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2023年06月01日
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 40歲男性患者，2021年底無明顯誘因下開始出現(xiàn)右下腹隱痛，外院就診，胃鏡于球后壁、大彎側(cè)可見一凹陷上覆污苔，大小約1.51.5cm，周邊粘膜充血，呈堤狀隆起。病理提示：十二指腸球部腺癌，增強CT見肝門、門腔靜脈之間、胰十二指腸前后、腹膜后腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。進一步PET檢查提示：十二指腸球部腸壁增厚，其周圍腹腔、肝門區(qū)、肝胃間隙、左側(cè)膈肌腳后及腹膜后（12-5椎體水平）見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影FDG代謝異常增高，考慮為十二指腸癌及其轉(zhuǎn)移所致；入院后MDT討論，考慮患者目前腫瘤局部進展期伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，直接手術(shù)治療結(jié)果可能不理想，擬先行新輔助治療控制腫瘤，與患者及家屬充分溝通交流后行FOLFOX化療11次，過程中患者無明顯不適。2022-09行PET-CT評估病情，提示：1.十二指腸球部腺癌化療后評估：胃竇部及十二指腸球部腸壁局限性增厚，代謝分布未見明顯異常，考慮目前無明顯腫瘤活性；2.十二指腸球部旁、胃周、肝門區(qū)、輔助動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)顯示，代謝不高，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)化療后改變。經(jīng)MDT再次評估，化療效果好，給予手術(shù)治療。完善檢查后行胰十二指腸切除術(shù)，由于腫瘤原發(fā)灶位于十二指腸球部伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者只有一次手術(shù)機會，如行遠端胃無法做到胰頭，體前后上下的淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理提示病理緩解，但清掃45枚淋巴結(jié)中仍有一枚轉(zhuǎn)移，可見手術(shù)是有必要做的，擴大清掃也是要的。本例患者盡管手術(shù)做的很大（胰十二指腸切除術(shù)+后腹膜廣泛淋巴結(jié)清掃），但恢復(fù)很好，術(shù)后2周出院，未帶管，術(shù)前積極的新輔助化療聯(lián)合精準(zhǔn)的手術(shù)和清掃，給此類本是晚期的患者帶來益處，我們持續(xù)關(guān)注該患者的預(yù)后。2022年11月06日1595
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰十二指腸切除術(shù)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，圍手術(shù)期死亡率在5%左右。主要適用于胰頭及壺腹部腫瘤，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。得益于微創(chuàng)技術(shù)的進步，我們團隊每年完成的胰十二指腸切除術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)比例達到70%左右，具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時間等優(yōu)勢?；颊唔樌鲈阂院?，需要注意什么呢？1， 一定要注意休息，盡量不要做重體力活動；2， 飲食方面有當(dāng)心，術(shù)后一段時間內(nèi)（3個月）以容易消化的半流質(zhì)、流質(zhì)飲食為主，例如粥、爛面等，切記少吃多餐，忌暴飲暴食，可以適當(dāng)補充營養(yǎng)，如蝦、魚、肉等，烹飪以好消化為主；3， 補品依據(jù)各人經(jīng)濟條件而定，適量，不要過補，要保證來源安全及健康；4， 中藥的問題也是大家經(jīng)常問的，可以適當(dāng)使用中藥調(diào)理身體，但要適度，有些患者服用中藥后出現(xiàn)肝功能異常，就得不償失了；5， 術(shù)后一定要返院定期復(fù)查，特別是惡性腫瘤患者，術(shù)后盡早返院化療；6， 出院后要密切監(jiān)測血糖，因為手術(shù)切掉一部分胰腺，可至內(nèi)分泌科調(diào)節(jié)血糖。2021年04月04日3231
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代佑果副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胃與小腸外科 原發(fā)性十二指腸癌（primary duodenal carcino-ma，PDC）非常少見，占胃腸道惡性腫瘤的 0.3%~1.0%，占小腸惡性腫瘤的 25%~35%。發(fā)生于十二指腸降部者約占72.73%；其次為球部約占11.96%；水平部約占6.70%；升部約占0.96%。PDC 的發(fā)病率低，指導(dǎo)臨床實踐的數(shù)據(jù)有限，以往的研究多將 PDC 包含在壺腹周圍癌的范疇內(nèi)。然而 PDC 有更好的預(yù)后，較其他壺腹周圍癌有更高的切除率和更長的生存期。早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易造成延誤診斷，導(dǎo)致臨床療效差。2020年12月02日7653
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術(shù)之一，一直被認為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術(shù)式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)難度及風(fēng)險較高，術(shù)后患者的恢復(fù)較其他剖腹手術(shù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術(shù)后住院時間約10-17天。圍手術(shù)期，醫(yī)護及患者應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過危險期，快速康復(fù)呢？今天就說一說術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛：胰十二指腸切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴(yán)重疼痛，患者會不愿咳嗽、不愿深呼吸影響排痰，不愿下地活動影響胃腸功能恢復(fù)、影響傷口愈合、造成下肢靜脈血栓甚至肺栓塞，進而影響術(shù)后快速康復(fù)?，F(xiàn)在 我們術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾體鎮(zhèn)痛等等藥物，達到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強度，減少阿片類藥物用量。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)／不良反應(yīng)比。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵（我們常稱為PCA泵）、切口局部浸潤等。阿片類藥物（如嗎啡、杜冷丁等等）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸道功能，并可能引起諸多不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。而非甾體類抗炎藥物（NSAIDs藥物）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量。術(shù)前使用非甾體類抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定， 可以減輕術(shù)后疼痛。2.術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐是常見且令人不適的一個癥狀，其相關(guān)風(fēng)險因素較多，如全麻、術(shù)后靜脈使用阿片類藥物、年輕（<50歲）、女性、不吸煙狀態(tài)、有暈動癥病史或有術(shù)后惡心嘔吐病史等，對于高風(fēng)險的患者其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率甚至達到80%。臨床常見的原因還是全麻及相關(guān)藥物反應(yīng)。胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也較高，在術(shù)中、術(shù)后我們會預(yù)防性使用止嘔藥，包括胃復(fù)安、鹽酸昂丹司瓊、鹽酸托烷司瓊、鹽酸帕拉諾司瓊注射液等等。隨著全麻藥物代謝，術(shù)后惡心嘔吐癥狀會在72小時內(nèi)逐漸消失。3.圍手術(shù)期抗血栓治療：胰十二指腸切除患者往往合并梗阻性黃疸等，術(shù)前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量快速輸液等因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，術(shù)中、術(shù)后我們會補充凝血物質(zhì)。胰十二指腸切除患者大多為腫瘤患者，本身又有下肢靜脈血栓的風(fēng)險，血栓脫落會出現(xiàn)肺栓塞、威脅生命。圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動；機械預(yù)防是間歇性空氣加壓；藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我們是在術(shù)后24小時沒有出血傾向的血栓高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗血栓治療，防止術(shù)后下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。此外，術(shù)后患者家屬幫助患者按摩下肢、鼓勵患者術(shù)后6小時就下地活動，可以很好的預(yù)防下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。4.術(shù)后血糖控制 胰十二指腸切除術(shù)的患者多>50歲，且有不少患者存在糖尿病，此外手術(shù)使胰腺內(nèi)外分泌的減少以及手術(shù)的應(yīng)激等等，導(dǎo)致術(shù)后高血糖比較常見，術(shù)后我們會監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值靜脈泵入胰島素控制血糖，但要注意防止低血糖發(fā)生，最好手頭備幾塊糖，在發(fā)生心悸、出汗（多為大汗）、震顫、饑餓，時可以先吃一塊糖，再叫護士來檢測、處理，避免出現(xiàn)低血糖暈厥。行胰腺手術(shù)的患者，術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激使得促血糖升高的激素分泌過多、造成胰島素相對不足，這時候我們稱為胰島素抵抗，胰島素抵抗會增加術(shù)后糾正血糖的難度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。胰島素抵抗是機體應(yīng)激的一種反應(yīng)，而為了減少應(yīng)激，我們提倡術(shù)前減少禁食的時間、全麻聯(lián)合硬膜外麻醉減少痛苦、術(shù)前了解手術(shù)及康復(fù)過程減少焦慮情緒、術(shù)后早期進食、早期活動等都能減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。同時胰十二指腸術(shù)后開始飲食后，要注意限制糖和淀粉的攝入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者專用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如益力佳等等。5.生長抑素及其類似物 胰十二指腸切除術(shù)中難點之一就是重建胰腸吻合，由于胰液含多種消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出現(xiàn)胰漏、胰瘺，胰液滲入腹腔，造成感染、膿腫、甚至腐蝕血管造成大出血，因此胰腸吻合有被稱為死亡之吻。我們術(shù)后會使用生長抑素及其類似物可減少臟器血流及胰液的分泌，預(yù)防性使用能降低胰瘺發(fā)生的風(fēng)險。術(shù)后5-7天是術(shù)后胰漏的高發(fā)期，因此這段時間要注意只進食流質(zhì)食物，同時配合醫(yī)護觀察引流液的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)。6.鼻胃管的使用 傳統(tǒng)的預(yù)防性插胃管在如今循證醫(yī)學(xué)時代不受支持，以往胰十二指腸術(shù)后要帶胃管5-7天，導(dǎo)致患者不適，增加術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率?，F(xiàn)在大量的證據(jù)表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者腸道功能恢復(fù)的更快，進而可以早期進食。因此我們會在麻醉復(fù)蘇前拔除、或手術(shù)后第一天早晨拔除。在胰十二指腸術(shù)后術(shù)后，約有10%~25%的患者出現(xiàn)胃排空障礙時，才可能需要長期插管進行胃腸減壓。7.腹腔引流管的使用 胰十二指腸術(shù)后我們會常規(guī)在胰腸吻合口周圍放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周圍滲出，且發(fā)生胰瘺時保證通暢的引流是愈合的前提。我們術(shù)后會監(jiān)測腹水淀粉酶。對于沒有胰漏的患者，我們會在3-5天內(nèi)拔除引流管。只有懷疑胰漏的患者，我們會把引流管稍微留置時間延長，直至引流小于20ml，淀粉酶陰性了，再拔除。患者及家屬一定要保護好引流管，在翻身、起床時防止引流管脫落。對于引流不通暢的患者，我們術(shù)后會在超聲或CT引導(dǎo)下再穿刺放置引流管，保證腹腔積液得到充分引流。8.術(shù)后營養(yǎng)支持 胰十二指腸術(shù)后第1天我們就會鼓勵患者飲水，同時我們適當(dāng)?shù)撵o脈給予腸外營養(yǎng)制劑（就是老百姓說的靜脈營養(yǎng)），排氣后可進食米湯、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，注意這個時候不能吃帶渣食物，在5-7天后，才可逐漸恢復(fù)帶渣的半流食、軟食。而剛開始由口進食可能無法滿足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以腸外營養(yǎng)，隨患者逐漸增加由口進食的量逐漸的減少腸外營養(yǎng)。大量的證據(jù)表明，手術(shù)后第1天即開始根據(jù)患者意愿由口攝食，腸道功能恢復(fù)快，住院時間明顯縮短。而在無法由口進食的患者，如胃腸排空障礙，可考慮行鼻胃管喂食或空腸造口喂食（灌注能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），若長期無法由口進食的患者建議空腸造口喂食。具體飲食指導(dǎo)，請參照我的另一篇文章《胰十二指腸切除手術(shù)后飲食應(yīng)該注意哪些？如何快速康復(fù)？》。9.早期活動 患者術(shù)后早期活動可以加快胃腸道功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥及血栓性并發(fā)癥等，是安全有效的。一般術(shù)后第1天即開始下床2h左右，先在床邊活動，逐漸過渡到房間內(nèi)活動，最后可以在病房內(nèi)活動，做好每天的計劃，隨著患者耐受情況逐漸增加下床時間及活動量。當(dāng)然不少患者因為術(shù)后的疼痛而不愿或無法耐受下床活動，因此我們會做好鎮(zhèn)痛工作，消除患者的疑慮。10.術(shù)后其他治療：胰十二指腸切除術(shù)后還會應(yīng)用一些保肝藥物、減黃藥物，幫助患者肝功能快速恢復(fù)。對于凝血功能異常的需要補充維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，幫助糾正凝血功能。11.胰十二指腸切除術(shù)后的出院標(biāo)準(zhǔn)：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進食，不需要靜脈補液；通暢排氣排便； 肝功能或膽紅素恢復(fù)正?；蚪咏＃磺锌谟狭己脽o感染（不必等待拆線）； 患者同意并希望出院。術(shù)前精確評估、外科精準(zhǔn)手術(shù)操作、全面的術(shù)后管理是降低外科并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間的關(guān)鍵措施，醫(yī)護及患者、家屬的共同努力才能共同幫助患者快速康復(fù)、順利出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年02月07日14992
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