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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 幻肢痛(phantomlimbpain)也被稱為肢幻覺痛，是截肢后最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響病人術后殘肢功能及康復?；弥醋钤缬煞▏饪栖娽t(yī)AmbrosePare提出，是指因外傷或疾病等病因截除相關肢體后，病人時常主觀感知到已經被截除的肢體仍然存在（具體表現為仍能感覺到所截除肢體的形狀、位置及相應的冷、熱和觸感，甚至還可以自主嘗試活動并支配其活動），且伴隨不同性質和程度的疼痛。KooijmanCM,DijkstraPU,GeertzenJHB,etal.Phantompainandphantomsensationsinupperlimbamputees:anepidemiologicalstudy[J].Pain,2000,87:33-41.幻肢痛在截肢后的發(fā)生率為50%～80%，通常發(fā)生在截肢后的1月或1年之內，且多發(fā)生在殘肢的遠端。其疼痛性質通常表現為絞榨樣痛、刀割樣痛或鉆孔樣痛等，屬于慢性神經病理性疼痛。另外，幻肢痛不僅發(fā)生于四肢，身體其他部位的切除也可誘發(fā)幻肢痛，例如乳房、牙、舌等。FlorH,NikolajsenL,StaehelinJensenT.Phantomlimb?pain:acaseofmaladaptiveCNSplasticity[J].NatRev?Neurosci,2006,7:873-881.外周機制：病人在截肢后，其受損的周圍神經系統會發(fā)生一系列異常的解剖和功能變化，包括殘端神經瘤體產生、損傷部位異常的傷害性神經信號傳入、脊髓背根節(jié)神經元及交感神經異常放電等。上述周圍神經系統的解剖結構與神經功能的異常變化可直接誘發(fā)幻肢痛[2,4]。一方面，神經纖維損傷后所釋放的致痛物質，如P物質、組胺、神經生長因子和緩激肽等，可直接刺激外周傷害性感受器，導致神經沖動頻率顯著增強，誘發(fā)幻肢痛。而鑒于大腦對截肢之前的各種感覺（包括疼痛）保留有記憶，上述記憶可能導致截肢后的殘存外周神經所發(fā)放的感覺信號被大腦識別成損傷前的原位感覺，并據此認為失去的肢體依舊存在。另一方面，截肢后殘端神經瘤的異常放電也會持續(xù)刺激脊髓背根節(jié)神經元，誘導神經元去極化，引發(fā)幻肢痛。而交感神經的異常放電，會導致去甲腎上腺素分泌增加，提高殘端神經瘤的電活動水平。NirajS,NirajG.Phantomlimbpainanditspsychologicmanagement:acriticalreview[J].PainManagNurs,2014,15:349-364.中樞機制：包括脊髓機制、高位中樞機制、心理機制1）脊髓機制：脊髓作為初級中樞，在接收外周傷害性傳入信息的同時，會對傳入信息給予初步處理和整合?；弥吹募顾铏C制主要有外周神經損傷后的脊髓背角神經元持續(xù)敏化、突觸重塑及脊髓中樞的去抑制作用減弱等。研究表明，截肢病人行脊髓麻醉可以讓脊髓局部神經抑制作用減弱，從而使未出現幻肢痛的病人出現類似幻肢痛癥狀。2）?高位中樞機制（1）大腦皮質功能重組理論：大腦皮質功能重組是目前普遍被接受的幻肢痛高位中樞病理生理機制之一。該理論認為大腦某一部位感覺皮質區(qū)發(fā)生功能損傷后，鄰近的感覺皮質區(qū)能最大限度地代償受損皮質區(qū)功能，產生功能重組。磁共振成像技術研究顯示給予臂叢麻醉后，上肢截肢且伴幻肢痛的病人出現大腦中的面與手的代表區(qū)分界線出現明顯移位，疼痛明顯得到緩解。KaranikolasM,ArethaD,TsolakisI,etal.Optimizedperioperativeanalgesiareduceschronicphantomlimbpainintensity,prevalence,andfrequency:aprospective,randomized,clinicaltrial[J].Anesthesiology,2011,114:1144-1154.大腦皮質的重組程度和幻肢痛的疼痛程度及病程時間緊密相關；功能重組程度和范圍越大，幻肢痛愈嚴重。另有學者認為，截肢后因為病人的感覺傳入缺失而引起大腦最大限度的皮質重組，而持續(xù)性的傷害性信息傳入則會促使大腦皮質出現重組。MayA.Experience-dependentstructuralplasticity?intheadulthumanbrain[J].TrendsCognSci,2011,15:475-482（2）丘腦調控：丘腦被認為是感知嗅覺之外的各種感覺的高位中樞部位。對于痛覺而言，脊髓接受各種外周傷害性信息的傳入，然后將信息上傳至丘腦，經丘腦換元后，進一步向不同的大腦皮質區(qū)域投射。外周傷害性刺激能興奮丘腦中的板內核群、中央下核及腹內/外側核等核團，還能抑制某些核團（如丘腦網狀核）神經元的興奮。截肢后，由于在丘腦中代表被截肢區(qū)域的核團（如丘腦腹后核）的功能依舊存在，因此刺激這部分核團可能會發(fā)生幻肢感覺，包括誘發(fā)幻肢痛。DavisKD,KissZH,LuoL,etal.Phantomsensationsgeneratedbythalamicmicrostimulation[J].Nature,1998,391:385-387.（3）神經可塑性理論：很多證據表明，截除單側肢體或傳入神經阻滯后會改變軀體感覺及運動皮層的結構和功能，這種改變包括神經可塑性的改變。該理論認為因各種傷害性刺激，如創(chuàng)傷或者疾病等引起的中樞神經元和膠質細胞在細胞及分子水平的可塑性變化，會促進大腦皮質功能重組，進而形成幻肢痛。（4）機體圖式理論：任何肢體在大腦皮質區(qū)都有各自的代表區(qū)域，且始終處于動態(tài)變化之中。即使身體出現截肢等結構上的變化，由于大腦皮質功能代表區(qū)仍存在，故大腦仍能感覺到被截除肢體的虛擬存在。（5）本體感覺記憶假說：基于本體感覺傳入理論，有學者認為截肢病人可能會保留和記憶截肢前最后階段的軀體和四肢本體感覺傳入信息。截肢前，病人因軀體感覺系統的信號對要被截肢的肢體位置存在記憶。因此，截肢后病人所能感知的肢體活動位置實際上應是術前肢體位置，而不是真正存在的位置。GentiliME,VertonC,KinironsB,etal.Clinicalperceptionofphantomlimbsensationinpatientswithbrachialplexusblock[J].EurJAnaesthesiol,2002,19:105-1083.心理機制幻肢痛可能也與病人的心理因素及過去的生活經驗有關。截肢作為一種不可逆的嚴重身體創(chuàng)傷，給病人帶來了沉重的精神壓力，而其勞動能力的喪失會進一步加重個人、家庭及社會負擔。病人不僅承受了巨大的身心創(chuàng)傷，而且還可能受到術后多種并發(fā)癥的困擾和煎熬，這些因素共同影響著病人的日常生活。有研究顯示，20%～60%的截肢病人會表現出抑郁的臨床癥狀，而抑郁也會加劇疼痛的嚴重程度。其次，當病人缺乏應對截肢后所面臨各種問題的策略或對疼痛容易產生恐懼時，也會促使病人產生恐懼不安等情緒，誘發(fā)幻肢痛。目前，尚不完全清楚是幻肢痛誘發(fā)心理改變，還是心理改變誘發(fā)幻肢痛。有研究認為，幻肢痛可能是多種機制共同參與的結果。SubediB,GrossbergGT.Phantomlimbpain:Mechanismsandtreatmentapproaches[J].PainResTreat,2011,2011:864605.2022年01月22日
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經外科 在日常生活中，某些患者系車禍外傷、腫瘤、糖尿病足等各種原因不得以行患肢截斷。然而，有部分患者卻感覺到被切斷肢體仍然“存在”，被稱為“幻肢”，且在該處發(fā)生莫名的疼痛，則成為“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢斷面部位發(fā)生疼痛，稱為“殘肢痛”或“斷肢痛”。針對這種詭異“疼痛”，臨床又如何治療呢？今天我們來科普一下。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出現與斷肢相關的一種疼痛現象，術后一周發(fā)生率最高，此外年齡越大、發(fā)生率也越高。據統計，幻肢痛和幻肢痛的發(fā)生率高達近90%，其中有10%的疼痛患者難以忍受，呈電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等，表現為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。 什么叫殘肢痛？殘肢痛是指發(fā)生在被截肢體殘端出現的疼痛，多發(fā)生于高位截肢或肩關節(jié)、髖關節(jié)離斷術后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢體被截斷，但仍能感受到被截肢體“存在”，而且還發(fā)生疼痛，其與“殘肢痛”區(qū)域在于疼痛“摸不到”。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？殘肢痛、幻肢痛的發(fā)病機制相當復雜，治療也非常棘手，目前主要機制認為殘肢端或幻肢引起的疼痛信號，經脊神經后根通過脊髓上傳至中樞，引起疼痛中樞“過敏”或“超敏”而產生疼痛。 殘肢痛如何治療？殘肢痛的原因是多方面的，一般為殘肢不良、穿用不合適假肢亦或中樞疼痛敏化所引起。目前主要治療為： 1）一般較輕的疼痛，可以選擇局部按摩或微創(chuàng)介入治療； 2）對于殘肢不良多為殘肢瘢痕、末端骨刺、神經瘤形成以及神經粘連等，選擇手術切除或松解等； 3）脊髓電刺激術（SCS）； 4）脊髓背根入髓區(qū)毀損術等。 幻肢痛如何治療？因為幻肢痛為患者感受到“被截斷肢體（幻肢）”發(fā)生疼痛，其機制比較復雜，目前治療方式主要為： 1）鏡像治療和心理治療； 2）脊髓電刺激術（SCS）； 3）脊髓背根入髓區(qū)毀損術； 4）腦深部電刺激術。 溫馨提示：梅加明：醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師 出診時間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務區(qū)天鵝湖路1號門診三樓）2018年10月21日14280
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喬保光副主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 疼痛科 因意外傷害或疾病導致肢體傷殘的患者數量不斷增加，作為截肢后的主要并發(fā)癥之一的幻肢痛（phantom limb pain，PLP）現象不斷引起關注?；弥粗钢饔^感覺已切除的肢體仍然存在，并有不同程度疼痛的幻覺現象，發(fā)生率約為50%～80%?；弥炊喑霈F在斷肢的遠端。男女比例無差別，大部分幻肢痛與殘肢痛合并存在?；弥吹某霈F使患者日?；顒雍凸ぷ髂芰κ艿讲煌潭鹊挠绊?，甚至出現程度不等的焦慮和抑郁?；弥吹牟±頇C制復雜, 目前尚未完全明了，目前更多的認為幻肢痛是一種神經病理性疼痛（neuropathic pain），也有認為屬于中樞性疼痛。臨床試驗證明, 幻肢痛可能與感覺傳入的各個環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關, 主要包括外周和中樞機制（外周感受器、感覺傳入纖維、脊髓傳導通路、丘腦、皮質），同時幻肢痛與患者的心理因素關系密切?；弥词状伟l(fā)作通常在截肢后早期，疼痛通常在截肢后一周或數周內出現, 也有數月、數年后出現者。一些研究顯示截肢后數天就可出現幻肢痛。幻肢痛的兩個發(fā)作高峰期分別為截肢術后1個月內和1年后?；弥粗饕憩F為幻覺和幻覺痛?；糜X是一種對已失去肢體的感覺患者可以感受到非正常的肌肉運動，如感覺肢體不在正常位置，也常覺到肢體長度、大小和溫度的變化。對大多數患者來說，幻覺痛會隨著時間的推移而減退，但部分患者表現為持續(xù)性疼痛，日常生活會受影響。幻覺痛的強度和頻率變化非常大，通常被描述為典型的神經痛癥狀，疼痛程度不等、性質各異。常見有刀割樣痛、針刺樣痛, 后期多為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等,伴有殘肢部皮膚冷熱改變和截端肌張力異常。可見疼痛陣發(fā)性出現或加重, 安靜或夜間發(fā)作, 心理狀態(tài)改變、天氣變化、勞累或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。疼痛的持續(xù)時間可以是數秒, 也可以是數小時。幻肢痛治療方法的選擇在很大程度上取決于該病的發(fā)病機制及其病變本質的研究水平。治療方法分為藥物療法和侵襲性療法。藥物療法：非甾體抗炎藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥、鈉通道阻滯劑、降鈣素、NMDA受體拮抗劑、阿片類藥物、曲馬朵、利多卡因、美西律、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等。試驗證明對幻肢痛有明顯療效的藥物有: 阿米替林、加巴噴丁、曲馬朵和嗎啡。侵襲性療法：神經阻滯、侵襲性神經調節(jié)和損毀性手術。神經阻滯可用于治療幻肢痛，星狀神經節(jié)阻滯用于上肢幻肢痛，腰交感神經阻滯用于下肢幻肢痛。侵襲性神經調節(jié)是用于那些對各種非侵襲性療法均無效患者的最后治療方法，如脊髓刺激術（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運動皮質刺激（MCS）。損毀性手術適用于頑固性慢性疼痛且各種非侵襲性療法的效果不佳，損毀性手術包括神經根切斷術、脊髓神經根切除術、丘腦切開術以及背根神經進入區(qū)損毀等。損毀性手術大多數導致神經組織和功能的永久性損傷。損毀性手術早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復發(fā)率高，所以其適應證僅限于少數劇烈、頑固性疼痛且預期壽命短的患者。雖然幻肢痛治療比較困難，但隨著對病理機制研究的不斷深入，不斷改善其治療技術、手段, 將為解決這一醫(yī)學難題提供更為廣闊的前景。2015年08月13日4423
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