檢查面部、頸部、耳朵和頭皮，你可能需要用梳子或吹風(fēng)機(jī)把頭發(fā)分開以便看得更清楚，或者讓親友幫忙檢查頭皮，因?yàn)樽约簷z查比較困難；對(duì)著鏡子檢查前胸和后背，然后抬起胳膊檢查身體兩側(cè)；屈肘，仔細(xì)檢查指甲、手掌、前臂（包括背側(cè)面）和上臂；檢查腿的前面、后面和側(cè)面，臀部中央和生殖器區(qū)域；坐下來(lái)仔細(xì)檢查雙腳，包括趾甲、腳掌以及趾縫；自查完畢記錄檢查日期和檢查結(jié)果。每次檢查后拍照以備下次對(duì)比為好。如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。 2、預(yù)防性切除高危痣或高危色素斑。一定要行完整切除，切忌部分活檢。很多黑色素瘤患者都是由自己或親近的人發(fā)現(xiàn)并就診的，所以普及黑色素瘤知識(shí)可以幫助早期檢測(cè)。四、惡性黑色素瘤的診斷如果醫(yī)生懷疑病人皮膚病灶是黑色素瘤，則需要行切除活檢，這是確診的唯一手段。但活檢時(shí)醫(yī)生會(huì)盡可能將可疑組織完整切除，即切除活檢。如果腫物太大而不能完整切除時(shí)，則取部分組織樣本做檢查。如果可疑為黑色素瘤，醫(yī)生絕不會(huì)隨意切割或燒灼。病理診斷一般需要做免疫組化得以明確診斷。（一）臨床分期如診為黑色素瘤，醫(yī)生在制定治療方案之前需要通過(guò)病理報(bào)告和全面影像學(xué)檢查來(lái)了解分期。通常根據(jù)腫瘤的厚度、侵及皮膚深度、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及器官轉(zhuǎn)移來(lái)進(jìn)行分期。0期：腫瘤細(xì)胞僅見于表皮層，未侵及深部組織。I期：厚度≦1.0mm，伴或不伴潰瘍。 或者厚度1.0-2.0mm，不伴潰瘍。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。II期：厚度1.0mm-2.0mm，伴潰瘍。厚度≧2.0mm，伴或不伴潰瘍。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。III期：1個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。或者侵及臨近組織但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期：轉(zhuǎn)移至其他器官，遠(yuǎn)處皮膚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)即治療后腫瘤再次出現(xiàn)，可以位于原來(lái)的位置或者身體的其他部位。（二）病理改變病理分型：1．淺表擴(kuò)展型。約占70％，可見于體表任何地方。先沿體表淺層向外擴(kuò)展，長(zhǎng)久可向皮膚深層擴(kuò)展。2．結(jié)節(jié)型。約占15％，也見于體表任何一處。以垂直發(fā)展為主，侵向皮下組織，易于發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，更較致命性。3．肢端黑痣型。約占10％，多發(fā)生于手掌、足底、甲床及粘膜等處。4．雀斑痣型。約占5％，發(fā)生自老年人面部已長(zhǎng)期存在的黑色雀斑。此型以水平方向生長(zhǎng)，可向四周擴(kuò)出2cm～3cm或更多。此外，尚有其它少見的分型，如：口腔、陰道、肛門粘膜來(lái)源的惡性黑色素瘤，內(nèi)臟惡性黑色素瘤等。生長(zhǎng)方式：根據(jù)瘤細(xì)胞生長(zhǎng)擴(kuò)散的方式，可分為輻射生長(zhǎng)期和垂直生長(zhǎng)期。瘤細(xì)胞沿表皮基底層和真皮乳頭層之間離心性地向四周蔓延生長(zhǎng)稱為輻射生長(zhǎng)，早期作比較簡(jiǎn)單的手術(shù)切除即能獲得較好療效。當(dāng)腫瘤向真皮層、皮下組織深部浸潤(rùn)時(shí)稱為垂直生長(zhǎng)，此期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）臨床表現(xiàn)色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑色素瘤的可能：①顏色：大多數(shù)惡性黑色素瘤有棕、黑、紅、白或藍(lán)混雜不勻，遇皮痣出現(xiàn)顏色改變，應(yīng)特別提高警惕。②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴(kuò)展或自行性退變所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑。有時(shí)有滲液或滲血，病灶可高出皮面。④病灶周圍皮膚可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。⑤感覺異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛。五、惡性黑色素瘤的治療黑色素瘤治療方案的選擇與病情的嚴(yán)重程度、病人的年齡、一般體能狀況和其他因素有關(guān)。治療方法有手術(shù)、化療、生物治療和放療等，可能同時(shí)聯(lián)合幾種治療方法，或者參加臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)是圍繞新的治療方法開展的實(shí)驗(yàn)性研究。1、手術(shù)早期黑色素瘤的常規(guī)治療方法是手術(shù)切除腫瘤及部分周圍正常組織。周圍皮膚需要切除的范圍和深度取決于腫瘤的厚度和侵潤(rùn)深度。如果腫瘤較淺，活檢的時(shí)候就可以將腫瘤切凈，而不需行手術(shù)再次切除。如果腫瘤很厚，可能需要行擴(kuò)大切除；如果切除范圍過(guò)大，常需要植皮。根據(jù)臨床查體或B超檢查來(lái)決定是否做區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如果黑色素瘤已經(jīng)發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，手術(shù)一般不能控制病情，這時(shí)候往往需要行化療、生物治療、放療、靶向治療等綜合治療。2、化療化療藥物是細(xì)胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺傷正常細(xì)胞?；煶?huì)合并惡心、嘔吐、粘膜損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副反應(yīng)，通過(guò)處理一般可以控制，主要是單純化療療效很低。3、生物治療生物治療（也叫免疫治療）就是通過(guò)直接或間接激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)來(lái)抑制或殺滅腫瘤，既往一般應(yīng)用白介素-2（IL-2），α-2b干擾素，大劑量α-2b干擾素主要用于術(shù)后輔助治療，大劑量IL-2主要用于晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者,療效不盡人意。近幾年來(lái)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所研發(fā)的過(guò)繼免疫效應(yīng)細(xì)胞治療惡性黑色素瘤取得了可觀的臨床療效，包括樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗治療、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL），DC－CIK等，可誘導(dǎo)機(jī)體長(zhǎng)期的特異性抗腫瘤效應(yīng)。過(guò)繼免疫效應(yīng)細(xì)胞治療的理論基礎(chǔ)是腫瘤患者的免疫缺陷主要是體內(nèi)的免疫效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量不足、功能受抑，而腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)都與此密切相關(guān)。因此通過(guò)血液分離的方法獲得部分淋巴細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)擴(kuò)增，再次回輸給患者來(lái)增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，發(fā)揮其腫瘤殺傷作用。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）是從手術(shù)切除的腫瘤組織或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中分離獲得淋巴細(xì)胞，經(jīng)細(xì)胞因子誘導(dǎo)活化、大量擴(kuò)增后回輸給病人。TIL細(xì)胞的特點(diǎn)是具有一定的定向聚集力，從而對(duì)自體的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷，但對(duì)正常組織細(xì)胞則無(wú)殺傷作用。 4、靶向治療靶向治療是目前治療的熱點(diǎn)，主要針對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)通路或腫瘤血管生成過(guò)程中的某些關(guān)鍵靶點(diǎn)，通過(guò)特異阻斷腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移來(lái)抑制或殺滅腫瘤。最大優(yōu)點(diǎn)是使用方便、副反應(yīng)較輕。5、放療放療是利用高能量射線殺死腫瘤細(xì)胞，一般認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放療不敏感。但黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、反復(fù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和頭頸部腫瘤，放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。六、預(yù)后相關(guān)因素1、腫瘤浸潤(rùn)深度2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3、病灶部位4、手術(shù)方式5、年齡山西省腫瘤醫(yī)院生物治療科 2010－5－62010年05月06日25949
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