黃斑前膜是臨床上非常常見的黃斑病變，尤其在老年人群中發(fā)病率較高（5.5%～12%），其發(fā)生往往會給人們造成視物變形、緩慢持續(xù)的視力下降和中心視物模糊。那么患上了黃斑前膜后應(yīng)不應(yīng)該手術(shù)？什么情況下應(yīng)該手術(shù)呢？由于黃斑手術(shù)非常精細(xì)和高危，療效可謂差之毫厘謬之千里，手術(shù)要求醫(yī)生在1個微米級別幅度下做出精確的操作，所以對于有經(jīng)驗的眼底醫(yī)生來說，只要影響到視力或者引起明顯視物變形就可以考慮手術(shù)了?？上У氖俏覀円姷降亩鄶?shù)患者都錯過了最佳治療時機，或者由于對治療預(yù)后不夠了解和對微創(chuàng)眼底手術(shù)的懼怕而耽誤了手術(shù)。下面介紹一位典型黃斑前膜病例，兩年前視力尚好時患者沒有接納我們的手術(shù)建議，最近視力完全喪失再來就診時已經(jīng)發(fā)展成為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，即便我們成功施行了手術(shù)，視力提高也很少了?；颊邚坸x，男，63歲，因左眼視物不清4月，于2020年1月就診，當(dāng)時左眼視力0.7，診斷為左眼黃斑前膜，眼底黃斑OCT如下圖：可惜患者未能密切隨訪也未能接受及時手術(shù)治療黃斑前膜，兩年后患者再次來到我院就診時，左眼視力已經(jīng)幾乎喪失，診斷為牽拉性黃斑視網(wǎng)膜脫離，眼底黃斑OCT如下圖：雖然最終經(jīng)過手術(shù)復(fù)位了視網(wǎng)膜，但是視力僅僅恢復(fù)到了0.1左右，這樣的病例時不時都能看到，甚令人惋惜，在每年一度的愛眼日就要到來之際，有必要科普一下黃斑前膜的治療時機和重要性！希望每個人的眼睛都能永葆光明！

什么是黃斑前膜？視網(wǎng)膜是一層非常脆弱的透明組織，黃斑位于視網(wǎng)膜的中央，它為我們提供了清晰的中央視覺和閱讀視覺。黃斑前膜（EpiretinalMembranes，ERM）是一層薄薄的纖維組織，可在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的表面形成并導(dǎo)致視力障礙。黃斑前膜有時也被稱為黃斑皺褶、黃斑纖維化、或者玻璃紙黃斑病變。得了黃斑前膜會有什么癥狀呢？大多數(shù)黃斑前膜患者沒有癥狀,他們的黃斑前膜是做眼底檢查時（例如眼部相干斷層掃描(OCT)）偶然發(fā)現(xiàn)的。黃斑前膜不嚴(yán)重的情況下，患者通常具有正?；蚪咏５囊暳ΑＨ欢?，黃斑前膜可以緩慢進(jìn)展，導(dǎo)致視物模糊、或者視物扭曲變形?；颊呖赡軙⒁獾揭曃镒冃?，這是一種導(dǎo)致視覺扭曲的癥狀，患者會感到通常筆直的形狀，如百葉窗或門框，看起來呈“波浪形”或“彎曲”，尤其是與另一只眼睛相比時。在晚期嚴(yán)重病例中，這會導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。為什么會得黃斑前膜？它的發(fā)病原因是什么？黃斑前膜的原因是由于視網(wǎng)膜表層的缺陷，其中有一種稱為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞可以遷移并在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面呈膜樣生長。這種膜看起來像玻璃紙，隨著時間的推移可能會收縮并導(dǎo)致視網(wǎng)膜被牽引和起皺，導(dǎo)致視力下降和視物變形。黃斑前膜最常見的原因是與年齡相關(guān)的玻璃體后脫離(PVD)。如果除了PVD之外沒有特定原因，則ERM被稱為特發(fā)性黃斑前膜（即發(fā)病原因不明）。繼發(fā)性的黃斑前膜可能與許多眼部疾病有關(guān)，例如先前的視網(wǎng)膜撕裂或脫離、視網(wǎng)膜血管疾?。ɡ缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變或靜脈閉塞性疾?。?；它們也可能是外傷后導(dǎo)致的，或發(fā)生在內(nèi)眼手術(shù)后，或與眼內(nèi)炎癥有關(guān)。哪些人更容易得黃斑前膜？它的風(fēng)險因素是什么？發(fā)生ERM的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加，患有易感眼病的人可能會在更早的年齡發(fā)生ERM。然而，最常見的原因是PVD。如何查黃斑前膜呢？該做什么檢查？大多數(shù)ERM病例可以被醫(yī)生在查眼底時發(fā)現(xiàn)。眼部相干斷層掃描(OCT)是一種重要的成像方法，用于評估ERM的嚴(yán)重程度。有時，會使用眼底熒光素血管造影（FFA）等其他檢查來確定是否存在其他潛在的視網(wǎng)膜問題導(dǎo)致了ERM。黃斑前膜怎么治療呢？由于大多數(shù)ERM在最初的增長期后相當(dāng)穩(wěn)定，只要它們不顯著影響視力，就可以簡單地對其進(jìn)行監(jiān)測，不需要治療。2.沒有任何眼藥水、藥物或營養(yǎng)補充劑可以用來治療ERM。3.如果黃斑前膜發(fā)展嚴(yán)重，已經(jīng)顯著地影響視力，就需要手術(shù)治療。玻璃體切除術(shù)剝除黃斑前膜是唯一的治療選擇。視力恢復(fù)緩慢，大多數(shù)眼睛會在3個月內(nèi)得到改善，但可能需要一年時間待黃斑水腫充分消退才能達(dá)到最大的視力改善。溫馨提醒：如果您發(fā)現(xiàn)有黃斑前膜，請您到我的門診來面診，我將給您制定個體化的治療方案。參考文獻(xiàn)：https://www.asrs.org/patients/retinal-diseases/19/epiretinal-membranes

在門診上，經(jīng)常會遇到一些患者，進(jìn)門后就說“哎呀大夫，我看東西怎么突然變形了，直線變成彎的了”，經(jīng)過檢查，很多人都發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)重的眼底問題?？礀|西變形、變色絕大部分是由眼底黃斑病變引起的，黃斑是視網(wǎng)膜的一部分，位于視網(wǎng)膜的正中央，黃斑區(qū)負(fù)責(zé)人70％以上的視功能，主要參與精細(xì)視覺及色覺等視功能，是視力最敏銳的地方，一旦出現(xiàn)黃斑病變可表現(xiàn)為中央視力下降，視物變形、扭曲，視物變暗等。下面我們將用眼底照相和光學(xué)斷層掃描OCT為您直觀呈現(xiàn)正常眼底及能引起視物變形的疾病。正常黃斑位置形態(tài)及黃斑OCT檢查如下展示：1.黃斑裂孔：是指黃斑區(qū)全層神經(jīng)上皮缺損。此病好發(fā)于老年人，對視力影響極大，會有視力下降、視物變形、視野中心暗點的表現(xiàn)。此病需要手術(shù)治療，需要行玻璃體切除聯(lián)合黃斑裂孔封閉術(shù)。下面兩圖分別為黃斑裂孔的眼底照相及黃斑OCT檢查報告。2.黃斑前膜：是由于不同原因?qū)е履承┘?xì)胞在黃斑表面增生形成纖維細(xì)胞膜。此病好發(fā)于老年人，會引起視力不同程度的減退，伴有視物變形。一般視力小于0.5且變形明顯者可考慮手術(shù)治療。下面兩圖分別為黃斑前膜的眼底照相及黃斑OCT檢查報告3.孔源性視網(wǎng)膜脫離：是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮脫離引起的視力嚴(yán)重下降、視功能嚴(yán)重?fù)p害的疾病，會有視力下降、視物遮擋、視物變形的感覺。需要盡早手術(shù)挽救眼球、復(fù)位視網(wǎng)膜。下面兩圖分別為孔源性視網(wǎng)膜脫離的眼底照相及黃斑OCT檢查報告。4.老年性黃斑變性（AMD）：患者多為50歲以上，分為萎縮性老年性黃斑變性（干性）和滲出性老年性黃斑變性（濕性），此病會不同程度的影響視力；對于滲出性老年性黃斑變性，需要至少連續(xù)三個療程眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療。下面兩圖分別為滲出性老年性黃斑變性的眼底照相及黃斑OCT檢查報告5.糖尿病性視網(wǎng)膜病變:是由于糖尿病患者血糖控制不佳引起的眼底出血、黃斑水腫等一系列眼底表現(xiàn)；此病需要患者嚴(yán)格控制血糖、及時全視網(wǎng)膜光凝治療，糖尿病性黃斑水腫需要眼內(nèi)注射抗VEGF治療。下面兩圖分別為糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底照相及黃斑OCT檢查報告以上疾病為常見的引起眼底黃斑病變的疾病，此外，常見的還有視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（中漿）等，關(guān)于上述疾病的診療，在本人的好大夫公眾號里都有單獨的文章描述。黃斑病變對視力影響非常大，一旦發(fā)現(xiàn)有視力下降、視物變形的癥狀，建議立即到眼科就診，避免延誤治療。本文章為鄭醫(yī)生根據(jù)教材、文獻(xiàn)及個人經(jīng)驗撰寫，如有問題歡迎指正，若感覺內(nèi)容對您有用，麻煩您用發(fā)財?shù)男∈纸o文章點個贊！

3年半前，田先生感覺右眼逐漸視物模糊并且有視物變形。右眼裸眼視力為0.08，最佳矯正視力-1.75/-0.50*80=0.3。OCT顯示十分明顯的黃斑前膜。當(dāng)即安排手術(shù)進(jìn)行了“右眼玻璃體切割+黃斑前膜剝除”。手術(shù)非常順利，黃斑前膜完美剝除。術(shù)后一周右眼的裸眼視力恢復(fù)到0.3，最佳矯正視力為0.6。術(shù)后黃斑部OCT顯示前膜已被完整剝除，見下圖：術(shù)后一月，黃斑部形態(tài)進(jìn)一步恢復(fù)，水腫逐漸消退。裸眼視力恢復(fù)到0.5，矯正視力為1.0。OCT如下圖：術(shù)后半年，田先生右眼的視力又逐漸下降至裸眼0.15，矯正0.4。復(fù)查OCT發(fā)現(xiàn)右眼黃斑部的形態(tài)仍在緩慢恢復(fù)，但患者的晶體卻逐漸渾濁，發(fā)生了白內(nèi)障。經(jīng)檢查，田先生除做過黃斑前膜手術(shù)外的眼部條件滿足植入三焦點人工晶體的條件。和田先生仔細(xì)溝通后，選擇了飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)+三焦點人工晶體植入。術(shù)后第二天右眼裸眼遠(yuǎn)視力為1.2、中視力0.8、近視力0.8，取得了非常滿意的效果。黃斑前膜手術(shù)以后半年，三焦點人工晶體植入手術(shù)以后近3年，田先生前來復(fù)診，復(fù)查裸眼遠(yuǎn)、中、近視力均為1.0。另外復(fù)查OCT發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫的情況又較前進(jìn)一步消退。在2019年的中國多焦點人工晶體臨床應(yīng)用專家共識中，黃斑前膜作為一種絕對禁忌癥而不推薦植入多焦點人工晶體。此例黃斑前膜患者先行了黃斑前膜剝除術(shù)后半年出現(xiàn)的白內(nèi)障，經(jīng)過仔細(xì)評估和詳細(xì)溝通后植入三焦點人工晶體，最終取得了超過想象的效果。從這個案例說明，作為醫(yī)生，一方面，我們需要遵守指南；但是，另一方面，我們又不能死抱指南，被指南束縛住，而是應(yīng)該根據(jù)每個病人的具體情況來進(jìn)行臨床決策，進(jìn)行個性化的醫(yī)療，這恰恰就是醫(yī)學(xué)的閃光之處。

黃斑前膜也叫視網(wǎng)膜前膜，發(fā)生在黃斑區(qū)，這種疾病通常見于中老年人，發(fā)病原因不十分清楚，可能與玻璃體老化和玻璃體后脫離有關(guān)；或者高度近視患者；某些炎癥性的眼疾病，比如眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜血管炎、出血性視網(wǎng)膜血管病變、眼外傷等。通常會引起視力下降或者視物變形，在疾病過程中可引起黃斑區(qū)發(fā)生皺折或牽拉，引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，甚至發(fā)生局限性脫離。在早期的時候，黃斑前膜如果對視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞沒有非常嚴(yán)重的影響，患者就沒有特別明顯的癥狀，也不會感覺到視力下降和視物變形。但是隨著病變的進(jìn)展，慢慢的患者會出現(xiàn)視力下降、視物變形和單眼復(fù)視。當(dāng)黃斑前膜影響到黃斑中心凹時可出現(xiàn)視力改變，通常為輕度或中度下降，很少低于0.1。當(dāng)出現(xiàn)黃斑部水腫皺褶時，Amsler方格表可查出視物變形。黃斑前膜的治療方法，有保守觀察和手術(shù)治療。對于輕度的黃斑前膜，對視力影響不是很嚴(yán)重的患者，可以保守治療或者是觀察。保護(hù)黃斑讓病情穩(wěn)定。早期黃斑前膜只輕度的視力下降，或視物模糊，這個時候根據(jù)患者體質(zhì)結(jié)合睡眠、飲食、舌苔脈象用中醫(yī)中藥辨證施治，采用補益肝腎、健脾益氣、利濕化痰、活血化瘀等方法標(biāo)本兼治，積極地控制病情發(fā)展。盡量穩(wěn)定病情，不要讓病情發(fā)展。平常也要盡量減少用眼，注意防護(hù)，可以佩戴防藍(lán)光的眼鏡保護(hù)黃斑。多吃富含維生素A、C和葉黃素多的一些食物。當(dāng)視力進(jìn)行性下降，或者出現(xiàn)視物變形時，嚴(yán)重影響正常的工作、學(xué)習(xí)，生活時?？梢允中g(shù)治療，癥狀可以得到改善，約50%的病人視力可有不同程度的提高。手術(shù)目的就是通過把新增生的黃斑前膜和正常的視網(wǎng)膜分離、清除，恢復(fù)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)，達(dá)到改善視力、防止前膜不斷收縮，對視網(wǎng)膜帶來更大的損傷。這個手術(shù)叫玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，就是采取玻璃體切割的方式，從眼球上建立三個通道，這三個通道分別是維持眼壓灌注通道、照明通道，還有通道進(jìn)出手術(shù)切割器、顯微鑷子。手術(shù)是有一定風(fēng)險的，如出血、感染，最重要的是這個手術(shù)可能會使已有的白內(nèi)障加重，或者沒有白內(nèi)障的發(fā)生白內(nèi)障。特發(fā)性黃斑前膜多發(fā)生于老年人，這些人往往都會合并輕微的白內(nèi)障，手術(shù)后可能白內(nèi)障會加重而影響視力。還有就是黃斑前膜是可以復(fù)發(fā)的，有一定的復(fù)發(fā)率，過幾年可能又重新長。所以當(dāng)您有黃斑前膜的時候，要跟眼科大夫交流，根據(jù)具體情況來判斷是否適宜手術(shù)，醫(yī)生會針對各自特殊情況告知手術(shù)可能帶來什么樣風(fēng)險。