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吳溯帆主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 整形外科 日本大阪葛西激光美容醫(yī)院 葛西健一郎浙江省人民醫(yī)院 整形外科 吳溯帆色斑是指皮膚色澤的局部性加深導(dǎo)致的面部色調(diào)濃淡不一和不均勻，其本質(zhì)是面部皮膚局部性的色素增加，其程度和病因各有不同，需要使用相應(yīng)的治療手段。色斑治療的最終目的就是讓整個(gè)面部的膚色看起來(lái)協(xié)調(diào)一致。引起色斑的疾病各不相同，其治療方法完全不同；此外，同一患者還常常合并患有幾種不同類型的色斑，在治療的時(shí)要根據(jù)不同的癥狀進(jìn)行相應(yīng)的組合治療。所以，色斑治療的關(guān)鍵是正確的診斷配合恰當(dāng)?shù)闹委?。整形美容科常?jiàn)的面部色斑有雀斑、咖啡牛奶斑、炎癥性色素沉著、老年斑、黃褐斑、獲得性太田痣、太田痣等7種。一． 雀斑（ephelis, ephelides, freckles）雀斑是一種常染色體顯性遺傳性疾病，絕大多數(shù)雀斑的發(fā)病在出生前就已經(jīng)決定，其癥狀是面部細(xì)小的黃褐色斑點(diǎn)，在學(xué)齡期發(fā)病，到青春期癥狀明顯，至中年轉(zhuǎn)為不明顯。女性多見(jiàn)，而且在妊娠期間癥狀加劇，所以可能和女性荷爾蒙有關(guān)?；颊叩钠つw大多白皙而干燥。雀斑往往散在性地分布于兩頰、下眼瞼、鼻根部，也有患者累及上眼瞼、前額、鼻、口周、甚至廣泛分布于全面部。日曬能夠加重雀斑的癥狀，所以雀斑在夏季更加明顯，雀斑患者應(yīng)該在夏季以及陽(yáng)光強(qiáng)烈的日子使用防曬霜。雀斑的色素改變位于表皮層，其病理表現(xiàn)是表皮基底層的黑色素增多，而黑色素細(xì)胞的數(shù)目并沒(méi)有明顯增多，病變區(qū)域的黑色素細(xì)胞常常較大，細(xì)胞樹(shù)突較多，活動(dòng)亢進(jìn)。目前對(duì)于雀斑比較有效的治療是強(qiáng)脈沖光（光子）和調(diào)Q開(kāi)關(guān)激光。光子治療時(shí)不會(huì)破皮，所以無(wú)需治療后的休假，而且由于治療頭較大，可以整個(gè)面部毫無(wú)遺漏地進(jìn)行治療。缺點(diǎn)是治療次數(shù)較多，需要3-5次的治療才能達(dá)到基本祛除的效果。Q開(kāi)關(guān)激光（常用532nm, 755nm, 694nm）對(duì)于雀斑的治療也有非常好的效果，一般只需要1-2次治療即可達(dá)到完全祛除的效果，缺點(diǎn)是治療時(shí)會(huì)損傷表皮，需要幾天的休息和恢復(fù)時(shí)間，另外，對(duì)于非常細(xì)小的以及難以辨認(rèn)的雀斑病灶不能達(dá)到一一治療。值得注意的是，大多數(shù)雀斑在治療后都會(huì)有不同程度的復(fù)發(fā)，至今為止還難以找到有長(zhǎng)期效果的根治辦法。二． 咖啡牛奶斑（cafe au lait spots）咖啡牛奶斑是一種常染色體顯性遺傳性疾病，是一種先天性的皮膚表面的咖啡色斑記，大小和形狀不一，邊界清楚而色澤均勻，猶如加過(guò)牛奶的咖啡，其表面皮膚的質(zhì)地完全正常，可以出現(xiàn)在面部或身體的各個(gè)部位。此種色斑不會(huì)像雀斑一樣受紫外線照射的影響。單獨(dú)存在的咖啡牛奶斑僅僅是一種胎記，不會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生不良影響。如果較多的病變同時(shí)出現(xiàn)，就要注意是否合并有“神經(jīng)纖維瘤”。 咖啡牛奶斑的病理變化和雀斑相似，也是位于表皮層的色素性變化，先天性的局部色素細(xì)胞活躍，但局部色素細(xì)胞的總數(shù)并未增多。對(duì)于咖啡牛奶斑的治療首選Q開(kāi)關(guān)激光，常用的波長(zhǎng)是532nm（倍頻Nd:YAG）, 755nm（翠綠寶石）和694nm（紅寶石），治療安全，不會(huì)產(chǎn)生瘢痕，但是效果差異非常之大，有些患者一次治療即可達(dá)到明顯的療效，但一部分患者的復(fù)發(fā)率超出想象，看似非常容易祛除的斑記，卻頑固異常。對(duì)于一些年幼的患兒，如果由于疼痛而無(wú)法實(shí)施Q開(kāi)關(guān)激光治療的，可以使用強(qiáng)脈沖光多次治療，也可以收到一定的效果。三． 炎癥性色素沉著（post-inflammatory hyperpigmentation-- PIH）在外傷或燒傷等皮膚損傷的情況下，均會(huì)有不同程度的色素沉著，尤其是在東方人群中，這種色素沉著的程度和持續(xù)的時(shí)間都要比白種人更加嚴(yán)重。一般情況下，部分真皮損傷（相當(dāng)于Ⅱ度燒傷）都會(huì)在2周左右愈合，此時(shí)皮膚會(huì)呈現(xiàn)出粉紅色，然后轉(zhuǎn)化為暗紅或褐紅色，紅色逐漸消退，而褐色將繼續(xù)停留數(shù)周至數(shù)月不等，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短和皮膚損傷的程度、受傷的部位、愈合過(guò)程中炎癥的程度以及個(gè)體差異有關(guān)，這種色素沉著的形狀往往和皮膚損傷的形狀一致。PIH的組織學(xué)表現(xiàn)是表皮基底層的黑色素增加，此外，還可能伴有真皮淺層的組織學(xué)色素失調(diào)，在真皮內(nèi)可見(jiàn)黑色素滴下以及噬黑色素細(xì)胞。此外，還有一些非特異性的炎癥性表現(xiàn)，比如真皮淺層的毛細(xì)血管增多和細(xì)胞浸潤(rùn)等炎癥性表現(xiàn)，以及真皮內(nèi)有不同程度的膠原纖維增多和表皮突起減少等。PIH的治療原則是“不治療”，尤其應(yīng)該避免一切針對(duì)色素沉著區(qū)域的局部處理和治療。因?yàn)閺睦碚撋现v，所有的PIH都會(huì)自然消退，只是時(shí)間長(zhǎng)短而已。面部PIH的消退一般需要半年時(shí)間，而在軀干部位以及下肢則需要1-2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。在PIH沒(méi)有消退期間如果使用一些創(chuàng)傷性或刺激性的治療方法，比如激光、磨削、化剝等，往往會(huì)起到適得其反的作用，因?yàn)檫@些治療又會(huì)對(duì)該區(qū)域造成新的皮膚創(chuàng)傷和炎癥，從而造成新的色素沉著。如果必需要給患者一點(diǎn)措施，可以采取保守療法比如口服維生素C和避免紫外線照射等。四． 老年斑（SK）老年斑又稱為老年性色素斑、脂溢性角化?。╯eborrheic keratosis）或日光性斑痣（solar lentigines），老年斑是最常見(jiàn)的面部色斑，是后天性的褐色斑，從米粒到直徑數(shù)厘米大小不一，單發(fā)或多發(fā)，有緩慢擴(kuò)大的傾向，顏色也有逐漸加深的趨勢(shì)。有時(shí)遇到小小的刺激也會(huì)產(chǎn)生短暫的炎癥，厚度會(huì)有所增加，會(huì)有隆起，也有一直平坦的病灶?？梢猿霈F(xiàn)在面部以及上肢裸露的部位，側(cè)面比正面稍多一些，一旦發(fā)生，很難自然消退，可能會(huì)因?yàn)檠装Y或外傷導(dǎo)致病變脫落后好轉(zhuǎn)。老年斑可以認(rèn)為是脂溢性角化病的初期表現(xiàn)，兩者的區(qū)別是前者僅僅是表現(xiàn)為色素性的異常，而后者表現(xiàn)為突出皮膚的病變，很多老年斑經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年的發(fā)展演變?yōu)橹缧越腔?。脂溢性角化病是一種原發(fā)性的表皮良性腫瘤，或者可以稱之為“腫瘤性改變”。脂溢性角化病的本質(zhì)是由于各種損害造成的表皮的腫瘤性變化。在這些損害中，最大的也是最重要的因素就是紫外線。外傷或者是燒傷之后也可能出現(xiàn)SK，但是占的比率較少，主要的病因還是紫外線。老年斑的病理表現(xiàn)。初期的老年斑僅僅表現(xiàn)為單純性的表皮肥厚和基底層及上層的黑色素顆粒的增多，此后基底細(xì)胞增殖，出現(xiàn)輕度的角化過(guò)度。這種基底細(xì)胞增殖是從基底層開(kāi)始向上呈芽狀和條索狀生長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)各種分化以后，可能變成各種有棘細(xì)胞，此后的脂溢性角化病就會(huì)出現(xiàn)各種各樣的組織學(xué)變化。脂溢性角化病的組織學(xué)表現(xiàn)分為肥厚型、過(guò)角化型、網(wǎng)狀型即腺樣型、被刺激型等類型。其組織學(xué)表現(xiàn)各異，甚至都不像是同一種疾病，但其本質(zhì)都是基底細(xì)胞、有棘細(xì)胞的增生，細(xì)胞并沒(méi)有出現(xiàn)變異，是表皮性的良性腫瘤性病變。老年斑的治療要根據(jù)不同的病變程度而有所變化。對(duì)于不高出皮面的老年斑，最佳的治療方法是Q開(kāi)關(guān)激光，常用的波長(zhǎng)是694nm（紅寶石）、755nm（翠綠寶石）、532nm（倍頻Nd:YAG），治療安全，一般僅需要一次即可治愈。對(duì)于那些高出皮面的脂溢性角化病，最佳的治療方法是CO2激光，效果確切。有些病灶同時(shí)存在平坦和高出皮面的并在，則可以結(jié)合上述兩種手段進(jìn)行綜合治療。五． 黃褐斑（melasma, chloasma）黃褐斑是一種后天性的面部色斑，女性多見(jiàn)，多為成年后尤其是中年后發(fā)病，呈現(xiàn)為邊界不清的絮狀彌漫性色斑，有時(shí)候也可以呈網(wǎng)狀分布，往往出現(xiàn)在顴骨部、前額部和口唇周圍，通常左右分布對(duì)稱，很少出現(xiàn)在由毛發(fā)的部位，色斑會(huì)隨時(shí)間的變化而出現(xiàn)濃淡變化，妊娠和日曬會(huì)使病變惡化，患者老年以后癥狀會(huì)逐漸減輕。黃褐斑的治療非常困難，至今為止還沒(méi)有一種特效的根治手段。黃褐斑需要和獲得性太田痣（ADM）做鑒別診斷，有時(shí)候難以區(qū)分，而且有些患者同時(shí)患有這兩種疾病，需要認(rèn)真區(qū)別，循序漸進(jìn)地進(jìn)行治療。黃褐斑的組織學(xué)表現(xiàn)主要是表皮基底層及其淺層的黑色素顆粒增加。當(dāng)然，其程度和黃褐斑的病變程度成正比。有時(shí)表現(xiàn)為色素細(xì)胞數(shù)量的增加，也可表現(xiàn)為單個(gè)色素細(xì)胞的增大，黃褐斑的病變是否和這種黑色素細(xì)胞的變化有關(guān)還不是十分清楚。真皮的變化是彈力纖維的變性和噬黑色素細(xì)胞的出現(xiàn)，前者是中老年人皮膚暴露部位的正常改變，后者是炎癥性色素沉著的結(jié)果，并不是黃褐斑所特有的組織學(xué)變化。有些黃褐斑的真皮層也有黑色素增多，所以有人認(rèn)為還可分為表皮性黃褐斑和真皮性黃褐斑。黃褐斑的病因至今不清，有很多推測(cè)，包括內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)，認(rèn)為和雌激素有關(guān)，但此學(xué)說(shuō)難以解釋黃褐斑出現(xiàn)在一些摘除卵巢的病人以及男性病人的臉上。還有精神壓力學(xué)說(shuō)，但這種學(xué)說(shuō)難以解釋為什么色斑僅僅出現(xiàn)在某些特定的部位。比較新穎的解釋是由于長(zhǎng)期刺激某些部位，導(dǎo)致該部位的皮膚屏障作用下降，從而出現(xiàn)色素沉著，類似于一些特定的炎癥性色素沉著。支持這一解釋的事實(shí)是：大約3/4的患者在詢問(wèn)病史時(shí)有用力揉搓和清洗面部的習(xí)慣，停止刺激皮膚后黃褐斑的癥狀會(huì)有所好轉(zhuǎn)；使用一些創(chuàng)傷性的治療往往沒(méi)有效果，而且會(huì)加重黃褐斑的癥狀。至今對(duì)黃褐斑還沒(méi)有一種特效的治療手段，如果貿(mào)然使用一些創(chuàng)傷性的方法（比如激光等）治療黃褐斑，往往會(huì)產(chǎn)生相反的作用，有時(shí)候還會(huì)引起醫(yī)療糾紛。有一些控制在表皮層的治療手段可能會(huì)暫時(shí)緩解表皮層的黃褐斑，但是對(duì)于更深層的黃褐斑沒(méi)有效果，很快就會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前來(lái)看在所有黃褐斑的治療方法中，口服氨甲環(huán)酸的保守治療效果最好?？梢缘蛣┝浚?50mg，Bid）長(zhǎng)時(shí)間（6-30個(gè)月）的服用氨甲環(huán)酸，一般1-2個(gè)月出現(xiàn)效果，有效率達(dá)到80%。此方法在日本已經(jīng)使用了將近20年，效果很好，副作用很小，在日本已經(jīng)成為治療黃褐斑的首選方法。其治療機(jī)理尚未明確，一般認(rèn)為胞漿素（Plasmin）對(duì)色素細(xì)胞的增殖或黑色素形成的某個(gè)環(huán)節(jié)有活化的作用，而氨甲環(huán)酸可能有抑制胞漿素的作用，也有可能是直接產(chǎn)生治療作用。此外，也有人認(rèn)為氨甲環(huán)酸可能可以阻斷黑色素形成的某個(gè)環(huán)節(jié)。值得注意的是，在口服藥物的同時(shí)，一定要囑咐患者停止一切刺激皮膚的美容操作，避免繼續(xù)過(guò)度刺激面部的皮膚，尤其是黃褐斑的部位，有人甚至認(rèn)為這比服藥本身還要重要。六． 獲得性太田痣（ADM）獲得性太田痣的別名很多，比如后天性真皮黑素細(xì)胞增多癥 acquired dermal melanocytosis（ADM）、遲發(fā)性兩側(cè)性太田母斑樣色素斑（acquired bilateral nevus of Ota-like macules）、遲發(fā)性兩側(cè)性太田母斑樣色素沉著、崛母斑（Nevus of Hori）等等。1984年，Hori等人報(bào)道了一種出現(xiàn)在顴部、顳部、鼻根部、鼻翼部、眼瞼部、前額部?jī)蓚?cè)對(duì)稱性的灰褐色的色斑，組織學(xué)變化是真皮淺層彌漫性的黑色素增多。這種病變被稱作遲發(fā)性兩側(cè)性太田母斑樣色素斑acquired bilateral nevus of Ota-like macules（ABNOM）。早期次病癥被認(rèn)為是太田痣的一種亞型，此后發(fā)現(xiàn)其有很多和太田痣不同的癥狀：很多患者從20歲后發(fā)病，具有典型的色斑分布和形態(tài)特征，不會(huì)累及上腭和眼球，此外，還會(huì)出現(xiàn)家族性的病例，所以又認(rèn)為這是一種和太田痣不同的獨(dú)立疾病。這種病癥基本上都集中在日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、泰國(guó)、新加坡等東南亞國(guó)家和地區(qū)，所以認(rèn)為本病和太田痣一樣，是亞洲地區(qū)人群所特有的疾病。目前還沒(méi)有關(guān)于ADM的正式診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以參照以下幾條臨床表現(xiàn)：13歲以上（大多數(shù)是20歲以上）開(kāi)始出現(xiàn)的顏面部的色斑，有其特有的6個(gè)部位（顴骨部、下眼瞼、鼻根部、鼻翼部、顳部-上瞼外側(cè)、前額外側(cè)）的多發(fā)性病變，通常是同時(shí)累及兩個(gè)以上的部位，大多數(shù)患者是兩側(cè)對(duì)稱的；病理學(xué)檢查可見(jiàn)真皮層黑色素增多；病變很少隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化。ADM和太田痣的鑒別診斷：初發(fā)年齡太田痣大多是15歲以內(nèi)，而ADM是15歲以上（20歲以上多見(jiàn)）；位于下眼瞼的病變，太田痣有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)向鼻內(nèi)側(cè)發(fā)展甚至累及上眼瞼，但是ADM不會(huì)；位于上眼瞼的病變，太田痣多位于上瞼中央或內(nèi)側(cè)，幾乎均表現(xiàn)為彌漫性的病變，而ADM大多位于上瞼的外側(cè)，以小斑點(diǎn)狀為主；位于鼻根部的病變，太田痣表現(xiàn)為邊界不清晰的逐漸淡化狀，而ADM表現(xiàn)為上下界線清晰，左右淡出的“領(lǐng)結(jié)”狀；位于鼻翼部的病變，太田痣多為彌漫狀，而ADM多為小斑點(diǎn)狀；太田痣有時(shí)候會(huì)累及上腭及結(jié)膜，而ADM很少見(jiàn)；太田痣很少有家族性的發(fā)生，而ADM有家族性傾向。ADM和黃褐斑的鑒別診斷：位于前額部的病變，ADM多位于前額的兩側(cè)，而黃褐斑多位于前額的中央或者眉毛的上方。此外，如果位于前額兩側(cè)的頭發(fā)生長(zhǎng)的部位，ADM會(huì)橫跨生長(zhǎng)在有毛發(fā)的部位，而黃褐斑不會(huì)累及有毛發(fā)生長(zhǎng)的部位；位于上瞼外側(cè)的病變，ADM呈現(xiàn)出小的斑點(diǎn)狀。黃褐斑是表現(xiàn)出走向和眼窩一致的指甲大小的彌漫性病變；位于顴骨部位的病變，ADM大多呈現(xiàn)出小的斑點(diǎn)狀，偶爾也有嚴(yán)重的ADM是小斑點(diǎn)連續(xù)成大塊的彌漫性病灶。黃褐斑是彌漫性的病灶；黃褐斑一般不會(huì)出現(xiàn)在鼻翼部位；從顏色上來(lái)看，黃褐斑一般是略帶紅色的黃褐色，ADM是灰色的，大多是不明顯的；隨著時(shí)間的推移，黃褐斑會(huì)有各種變化，而ADM一般沒(méi)有什么濃淡方面的變化。需要注意的是，ADM和黃褐斑經(jīng)常合并發(fā)生。ADM的組織學(xué)變化是真皮淺層的黑色素增生，真皮的黑色素表現(xiàn)為具有褐色的黑色素顆粒的紡錘形細(xì)胞，這種細(xì)胞包裹于真皮膠原內(nèi)。這種真皮內(nèi)的黑色素細(xì)胞在電子顯微鏡下表現(xiàn)為有包膜包裹的，其中含有成熟的黑色素體。ADM的組織學(xué)改變常常顯示表皮的基底層有色素沉著，但是這種變化并不是ADM的特異性改變，很可能是常常和ADM合并的黃褐斑的組織學(xué)改變。ADM主要的變化是在真皮層內(nèi)，表皮基本上沒(méi)有累及。但是ADM的組織學(xué)變化中卻常常發(fā)現(xiàn)表皮基底層及其淺層的細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒增多。和ADM一樣屬于真皮內(nèi)的黑色素增生疾病的太田痣，也會(huì)出現(xiàn)相似的表皮內(nèi)變化，但發(fā)生的程度比沒(méi)有ADM那么高。ADM的治療和太田痣一樣，使用Q開(kāi)關(guān)激光（694nm、1064nm、755nm）可以完全祛除其真皮內(nèi)的黑色素。根據(jù)病變的深度和機(jī)器的類型不同，一般需要3-5次治療，兩次治療的間隔為3-6個(gè)月。七． 綜合評(píng)論1. 紫外線和色斑的關(guān)系紫外線在很多情況下并不是引起色斑的直接病因。雖然紫外線照射后可以在短短幾天之內(nèi)引起色斑的加深，但這種色澤的加深是全面部的，并不僅僅是加深有色斑的區(qū)域，此外，由紫外線造成的色斑加重，當(dāng)日曬情況好轉(zhuǎn)之后，整個(gè)面部的膚色包括色斑就會(huì)恢復(fù)到照射以前的狀態(tài)。普遍認(rèn)為老年斑的發(fā)病與紫外線的照射有關(guān)，但這種關(guān)系是基于數(shù)年甚至幾十年的照射積累而產(chǎn)生的光老化作用的結(jié)果。為了防止色斑的癥狀加重，以及防止長(zhǎng)期的光老化作用，防御紫外線是很重要的。使用防曬霜是一個(gè)常用的手段，防曬霜有SPF和PA兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。SPF稱作防曬指數(shù)，是指防曬霜對(duì)抗紫外線B的能力，比如原來(lái)照射后10分鐘皮膚就發(fā)紅，涂抹防曬霜之后要照射200分鐘后皮膚才會(huì)發(fā)紅，延長(zhǎng)了20倍，則這種防曬霜的防曬指數(shù)就是20。PA是防曬能力，是指防曬霜對(duì)抗紫外線A的能力，有+、++、+++三等，等級(jí)越高，抗曬黑能力越強(qiáng)。需要注意的是，選購(gòu)防曬霜時(shí)并不是指數(shù)越高越好，因?yàn)榉罆裰笖?shù)高，則內(nèi)含的防曬劑（比如二氧化鈦和氧化鋅）就越多，會(huì)刺激皮膚和引起毛孔堵塞。所以應(yīng)該根據(jù)環(huán)境選用恰當(dāng)?shù)姆罆袼谑覂?nèi)工作的人只要使用指數(shù)20以下的，在室外奔波的人可以選用指數(shù)20-30的，如果在海邊曬太陽(yáng)浴，則要使用指數(shù)30以上的防曬霜。2. 心理壓力和色斑的關(guān)系有人認(rèn)為精神壓力會(huì)造成色斑的加重，對(duì)于這種說(shuō)法，目前還沒(méi)有可靠的依據(jù)。“精神壓力”會(huì)對(duì)高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但很難想象精神壓力會(huì)直接引起皮膚色澤加深。比較合理的解釋是，當(dāng)個(gè)體處于過(guò)高的精神壓力下，會(huì)出現(xiàn)面容比較嚴(yán)肅、睡眠不好、沒(méi)有閑暇顧及自己的面部皮膚護(hù)理、甚至是內(nèi)分泌失調(diào)等多種現(xiàn)象，造成了面部膚色暗淡和原有的色斑加深。3. 年齡和色斑的關(guān)系除了先天性的色斑以外，大多數(shù)色斑都是在一定年齡階段才出現(xiàn)，并隨著年齡的增長(zhǎng)而加重的。先天性的咖啡牛奶斑、雀斑和太田痣出現(xiàn)的年齡比較早，黃褐斑、獲得性太田痣、老年斑出現(xiàn)的年齡較晚，而且往往要經(jīng)過(guò)多年的逐漸積累才慢慢變得明顯而影響容貌。所以在詢問(wèn)病史時(shí)可以進(jìn)行鑒別診斷。需要注意的是，很多患者的主訴是不太可靠的，因?yàn)樵谏叩脑缙?，他們往往沒(méi)有注意到，所以當(dāng)患者主訴最近突然出現(xiàn)，甚至是一夜之間突然出現(xiàn)的色斑，我們要加以具體的分析。4. 膚質(zhì)和色斑的關(guān)系膚質(zhì)是指皮膚的性質(zhì)，和其他疾病比較起來(lái)，膚質(zhì)和色斑的關(guān)系更加密切一些。皮膚的膚質(zhì)和色斑的形成有比較密切的關(guān)系，有些膚質(zhì)比較容易產(chǎn)生色斑，但易長(zhǎng)色斑的膚質(zhì)并不是指所有的色斑都容易生長(zhǎng)，只是說(shuō)容易出現(xiàn)某種特定的色斑。就拿雀斑來(lái)說(shuō)，大多數(shù)雀斑患者的膚質(zhì)是白皙干燥的皮膚，而且這類人不容易長(zhǎng)雀斑樣痣。老年斑雖然也是白皙干燥的皮膚容易生長(zhǎng)，但是好像多見(jiàn)于頭發(fā)稀疏的人。相反，黃褐斑往往多見(jiàn)于皮膚光潔和頭發(fā)濃密的、同時(shí)好發(fā)雀斑樣痣的人。太田痣患者的皮膚往往是油性而色澤較深的。5. 黑眼圈黑眼圈是指眼睛下方的色澤比正常人要灰暗一些，給人以一種沒(méi)有休息好或“上了年紀(jì)”的感覺(jué)，黑眼圈并不是一種單一的色斑病變，但也是皮膚色澤和光影的改變，和面部色斑一樣，也會(huì)造成患者的心理不適。從醫(yī)學(xué)角度分析，黑眼圈的原因有以下幾種：（1）下瞼皮膚的色素沉著或色斑。由于眼睛周圍的皮膚非常薄而又經(jīng)常接觸各種化妝品，所以容易產(chǎn)生炎癥，久而久之就會(huì)形成色素沉著或色斑；（2）皮下增粗的靜脈血管或靜脈淤血。勞累可以導(dǎo)致血運(yùn)不良，深暗色的靜脈血淤積在眼輪匝肌內(nèi)，透過(guò)皮膚就形成了黑眼圈，那些皮膚白皙且菲薄的人就更容易出現(xiàn)這種現(xiàn)象；（3）眼袋的陰影。尤其是那些比較嚴(yán)重的眼袋，在光線的作用下會(huì)在其下方形成一個(gè)陰影；（4）下眼瞼細(xì)小的皺紋。中年婦女往往在該部位有許多細(xì)小的皺紋，在光照下，有皺紋的部位會(huì)比光滑的部位吸收更多的光線，給人以暗淡的感覺(jué)。2009年05月12日
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李振魯主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑（chloasma,melasma）是一種發(fā)生于顏面的色素增生性皮膚病，其臨床表現(xiàn)以面部對(duì)稱性呈蝴蝶狀，或局限性淡褐色或褐色斑片為特點(diǎn)。本病病因不完全明了，臨床治療上也無(wú)特別有效的方法[1]。現(xiàn)對(duì)其近幾年的研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納。一病因本病發(fā)病原因和機(jī)理復(fù)雜，目前尚未完全明了。一般認(rèn)為內(nèi)分泌變化是導(dǎo)致本病的主要原因,另外也與下列因素有關(guān)。1.遺傳因素一般來(lái)說(shuō)，黃褐斑在亞洲、拉丁美洲種族人群中多發(fā)，而在白色人種中發(fā)病率較低。而且許多家系調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者具有相同家族史者占50%以上，而男性患者具有家族史的比例更高。Miguel[2]等對(duì)28例男性患者研究發(fā)現(xiàn)，有70.4%的患者有家族史。2.日光照射由于日光中的紫外線作為一種外源性刺激黑色素細(xì)胞分裂因素，可以使照射部位的黑色素細(xì)胞增殖，加重皮膚色素沉著，因而經(jīng)常照射太陽(yáng)光，會(huì)誘發(fā)黃褐斑。Kang WH[3]的組織學(xué)證實(shí)，患黃褐斑以后，如果繼續(xù)經(jīng)常照射太陽(yáng)光，皮損區(qū)比正常的皮膚更易加重皮膚色素沉著。3.血清酶及微量元素通過(guò)測(cè)定34例黃褐斑患者血中超氧化物歧化酶（SOD）活性﹑丙二醛（MDA）﹑維生素C﹑E含量，并與健康對(duì)照組比較，患者的SOD和維生素E均明顯低于對(duì)照組，而MDA則明顯高于對(duì)照組[4]。機(jī)體細(xì)胞中的微量元素很多是作為各種酶的催化劑而存在。酪氨酸酶催化酪氨酸形成黑素的能力與銅離子的數(shù)量成正比。黃褐斑患者血清中銅水平升高已證明可使皮膚酪氨酸酶活性增強(qiáng)，色素沉著增加而發(fā)生該病[5]。鋅和鐵能抑制銅的吸收。另外，鎂作為目前推薦的一種美容元素而被重視。4.妊娠婦女懷孕后，體內(nèi)激素水平會(huì)發(fā)生變化，如血液中雌激素、孕激素或促黑色素細(xì)胞激素水平增高，從而使黑色素細(xì)胞活性增加，黑色素增多。沉著的色素常常于妊娠早、中期間出現(xiàn)，并逐漸加重至足月。而且有些患者在分娩后，其黃褐斑會(huì)持續(xù)存在。不過(guò)大多數(shù)孕婦面部的黃褐斑并不明顯，僅少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)對(duì)稱的較醒目的色素斑[6]。5.服用藥物長(zhǎng)期口服避孕藥的婦女，由于體內(nèi)激素水平的變化，也會(huì)和妊娠一樣會(huì)誘發(fā)黃褐斑。一般癥狀從服藥后1~20個(gè)月開(kāi)始，停藥后可逐漸消退[7]。另外，長(zhǎng)期服用冬眠靈、苯妥英鈉、安體舒通等藥物也能誘發(fā)黃褐斑。6.慢性疾病某些慢性疾病如肝臟病、慢性酒精中毒、結(jié)核、內(nèi)臟腫瘤、甲狀腺疾病及一些自身免疫性疾病等，特別是女性生殖器官疾病和月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮附件炎、不孕癥等患者面部常常出現(xiàn)黃褐斑。這可能與卵巢、腦垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌有關(guān)，也可能黃褐斑本身是一些自身免疫性疾病的一部分。7.應(yīng)用化妝品不當(dāng)在臨床上，常能見(jiàn)到某些化妝品也可引發(fā)黃褐斑樣皮膚損害。這可能與化妝品中的某些成份如氧化亞油酸、香櫞醛、水楊酸鹽、金屬、防腐劑和香料等直接刺激皮膚或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，尤以劣質(zhì)化妝品更為有害。8.皮膚的微生態(tài)失衡人體的皮膚有維持自身微生態(tài)穩(wěn)定的能力，菌群之間存在共生或拮抗作用。如果宿主的皮膚、環(huán)境與菌群之間處于不協(xié)調(diào)的病理狀態(tài)，即微生物態(tài)失衡，如產(chǎn)色素的微球菌和條件致病的革蘭陰性桿菌數(shù)量增加，分離率高，就會(huì)造成皮膚的病理性損害，包括出現(xiàn)黃褐斑[8]。9.飲食因素近年來(lái)，研究人員發(fā)現(xiàn)，飲食中長(zhǎng)期缺乏谷光甘肽，會(huì)使皮膚內(nèi)的酪氨酸酶活性增加，進(jìn)而使酪氨酸氧化成多巴醌，形成黑色素，從而發(fā)生色素沉著，產(chǎn)生黃褐斑。而維生素C、硒等物質(zhì)可以增加體內(nèi)谷光甘肽的含量，抑制酪氨酸的氧化，從而抑制黑色素的形成和在皮膚中的沉著。二黑素的代謝黑素由黑素細(xì)胞產(chǎn)生，以酪氨酸為底物，在酪氨酸酶的作用下合成黑素，其數(shù)量及分布情況的不同，構(gòu)成了人類的不同膚色。一般將自然界的黑素分為三種：優(yōu)黑素﹑脫黑素及異黑素。后者主要存在于植物中。優(yōu)黑素和脫黑素可以形成混合黑素。優(yōu)黑素為5，6-醌單體，呈黑褐色，其化學(xué)合成過(guò)程如下：酪氨酸→多巴→多巴醌→5，6-羥吲哚二羧酸→5，6-醌吲哚二羧酸→5，6羥吲哚→優(yōu)黑素脫黑素是一種光感性色素，程黃色或紅色，在合成過(guò)程中，由酪氨酸形成多巴醌后，和半胱氨酸結(jié)合，經(jīng)過(guò)若干中間反應(yīng)過(guò)程，最后形成脫黑素[9]。三臨床表現(xiàn)及分型女性多見(jiàn)，尤其好發(fā)于育齡期婦女，男性也可發(fā)生。皮損常對(duì)稱分布于面部，以顴部、頰部及鼻、前額、頦部為主，一般不累及眼瞼和口腔粘膜。表現(xiàn)為淡褐到深褐色的色素斑，邊緣清楚或呈彌漫性，局部無(wú)炎癥及鱗屑，也無(wú)自覺(jué)癥狀。其色素隨內(nèi)分泌變化、日曬等因素可稍有變化，部分患者分娩后或停服避孕藥后可緩慢消退，但大多數(shù)患者病程難于肯定，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。臨床上將黃褐斑分為四型：①碟形型：皮損分布于面頰部，呈碟型對(duì)稱性分布；②面上部型：皮損主要位于前額﹑鼻和頰部；③面下部型：皮損主要位于頰下部﹑口周和唇部；④泛發(fā)型：皮損泛發(fā)在面部大部區(qū)域[10]。四組織學(xué)檢查黃褐斑損害處黑素細(xì)胞的黑素形成活躍，表現(xiàn)為基底層中黑素增加，但無(wú)黑素細(xì)胞的增殖。真皮上部有較多的噬色素細(xì)胞及游離色素顆粒，有時(shí)可見(jiàn)圍管周圍少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[6]。五診斷及鑒別診斷診斷：①面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑塊，通常對(duì)稱分布，無(wú)炎癥表現(xiàn)及鱗鱈屑；②無(wú)明顯知覺(jué)癥狀；③主要發(fā)生在青春期后，女性多發(fā)；④病情有一定季節(jié)性，夏重冬輕；⑤無(wú)明顯內(nèi)分泌疾病，并排除其它疾病引起的色素沉著⑥色素沿著區(qū)域平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以上[6]。鑒別診斷（1）雀斑：有家族史，色素斑點(diǎn)小，分布散在而不融合。（2）瑞爾黑變?。荷匕吆冒l(fā)于耳前、顳、耳后、頸，為灰褐色、深褐色斑，上有粉狀細(xì)薄鱗屑。（3）Civatte皮膚異色?。嚎梢?jiàn)萎縮淡白點(diǎn)雜于色素青斑中呈網(wǎng)狀分布。（4）太田痣：皮損為淡青色、深藍(lán)色或藍(lán)黑色斑片，大多數(shù)為單側(cè)性，有的病人結(jié)膜、鞏膜亦呈青藍(lán)色，不難鑒別。六治療目前仍無(wú)特殊的治療藥物，可根據(jù)不同的病因給予相應(yīng)的處理。全身治療：1.應(yīng)用VitC及其衍生物和谷光甘肽[1]VitC能阻止黑色素的氧化過(guò)程，抑制黑色素形成；谷光甘肽作為抗氧化酶的輔酶或參與酶的作用，減少不飽和脂肪酸的抗氧化作用，消除自由基。兩者可口服或靜脈注射。2.沙棘沖劑為胡頹子科﹑酸刺屬植物，含有豐富的黃體酮類﹑維生素類﹑氨基酸﹑不飽和脂肪酸﹑有機(jī)酸及微量元素。每次1袋（15g），每日3次，有效率達(dá)86.67%，遠(yuǎn)期效果也滿意，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用[11]。3.中藥逍遙散﹑知柏地黃湯﹑柴胡疏肝散﹑六味地黃丸﹑養(yǎng)血疏肝丸。局部治療1.全反式維A酸（商品名：迪維霜）調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞功能，減少黑素體輸入角質(zhì)細(xì)胞，同時(shí)抑制酪氨酸酶活性，減少黑素形成。涂抹，每日兩次[12]。外用維A酸的副作用是刺激反應(yīng)，如產(chǎn)生紅斑和鱗屑?，F(xiàn)仍不知維A酸是否會(huì)分泌到乳劑中而產(chǎn)生致畸作用，但制造商告戒，哺乳期婦女應(yīng)慎用[13]。2.熊果甙酪氨酸酶活性抑制劑，與全反式維A酸聯(lián)用效果較好[14]。3.復(fù)方曲酸霜酪氨酸酶活性抑制劑，濃度為2%，總有效率為63%，無(wú)皮膚潮紅﹑灼熱﹑刺痛等不良反應(yīng)[15]。4.祛斑霜含有人參皂甙﹑珍珠粉﹑白茯苓等藥物成分。用藥后皮膚中黑素顆粒明顯減少，與用藥前有極明顯差異。其機(jī)理為抑制酪氨酸酶活性，減少黑素顆粒形成[16]。5.金屬硫蛋白（MT）其分子量很小，對(duì)自由基有很強(qiáng)的清除能力。對(duì)黃褐斑患者來(lái)講，外源性補(bǔ)充MT非常必要。它能夠清除體內(nèi)的自由基，防止脂質(zhì)過(guò)氧化，使細(xì)胞尤其是細(xì)胞膜中的不飽和脂肪得以保護(hù)，從而起到保護(hù)細(xì)胞膜流動(dòng)性，防止細(xì)胞衰老的作用，也能使丙二醛的產(chǎn)生減少，色素沉著減少。迄今為止，MT是清除自由基最強(qiáng)的蛋白質(zhì)之一，它清除自由基的能力為SOD的一萬(wàn)倍以上，作為祛斑產(chǎn)品，有廣泛的應(yīng)用前景，是當(dāng)今世界上較熱門的研究課題。6.激光Q開(kāi)關(guān)或紅寶石激光對(duì)淺膚色患者有效，只破壞色素顆粒或色素細(xì)胞，而臨近的正常細(xì)胞不被破壞，而使其損傷降至最低[17，18]。銅氣激光﹑氬激光和Nd:YAG激光都是利用類似于選擇性光熱分解的原理，以表皮黑色素為目標(biāo)的激光，療效不穩(wěn)定。如設(shè)定更高的能量輸出，則有產(chǎn)生色素減退，色素沉著和瘢痕的危險(xiǎn)，且這些激光器價(jià)格都很高。其效果可能比液氮冷凍法效果好一些，但費(fèi)用高很多[13]。7.微晶換膚其原理是：用氣泵把天然礦物“微晶體”通過(guò)管口嘴高速?zèng)_擊表皮，使老化變質(zhì)的表皮脫落，通過(guò)組織的自愈功能創(chuàng)造新的表皮，使皮膚變得白膩柔軟和富有彈性。7-10天接受一次治療，8-10次為一療程。一般第三次治療以后，皮膚即有明顯改善。該技術(shù)尚未在臨床上廣泛應(yīng)用，其確切效果應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證。8.基因治療基因療法作為一種可能的治療手段出現(xiàn)在新千年。盡管一些色素性疾病可以用基因治療，但也僅限于少數(shù)的試驗(yàn)治療，目前仍有許多工作要做[19]。本文系李振魯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2007年12月25日18946
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