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2022年07月26日
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 殘肢痛，幻肢痛是比較少見的疼痛。但是其疼痛程度非常嚴(yán)重。嘗嘗難以忍受?；颊咄橛薪箲]，抑郁，輕生的心理。 殘肢痛是指被截肢保留部分的疼痛，針刺樣，電灼樣。 幻肢痛是指患者感覺被截取的一部分肢體仍然在疼痛，包括內(nèi)臟切除也會有被切除部分的疼痛感。 治療辦法 首選藥物治療，止疼藥，抗癲癇藥，抗抑郁藥，鎮(zhèn)靜藥物等。 神經(jīng)阻滯治療，包括局部阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，交感神經(jīng)阻滯等。 神經(jīng)調(diào)控治療，脊髓電刺激，運(yùn)動皮層電刺激。腦深部電刺激等。 其他一些理療方法。效果都不確切。2021年07月22日836
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 大腿截肢后，為什么還會出現(xiàn)“腳”疼？ 半個(gè)月前，一位嚴(yán)重脈管炎患者前來住院，右足已經(jīng)壞死。血管造影顯示膝關(guān)節(jié)以下基本沒有血流。萬般不奈，只能選擇從大腿中下段截肢，手術(shù)順利，回病房后病情平穩(wěn)。術(shù)后一周，患者跟我說：“傷口不疼了，但是我的腳還是有點(diǎn)疼，能不能再給用點(diǎn)止疼藥？”我問他：“您確定是腳疼嗎？您是從大腿截肢，腳已經(jīng)沒有了?！被颊呋卮穑骸按_實(shí)是腳疼，我也奇怪呢，明明腳都沒有了，為啥還是腳疼呢？”我說：“您這是幻肢痛，過一段時(shí)間會慢慢緩解并消失的?！被颊哒f：“患肢痛？我的患肢傷口不太疼，只是腳疼?！蔽疫B忙解釋：“我說的幻肢痛，是幻覺的幻，不是患病的患。意思是腳雖然不在了，但還感覺腳疼，這是一種幻覺?！被颊咚贫嵌?。 什么是幻肢痛？ 幻肢痛是指患者在截肢后感覺已經(jīng)截除的肢體依然存在并有劇烈疼痛的現(xiàn)象，疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端，如手指、手掌或足趾、足底，甚至可以感受到這部分肢體非正常的肌肉運(yùn)動，肢體不在正常位置，或能感覺到肢體長度、大小和溫度的變化，實(shí)際上這一部分肢體已被截除，因此這是一種幻覺。 疼痛的性質(zhì)可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等。常在安靜時(shí)或夜間發(fā)作。情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。男女比例無差別。疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。對大多數(shù)患者來說，幻肢痛會隨著時(shí)間的推移而減退。 為什么會出現(xiàn)幻肢痛？ 幻肢痛發(fā)生機(jī)制目前并不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肢體雖然被截除，但這部分肢體在大腦皮層投影并沒有消失（在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在），所以盡管沒有了被截的肢體，仍然感覺肢體疼痛。當(dāng)病人的大腦逐漸“反應(yīng)”過來并適應(yīng)情況后就不會再痛了。就如同一個(gè)和我們朝夕相處的家人或朋友，突然不在身邊，我們有時(shí)會下意識喊他的名字。喊完后對方?jīng)]有回應(yīng)，這才反應(yīng)過來，他已經(jīng)不在這里了。如果術(shù)后多年出現(xiàn)疼痛則不應(yīng)該考慮幻肢痛，更應(yīng)該考慮神經(jīng)瘤。 也有的學(xué)者認(rèn)為：截肢后正常進(jìn)入脊髓痛覺傳導(dǎo)通路的抑制作用減少，平衡被打破，導(dǎo)致傳遞通路的興奮性相對增高，引起幻肢痛。 有少數(shù)幻肢痛病人甚至在碰觸身體其他部位或情緒變化時(shí)，也會引起或極大地增強(qiáng)這種疼痛。這種現(xiàn)象還不能用現(xiàn)有的生理學(xué)知識來解釋。 怎么辦？ 目前尚無特別有效的治療方法。以對癥治療為主。 心理治療：如催眠、松弛、合理情緒療法等有助于緩解癥狀。 藥物療法：常用的有英太青、依托考昔、曲馬多、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液，阿米替林、加巴噴丁和嗎啡等。 物理治療：如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸等具有一定療效；盡早穿戴假肢可減輕幻肢痛。 侵襲性療法：包括神經(jīng)阻滯、侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)和損毀性手術(shù)。 神經(jīng)阻滯：上肢痛可行T2、 T3 交感神經(jīng)節(jié)封閉；下肢痛可行L1,L2或L3 交感神經(jīng)節(jié)封閉。 侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)：用于那些對各種非侵襲性療法均無效患者，如脊髓刺激術(shù)（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運(yùn)動皮質(zhì)刺激（MCS）。 損毀性手術(shù)：包括神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)根切除術(shù)、丘腦切開術(shù)以及背根神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)損毀等。因其可導(dǎo)致神經(jīng)組織和功能的永久性損傷，雖然早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高，所以僅限于少數(shù)劇烈、頑固性疼痛且預(yù)期壽命短的患者。2019年07月04日2245
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 預(yù)防由于幻肢痛的形成與截肢前疼痛和手術(shù)后疼痛有很大的關(guān)系，幻肢痛的預(yù)防措施主要是提供良好的術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)前和術(shù)后局部有效鎮(zhèn)痛可能會降低截肢術(shù)后殘肢痛和幻肢痛的發(fā)生，但臨床研究數(shù)據(jù)并不令人滿意。現(xiàn)在普遍認(rèn)為圍手術(shù)期疼痛的處理對截肢慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生至關(guān)重要，但現(xiàn)有的臨床研究缺乏空白對照。截肢術(shù)前即進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛被證實(shí)可以影響幻肢痛的發(fā)生。Flor等認(rèn)為術(shù)前和術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少幻肢痛的發(fā)生，但是術(shù)前、術(shù)后提供硬膜外鎮(zhèn)痛與術(shù)后開始鎮(zhèn)痛相比效果沒有顯著差別。而且術(shù)后鎮(zhèn)痛只對術(shù)后急性的幻肢痛起作用，在截肢后14個(gè)月，無論有無提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，幻肢痛的發(fā)生強(qiáng)度和頻率都沒有明顯差別。此外，應(yīng)重視截肢前的心理教育，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)該清楚地告訴患者截肢后幻肢感發(fā)生的可能性，使患者對幻肢痛的發(fā)生有心理準(zhǔn)備。藥物治療（1）抗癲癇藥：包括第一代藥物卡馬西平，第二代藥物加巴噴丁，第三代藥物普瑞巴林等。參照神經(jīng)病理性疼痛的治療方案，加巴噴丁和普瑞巴林已廣泛應(yīng)用于幻肢痛的治療。一項(xiàng)雙盲研究中，通過比較加巴噴丁和安慰劑發(fā)現(xiàn)，19例患者用藥6周，劑量從300mg/d加至2400mg/d，加巴噴丁組幻肢痛有明顯緩解作用，且長期服用不會出現(xiàn)性格改變等副作用。（2）NMDA受體拮抗劑：NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體的一種類型，參與了中樞敏化、外周敏化及痛敏的產(chǎn)生和維持。Hackworth等報(bào)道，2例嚴(yán)重幻肢痛患者在口服大量美沙酮、抗抑郁藥、非甾體類消炎藥以及抗癲癇藥無效后，給予NMDA受體拮抗劑鹽酸美金剛，2例患者的疼痛均得到了明顯的緩解，而且無明顯的副作用。另有報(bào)道，使用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因，5ml/小時(shí)，連續(xù)7天）輔助NMDA受體拮抗劑（鹽酸美金剛20～30mg/天，連續(xù)4周），發(fā)現(xiàn)能緩解幻肢痛長達(dá)6個(gè)月。（3）三環(huán)類抗抑郁藥：作為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，大量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)表明，三環(huán)類抗抑郁藥對于不同種類的神經(jīng)病理性疼痛有效，有研究證實(shí)阿米替林能有效緩解幻肢痛，同時(shí)可以改變患者的抑郁狀態(tài)和睡眠狀況。（4）降鈣素：Simanski等用鮭魚降鈣素靜脈給藥治療8例嚴(yán)重幻肢痛患者，其中的6例接受治療10天后，幻肢痛消失，隨訪3、6、12月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)加重，表明降鈣素是一種較為有效的治療幻肢痛的藥物。但也有研究認(rèn)為，對于慢性幻肢痛患者來說，降鈣素不能減輕幻肢痛，也不能降低幻肢痛的疼痛閾值。（5）其他：酚妥拉明和右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的痛覺傳導(dǎo)而減輕慢性幻肢痛。靜脈注射利多卡因可以減輕殘肢痛，但對幻肢痛無效。Jin等給3例幻肢痛患者局部注射500U肉毒桿菌素A，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的強(qiáng)度降低，有效期持續(xù)了11個(gè)月，而且沒有副作用。曲馬多是單胺能和阿片類受體雙重激動劑，可作為阿片類藥物長時(shí)間治療后產(chǎn)生耐藥的另一種選擇。鏡像療法鏡像療法（mirror therapy，MT）是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運(yùn)動，通過視錯(cuò)覺、視覺反饋和虛擬顯示，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療手段。1995年由Ramachandran等學(xué)者首次提出，并應(yīng)用到幻肢痛患者的治療中。已經(jīng)有大量關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的報(bào)道和研究，如Hanling等報(bào)道了4例幻肢痛患者在截肢前給予2周的鏡像治療，結(jié)果1例沒有發(fā)生幻肢痛，2例發(fā)生輕微的幻肢痛，1例發(fā)生短暫中度的幻肢痛，似乎提示鏡像療法對于幻肢痛有一定的預(yù)防作用。但2016年一項(xiàng)納入20項(xiàng)鏡像療法治療幻肢痛的臨床研究的薈萃分析結(jié)果表明，鏡像療法用于幻肢痛的證據(jù)并不強(qiáng)，而且現(xiàn)有的關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的5項(xiàng)隨機(jī)對照研究普遍存在樣本量不足的缺陷。物理和手術(shù)治療功能性假肢和康復(fù)鍛煉對殘肢痛和幻肢痛有益。Harden等對9例幻肢痛患者行4～6周的熱生物反饋治療。4周后，5例患者疼痛程度減輕20%。6周后，7例患者疼痛程度減輕30%。遠(yuǎn)紅外治療也能有效緩解幻肢痛，Huang等報(bào)道了1例持續(xù)了10年的幻肢痛患者，經(jīng)藥物、康復(fù)和交感神經(jīng)切除術(shù)治療后均沒無明顯改善。經(jīng)過遠(yuǎn)紅外治療后，幻肢痛的程度和發(fā)作頻率均明顯降低。Enggaard等報(bào)道，脊髓電刺激對于合并復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的幻肢痛患者有長期療效；Wilkes等對幻肢痛患者的坐骨神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療，發(fā)現(xiàn)可以使幻肢痛緩解長達(dá)4個(gè)月，并且可以不用口服藥物；Katayama等對19例患者行脊髓電刺激，無效的患者再行深部腦刺激和運(yùn)動皮質(zhì)刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有13例患者疼痛緩解。Bittar等運(yùn)用深部腦刺激治療3例幻肢痛患者，隨訪一年發(fā)現(xiàn)，3例患者的幻肢痛都有明顯減輕，且燒灼樣疼痛完全消失。Krainick等用脊髓電刺激治療64例截肢術(shù)后疼痛患者，45%的患者疼痛減輕50%～100%，11%的患者疼痛減輕25%～50%；隨訪5年，23%的患者疼痛緩解50%～100%。功能神經(jīng)外科利用定位技術(shù)行脊神經(jīng)后根入髓區(qū)（dorsal toot entry zone，DREZ）毀損術(shù)。Saris等報(bào)道，DREZ毀損術(shù)治療合并臂叢神經(jīng)撕脫的幻肢痛有效率高達(dá)83%，治療單純幻肢痛有效率達(dá)67%。Prestor等對3例幻肢痛患者進(jìn)行DREZ毀損治療，隨訪10～28個(gè)月，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解50%～70%。Prantl等對15例幻肢痛患者在距離腘窩大約3cm處的坐骨神經(jīng)進(jìn)行離斷，然后利用神經(jīng)外周膜縫合技術(shù)將兩部分重新連接懸吊，再用纖維蛋白補(bǔ)片將神經(jīng)包繞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間都有所減少。在殘端有特定的局部病變患者，殘端修復(fù)或者神經(jīng)瘤切除術(shù)治療幻肢痛是有效果的，但是對于殘端沒有局部病變的患者，效果卻不明顯。Du等報(bào)道，伴有殘端痛性神經(jīng)瘤的幻肢痛患者，對殘端痛性神經(jīng)瘤進(jìn)行無水酒精或標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損，可以明顯緩解幻肢痛和幻肢覺。心理治療患者幻肢痛的形成與術(shù)前出現(xiàn)消極甚至絕望的情緒有關(guān)，而且大部分幻肢痛患者存在不同程度的心理障礙。因此，心理治療在幻肢痛治療中占有重要的地位。包括支持心理療法、認(rèn)知療法、行為療法在內(nèi)的心理治療方法在很大程度上能緩解患者的抑郁、焦慮、消極情緒，從而達(dá)到輔助治療幻肢痛的目的。Barnford等發(fā)現(xiàn)用催眠的方法治療幻肢痛患者，治療后疼痛的程度與治療前相比有較大的減輕。小結(jié)目前幻肢痛的發(fā)病率還較高，而且嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。鑒于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，幻肢痛的預(yù)防和治療的方法也很多，但是目前仍缺乏行之有效的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防和治療方案。對于幻肢痛可能的誘因，如生活不安定因素、截肢患者害怕回歸社會以及假肢的種類、性能、合適程度、家庭經(jīng)濟(jì)能力等，都要對每個(gè)患者加以具體分析，盡可能地解決患者的心理負(fù)擔(dān)。2019年05月24日3597
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 在日常生活中，某些患者系車禍外傷、腫瘤、糖尿病足等各種原因不得以行患肢截?cái)?。然而，有部分患者卻感覺到被切斷肢體仍然“存在”，被稱為“幻肢”，且在該處發(fā)生莫名的疼痛，則成為“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢斷面部位發(fā)生疼痛，稱為“殘肢痛”或“斷肢痛”。針對這種詭異“疼痛”，臨床又如何治療呢？今天我們來科普一下。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出現(xiàn)與斷肢相關(guān)的一種疼痛現(xiàn)象，術(shù)后一周發(fā)生率最高，此外年齡越大、發(fā)生率也越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，幻肢痛和幻肢痛的發(fā)生率高達(dá)近90%，其中有10%的疼痛患者難以忍受，呈電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。 什么叫殘肢痛？殘肢痛是指發(fā)生在被截肢體殘端出現(xiàn)的疼痛，多發(fā)生于高位截肢或肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢體被截?cái)?，但仍能感受到被截肢體“存在”，而且還發(fā)生疼痛，其與“殘肢痛”區(qū)域在于疼痛“摸不到”。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？殘肢痛、幻肢痛的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，治療也非常棘手，目前主要機(jī)制認(rèn)為殘肢端或幻肢引起的疼痛信號，經(jīng)脊神經(jīng)后根通過脊髓上傳至中樞，引起疼痛中樞“過敏”或“超敏”而產(chǎn)生疼痛。 殘肢痛如何治療？殘肢痛的原因是多方面的，一般為殘肢不良、穿用不合適假肢亦或中樞疼痛敏化所引起。目前主要治療為： 1）一般較輕的疼痛，可以選擇局部按摩或微創(chuàng)介入治療； 2）對于殘肢不良多為殘肢瘢痕、末端骨刺、神經(jīng)瘤形成以及神經(jīng)粘連等，選擇手術(shù)切除或松解等； 3）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 4）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)等。 幻肢痛如何治療？因?yàn)榛弥礊榛颊吒惺艿健氨唤財(cái)嘀w（幻肢）”發(fā)生疼痛，其機(jī)制比較復(fù)雜，目前治療方式主要為： 1）鏡像治療和心理治療； 2）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 3）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)； 4）腦深部電刺激術(shù)。 溫馨提示：梅加明：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師 出診時(shí)間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務(wù)區(qū)天鵝湖路1號門診三樓）2018年10月21日14279
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