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張波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 激光美容中心 黃褐斑是一種常見的面部的皮膚色素沉著斑，是我們俗稱的“斑王”，是所有斑里治療最難的，容易反復(fù)，主要是病因復(fù)雜，和睡眠、情緒和壓力，婦科方面：激素水平的波動，常見的產(chǎn)后及口服避孕藥物、流產(chǎn)；日曬、遺傳等等因素相關(guān)。不可控因素比較多，所以治療起來比較難。國際上比較推崇的是采用一種比較溫和的凈膚模式（較低能量全面部均勻平掃），目前主要采用皮秒激光，同時聯(lián)合口服藥+外用藥的三聯(lián)治療方案。皮秒激光選用比較低的能量，像小火慢燉熬中藥一樣慢慢地刺激它，讓它一點點往下走，這種治療方法無創(chuàng)面（不破皮兒，治療后面部微紅，一般當(dāng)日可恢復(fù)，不影響正常工作），一般建議1-2個月一次，4次一個療程?？梢蕴崃琳w的膚色。黃褐斑不好控制，治療后一定做好防曬，長期口服和外用藥物，調(diào)整生活習(xí)慣，保證睡眠，調(diào)整情緒、壓力、婦科等各方面因素，以免復(fù)發(fā)。應(yīng)用皮秒凈膚有80%的黃褐斑是可以見效的，僅有改善而已，不能保證完全去除。另外20%的患者是完全無效的，對，銀子是白花的。當(dāng)然大家也不要過分焦慮，平時就注意自己的生活習(xí)慣，做好防曬，調(diào)整最佳的狀態(tài)，畢竟通過皮秒激光+口服藥+外用藥大多數(shù)情況下還是可以控制的。另外黃褐斑也被大家稱為肝斑，肝是氣血淤積的地方、情緒管理的器官，還是比較推薦大家中醫(yī)治療的，從中醫(yī)方面調(diào)整內(nèi)分泌、睡眠等情況來改善黃褐斑。2021年01月08日
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李偉凡主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑是一種常見的出現(xiàn)在面部的皮膚色素沉著斑，典型癥狀為淡褐色致深褐色斑點或斑塊、呈對稱分布、大小不一、形狀不規(guī)則、邊緣清楚，常見于中青年女性，夏重冬輕，易診難治。那么黃褐斑的基本病因是什么? 黃褐斑目前病因尚不明確，通常由多種因素參與形成，經(jīng)大量臨床數(shù)據(jù)分析：遺傳、紫外線照射、性激素水平變化是本病的基本病因。 另外女性妊娠期、化妝品的錯誤應(yīng)用、長期服用某種藥物、患有婦科病、肝臟疾病或其他慢性病，也是黃褐斑的間接誘因。 黃褐斑的治療重點： 對于黃褐斑的治療，防曬是治療的前提和基礎(chǔ)，在日照強烈的季節(jié)和時段最好不要單靠涂抹防曬霜防曬，還需要帽子、口罩、陽傘等防曬措施。 規(guī)避誘因，積極治療可能誘發(fā)黃褐斑的慢性疾病，也是治療黃褐斑的前提，否則一切治療都只能達到短期療效。 目前針對黃褐斑的治療，常見的方式有：中醫(yī)調(diào)理、外用藥物、激光照射、超皮秒等方式，也可多種手段聯(lián)合應(yīng)用，具體治療方案需要根據(jù)患者病程、病情來制定。2020年12月10日1532
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虞益主治醫(yī)師 益陽市婦幼保健院 皮膚科 影響顏面部最常見的五種色斑，第一雀斑，第二，黃褐斑，第三后期色痣，第四嚴(yán)重后色素沉著，第五，老年斑。對于這五種斑，我們的治療策略是雀斑我們使用調(diào)科它的腹身按摩式，一般大概兩次三次左右就可以變得比較干干凈凈，但是要注意防曬。像我們的黃褐斑，我們并不推薦激光作為一線治療，我們選擇保守治療，口服氨甲烷酸片，涂皮膚屏障修復(fù)乳，修復(fù)皮膚屏障，少過度揉出我們的全面部皮膚。嗯，炎癥后設(shè)置沉著，我們就修復(fù)皮膚屏障，涂按甲發(fā)酸精華液，一般大概三個月到半年之后會自然消退。對于老年斑。 二肥厚增生的，我們可以使用二氧化碳激光燒灼，比較平的我們可以選擇52或者光子治療，相對于鶴青色痣，它是一種真皮斑，我們選擇的一般是波長比較長的，像我們的1064調(diào)扣激關(guān)或者說皮秒都可以，如果您有這以上五種問題，有什么問題可以私信我?guī)湍鷣斫鉀Q。2020年11月24日1682
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黃虹主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 中華自古以白為美，俗語就有“一白遮三丑”，古往今來更有贊揚女子皮膚白皙的詩句：“壚邊人似月，皓腕凝霜雪”“借水開花自一奇，水沉為骨玉為肌”“肌膚冰雪瑩，衣服云霞鮮”等等，膚白貌美的女性在人群中往往引人側(cè)目，也更能獲得男性的青睞，因此擁有美白無斑的皮膚是幾乎所有女性畢生追求的目標(biāo)。 提到面部色斑，大多數(shù)人都會想到黃褐斑，那么面部的色斑真的都是黃褐斑嗎？ 1、以上是黃褐斑嗎？ 黃褐斑好發(fā)于青、中年婦女，男性少見。皮損分布于面部，尤以顴部、頰部、額部、鼻部及上唇部，對稱分布，大小不一，邊緣清楚，常呈蝶形，為淡褐到深褐色斑片。皮損日曬后加重，夏天重、冬天輕，無自覺癥狀。病程不定，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。 黃褐斑? 2、病 因 Q：與激素水平有關(guān)嗎？ A：Yes！內(nèi)分泌：雌激素、孕激素、MSH均可使黑素合成增加，故在妊娠、口服避孕藥時易發(fā)生黃褐斑。 Q：提示肝不好？ A：有可能！慢性?。喝绺尾?、結(jié)核、女性生殖器疾病(慢性盆腔炎、附件炎等)、慢性酒精中毒、甲狀腺疾病等可能誘發(fā)黃褐斑。 Q：天生麗質(zhì)，無懼陽光？ A：No！紫外線照射肯定會加重色斑！ 另外，與化妝品某些成分如氧化亞油酸、枸櫞酸、水楊酸鹽、防腐劑、香料有關(guān)，劣質(zhì)化妝品更易產(chǎn)生。遺傳因素，特別是男性病人關(guān)系更密切。 3、治 療? （1）基礎(chǔ)治療：防曬！防曬！防曬！重要的事情說三遍！? （2）外用藥物 ①氫醌：抑制酪氨酸酶活性，濃度2-4%，每日兩次，副作用有紅斑、刺痛、脫屑 ②壬二酸：競爭性抑制酪氨酸酶，20%濃度，副作用一般較輕微，常見紅斑、脫屑 ③全反式維甲酸：刺激角質(zhì)形成細胞更新，減少黑素小體轉(zhuǎn)運，夜間使用，使用時需要避孕。 （3）口服藥物 口服氨甲環(huán)酸，250mg 一天兩次，一個月往往療效顯著，需要維持治療六個月，需完善治療前凝血功能檢查，在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，副作用有胃腸道不適、頭痛、皮疹、月經(jīng)不調(diào)。 （4）果酸煥膚：一定濃度果酸去除皮膚角質(zhì)，適合色素沉積在表皮為主的患者，20天一次，建議在醫(yī)院治療，刷的好是煥膚，刷的不好就是毀容。 （5）維C導(dǎo)入 離子導(dǎo)入機器利用微弱電流，將左旋維生素C導(dǎo)入平時護膚無法滲透的真皮層，抑制酪氨酸酶，減少黑色素生成，還原黑色素，對于已經(jīng)沉積的黑色素能逐步淡化，還能加強真皮內(nèi)膠原蛋白合成，降低皮膚之紫外線傷害，改善細紋和皮膚老化。 （6）無針?biāo)? 利用高壓、高速射流原理，借助高速氣流推動將玻尿酸、維生素E、維生素C等瞬間爆破成微米級小分子，快速注射入真皮層，起到滋潤、美白、緊致、淡化細紋等美容作用。 （7）激光和強脈沖光 包括Nd：YAG激光、Q開關(guān)紅寶石激光、Q開關(guān)翠綠寶石激光、珥：YAG激光、非剝脫性點陣激光、IPL強脈沖激光等。 Tips 治療后不再復(fù)發(fā)？NO！ 黃褐斑是慢性疾病，內(nèi)外因素都有作用，沒有一勞永逸之治療方法，所以長期間歇外用藥物、嚴(yán)格防曬再加上合適的物理化學(xué)治療是必須的！ 作者 田婷 編輯 龔晴麗2020年11月15日2284
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郝利明主治醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 皮膚性病科 黃褐斑好發(fā)于青、中年婦女，男性少見。皮損分布于面部，尤以顴部、頰部、額部、鼻部及上唇部，對稱分布，大小不一，邊緣清楚，常呈蝶形，為淡褐到深褐色斑片。皮損日曬后加重，夏天重、冬天輕，無自覺癥狀。病程不定，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。 病 因 Q：與激素水平有關(guān)嗎？ A：Yes！內(nèi)分泌：雌激素、孕激素、MSH均可使黑素合成增加，故在妊娠、口服避孕藥時易發(fā)生黃褐斑。 Q：微信提示肝不好？ A：有可能！慢性?。喝绺尾?、結(jié)核、女性生殖器疾病(慢性盆腔炎、附件炎等)、慢性酒精中毒、甲狀腺疾病等可能誘發(fā)黃褐斑。 Q：天生麗質(zhì)，無懼陽光？ A：No！紫外線照射肯定會加重色斑！ 另外，與化妝品某些成分如氧化亞油酸、枸櫞酸、水楊酸鹽、防腐劑、香料有關(guān)，劣質(zhì)化妝品更易產(chǎn)生。遺傳因素，特別是男性病人關(guān)系更密切。 治 療 1、基礎(chǔ)治療 防曬！防曬！防曬！重要的事情說三遍！ 2、外用藥物 ①氫醌：抑制酪氨酸酶活性，濃度2-4%，每日兩次，副作用有紅斑、刺痛、脫屑 ②壬二酸：競爭性抑制酪氨酸酶，20%濃度，副作用一般較輕微，常見紅斑、脫屑 ③全反式維甲酸：刺激角質(zhì)形成細胞更新，減少黑素小體轉(zhuǎn)運，夜間使用，使用時需要避孕。 3、口服藥物 口服氨甲環(huán)酸，250mg 一天兩次，一個月往往療效顯著，需要維持治療六個月，需完善治療前凝血功能檢查，在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，副作用有胃腸道不適、頭痛、皮疹、月經(jīng)不調(diào)。 4、果酸煥膚 一定濃度果酸去除皮膚角質(zhì)，適合色素沉積在表皮為主的患者，20天一次，建議在醫(yī)院治療，刷的好是煥膚，刷的不好就是毀容。 5、維C導(dǎo)入 離子導(dǎo)入機器利用微弱電流，將左旋維生素C導(dǎo)入平時護膚無法滲透的真皮層，抑制酪氨酸酶，減少黑色素生成，還原黑色素，對于已經(jīng)沉積的黑色素能逐步淡化，還能加強真皮內(nèi)膠原蛋白合成，降低皮膚之紫外線傷害，改善細紋和皮膚老化。 6、無針?biāo)?利用高壓、高速射流原理，借助高速氣流推動將玻尿酸、維生素E、維生素C等瞬間爆破成微米級小分子，快速注射入真皮層，起到滋潤、美白、緊致、淡化細紋等美容作用。 7、激光和強脈沖光 包括Nd：YAG激光、Q開關(guān)紅寶石激光、Q開關(guān)翠綠寶石激光、珥：YAG激光、非剝脫性點陣激光、IPL強脈沖激光等。 總結(jié) 治療后不再復(fù)發(fā)？NO！ 黃褐斑是慢性疾病，內(nèi)外因素都有作用，沒有一勞永逸之治療方法，所以長期間歇外用藥物、嚴(yán)格防曬再加上合適的物理化學(xué)治療是必須的！2020年11月15日1660
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董文馨主治醫(yī)師 上海市皮膚病醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容科 中國女性面部美容問題中，色斑問題名列前茅。自兒童時期就有小朋友開始出現(xiàn)雀斑，步入青年時，色青、色痣有可能會悄悄爬上臉頰，而中老年后，黃褐斑、面斑等問題都會慢慢浮現(xiàn)。色斑的產(chǎn)生往往和遺傳、內(nèi)分泌、內(nèi)曬、精神心理因素等多種原因有關(guān)。因此，治療色斑首先需要積極防曬、放松心情、糾正生活習(xí)慣、合理健康作息，以對抗色斑的進一步加重。美白淡斑類的護膚品、外用藥甚至是口服藥對色斑的療效幾乎是微乎其微的，所以千萬不要再聽信網(wǎng)絡(luò)上的傳言，也不要輕易種草白花錢了。大部分的色斑以激光治療為主，但不同類型的色斑療效不盡相同，比如雀斑一次激光治療即可獲得明顯的療效，老年斑的激光效果也不錯，一般兩到三次治療即可完全去除。然而，當(dāng)以上或其他色斑合并黃褐斑時，治療方案就要相對保守了，因為黃褐斑的治療極為復(fù)雜，有些激光治療還有加重黃褐斑。2020年11月13日1737
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常毅主治醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 整形外科 上篇我們講了黃褐斑的發(fā)病機制，今天主要講講黃褐斑的治療。黃褐斑能治好嗎？ 黃褐斑患者的治療方案通常從避免誘發(fā)因素，規(guī)律生活方式，嚴(yán)格的皮膚護理開始。具體措施包括防曬、保濕、修復(fù)皮膚屏障、減少局部皮膚的摩擦。合理的藥物治療和光電治療也是必不可少的。單純局部治療可能會暫時改善皮膚色斑情況，但容易復(fù)發(fā)。黃褐斑的總體治療目標(biāo)是解決全表皮色素增加、黑色素活性增強、血管增生、彈性纖維變性、慢性炎癥和基底膜缺損等問題，達到色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失的目的。治療時我們應(yīng)考慮的因素包括發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病，還可結(jié)合無創(chuàng)性皮膚檢測，如皮膚檢測儀和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置及血管改變等情況，患者的Fitzpatrick皮膚類型、黃褐斑類型(表皮型、混合型或真皮型)、黃褐斑部位是否并發(fā)其他形式的色素沉著，從而選擇更具有針對性的治療方法。局部藥物治療PART 011．氫醌及其糖苷衍生物：氫醌常用濃度為2%～5%，對皮膚有一定刺激性，濃度越大，刺激性越強。通常每晚使用 1次，治療后 4～6 周可有明顯效果，6～10 周效果最佳。氫醌的不良反應(yīng)包括刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小。但由于氫醌具有較多不良反應(yīng)問題，其臨床使用收到了限制（所以千萬不要嘗試自行使用）。2．壬二酸：臨床上常用 15%～20％的乳膏。每日 2 次，療程約 6 個月。少數(shù)患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，極少數(shù)患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。系統(tǒng)藥物治療PART 021．維生素 C 和維生素 E：維生素 C 能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素 E 具有較強的抗脂質(zhì)過氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強。推薦口服為主，維生素 C 0.2 g 每日 3 次，維生素 E 0.1 g每日 1 次。（但維C是水溶性，相對安全性高；維E脂溶性，吸收率也不高，不建議長期服用）2．谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素 C 聯(lián)用，以對抗自由基對機體的損害。3．氨甲環(huán)酸：可競爭性結(jié)合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)結(jié)合位點，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用?？尚衅?nèi)注射或口服給藥?？诜亲罘奖阌行У挠盟幏绞?，小劑量即有效，用法為 250～500 mg/次，每日 2次，用藥 1～2個月起效，治療時間越長，療效越好，建議連續(xù)使用 6 個月以上。氨甲環(huán)酸安全性較好，常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過程中最好監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原時間及血黏度等。既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史或家族史者禁用。處方藥，請在醫(yī)師指導(dǎo)下購買使用?。。」怆娤嚓P(guān)治療PART 03調(diào)Q激光治療黃褐斑是利用選擇性光熱作用原理，對靶目標(biāo)黑素顆粒進行爆破，使黑色顆粒變小，最終被巨噬細胞吞噬而排出體外【1】（重點：大光斑低能量）。點陣激光（fractional laser）的原理是局灶性光熱作用，即在一定的能量密度下，激光光束能經(jīng)過表皮穿透進入真皮，產(chǎn)生一系列柱狀熱變性區(qū)或壞死區(qū)，在去除色素的同時避免了周邊組織的熱損傷效應(yīng) 【2】。強脈沖光（（intense pulsed light，IPL）治療黃褐斑是也利用了選擇性光熱作用及光調(diào)作用的原理，其脈寬是毫秒級，遠遠高于黑素顆粒的熱弛豫時間，所以并不能破壞黑素顆粒，但可以促進含有黑素顆粒的角質(zhì)形成細胞的代謝，同時還能有效改善真皮的炎癥，凝固擴張的毛細血管，促進組織的修復(fù)【3】（但在臨床中，存在黃褐斑的患者使用強脈沖激光要非常謹(jǐn)慎，能量需要非常保守，以光調(diào)為主，避免激惹）。激光和強脈沖光治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無論選擇激光還是IPL，參數(shù)設(shè)定都要比較溫和。Q 開關(guān)的大光斑低能量或點陣模式以及點陣激光具有較好的臨床療效，且安全性高。具體如下：①調(diào) Q和點陣激光：推薦的波長：694、1 064、1 540、2940nm 等，建議 2～4 周 1 次，治療 6～10 次。臨床實踐表明，大光斑低能量或點陣模式的調(diào) Q 1 064 nm Nd-YAG 激光效果相對較好，不過連續(xù)治療次數(shù)不宜超過 15 次（所以黃褐斑的治療療程長，請一定要有耐心）；②IPL：對于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3～4周治療1次，治療不超過 5 次【4】。 光電治療同時也適用于局部治療或化學(xué)換膚失敗的頑固性及難治性黃褐斑患者，并應(yīng)注意能量選擇、治療次數(shù)、適應(yīng)證的把握、術(shù)后修復(fù)與防曬等，以盡量避免出現(xiàn)色素沉著、色素減退和膚色不均等問題。需要注意的是，即使是綜合治療也并不能徹底治愈黃褐斑，但研究表明，在經(jīng)過一系列治療之后，受損區(qū)域的皮膚色度會提亮。美塑相關(guān)治療PART 04美塑療法(mesotherapy)也叫中胚層療法，水光治療。水光注射對表皮、真皮均有相應(yīng)的治療作用。其優(yōu)點是可以建立大量的皮膚微細管道，直接輸送基底營養(yǎng)；激活細胞，修復(fù)受損組織，刺激皮膚自愈能力，促進皮膚新陳代謝，保持皮膚彈性【5】。水光注射的藥物包括但不限于透明質(zhì)酸、氨甲環(huán)酸、維生素C。水光注射既避免了藥物靜脈滴注或口服的副作用，又促進了藥物皮膚局部的吸收，治療黃褐斑取得了一定療效【6】。 因黃褐斑的確切發(fā)病機理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿意療效?？偟膩碚f，黃褐斑的治療應(yīng)采用多種手段進行綜合治療，治療對黃褐斑的改善程度與治療手段、治療周期和次數(shù)、術(shù)后皮膚的修復(fù)及保養(yǎng)密不可分。 黃褐斑斑雖然難治，但在治療過程中，還是會發(fā)現(xiàn)膚色提亮、色斑變淡、整體膚質(zhì)變細膩。因此，還是值得嘗試的。 寫在最后在2019全國女性膚質(zhì)白皮書中，上海女性的膚質(zhì)很意外的排名并不靠前。整體工作及生活壓力帶來的皮膚早衰、代謝較差、色斑明顯等都是上海女性皮膚目前主要的問題。2019年起，醫(yī)美逐漸走入“普惠時代”，用部分“醫(yī)療美容”取代“生活美容”或許才是更高效、性價比更高的行為。 機智如你，理性對待，科學(xué)選擇！參考文獻：1. Polnikorn N. Treatment of refractory dermal melasma with the MedLite C6 Q-switched Nd:YAG laser: two case reports. J Cosmet Laser Ther. 2008 Sep;10(3):167-73. doi: 10.1080/14764170802179687. PMID: 18788035.2. Chalermchai T, Rummaneethorn P. Effects of a fractional picosecond 1,064nm laser for the treatment of dermal and mixed type melasma. J Cosmet Laser Ther. 2018 Jun;20(3):134-139. doi: 10.1080/14764172.2017.1376098. Epub 2017 Dec 4. PMID: 29020467.3. Tong LG, Wu Y, Wang B, Xu XG, Tu HD, Chen HD, Li YH. Combination of fractional QSRL and IPL for melasma treatment in Chinese population. J Cosmet Laser Ther. 2017 Feb;19(1):13-17. doi: 10.1080/14764172.2016.1228980. Epub 2016 Nov 18. PMID: 27594596.4. 《2015中國黃褐斑治療專家共識》5. 徐思思.水光美白聯(lián)合Q開關(guān)1 064nm Nd:YAG激光治療黃褐斑臨床觀察[J].中國醫(yī)療美容,2016,6(5):48-51.6. [10]李東霓.優(yōu)化脈沖光聯(lián)合水光針導(dǎo)入治療黃褐斑的臨床療效觀察[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(5):271.門診信息同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院周二、周四、周五下午，周六上午醫(yī)療美容門診閱讀505贊3在看32020年10月28日3289
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 舒敏之星具有很好修復(fù)屏障功能作用，因此可以輔助治療黃褐斑。各種誘因引起的炎癥反應(yīng)及屏障功能受損，始終貫穿在黃褐斑的病情中，舒敏之星是屬于短波射頻，光電治療的一種，應(yīng)用原理渦流電場聚焦電離技術(shù)（熱效應(yīng)）消除炎癥作用。刺激真皮新陳代謝細胞生長增殖，為表皮細胞供給營養(yǎng)，超強電離滲透原理，修復(fù)皮脂膜的屏障功能單次補水達20-40毫升，8至15克脂質(zhì)及營養(yǎng)成分注氧活膚原理，緩解皮膚炎癥分離出高濃度氧氣，以2-3par壓力注入皮膚，加速細胞新陳代謝，提高皮膚免疫功能。因此舒敏之星治療后可以快速補充水分和皮膚所需的脂質(zhì)，修復(fù)水脂膜和皮膚角質(zhì)形成細胞功能、重建皮膚磚墻結(jié)構(gòu)，恢復(fù)皮膚屏障功能，刺激皮膚膠原蛋白的新生，減少色素生成，達到祛斑的作用。治療方法，一周1~2次，10次為1療程。一般來講，術(shù)后即刻就會有補水舒緩的效果；黃褐斑建議按療程來做，且每次做效果都會疊加，舒緩的效果會更好。2020年10月23日3749
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