成人和兒童化膿性關節(jié)炎的診斷和治療指南(執(zhí)行摘要)_GEIO(SEIMC)、SEIP和SECOT制定(2024)Executivesummary:Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofsepticarthritisinadultsandchildren,developedbytheGEIO(SEIMC),SEIPandSECOT?BenitoN,Martinez-PastorJC,Lora-TamayoJ,ArizaJ,BaezaJ,Belzunegui-OtanoJ,CoboJ,Del-ToroMD,FontechaCG,Font-VizcarraL,HorcajadaJP,MorataL,MurilloO,NollaJM,Nunez-CuadrosE,PigrauC,PortilloME,Rodriguez-PardoD,Sobrino-DiazB,Saavedra-LozanoJ.Executivesummary:Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofsepticarthritis?inadultsandchildren,developedbytheGEIO(SEIMC),SEIPandSECOT[J].EnfermInfeccMicrobiolClin(EnglEd),2024,42(4):208-214.?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37919201/轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2529993X23002551?via%3Dihub?AbstractInfectionofanativejoint,commonlyreferredtoassepticarthritis,isamedicalemergencybecauseoftheriskofjointdestructionandsubsequentsequelae.Itsdiagnosisrequiresahighlevelofsuspicion.Theseguidelinesforthediagnosisandtreatmentofsepticarthritisinchildrenandadultsareintendedforusebyanyphysiciancaringforpatientswithsuspectedorconfirmedsepticarthritis.TheyhavebeendevelopedbyamultidisciplinarypanelwithrepresentativesfromtheBoneandJointInfectionsStudyGroup(GEIO)belongingtotheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC),theSpanishSocietyofPaediatricInfections(SEIP)andtheSpanishSocietyofOrthopaedicSurgeryandTraumatology(SECOT),andtworheumatologists.Therecommendationsarebasedonevidencederivedfromasystematicliteraturereviewand,failingthat,ontheopinionoftheexpertswhopreparedtheseguidelines.Adetaileddescriptionofthebackground,methods,summaryofevidence,therationalesupportingeachrecommendation,andgapsinknowledgecanbefoundonlineinthecompletedocument關于背景、方法、證據(jù)摘要、支持每項建議的基本原理以及知識差距的詳細描述可以在完整的在線文件中找到。?ResumenLainfeccióndeunaarticulaciónnativa,generalmentedenominadaartritisséptica,constituyeunaurgenciamédicaporelriesgodedestrucciónarticularylasconsecuentessecuelas.Sudiagnósticorequiereunaltoniveldesospecha.Estaguíadediagnósticoytratamientodelaartritissépticaenni?osyadultosestádestinadaacualquiermédicoqueatiendapacientesconsospechadeartritissépticaoartritissépticaconfirmada.LaguíahasidoelaboradaporunpanelmultidisciplinarenelqueestánrepresentadoselGrupodeEstudiodeInfeccionesOsteoarticulares(GEIO)delaSociedadEspa?oladeEnfermedadesInfecciosasyMicrobiologíaClínica(SEIMC),laSociedadEspa?oladeInfectologíaPediátrica(SEIP)ylaSociedadEspa?oladeCirugíaOrtopédicayTraumatología(SECOT);ademáshanparticipadodosreumatólogos.Lasrecomendacionessebasanenlaevidenciaproporcionadaporunarevisiónsistemáticadelaliteraturay,ensudefecto,enlaopinióndelosexpertosquehanelaboradolapresenteguía.Eneltextocompletoonlinesehaceunadescripcióndetalladadelosantecedentes,métodos,resumendelaevidencia,fundamentosqueapoyancadarecomendaciónylaslagunasdeconocimientoexistentes.?KeywordsSepticarthritis?Infectiousarthritis?Bacterial?arthritisNativejointinfection?RecommendationsfordiagnosisI.Whenshouldthediagnosisofsepticarthritis(SA)inchildrenandadultsbeconsidered?1.Allacutearthritisshouldbeconsideredinfectiousuntilprovenotherwise.AhighindexofsuspicionforinfectiousarthritisisrequiredbecauseSAisamedicalemergencyandshouldbediagnosedasearlyaspossible(A-II).2.SuspectadiagnosisofSAinanypatientwithsigns/symptomsofarthritis:jointpain,swelling,effusion,warmth,erythema,and/orrestrictionofmovementinoneormorejoints,?withorwithoutsystemicsigns/symptoms(fever,chills,shivering),and?withorwithoutriskfactorsforSA(previousjointdisorder,immunosuppressiveconditions,recentjointprocedures,bacteraemia)(A-II).3.IncreaseclinicalsuspicionofSAinpatientswithacutemonoarticulararthritisespeciallyoflargeperipheraljoints(kneeandhipinparticular)(A-II).4.AdiagnosisofSAshouldbeconsideredespeciallyinadultswithacutemonoarticularorpolyarticulararthritis(usuallyinvolvingtwoorthreejoints)with:?inflammatoryjointdiseases(mainlyrheumatoidarthritis),?persistentbacteraemia,and/or?immunosuppression(A-II).5.MaintainahighindexofsuspicionforthediagnosisofSAofaxialjoints(sternoclavicular,acromioclavicular,costochondral,symphysispubis,sacroiliacandfacetjoints)becauseoftheirlowerincidenceandoftennon-specificclinicalfeatures(localpainandtenderness)(A-II).6.Inpatientswithsubacuteorchronicjointpainandswelling,consideradiagnosisofinfectiousarthritiscausedbyotherinfrequentorganisms,suchasmycobacteria結(jié)核分枝桿菌orfungi,orinfrequentbacteria(Borreliaburgdorferi,Brucellaspp.布魯氏菌,Coxiellaburnetii,Bartonellaspp.,Legionellaspp.軍團桿菌,mollicutes[Ureaplasma/Mycoplasma],Nocardiaspp.,orTropherymawhipplei)(A-II).II.WhatotherpossiblediseasesmaybeimportanttoconsiderinpatientswithsuspectedSA?1.?????InpatientswithsuspectedSA,wesuggestconsideringalternativediagnoses,mainlythefollowing:????Non-infectiousarthritis,suchascrystal-inducedarthritis,post-traumaticarthritis,rheumatoidarthritis,andspondyloarthritis(includingreactivearthritis,axialspondyloarthritis,psoriaticarthritis,andarthritisassociatedwithinflammatoryboweldisease).Inchildrenoradolescents,considerjuvenileidiopathicarthritis.????Infectionsofstructuresadjacenttothejoint,suchasbursitis,mainlyinadults,andosteomyelitisorpyomyositis(typicallyaroundthepelvisandhip),mainlyinchildren.????Variousviralinfectionsthatcanpresentwitharthralgiasand/orarthritismimickingsepticarthritis.????TransientsynovitisandPerthesdiseaseinchildrenwithhipinvolvement(A-II).2.?????InadultswithsuspectedSA,itisrecommendedtoruleoutcrystalarthritis(gout,pseudogout)(A-III).Comment:Itispossibletohaveconcomitantinfectiousandcrystalarthritis.III.WhatistheappropriatediagnosticevaluationandinitialmanagementofpatientswithsuspectedSA?1.AcompletehistoryandphysicalexaminationarerecommendedinallcasesofsuspectedSA(A-III).ThiscanhelptodifferentiatebetweenSAandotherdisordersandtoidentifypathogen-specificriskfactors.2.Adiagnosticalgorithm(Fig.1)showinglaboratoryandimagingtests(B-III)isprovided.Thesearedescribedinfurtherdetailinthefollowingthreesections.??Fig.1.Diagnosticalgorithmofsepticarthritis(SA).??IV.WhatsamplesshouldbecollectedandwhatmicrobiologicaltestsshouldbeperformedifSAissuspected?1.BloodculturesarerecommendedinallpatientswithsuspectedSAandshouldbeobtainedpriortoantibioticadministrationwheneverpossible(A-II).Forbloodculturespositivefororganismsthatcommonlycauseendocarditis(suchasStaphylococcusaureus,viridansgroupstreptococci,orenterococci),wesuggestevaluationforendocarditis(B-III).2.Synovialfluid(SF)samplesshouldbetakenassoonaspossibleinallpatientswithsuspectedSA,preferablybeforeinitiatingantimicrobialtherapy(A-II).3.ItisrecommendedtosendtheSFinasterilecontainerforGramstaining,cultureand,whenindicated,molecularstudies(A-II).Ifthereisenoughfluid(e.g.,morethan2mL)forstaining,culture,possiblemolecularstudiesandleucocytecount,wesuggestbedsideinoculationofbloodculturebottleswithSF(B-II).4.InpatientswithsuspectedSAandnegativeSFcultures,wesuggestobtaininganewsampleofSFformicrobiologicalstainingandculture(includingmycobacteriaandfungi),moleculartesting(seebelow)andhistopathologicalanalysis,especiallyif:?theydonotrespondtoempiricaltherapyagainsttypicalSApathogensand/or?mycobacteriaorfungiaresuspected(B-II).5.Molecularmethods(broad-range,multiplexorspecificpolymerasechainreaction[PCR])forSFanalysisortissuebiopsy:?ThesearenotroutinelyrecommendedforallSFsamplesfrompatientswithsuspectedSA(D-III).?Theiruseshouldbepreviouslydiscussedwithamicrobiologist(A-III)andconsideredwhenSAissuspectedin:-Allchildrenaged6monthsto5years:Kingellakingae-specificPCR(A-II).-PatientswithnegativeSFculturereceivingantibioticsbeforeoratarthrocentesis:broad-rangeormultiplexPCR(A-II).-PatientswithnegativeSFculturewhodonotimprovewithempiricalantibioticsand/orwithclinicaland/orepidemiologicalsuspicionofinfectionwithNeisseriagonorrhoeaeorfastidious/difficult-to-culturemicroorganisms,includingBrucellaspp.,B.burgdorferi,Bartonellaspp.,C.burnetii,Legionellaspp.,Ureaplasmaspp.,Mycoplasmaspp.,andT.whipplei:targetedPCR(B-II).??6.SerologicaltestingforBrucellaspp.B.burgdorferi,Bartonellaspp.,C.burnetii,and/orMycoplasmaspp.issuggestedinpatientswithnegativeSFculture,especiallyinthepresenceofriskfactorsand/orepidemiological,clinicalorradiologicalevidence(B-III).7.Inpatientswithsuspectedmycobacterialorfungaljointinfection,asmuchSFaspossibleshouldbesentinasterilecontainerforculture;synovialbiopsyisalsorecommendedbecauseofitshigheryieldfortheseorganisms(A-III).8.Inpatientswithsuspectedgonococcalarthritis,inadditiontobloodandjointcultures,wesuggestN.gonorrhoeacultureandnucleicacidamplificationtestingofgenitourinaryspecimensand/orfreshlyvoidedurine,and,ifclinicallyindicated,rectalandoropharyngealswabs(A-II).V.Whatadditionalsynovialfluidandblood/serumtestsshouldbeperformedinpatientswithsuspectedSA?1.RecommendedtestsonSF:grossexamination,leucocytecountandpolymorphonuclearpercentage(A-II).IftheamountofSFislow,priorityshouldbegiventomicrobiologicaltests(A-III).Comment:ThereisnothresholdtoaccuratelydiagnoseSAortodifferentiateSAfromotheracutearthritis,althoughthelikelihoodofSAriseswithincreasingleucocytecountandPMNpercentage.SFleucocytecount>100,000/mm3or50,000–100,000/mm3with>90%PMNaresuggestiveofinfection.2.Additionalmarkers:determinationofSFglucose,lactatedehydrogenase(LDH),serumprocalcitonin(PCT)and/orlactate(ifavailable)aresuggested,especiallyifpreviousinitialdata(includingGramstain)areinconclusive(C-III).Comment:LowglucoselevelsandelevatedLDH,lactateandPCTlevelsarecommoninSA.TheseSFabnormalitiesarenotreliablydiagnosticofSAbutmaybeusefulincombinationwithotherdata.3.UseofleucocyteesteraseandglucosereagentstriptestsinSFmaybeofvalueasarapidscreeningtool(B-II).4.SFshouldbeexaminedforcrystalstoexcludemicrocrystallinearthritisinadults(A-II).5.Recommendedblood/serumtestsatinitialassessment:C-reactiveprotein(CRP),erythrocytesedimentationrate,whitebloodcell(WBC)countandPMNpercentage(A-III).Comment:Thesetestsarenon-specificandcannotdiagnoseSAordifferentiateitfromotherformsofarthritis,buttheirperformancecanbeimprovedinconjunctionwithclinicaldataandotherSFanalyses.Theycanalsobeusedasabaselineforserialmonitoringoftreatmentresponse,particularlyCRP.6.Inadults,considerthedeterminationofserumprocalcitoninlevels,ifavailable.Comment:Althoughserumprocalcitoninlevelsshowlowsensitivity,theirhighspecificitymayhelpdifferentiatebetweenSAandotherformsofarthritis(B-II).7.Wesuggestacompletebloodcountandassessmentofliverandkidneyfunctionaspartoftheevaluationofpatientseverityatpresentation,astheycouldinfluencethechoiceanddoseofantibiotics(B-III).VI.WhatistheroleofimaginginpatientswithsuspectedSA?1.Plainradiographsoftheaffectedjointatbaselinearesuggestedinallpatients(B-II).Comment:AlthoughnotusuallyhelpfulforaSAdiagnosis,theycanshowpre-existingjointorbonedisease,ruleoutotherdiagnoses,andcanbeusedasareferenceimagetoassessfuturejointdamage.Additionalimagingisnotusuallynecessary(D-III).2.Ultrasoundisrecommendedtodetecteffusionswhenthephysicalexaminationisunclear,andtoguidejointaspirationinjointsthataredifficulttoexamine,suchasthehiporsacroiliacjoint(A-II).Inchildrenwithhipinvolvementandsuspectedtransientsynovitis,ultrasoundofbothjointsissuggested,asbilateralhipeffusionisatypicalfindingoftransientsynovitisofthehipthatmaysupportthisdiagnosis(B-II).3.Magneticresonanceimaging(MRI)isrecommendedforasuspecteddiagnosisofSAofaxialjoints(A-III),andwhenfurtherimagingisneededforsuspectedspreadofinfectionfromthejointtoadjacentsofttissues,and/orosteomyelitis(morecommoninchildren'sjoints)(A-II).Inchildren,MRImaybeindicatedtodifferentiatetransientsynovitisofthehipfromSAifthediagnosisremainsindoubtaftertheinitialevaluationandinvestigation(A-III).4.Computedtomography(CT)maybeanalternativetoMRIwhenthelatterisnotreadilyavailable(A-II),althoughCTshouldgenerallybeavoidedinchildrenduetoitshighradiationindex.CTmaybeanalternativetoultrasoundtoguidejointaspiration(B-III).5.NuclearmedicineexaminationsarenotrecommendedforthediagnosisofSA(D-III).?RecommendationsfortreatmentVII.GeneralprinciplesofmanagementofSA1.Asageneralrule,patientswithsuspectedordocumentedSAshouldbeadmittedtohospital(A-II).Somestudiesinchildrentreatedexclusivelywithoraloutpatientantibioticsshowedafavourableoutcomewhenspecificcriteriaweremet(BII).2.Jointdrainageisrecommendedforperipheralbacterialarthritis(exceptforgonococcalandearlymycobacterialinfections,whichdonotusuallyrequirejointdrainage)andforfungalarthritis(A-II).3.Werecommendjointdrainageoflargeperipheraljointswithpyogenicarthritisassoonaspossible(A-II).4.Whilemostpatientswithearlydiagnosisofaxialjointinfectiondonotrequiresurgery(B-III),drainageofadjacentabscessesandvarioustypesofsurgeryforconcomitantosteomyelitismaybenecessary,especiallyifdiagnosisisdelayed(A-II).MRIisrecommendedtoassessthepresenceofthesecomplications(A-III).5.Inhaemodynamicallystablepatientswithoutsepsisorsepticshockandwithclinicalandlaboratoryfindingsofperipheralpyogenicarthritis,werecommendstartingempiricalantimicrobialtherapyafterobtainingbloodculturesandSFaspirate,aswellasintraoperativespecimensifthepatientisundergoingurgentsurgery(A-II).6.Inpatientswithhaemodynamicinstability,sepsisorsepticshock,wesuggestobtainingbloodandSFforculturebeforestartingantimicrobialtherapy,ifthisdoesnotsignificantlydelayinitiationofantimicrobialtherapy(<45min)(B-III).7.Werecommendthatthedefinitiveantibioticregimenbebasedontheidentifiedpathogenanditsantimicrobialsusceptibilityor,ifnopathogenisidentified,onthemostlikelycausativeorganism(s),tobediscussedwithaninfectiousdiseasespecialistorclinicalmicrobiologistwheneverpossible(A-II).8.Wesuggeststartingantimicrobialtherapyintravenously(B-III).9.Itisrecommendedtoswitchtooralantibioticsafterafewdays(e.g.,2–7days)ofintravenousantibioticsinadultswithoutendocarditis,withnegativebloodculturesandwithclinicalandlaboratoryimprovement(providedthatappropriateoralantimicrobialscanbeadministered)(A-II).Inchildrenwithafavourableclinicalandanalyticalevolutionafter2–4daysofintravenousantibiotics,switchingtotheoralrouteisstronglyrecommended(A-I).10.Totaldurationofantimicrobialtreatmentinadultswithoutendocarditis:?Forlargeperipheraljointsafterdrainage,wesuggest3–4weeksforS.aureus(SA)andgram-negativebacilli(GNB),2–3weeksforstreptococcalarthritisand1–2weeksforgonococcalarthritis(B-III).?AlongerdurationisrecommendedforSAofaxialjoints(6weeks)andSAwithadjacentosteomyelitis(A-III)andisalsosuggestedforpatientswithimmunosuppressionoraslow/inadequateresponsetoinitialtreatment(B-III).?TwoweeksarerecommendedforSAofthewristorhandjointsaftersurgicaldrainage(thisrecommendationmaynotapplytoSAcausedbymethicillin-resistantS.aureus[MRSA])(A-I).11.Totaldurationofantimicrobialtreatmentinchildren:?Werecommend2–3weeksforalluncomplicatedSAinchildren,and3–4weeksforSAwithosteomyelitis(A-I).?Longertherapy(4–6weeks)mayberequiredin:°InfectionscausedbyMRSA(B-II),Salmonella,EnterobacteralesorPseudomonasaeruginosa(B-III)°SAofaxialjoints(A-III)°Newbornsandyounginfants(<3months)(B-III)°Immunocompromisedchildren(B-III)?EmpiricalantimicrobialtherapyVIII.WhatistherecommendedinitialempiricalantimicrobialtherapyforSA?1.EmpiricaltherapyactiveagainstS.aureusisalwaysrecommendedinanypatient(adultsandchildren)withsuspectedSAandnegativeSFGramstain(A-II).Additionalempiricalantimicrobialcoveragemaybenecessaryforotherpathogens(A-III).2.InadultswithnegativeSFGramstainandnospecificriskfactorsforspecialpathogensorresistantbacteria,wesuggestcoverageofS.aureus,streptococciandthemorecommonGNBwith:?Cloxacillinplusceftriaxoneormonotherapywithamoxicillin–clavulanate(B-III).?Aglycopeptideordaptomycincombinedwithaztreonamorafluoroquinoloneincaseofbeta-lactamallergy(B-III).Otheroptionsshouldbeconsideredinthepresenceofcertainriskfactorsorclinicalcontexts(B-III).3.InchildrenwithoutspecificriskfactorsforspecialpathogensorresistantbacteriaandwithanegativeSFGramstain,werecommendtreatmentasfollows(A-II):?<3months:cloxacillinorcefazolin+cefotaximeorgentamicin(avoiding2cephalosporinstogether).?3monthsto2years:cefuroxime;alternatively,cloxacillin+cefotaximeoramoxicillin–clavulanate.?2–4years:cefazolin;alternatively,cefuroximeforcoverageofHaemophilusinfluenzaeandStreptococcuspneumoniaeinunder-vaccinatedchildren.??>4years:cefazolinorcloxacillin.?TargetedantimicrobialtherapyIX.WhatisthedefinitiveantimicrobialtherapyforS.aureusSA?a)Inadults1.Formethicillin-susceptibleS.aureus,intravenouscloxacillinorcefazolinisrecommended(A-II).Initialadditionofdaptomycinmaybeconsidered(C-III).Patientsallergictobeta-lactamscanbetreatedwithvancomycinordaptomycin(A-II).2.PatientswithMRSASAcanbetreatedwithvancomycinordaptomycin(A-II)(initialcombinationofdaptomycinplusabeta-lactammaybeconsidered,C-III).3.Sequentialoraltreatmentwithbeta-lactams,levofloxacin,clindamycinorlinezolidarepossibleoptions,dependingonisolatesusceptibilityandbeta-lactamallergy(B-III).4.TheuseofrifampinforpureSAisnotsupportedbypathogenesisorevidence.Itcouldbeconsideredincomplicatedcaseswithconcomitantosteomyelitis(A-III).b)Inchildren1.Formethicillin-susceptibleS.aureus,initialintravenouscefazolinorcloxacillinisrecommended(A-II).Sequentialoraltreatmentwithabeta-lactam(i.e.,cefadroxil)isrecommended(A-II).Clindamycin(A-I),linezolid,levofloxacin(children>6months),daptomycin(children>1year)orvancomycinarealternativesforbeta-lactamallergy(B-III).2.ForMRSA,initialintravenousclindamycinisrecommendediftheisolateissusceptible(A-I).Otherwise,themostappropriateantibioticsarelinezolidordaptomycin;aglycopeptidewouldbeavalidbutlesssuitableoption(B-III).Forsequentialoraltreatment,clindamycin(children>6–8years)(AI),cotrimoxazole(B-II),levofloxacin(>6months),orlinezolid(B-III)aresuggested,dependingonisolatesusceptibility.X.WhatisthedefinitiveantimicrobialtherapyforstreptococcalSA?a)Inadults1.ForSAcausedbysusceptiblestreptococci,penicillinisthedrugofchoice.Third-generationcephalosporins(ceftriaxone,cefotaxime)orampicillinaregoodalternatives(A-II).Incasesofallergyorreducedsusceptibility,vancomycin,clindamycin,afluoroquinolone,orlinezolidmaybeused(B-III).2.Fortheoraltreatmentphase,amoxicillin,cefuroxime,levofloxacin,ormoxifloxacinareallgoodoptions(A-III).b)Inchildren1.ForgroupAandgroupBstreptococci,andpenicillin-susceptibleS.pneumoniae,initialintravenouspenicillinorampicillinaretherecommendeddrugsofchoice(A-III).2.Sequentialoraltreatmentwithamoxicillinisrecommended(A-III).3.Third-generationcephalosporins(ceftriaxone,cefotaxime),levofloxacin(children>6months),clindamycin,linezolidorvancomycinarealternativesdependingonisolatesusceptibilityandbeta-lactamallergies(C-III).XI.WhatisthedefinitiveantimicrobialtherapyforSAcausedbygram-negativebacilli?a)Inadults1.ForSAcausedbysusceptibleGNB,initialtreatmentwithanintravenoussecond-orthird-generationcephalosporinisrecommended(A-III).ForGNBisolatesresistanttothird-generationcephalosporins,consultationwithaninfectiousdiseasespecialistisrecommended(A-III).Initialtreatmentwithaztreonamorafluoroquinoloneissuggestedforbeta-lactamallergies(B-III).2.Sequentialoraltreatmentwithciprofloxacinisrecommendedwheneverpossible(A-III).Oralbeta-lactamsorcotrimoxazolearesuggestedalternativetreatments,dependingonthesusceptibilityoftheGNBidentified(B-III).b)Inchildren1.K.kingaeSAcanbetreatedwithpenicillinorampicillin.First-andsecond-generationcephalosporinsoramoxicillin–clavulanatearegoodalternatives(A-II).2.ForSAcausedbyotherGNB,antimicrobialselectionshouldbebasedonsusceptibility(A-III).XII.WhatisthedirectedtherapyforSAcausedbyotherlesscommonmicroorganisms??Candidaspp.septicarthritis1.Insurgicallytreatedcases,wesuggest6–8-weeksoftherapywithanazole,echinocandinorliposomalamphotericinB(A-III).2.InneonateswithcandidaSA,anextent-of-diseasestudyissuggested,includinglumbarpunctureandretinalexamination(B-II).?Mycobacteriumtuberculosisarthritis1.Inpatientswithearlydiagnosistuberculousarthritis(withoutlargeabscessesorbonesequestration),tuberculostatictreatmentsimilartothatfortuberculosisatothersitesisrecommended.Someexpertsrecommendlongertreatment(9–12months)(B-III).2.Itissuggestedthattreatmentbesupervisedbyanexpert(B-III).?Gonococcalarthritis1.Inadults,werecommendceftriaxone1gevery24h(firstchoice)orcefotaxime1gintravenouslyevery8h(alternative)(A-III).Afterclinicalimprovement,wesuggestswitchingtoanoralagentguidedbyantimicrobialsusceptibilitytesting:ciprofloxacin500mg/12horcefixime400mg/12h(B-III).Patientswithgonococcalarthritisshouldbescreenedforothersexuallytransmittedinfections(A-II).2.Inchildren,wesuggest7daysofcefotaxime(neonates)orceftriaxone(B-III).XIII.Whatisthetreatmentforculture-negativesepticarthritis?1.Wesuggestthatculture-negativeSAbetreatedwithantimicrobialtherapysimilartoempiricaltherapyinpatientswithGramstain-negativeSF(B-III).2.Inpatientswhoarereceivingorhaverecentlyreceivedantibiotics,weadviseconsideringantibioticcoveragetotailorantimicrobialtherapy(B-III).3.Anaccurateepidemiologicalassessmentisrequiredtoruleoutuncommonorfastidiousmicroorganisms(B-II).?AdjuvanttreatmentXIV.IsanyadjuvanttreatmentrecommendedforSA?1.Inchildren,nonsteroidalanti-inflammatorydrugsmaybebeneficialduringtheacutephasewhilethesignsofinflammationarepresent(A-III).2.InchildrenwithconfirmedSA,earlyadministrationofashortcourseofintravenouscorticosteroidsmayaccelerateclinicalrecoveryandreducehospitalstay(B-I).Comment:Thepotentialimpactofdiagnosticdelayonnon-infectiousarthritisandthelong-termeffectsinSAareunclear.3.Inadults,corticosteroiduseisnotrecommendedforSAduetothelackofclinicalevidenceonitseffects(D-III).?JointdrainageXV.WhatjointdrainageproceduresarerecommendedinpatientswithSA?1.JointdrainagetotreatSAcanbeperformedbyclosed-needleaspiration(repeatedasnecessary),arthroscopyorarthrotomy(opensurgery)(A-III).Werecommendtailoringtheoptimaldrainageproceduretoage,affectedjoint,extentofinvolvement,timecourseandotherclinicaldata(A-III).2.Inadults,arthroscopicjointdrainagewithsynovectomyisthesuggestedfirst-lineprocedureforSAoftheknee(B-II).Needleaspirationisanothertreatmentoption(B-II).Fortheankle,elboworwrist,initialjointdrainagemaybebyneedleaspirationorarthroscopy(B-III).Forthehipandshoulder,arthroscopyorarthrotomyisthesuggestedinitialprocedure(B-II).Opensurgeryissuggestedforcaseswithunfavourableevolutionafterrepeatedaspirationorarthroscopicdrainage(B-III).3.Inchildren,thesuggestedinitialtreatmentprocedureforuncomplicatedSAofjointsotherthanthehipisneedleaspiration(B-I).ForSAofthehip,knee,ankle,shoulder,elboworwrist,arthroscopyispreferabletoopensurgery(B-II).WesuggestjointdrainagebyarthrotomyasthefirstoptionforhipandshoulderSAinyoungchildren,andaftermoreconservativeprocedures(needleaspirationorarthroscopy)havefailed(C-III).?AdditionalmeasuresXVI.WhatadditionalmeasuresmaybeusefultoimprovethefunctionaloutcomeofapatientwithSA??Suggestionsinclude:1.Initiatingphysiotherapyaftersurgicaljointdrainage(B-III).2.Earlymobilisationoftheaffectedjoint,initiallywithpassivemovement(B-III).Inchildrenwithhiparthritis,immobilisationinanabductionspicacastisreservedforcasesofsevereinfectionatriskofjointdislocation(B-II).3.Earlyweightbearing–includingpartialweightbearing–isdiscouragedwhenthehipjointisaffected(D-III).4.EarlypartialweightbearingissuggestedforpatientswithkneeSA,oncethepainiscontrolled(B-III).?Recommendationsforclinicalfollow-upXVII.Howshouldpatientsbefollowedupandforhowlong?1.Outpatientfollow-upwithoralantimicrobialtherapy(oroutpatientparenteralantimicrobialtherapyiforaltreatmentisnotpossible)issuggestedonceafavourableclinicalandanalyticalevolutionisestablished(B-III).2.Clinical(jointpain,inflammationandfunction)andanalytical(bloodcount,CRPanderythrocytesedimentationrate)monitoringissuggested(B-III).Whilepatientsarereceivingantibiotics,wesuggestmonitoringforpossibleassociatedadverseeffects(B-III).3.Outpatientfollow-upbyorthopaedicandinfectiousdiseasespecialistsissuggestedat1–2weeks,4–6weeksand3monthsafterdischarge(C-III).Wesuggestafollow-upperiodofatleast1yearinadultsatriskoflong-termadverseoutcomesandsequelae(suchasthosewithimpairedjointfunctionand/orconcomitantosteomyelitis)andinchildren(preferablybyanexperiencedorthopaedicsurgeon)(B-III).Ininfantswithhip/physealinvolvement,longerfollow-upmaybenecessary(B-III).

膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長都會說這是“長個”，補補鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實真的如此嗎？新聞里孩子說腿疼，家長沒重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮?？梢姟巴忍邸边@一常見的癥狀背后可不一定是生長痛，還有不少病因如果不及時處理確實會危及肢體甚至生命，家長和醫(yī)生都應引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時，應根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關節(jié)病變、關節(jié)腔積液相關病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長痛。面對孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒有威脅肢體甚至生命的嚴重疾病，主要包括細菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關節(jié)炎膝關節(jié)是兒童化膿性關節(jié)炎最常累及的部位?；撔躁P節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動受限。膝關節(jié)正側(cè)位X線、實驗室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎?；撔躁P節(jié)炎一般需要切開引流及長期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關節(jié)壓痛和活動受限，可能存在反應性積液。相關檢查也是X線、實驗室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織或骨膿腫，則需要進行手術清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進行腫瘤評估，首先是膝關節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側(cè)位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周圍放射。白血病可表現(xiàn)為骨質(zhì)減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進一步進行MRI、炎癥免疫指標檢查等。除外以上最嚴重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關節(jié)病變引起的膝關節(jié)痛。如果髖關節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛同時出現(xiàn)，或者髖關節(jié)不能屈曲90度、不能內(nèi)旋10度，或關節(jié)活動時有疼痛，則一定要考慮髖關節(jié)病變。此時一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側(cè)位結(jié)果證明沒有髖關節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴格不能負重，并進行急診外科處理。除外髖關節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應和非細菌性感染）導致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關節(jié)積液，則需要高度懷疑關節(jié)內(nèi)紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時一定需要進行膝關節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關節(jié)炎。全身型（又稱Still?。┍憩F(xiàn)為間歇熱、皮疹和關節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。白細胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關節(jié)型多見于2~5歲女孩，累及不超過4個非對稱大關節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關節(jié)腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關節(jié)腔內(nèi)注射激素。多關節(jié)型至少有5個對稱小關節(jié)受累。另外還有銀屑病關節(jié)炎和附著點炎相關關節(jié)炎。感染性關節(jié)炎：常見的非化膿性感染性關節(jié)炎包括萊姆病關節(jié)炎、淋病性關節(jié)炎、病毒性關節(jié)炎。最常見的引起病毒性關節(jié)炎的病毒為細小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風疹病毒。病毒感染后關節(jié)炎和關節(jié)痛一般作為前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，病毒性關節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關節(jié)急慢性勞損膝關節(jié)急慢性勞損根據(jù)關節(jié)疼痛的部位（膝關節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）可鑒別多種不同的病因，一般都是因為不良的機械作用導致的膝關節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時會導致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒有骨皮質(zhì)破壞，不會侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評估手術切除。▼生長痛生長痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認為是一種壓力性損傷。其臨床特點包括：見于學齡前或?qū)W齡兒童；雙側(cè)肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺時疼醒，早晨好轉(zhuǎn)，白天無活動受限。生長痛一般出現(xiàn)于大量運動后幾天。生長痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長痛史相關。查體無明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長痛表現(xiàn)，則不需要進行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應進行X線和實驗室檢查。生長痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長痛是自限性疾病，孩子和家長都不必過分擔心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預防性使用抗炎藥。

對于除了有疼痛、功能障礙（尤其是不能負重）表現(xiàn)，孩子還有狀態(tài)不佳，有發(fā)熱大于38.5攝氏度，或者關節(jié)有紅腫（這個可能不明顯）等表現(xiàn)時，需要考慮到化膿性關節(jié)炎。對于這些孩子，要進行血常規(guī)、CRP和血沉（ESR）檢查，如果白細胞計數(shù)>12X10^9/L，紅細胞沉降率≥40mm/h，C反應蛋白>20mg/L，提示化膿性關節(jié)炎可能性大，需要進行雙側(cè)髖關節(jié)超聲+穿刺抽液檢查。單純通過超聲檢查，不能明確關節(jié)內(nèi)積液是否為炎癥性或者化膿性的。但是如果孩子僅一側(cè)疼痛，但是雙側(cè)都有積液，提示一過性滑膜炎可能性更大，而化膿性的，多是只有一側(cè)有積液。癥狀之前的感染史，對鑒別化膿性還是一過性滑膜炎沒有意義，研究發(fā)現(xiàn)，先前上呼吸道感染的患病率在一過性滑膜炎和化膿性關節(jié)炎之間無顯著差異。

炎癥是關節(jié)疼痛的最常見原因，可以分為非特異性炎癥和特異性炎癥。1非特異性炎癥：細菌、病毒等感染以及原發(fā)疾病造成的無菌性炎癥均可損傷關節(jié)結(jié)構，導致炎癥發(fā)生，可見關節(jié)周圍紅腫熱痛等炎癥常見表現(xiàn)。1）化膿性關節(jié)炎：膿性關節(jié)炎是一類由細菌感染引起的關節(jié)內(nèi)化膿性感染，該病發(fā)病急，可對關節(jié)造成嚴重破壞，甚至引起關節(jié)活動度的喪失，因此臨床上需要對該疾病早期鑒別診斷，早期治療。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎雙球菌等。最常發(fā)生于髖、膝關節(jié)，其次為踝、肘、肩關節(jié)，以單發(fā)多見。但近年來，隨著抗生素的廣泛應用和耐藥菌群的增多，多關節(jié)感染者的比例也逐漸增多。病變關節(jié)部位疼痛伴活動受限是常見癥狀。該病可通過血源傳播、鄰近病灶直接蔓延、開放性關節(jié)損傷感染，也可由醫(yī)源性途徑造成。其病變發(fā)展過程可以分為三個階段，分別是漿液性滲出期，漿液纖維素滲出期，膿性滲出期。細菌進入關節(jié)腔后，滑膜明顯充血、水腫，有白細胞浸潤和漿液性滲出物，關節(jié)軟骨尚完整。此時C反應蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及紅細胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明顯升高。病變繼續(xù)發(fā)展，滲出物增多渾濁，滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，關節(jié)液中出現(xiàn)多量纖維蛋白，影響軟骨代謝。同時白細胞釋放大量溶酶體，使軟骨斷裂、崩潰、塌陷，關節(jié)軟骨破壞。最后炎癥侵犯至軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關節(jié)軟骨都已破壞，關節(jié)周圍形成蜂窩織炎。修復后關節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)纖維性或骨性強直，病變轉(zhuǎn)為不可逆。臨床特點：多為單個大關節(jié)受累，起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱（體溫39-40度）等毒血癥表現(xiàn)；關節(jié)液為膿性，涂片革蘭染色鏡檢或細菌培養(yǎng)均可找到致病菌。2）病毒性關節(jié)炎：多種病毒感染后均可引起關節(jié)炎，例如麻疹病毒、風疹病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和腸道病毒等。其中，風疹病毒較易主要存在于患者外周血液淋巴細胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL對風疹血凝抗原高度敏感，從而在關節(jié)內(nèi)形成病毒-抗體免疫復合物，引發(fā)關節(jié)炎。大小關節(jié)均可累及，癥狀與類風濕關節(jié)炎相似。病毒性關節(jié)炎多為自限性疾病，無需特殊治療。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特異性炎癥：主要是由于特異型細菌或病毒感染所致，通常缺乏炎癥的一般表現(xiàn)，對癥治療效果不佳，需治療原發(fā)感染。1）結(jié)核性關節(jié)炎：約20%的肺結(jié)核患者伴有關節(jié)癥狀，通常是由原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌通過血液等途徑蔓延至骨關節(jié)而引起。多發(fā)生于大的負重關節(jié)，如髖關節(jié)和骶髂關節(jié)，其次是膝關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)以及腕關節(jié)結(jié)核。關節(jié)病變多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性。病變起源于單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核，由長骨干骺端逐漸侵及關節(jié)腔，破壞關節(jié)軟骨面，最終形成全關節(jié)結(jié)核。進一步發(fā)展，導致病灶部位積聚大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，形成冷膿腫，破潰后產(chǎn)生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染。此時關節(jié)已完全損毀，遺留各種關節(jié)功能障礙。X線下可見關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨侵蝕、溶骨性病變或骨質(zhì)疏松。既往對感染性關節(jié)炎的影像評估主要依靠X線檢查：發(fā)病隱匿、病程較長、鄰近骨疏松而較少的骨質(zhì)硬化、關節(jié)邊緣部位的局限性破壞常常提示結(jié)核性關節(jié)炎的診斷；而化膿性關節(jié)炎則發(fā)病急，常常早期出現(xiàn)關節(jié)破壞、關節(jié)間隙狹窄、鄰近的骨質(zhì)硬化等。但隨著各種抗生素或抗結(jié)核藥物的廣泛應用，結(jié)核或化膿性關節(jié)炎常常缺乏典型的x線征象，僅憑X線檢查容易造成誤診，且當關節(jié)炎處于發(fā)病初期時，x線也缺乏特異性的征象?；撔躁P節(jié)炎的滲液中由于有大量蛋白水解酶，能夠造成關節(jié)軟骨或骨的廣泛性破壞。而結(jié)核性關節(jié)炎則是由于伴有肉芽組織的血管翳沿關節(jié)軟骨匍行生長而逐漸導致軟骨或軟骨下骨質(zhì)的破壞。因此結(jié)核性關節(jié)炎可出現(xiàn)關節(jié)面侵蝕破壞但骨髓信號無明顯變化，而化膿性關節(jié)炎則由于其致病菌毒力較強，常常在關節(jié)面骨質(zhì)破壞的基礎上合并出現(xiàn)骨髓炎或骨髓水腫，導致MR／上骨髓信號的異常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.臨床特點：患者伴有消瘦、微熱、盜汗、疲乏等全身中毒癥狀，早期關節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關節(jié)畸形及功能障礙；結(jié)核菌素（孕孕閱）試驗陽性，活動期紅細胞沉降率增快，關節(jié)液培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，載線檢查關節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞，周圍有膿腫陰影。2）布魯氏菌桿性關節(jié)炎：布魯氏菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患、傳染性變態(tài)反應性疾病，常累及全身各器官和系統(tǒng)。骨關節(jié)炎是布魯氏菌病最常見的并發(fā)癥，30％～85％布魯氏菌病累及骨關節(jié)，發(fā)生關節(jié)炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出現(xiàn)關節(jié)功能損害。布魯氏菌性外周關節(jié)炎以髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和腕關節(jié)最常見，可有局部紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，關節(jié)疼痛休息后不能緩解，伴有關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松癥。布魯氏桿菌進入人體后大部分由溶酶體消化吸收，僅有少數(shù)被淋巴細胞攝取，經(jīng)局部淋巴結(jié)進入淋巴循環(huán)，特異性侵襲網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，并在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)折疊重組，經(jīng)溶血素釋放進入全身，造成細胞壞死。其影像學主要表現(xiàn)為軟組織腫脹，軟骨及軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣隙模糊，關節(jié)間隙狹窄或增寬。臨床特點：患者有布氏桿菌接觸史，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛及肝脾腫大等；布氏桿菌抗體檢測陽性；關節(jié)痛呈持續(xù)性廣泛性鈍痛，尤其是發(fā)病早期患者、發(fā)熱不明顯患者及發(fā)熱間歇期患者，極易誤診為腰肌勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥或強直性脊柱炎等而延誤治療；該病引起關節(jié)痛的機制主要為脊柱炎、關節(jié)滑膜炎，神經(jīng)根、神經(jīng)干受侵，肌肉痙攣等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：約40%艾滋病患者伴發(fā)關節(jié)疼痛，多為局部病毒感染引起的下肢非糜爛性關節(jié)炎，以膝關節(jié)最為常見，也可發(fā)生于肩關節(jié)和肘關節(jié)。關節(jié)疼痛特點為間歇性、較緩和、一般可持續(xù)數(shù)周。HAART（高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，也稱序貫雞尾酒療法）可顯著降低AIDS患者關節(jié)炎的發(fā)病率，但常引起關節(jié)疼痛。其癥狀多類似于風濕性關節(jié)炎，X線下見關節(jié)周圍骨質(zhì)減少，關節(jié)間隙狹窄，可繼發(fā)關節(jié)畸形，伴有明顯的骨膜反應；HIV（人免疫缺陷病毒）也可繼發(fā)脊椎關節(jié)炎（多為反應性或銀屑病性關節(jié)炎）?；颊呖梢娕c年齡相關性血清抗核抗體(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而類風濕因子(RF)無明顯差異。確切發(fā)病機制目前并不是很清楚，可能有以下幾個方面：①HIV病毒對關節(jié)滑膜組織的直接損害：有資料顯示在HIV相關性關節(jié)炎患者的滑膜液與滑膜中存在HIV抗原顆粒，后者可直接在組織血管內(nèi)皮等細胞內(nèi)復制從而導致關節(jié)炎癥。②反應性免疫機制：雖然該患者檢測多項自身抗體均陰性，但諸多跡象表明，HIV或機會性感染病原體或其代謝產(chǎn)物可能通過介導機體免疫反應而導致類似自身免疫性疾病表現(xiàn)，其中包括關節(jié)炎。③機會性感染：HIV感染導致免疫缺陷，可引起反復的機會性感染，而機會性感染病原體可以是導致個別HIV感染患者發(fā)生關節(jié)炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治療方面，首選抗病毒藥物，輔以非甾類抗炎藥可以減輕關節(jié)炎癥，緩解疼痛。對這類患者不推薦關節(jié)腔內(nèi)局部用藥，因為這樣可加劇HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制劑可能在改善關節(jié)癥狀方面有效，但可以通過誘發(fā)機會性感染而加速HIV的疾病進展，因此選擇上述藥物時應慎重。

治療原則是早期診斷，及時正確處理，以保全生命與肢體，盡量保持關節(jié)功能。 1.早期足量應用有效抗生素 然后根據(jù)關節(jié) 液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗生素。 2.局部固定 用皮膚牽引或石膏托將患肢固定于功能位。局部固定可使患肢得到休息減輕疼痛、防止關節(jié)面受壓變形和關節(jié)畸形。 3.關節(jié)內(nèi)抗生素治療 先關節(jié)穿刺，盡量將滲出液抽吸干凈，用生理鹽水沖洗后注入抗生素。多用于較小而表淺的關節(jié)。 對肩、膝等較大的關節(jié)，可用關節(jié)閉式?jīng)_洗吸引術。 關節(jié)腔灌洗，適用于表淺的大關節(jié)，如膝部在膝關節(jié)的兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管插入2根塑料管或硅膠管留置在關節(jié)腔內(nèi)。退出套管，用縫線固定兩根管子在穿刺孔皮緣以防脫落。一根為灌注管，另一根為引流管。 4.病灶清除術關節(jié)鏡 按關節(jié)手術標準切口切開關節(jié)囊，吸盡膿性滲出液，用刮匙刮盡黏附在關節(jié)滑膜和軟骨面上的纖維蛋白素和壞死組織，關節(jié)腔內(nèi)用含抗生素的生理鹽水沖洗干凈。術后關節(jié)腔內(nèi)注入抗生素，1/d。 5.關節(jié)切開引流術 適用于較深的大關節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關節(jié)，應該及時做切開引流術。 切開關節(jié)囊，放出關節(jié)內(nèi)液體，用鹽水沖洗后，在關節(jié)腔內(nèi)留置2根管子后縫合切口，按上法做關節(jié)腔持續(xù)灌洗。 6.功能鍛煉 為防止關節(jié)內(nèi)粘連盡可能保留關節(jié)功能可做持續(xù)性關節(jié)被動活動。在對病變關節(jié)進行了局部治療后即可將肢體置于下(上)肢功能鍛煉器上做24h持續(xù)性被動運動，開始時有疼痛感，很快便會適應。 7.后遺癥處理 后期病例如關節(jié)強直于非功能位或有陳舊性病理性脫位者，須行矯形手術，以關節(jié)融合術或截骨術最常采用。 為防止感染復發(fā)、術前、術中和術后都須使用抗生素。此類病人做人工全膝關節(jié)置換術感染率高，須慎重考慮。

關節(jié)多不能完全伸直，其他方向也有不同程度的活動受限。 全身反應不大。 當滲出液屬漿液纖維蛋白性時，則一切癥狀加劇。 膿性滲出液時，全身呈中毒性反應，寒戰(zhàn)、高熱達40～41℃，脈搏加速，白細胞計數(shù)可增高到2000/mm3以上，血沉率增快。關節(jié)疼痛劇烈，不能活動。局部有紅、腫、熱和壓痛。 由于關節(jié)內(nèi)積膿較多，且周圍軟組織炎癥反應引起保護性的肌痙攣，使關節(jié)處于畸形位置，不久即發(fā)生攣縮，使關節(jié)發(fā)生病理性半脫位或全脫位，尤其在髖關節(jié)和膝關節(jié)更容易發(fā)生。 如膿液穿破關節(jié)囊到軟組織，因關節(jié)內(nèi)張力的減低，疼痛稍為減輕。但如未得到引流，仍不能改善局部及壘身情況。 如穿破皮膚，則形成竇道，經(jīng)久不愈，演變成慢性化膿性關節(jié)炎。 化膿性關節(jié)炎在嬰幼兒早期診斷較困難。 髖關節(jié)為主要發(fā)病部位，一般有高熱、髖痛、局部腫脹和肢體功能受限等癥狀。 但新生兒癥狀多不明顯，如在新生兒躁動不安，無原因啼哭和患肢肌痙攣不活動，應予以高度懷疑。

化膿性關節(jié)炎多發(fā)生在小兒。最常受侵犯的關節(jié)是髖關節(jié)和膝關節(jié)，其次為肘、肩、踝關節(jié)。 多為單個關節(jié)，也有幾個關節(jié)同時受侵犯的病例。 發(fā)病率較化膿性骨髓炎低，一般預后較好，但如延誤診斷或治療不當，同樣可造成殘廢或其他嚴重后果。 感染途徑與骨髓炎相似，可有以下幾種。 1.血源性 身體其他部位表淺的病灶，如癤、癰、毛囊炎、口腔感染、扁桃體感染，上呼吸道感染等，經(jīng)血行而來，但也有找不到原發(fā)病灶者。 2.開放創(chuàng)傷 如槍彈傷或進入關節(jié)的開放性骨折等。 3.附近感染病灶擴張到關節(jié)內(nèi) 如股骨頸部和髂骨骨髓炎可侵犯髖關節(jié)。 4.關節(jié)內(nèi)穿刺 有時可以直接將細菌帶入關節(jié)內(nèi)引起感染。

在兒童中，有一種疾病的病因尚未明確，由多方面因素均可引起改疾病的出現(xiàn)。 這種病即化膿性關節(jié)炎，好發(fā)于髖、膝關節(jié)，也有見于患兒的手指、足趾等地方，表現(xiàn)有發(fā)熱、疼痛、髖膝關節(jié)不敢活動，患兒哭鬧。 患兒來就診時，在門診查血象及CRP較高，提示有感染癥狀，結(jié)合查血沉，關節(jié)部位的穿刺若穿刺出的物質(zhì)可見大量膿性滲液，經(jīng)過把穿刺的標本送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，膿液培養(yǎng)+藥敏試驗進行進一步明確性質(zhì)的診斷。 一般檢查還包括雙側(cè)髖膝關節(jié)彩超，看關節(jié)腔積液量的多少，進一步判斷。 若患兒病情較急，有高熱癥狀，結(jié)合血象判斷，有化膿性關節(jié)炎征象，需要立即禁食水，然后等待急診手術治療。

什么是化膿性關節(jié)炎？ 化膿性關節(jié)炎是由關節(jié)感染所致，可導致關節(jié)疼痛、腫脹和積液。感染常為細菌性，但也可能由其他病原體引起。細菌進入關節(jié)的方式多種多樣，大多是通過血液從其他部位轉(zhuǎn)移而至。 化膿性關節(jié)炎有時會導致關節(jié)損傷和長期關節(jié)問題。 有何癥狀？ 其癥狀通常突然發(fā)作，包括： ●關節(jié)疼痛 ●關節(jié)腫脹 ●關節(jié)周圍皮溫升高 ●關節(jié)活動問題 ●發(fā)熱 化膿性關節(jié)炎通常僅累及1個關節(jié)，但有時也可累及多個關節(jié)。膝、腕、踝和髖關節(jié)最常受累。 有針對性檢查嗎？ 有。檢查包括： ●關節(jié)液實驗室檢查–醫(yī)生通常會使用針和注射器采集液體樣本，但有時必須手術取樣，然后送檢實驗室。 ●血培養(yǎng)，以查明血液內(nèi)的細菌情況 ●關節(jié)X線檢查 如何治療？ 治療包括以下兩部分： ●抗菌藥物可以殺死導致感染的病菌，給藥一般是通過插入靜脈的細管，即“靜脈給藥”。 ●醫(yī)生可采用各種方法引流關節(jié)內(nèi)液體，具體取決于受累的關節(jié)。許多情況下是使用針和注射器來抽吸液體，但有時需要手術引流。若關節(jié)仍不斷有積液，可能需要多次引流。 醫(yī)生可能還會要求就診理療科，從而學會一些鍛煉方法，以預防關節(jié)問題和避免關節(jié)過于僵硬。

跛行是兒科中非常常見的一種病癥，診斷通常具有挑戰(zhàn)性，因為患兒的病史不可靠，而且往往不配合體格檢查?？赡艿脑蛴泻芏喾N?？赡軞w因于：骨骼疾病關節(jié)內(nèi)疾病神經(jīng)肌肉疾病軟組織疾病脊柱疾病甚至是，腹內(nèi)原因1) 短暫性滑膜炎更常見于3-8歲兒童，但1-10歲兒童均可發(fā)生。病因尚不確定，有時可能之前有病毒感染?；純嚎赡苡邪l(fā)熱，也可能沒有發(fā)熱，伴有髖關節(jié)疼痛和跛行。采用對癥治療。重要的是要排除化膿性關節(jié)炎。2) 化膿性關節(jié)炎兒童更容易發(fā)生化膿性關節(jié)炎，因為生長階段骨骼的血管中血流緩慢?；純罕憩F(xiàn)為發(fā)熱、關節(jié)疼痛、跛行以及相當敏感的疼痛性活動范圍。需要進行檢查，一旦確診，需要手術引流。化膿性關節(jié)炎為外科急癥，因為可導致關節(jié)破壞。3) 椎間盤炎或椎間盤間隙感染兒童更容易發(fā)生這些疾病，這是因為椎間盤的血液供應來自骨骼。最常累及腰椎?；純嚎赡軙霈F(xiàn)跛行、食欲不振、腹痛，有時還有發(fā)熱。放射影像學檢查和血液檢查是必要的，有助于指導治療。4) 學步兒童骨折這是由腿部扭傷造成的。病史也許并未引起注意，但兒童會跛行，可能無法承重。最初的放射影像學檢查結(jié)果可能看起來正?；蝻@示極細的裂紋?？赡苄枰獛滋旌笾貜蜋z查一次。治療方法是用石膏制動。5) 腦癱患兒的表現(xiàn)不盡相同。開始行走可能延遲，可能持續(xù)存在步態(tài)異常。患兒可能有顯著的圍生期相關病史。身體平衡欠佳，跛行的程度取決于病情的嚴重程度。6) DDH（髖關節(jié)發(fā)育不良在新加坡，嬰兒出生時進行髖關節(jié)常規(guī)篩查，所以通常在出生時就診斷。這是由于嬰兒和幼兒的髖關節(jié)不能正常形成“球窩”關節(jié)。從而導致發(fā)育異常，導致髖關節(jié)半脫位至脫位。因此，盡早診斷很重要，以使髖關節(jié)復位到正確的位置，從而能夠正常發(fā)育。7) SCFE（股骨頭骨骺滑脫）該病累及青少年，髖關節(jié)的生長板滑動，導致股骨頸部移動，而股骨頭則留在關節(jié)內(nèi)?；颊叩呐R床表現(xiàn)不一定呈急性。然而，應盡快進行檢查，因為某些類型需要早期手術干預，以防止生長畸形。通常只需簡單的放射影像學檢查就能明確診斷。8) 佩爾特斯病發(fā)生該病變時，股骨頭的血液供應受損。該病更多累及男孩，可能首先表現(xiàn)為無痛性跛行，隨著病情進展，開始出現(xiàn)疼痛。然后導致髖關節(jié)活動范圍受限。早期放射影像學檢查結(jié)果可能正常。高度的臨床懷疑將決定進一步影像學檢查的方法。治療目的是控制癥狀，恢復活動范和控制髖關節(jié)損害。因此，早期診斷很重要。9) 盤狀外側(cè)半月板可見于3-12歲或更大的兒童。患兒沒有創(chuàng)傷史，但表現(xiàn)出疼痛性跛行，膝關節(jié)外側(cè)有彈響和腫脹，并隨著活動而加重。診斷需要磁共振成像術(MRI)?？赡苄枰中g來治療這些癥狀。10) 肢體長度差異下肢長度差異會導致步態(tài)異常。隨著生長和差異的進展，病情惡化。原因有很多，可能是先天性（出生時即存在），麻痹（神經(jīng)肌肉），生長板相關疾病。明確原因很重要，這樣可以開始早期治療。2/3的正常人群有2cm的差異。因此，僅差異超過2cm的患者需要治療?？梢赃M行放射影像學檢查和實驗室檢查。手術治療選擇可能包括早期閉合生長板，以縮短或延長骨骼。11) 過度使用綜合征發(fā)生于青少年快速成長階段，在此期間患兒參加了更多的體育活動。例如，OSD（奧斯古-謝拉德病，又叫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）和跳躍者膝。體格檢查聯(lián)合或不聯(lián)合放射影像學檢查將有助于明確診斷，也有助于開始治療。治療通常包括休息和一些必要的物理治療。12) 剝脫性骨軟骨炎/骨軟骨病變關節(jié)軟骨和下方的骨骼受累，導致疼痛。主要發(fā)生于膝關節(jié)和踝關節(jié)，但肘關節(jié)也可能受累。可能為遺傳性，也可能歸因于血管問題或創(chuàng)傷。軟骨和下方的骨骼損傷，隨著損傷進展，開始發(fā)生剝脫。隨著病情進展，關節(jié)面失去吻合性，這可能導致早期發(fā)作骨關節(jié)炎。治療包括減輕受累區(qū)域的承重?？赡苄枰中g，以使受累區(qū)域愈合。13) 跗骨融合通常是一種先天性疾?。ǔ錾鷷r即存在），癥狀在青春期骨骼成熟時開始顯現(xiàn)。足部骨骼之間形成一個連接，導致疼痛或異常運動引起癥狀。治療取決于癥狀的嚴重程度。并不是所有患者都需要手術干預，因為有些患者可以通過休息和更換或調(diào)整鞋子來控制癥狀。難治性病例需要通過手術松解關節(jié)，以恢復關節(jié)正常活動。