甲真菌病俗稱灰指甲，是由皮膚癬菌、酵母菌或非皮膚癬菌性絲狀真菌導(dǎo)致的指/趾甲感染，其中皮膚癬菌感染最為常見。 甲真菌病可引起指/趾甲損毀、疼痛，影響社交，并可能增加軟組織細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。此病雖然是最常見的甲病，但診斷和治療均存在挑戰(zhàn)。 目 錄 1. 甲真菌病治療概述 2. 并非所有甲真菌病都需要治療 3. 甲真菌病不一定都要系統(tǒng)抗真菌治療 4. 兒童甲真菌病治療與成人有差別 5. 特比萘芬和伊曲康唑，口服藥物如何選擇 6. 不同嚴(yán)重程度，用藥也不一樣 7. 甲真菌病治療的其他「小貼士」 8. 激光治療可取嗎 9. 拔甲可取嗎 10. 影響療效的因素 11. 甲真菌病的復(fù)發(fā)與預(yù)防 1、甲真菌病治療概述 甲真菌病治療的目的是消除真菌，恢復(fù)指甲正常生長狀態(tài)。由于其他疾病容易誤診為甲真菌病，在治療前往往需進(jìn)行真菌檢查以確定有真菌感染，尤其是口服抗真菌藥物之前。 治療選擇取決于致病真菌種類、臨床亞型、病甲受累程度、年齡、合并癥、合并用藥、治療副作用、監(jiān)測副作用的可行性、治療方法的可及性、治療費(fèi)用、患者依從性和患者意愿等因素。 此病主要治療方法是藥物治療，包括口服（系統(tǒng)應(yīng)用）和外用抗真菌藥物。更少見的還有激光治療、光動(dòng)力療法以及手術(shù)拔甲等。盡管治療方法眾多，其治療仍存在困難，常治療失敗或出現(xiàn)復(fù)發(fā)。數(shù)據(jù)顯示，甲真菌病的長期復(fù)發(fā)率達(dá)20%~50%（不過，復(fù)發(fā)的甲真菌病患者再次治療成功的概率和初次治療相當(dāng)）。 其中，常用的口服藥物為特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑，常用外用藥物為阿莫羅芬搽劑和環(huán)吡酮搽劑。 外用藥物治療相比系統(tǒng)治療的主要優(yōu)勢是其嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)極低。而外用藥物治療的療程通常比系統(tǒng)治療更長，并且效果可能更差甚至無效。 2、并非所有甲真菌病都需要治療 并不是所有甲真菌病患者都必須接受治療。治療與否需要全面評估，尤其是結(jié)合患者意愿及其健康狀態(tài)。建議以下甲真菌病患者進(jìn)行治療： 有下肢蜂窩織炎或丹毒病史并且同側(cè)有趾甲真菌病。 合并糖尿病和趾甲真菌病，且存在其他蜂窩織炎/丹毒危險(xiǎn)因素者，如既往有蜂窩織炎、丹毒、靜脈功能不全或下肢水腫。 存在病甲相關(guān)疼痛。 免疫功能受損。 有需要改善美觀者。 3、甲真菌病不一定都要系統(tǒng)抗真菌治療 系統(tǒng)抗真菌治療雖然總體更有效，但下列情況可能更適合選擇局部治療： 患者有系統(tǒng)抗真菌治療的禁忌證。 患者有發(fā)生與系統(tǒng)抗真菌藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。 患者明確不愿接受系統(tǒng)治療。 甲遠(yuǎn)端受累（受累≤50%）且無甲母質(zhì)/甲半月受累的甲真菌病。 白色淺表型甲真菌病，其感染部位比較淺表。 部分兒童甲真菌病患者（詳見下述）。 4、兒童甲真菌病治療與成人有差別 兒童甲真菌病的臨床特征和治療方面均與成人有一定差別。 兒童甲板更薄，生長速度更快。因此兒童甲真菌病并不總是需要系統(tǒng)治療，對局部治療的反應(yīng)優(yōu)于成人。 有數(shù)據(jù)顯示，兒童患者外用環(huán)吡酮治療甲真菌病有效，在研究結(jié)束時(shí)（32周），其真菌學(xué)治愈率達(dá)到77%。其他研究報(bào)道的局部治療療效亦可達(dá)70%左右。 與此同時(shí)，Meta研究也發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)治療和局部抗真菌藥物聯(lián)合效果可能更好，完全治愈率可達(dá)80%或以上，并降低了治療后的復(fù)發(fā)率。 當(dāng)多甲受累、超50%甲板受累或局部滲透效果不佳時(shí)，常需考慮系統(tǒng)治療。盡管目前沒有批準(zhǔn)治療兒童甲真菌病的口服藥物，但有許多超適應(yīng)證用藥。常用藥物是特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑通常不是一線療法，在此不再詳述。 特比萘芬聯(lián)合局部抗真菌藥物（環(huán)吡酮或阿莫羅芬）的聯(lián)合療效使治愈率提高到90%。 兒童特比萘芬每日劑量按體重調(diào)整：體重小于20公斤的兒童為62.5毫克；20至40公斤的兒童服用125毫克；體重超過40公斤的兒童服用250毫克。 伊曲康唑治療念珠菌感染比特比萘芬更有效，對混合感染也可能更有效。兒童群體使用伊曲康唑脈沖治療（有時(shí)稱沖擊治療）甲真菌病的完全治愈率為68.4%，連續(xù)治療甲真菌病的完全治愈率為87.7%。伊曲康唑沖擊治療劑量通常為5mg/kg/d，每月用1周。有學(xué)者建議兒童指甲甲真菌病沖擊2次（2月），趾甲沖擊3次（3月）。 兒童患者系統(tǒng)治療期間出現(xiàn)肝功能異常并不常見。其他副作用也較少見。不過，在甲真菌病的系統(tǒng)治療開始使用前，仍有必要篩查肝功能。 5、特比萘芬和伊曲康唑，口服藥物如何選擇？ 對成人甲真菌病來說，特比萘芬和伊曲康唑?yàn)樽畛Ｒ姷膬煞N口服抗真菌藥物?？傮w療效和安全性均較高，不過其臨床應(yīng)用方面各有優(yōu)劣。具體體現(xiàn)在下列幾點(diǎn)： 藥物性質(zhì)：特比萘芬是一種丙烯胺類抗真菌藥物，具有殺滅真菌活性。伊曲康唑是一種唑類抗真菌藥物，主要為抑制真菌作用。 療效：對于皮膚癬菌性甲真菌病，與伊曲康唑相比，特比萘芬在改善病甲的外觀和感染方面可能更有效。不少指南或文獻(xiàn)指出，特比萘芬是皮膚癬菌性甲真菌病的優(yōu)選藥物。另一方面，伊曲康唑抗菌譜更廣，對于非皮膚癬菌（如曲霉）和念珠菌引起的甲真菌病可能更有效，而特比萘芬可能對部分患者有效。 用法：特比萘芬需每日給藥，成人用法：指甲真菌?。?50mg/d，連續(xù)使用6周；趾甲真菌?。?50mg/d，連續(xù)使用12周。伊曲康唑可選擇沖擊治療或連續(xù)治療。對于成人，伊曲康唑沖擊治療標(biāo)準(zhǔn)方案：指甲真菌病：200mg/次，每日2次，每月口服1周，共2月。趾甲真菌?。?00mg/次，每日2次，每月口服1周，共3個(gè)月。連續(xù)治療標(biāo)準(zhǔn)方案：指甲真菌病：200mg/d，連續(xù)口服6周；趾甲真菌?。?00mg/d，連續(xù)口服12周。 復(fù)發(fā)率：兩者復(fù)發(fā)率可能沒有差別。 安全性：特比萘芬和伊曲康唑的副作用風(fēng)險(xiǎn)可能相同，最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)和頭痛。均可能出現(xiàn)肝酶異常，但嚴(yán)重肝毒性均很少見。這些口服藥物基本不推薦用于慢性或活動(dòng)性肝病患者。此外，充血性心力衰竭等心室功能不全是使用伊曲康唑的禁忌證。通常建議治療前、治療期間和治療結(jié)束評估肝功能?？诜燎颠驎r(shí)，可能還需行心電圖檢查，尤其是老年患者和心臟功能障礙患者。 藥物相互作用：伊曲康唑的藥物相互作用明顯更多。如果有潛在藥物相互作用，建議考慮特比萘芬，同時(shí)恰當(dāng)監(jiān)測相關(guān)禁忌證。 6、不同嚴(yán)重程度，用藥也不一樣 甲真菌病可根據(jù)臨床特征進(jìn)行嚴(yán)重程度分類 輕度至中度：甲受累范圍≤50%的遠(yuǎn)端外側(cè)甲下型甲真菌病；無甲母質(zhì)/甲半月受累。 中度至重度：甲受累范圍>50%或甲母質(zhì)/甲半月受累的遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌??；近端甲下型甲真菌病；全甲營養(yǎng)不良型甲真菌病。 對于輕度至中度皮膚癬菌甲真菌病患者，建議采用口服特比萘芬治療。對于有系統(tǒng)抗真菌治療禁忌證的患者、對系統(tǒng)抗真菌藥物有藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)的患者或是首選避免系統(tǒng)抗真菌治療的患者，可以選擇外用藥物治療。其中外用藥物指的是用于甲病的特殊劑型，如阿莫羅芬和環(huán)吡酮搽劑。針對皮膚真菌感染的外用抗真菌藥物（例如乳膏劑型）對甲真菌病的療效一般不佳，因?yàn)殡y以滲透甲板。 對中度至重度皮膚癬菌甲真菌病患者，建議口服特比萘芬治療。特比萘芬不能耐受或治療無效的患者可選擇口服伊曲康唑替代治療。 7、甲真菌病治療的其他「小貼士」 白色淺表型甲真菌病通?？梢酝ㄟ^機(jī)械去除受累區(qū)域（如刮除淺表病變甲板）后再外用抗真菌藥物治療。外用藥物療程取決于臨床療效，可能需要數(shù)月甚至更久。 對于指/趾甲非常厚的甲真菌病患者，下述“夜間療法”可能有助于清理病甲和緩解癥狀： 在甲周厚涂凡士林以保護(hù)皮膚。 在指/趾甲上厚涂40%尿素乳膏或軟膏。 用繃帶或膠帶封包指/趾甲過夜。 晨起洗凈尿素。 每晚重復(fù)上述步驟，直至指/趾甲變軟、易于清除。 8、激光治療可取嗎？ 已經(jīng)有許多研究探討了激光治療甲真菌病的效果。但激光類型、治療方案和療效終點(diǎn)差異很大，研究之間無法進(jìn)行比較。 激光在理論上可以有效治療甲真菌病。激光能量以脈沖的形式傳遞（如1064nm Nd:YAG和CO2激光），大多數(shù)激光使用選擇性光熱作用，即組織吸收光能并轉(zhuǎn)化為熱能。正是這種光熱作用可能起了殺菌作用。此外潛在作用機(jī)制還可能有激光誘導(dǎo)組織環(huán)境變化或誘導(dǎo)免疫效應(yīng)。 但實(shí)際上，激光治療還不是甲真菌病的治愈方法。不少證據(jù)顯示，它更多的只是改善外觀，且可能是暫時(shí)性改善，相當(dāng)于臨床清除。 總之，目前激光治療證據(jù)有限，其確切機(jī)制和最佳方案尚不清楚，不常規(guī)推薦用于甲真菌病。 9、拔甲可取嗎？ 手術(shù)拔除病變甲（拔甲）不是常規(guī)治療。通常僅用于單純藥物治療無效的患者，尤其是單個(gè)甲真菌病或少數(shù)甲真菌病患者。拔甲后通常仍需聯(lián)合外用或口服抗真菌藥物。 若無藥物治療常可復(fù)發(fā)。若聯(lián)合治療，治療效果較好，有數(shù)據(jù)顯示臨床治愈率達(dá)88%。 10、影響甲真菌病療效的因素 眾多因素可能影響療效甚至引起治療失敗，這包括： 外周循環(huán)受損和指甲厚度變化會(huì)限制感染部位接受抗真菌治療。 如果指甲生長速度下降（尤其常見于老年人群），需要較長時(shí)間的治療才能達(dá)到治愈。 依從性不足導(dǎo)致療程不夠。 伴發(fā)足癬，尤其是外用藥物治療反應(yīng)差者。 耐藥（罕見）。 與此同時(shí)，下列因素有助于預(yù)測甲真菌病的治療效果： 甲真菌病嚴(yán)重程度指數(shù)可用于預(yù)測抗真菌治療的療效。 與年輕人相比，老年人治愈率相對較低，可能與指甲生長緩慢、血液循環(huán)不良等有關(guān)。 糖尿病患者的完全治愈率可能與非糖尿病患者相似，但完全治愈的時(shí)間較長，復(fù)發(fā)率較高。 混合感染和非皮膚癬菌性絲狀真菌比皮膚癬菌更難治療。 外用藥物對兒童甲真菌病療效更好，因?yàn)橹讣缀鼙。婧芸臁?其他預(yù)后不良的表現(xiàn)是：甲下角化過度>2毫米；甲母質(zhì)受累；受累>50%的甲板；雙足單手綜合征（即雙足及單手受累）。 11、甲真菌病的復(fù)發(fā)與預(yù)防 下列為甲真菌病常見/重要的復(fù)發(fā)因素： 甲真菌病或足癬家族史； 鞋子不透氣； 經(jīng)常使用公共健身房和游泳池； 患有糖尿?。?基線水平> 50%指甲受累； 存在甲外傷； 特殊病原體，如非皮膚癬菌性絲狀真菌和混合感染。 針對復(fù)發(fā)因素，下列列舉預(yù)防復(fù)發(fā)的策略： 足癬患者及家屬及時(shí)治療皮膚的真菌感染； 保持足部干爽，避免使用透氣性不好的鞋，鞋襪潮濕后及時(shí)更換； 公共健身房、游泳池或浴室盡量穿鞋，避免赤腳； 丟棄或處理受感染的鞋子（如外用抗真菌劑、紫外線或臭氧）； 丟棄或處理受感染的襪子（如熱水清洗）； 避免共用未消毒的修甲工具； 短剪指甲，避免指甲損傷尤其是甲根部表皮（甲小皮）； 仔細(xì)選擇最佳甲真菌病治療方案，結(jié)合患者的期望和依從性。 小 結(jié) 甲真菌病雖然病因明確，即真菌感染引起來的指/趾甲病變，但此病具有較高的異質(zhì)性，受致病真菌種類、臨床亞型、病甲受累程度和年齡等多種因素影響。此病治療存在挑戰(zhàn)，有效率腳底，復(fù)發(fā)率較高，需要引起重視。本文根據(jù)權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行整理，希望對臨床皮膚科醫(yī)生提供參考。

口服藥伊曲康唑 是一種親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥，在肝臟代謝，其作用機(jī)制是高選擇性地抑制真菌細(xì)胞P450同工酶，抑制其麥角甾醇合成，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜損傷，從而使真菌細(xì)胞死亡。注意：1.肝、腎功能異常者慎用。連續(xù)用藥超過1個(gè)月者，建議檢查肝功能；2.育齡婦女使用本品時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?，直至停藥后的下一個(gè)月經(jīng)周期；3. 它是一種親脂性抗真菌藥，建議餐中(用湯水或牛奶)或餐后立即送用，提高生物利用度；4.甲真菌病短程間歇療法：每次口服0.2g，每日2次，連服7日，停藥3周為一療程。指甲按此法至少用2個(gè)療程，趾甲則至少用3個(gè)療程。外用藥奈替芬、聯(lián)苯芐唑 等優(yōu)勢：不需要經(jīng)過肝臟代謝，直接高濃度作用于患處，抑制、殺滅真菌。注意：1.真菌和細(xì)菌的混合感染，應(yīng)該首先控制細(xì)菌感染再治療真菌感染；2.講究衛(wèi)生，不與他人共用外涂藥品及相關(guān)清潔工具；3.甲真菌病治療期間，避免使用指甲油、人工指甲；4.甲真菌病外用藥前，盡量把病甲剪短、刮薄，并注意保護(hù)好周圍正常皮膚；5.甲真菌病搽藥后，適當(dāng)用保鮮膜封包病甲，以促進(jìn)藥物滲透吸收；6.在瘙癢癥狀消失或皮損正常后，仍需繼續(xù)涂藥1周左右。END

注意，以下圖片所顯示的指甲改變，都不是“灰指甲”的診斷 每每看到指（趾）甲變灰，大家首先想到得了“灰指甲”，要知道，在臨床上，只有真菌感染才稱為“灰指甲”，而并不一定指甲灰色就是真菌感染。 首先，“灰指甲（真菌感染）”需要具備以下幾個(gè)診斷線索：在指甲變灰之前，必須有皮膚真菌感染：腳氣是最主要罪魁禍?zhǔn)祝赫婢@種小動(dòng)物，需要生在在：溫暖潮濕不透氣的密閉環(huán)境，所以腳趾縫尤其是男性腳部出汗不透氣現(xiàn)象更顯著些，而且在三四趾間最不透氣處首先長“腳氣”，如果不治療發(fā)展，也可能蔓延到甲或因搔抓引起“股癬”，—大腿根的真菌感染！ 而其實(shí)，在所有指甲變灰的甲病中真菌感染是唯一有“特效藥”治療的甲病。 注意，在“甲變灰”來求治的患者大約有2|3的不是“灰指甲”。灰指甲（真菌感染）具備以下特點(diǎn)：1.緩慢發(fā)病，2.有腳氣在前3.多不對稱發(fā)病；很少10個(gè)趾甲都發(fā)??；4.從甲游離緣增厚，變灰黃，而不是從甲根部開始。最后如果還是確診不了，醫(yī)院甲下取屑真菌鏡檢陽性可以確診，然而如果鏡檢陰性并不能夠除外甲癬[擠眼]這時(shí)，醫(yī)生的判斷很重要。 所以，出現(xiàn)了“灰指甲”，不一定是真菌感染，不要盲目治療，你同意嗎？

本文詳細(xì)講解了灰指甲治療的原則，治療的方法，方法的選擇，影響療效的因素，藥物不良反應(yīng)怎么辦？甲真菌病的治療原則在明確診斷后，需要對甲真菌病進(jìn)行治療。在治療前，與患者進(jìn)行良好的溝通，建立信任有助于提高治療的依從性。治療時(shí)需正確的選擇抗真菌藥物，并制定出合理的個(gè)性化治療方案，例如：對于老年患者應(yīng)適當(dāng)延長療程。治療過程中應(yīng)盡量避免甲受壓、外傷、嵌甲等情況發(fā)生，對伴有細(xì)菌感染的甲溝炎、甲床炎等應(yīng)及時(shí)治療。若家庭中有其他成員也患有甲真菌病的情況下，需要同時(shí)接受治療。因?yàn)榧装褰琴|(zhì)層厚且生長緩慢，藥物難以滲透進(jìn)入甲板，故治療比較困難，關(guān)鍵是堅(jiān)持用藥至足療程。根據(jù)甲損害的部位不同而療程各異，其中指甲療程為6個(gè)月，趾甲為9-12個(gè)月或者直至痊愈。治療的方法1.局部外用治療此治療方法常用于淺表型和未累及甲根部的甲真菌病。先用小刀或指甲銼盡量去除病甲，可以采用40%尿素軟膏封包病甲使之軟化剝離，再外用抗真菌制劑；也可用5%阿莫羅芬甲擦劑每周1-2次外涂于受累的甲板或8%環(huán)吡酮胺甲涂劑每日1次外涂于病甲。阿莫羅芬甲擦劑能在甲板上形成一層非水溶性的膜，膜中含有高濃度的阿莫羅芬，能快速滲透進(jìn)甲床，并可在甲上停留一個(gè)星期，也使之易于釋放并滲入甲板。2.口服藥物治療特比萘芬口服（250mg/d口服）或伊曲康唑沖擊治療（400mg/d，分2次口服）。根據(jù)患者甲板生長速度，指甲真菌病推薦療程為2-3個(gè)月，趾甲真菌病推薦療程為3-4個(gè)月，個(gè)別難治型患者可根據(jù)真菌鏡檢結(jié)果及甲板生長速度適當(dāng)延長療程，一般不超過6個(gè)月。3. 聯(lián)合治療近年來，甲真菌病的治療趨向于選擇個(gè)性化治療方案，即針對患者個(gè)人因素選擇合適的治療方案?？梢赃x擇口服治療聯(lián)合外用藥物治療，或者口服治療聯(lián)合拔甲治療。甲損害的類型及嚴(yán)重程度，患者是否伴有其它甲病，感染病原菌的種類；患者的年齡、健康狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力及依從性；藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥等因素都是制定個(gè)性化治療方案要考慮的因素。方法的選擇根據(jù)甲損害的類型選擇治療方案：1.遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（DLSO）：如果損害距離甲根部1/3以上，可選擇局部治療；損害距離甲根部不足1/3，則可選擇口服治療或者聯(lián)合治療，也可選擇貫序治療（即先口服治療，當(dāng)甲恢復(fù)到2/3以上時(shí)再選擇單獨(dú)應(yīng)用局部外用治療）。2．近端甲下甲型（PSO）：口服治療或者聯(lián)合治療。3．淺表白甲型（SWO）：局部治療或口服治療。4．甲板內(nèi)型(EO)：口服治療或局部治療。5．全甲破壞型（TDO）：聯(lián)合治療。影響甲真菌病療效的因素1.甲損害的程度：根據(jù)臨床分型來看，PSO和TDO因?yàn)榧赘渴芾?，所以治療較另外三型困難。2.甲板生長的速度：其與年齡密切關(guān)系，25歲以前病甲的生長速度是最快的，隨著年齡的增長，甲板的生長速度是在逐漸減慢的，80歲以后甚至可以降到以前的50%。而不同的位置甲板生長的速度也不一樣，指甲生長的速度約為趾甲的3倍。3.真菌侵襲甲板的速度：甲真菌病治愈的時(shí)間長短取決于病甲生長的速度，當(dāng)病甲生長的速度大于真菌侵襲甲板的速度時(shí)，病甲可不治自愈；反之則病變進(jìn)展；當(dāng)兩者速度相等時(shí)，則病甲處于靜止?fàn)顟B(tài)。藥物不良反應(yīng)的檢測處方前應(yīng)仔細(xì)詢問患者的肝炎史、服藥史、家族史、酗酒史及近期肝功能檢查情況等。建議一般用藥前檢查一次，用藥一個(gè)月時(shí)檢查一次，用藥3個(gè)月時(shí)檢查一次。用藥后，若第一次檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)肝酶升高超過正常值的50%時(shí)，建議進(jìn)一步監(jiān)測。若第二次檢測時(shí)肝酶持續(xù)升高則建議停藥并隨訪觀察肝功能。治療患者中，老年人的藥物不良反應(yīng)要比年輕人多見。隨著年齡的增大，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增加?；颊呋加卸喾N慢性疾病，長期同時(shí)服用多種藥物的時(shí)候，藥物間相互反應(yīng)的幾率大。故老年人治療甲真菌病要慎重。對于治療失敗的病例應(yīng)該仔細(xì)分析、重新評估、聯(lián)合用藥、延長療程、換藥或者拔甲。相關(guān)閱讀：灰指甲的一個(gè)特效辦法想治好灰指甲？辦法其實(shí)很簡單