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2018年11月07日
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姚志遠主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 皮膚科 “連雨不知春去，一晴方知夏深?！毕奶靵砹?，悶熱潮濕的天氣使得人們無精打采，但無處不在的真菌卻變得異?；钴S，而真菌就是引起“灰指甲”的元兇。“得了灰指甲，一個傳染倆”的廣告詞時常回響在耳畔，那么，人們不禁會問：“什么是灰指甲？灰指甲真的會傳染么？灰指甲如何治療呢？現(xiàn)在讓我們一起走進“灰指甲”的世界。 “灰指甲”學(xué)名甲真菌病，也可稱為甲癬，它是由各種真菌（如皮膚癬菌、非皮膚癬菌、酵母菌等）引起的甲部真菌感染的總稱。甲的病變大約有一半可診斷為甲癬（灰指甲，以下均稱為灰指甲），有調(diào)查表明灰指甲在人群中的患病率約為2%-14%，也就是說，每100人當(dāng)中就有2-14人得灰指甲，發(fā)病率還是相當(dāng)高的。 灰指甲會導(dǎo)致甲的外觀發(fā)生改變，嚴(yán)重的還會對患者的社交、心理等方面造成嚴(yán)重影響。因此正確認識和了解灰指甲所造成的損害并進行合理的治療是十分必要的。下面讓我們從發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、主要危害、治療誤區(qū)、正規(guī)診療方法、不良預(yù)后因素等幾個方面來全面認識灰指甲。 一、發(fā)病原因灰指甲是由真菌感染所引起的，所有利于真菌生長繁殖的因素均有可能導(dǎo)致灰指甲，所以氣溫高、濕度大也是灰指甲發(fā)生的重要條件。那么，哪些情況容易感染灰指甲呢？①共用鞋襪：當(dāng)正常指甲接觸患者鞋襪時，其上可能有大量真菌孢子，長期捂腳后產(chǎn)生適宜溫度、濕度，易造成真菌繁殖、感染。②修甲、甲外傷等：修甲、甲外傷會導(dǎo)致甲屏障遭到破壞，易于感染真菌。③肢端循環(huán)差：老年人、糖尿病、高血壓等肢端循環(huán)較差者。④免疫差：長期服用免疫抑制劑的患者也比較容易患灰指甲。 二、臨床表現(xiàn)究竟什么樣的表現(xiàn)是灰指甲呢？是不是所有甲的顏色變成灰白色就是灰指甲呢？答案當(dāng)然是否定的?；抑讣壮Ｓ芍福ㄖ海┘子坞x緣或側(cè)緣向甲根發(fā)展，病甲逐漸變9暗、無光澤，色彩呈灰白色或棕色，且高低不平或呈畸形，松脆易折斷，嚴(yán)重時甲板會與甲床分離，嚴(yán)重影響甲的美觀及功能， 灰指甲的確診需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。臨床上有以下五種類型： ①白色淺表型：致病真菌從甲板表面直接侵入引起。表現(xiàn)為甲板淺層有點狀或不規(guī)則片狀渾濁，甲板表面失去光澤或稍有凹凸不平（圖1，2）。 ②遠端側(cè)位甲下型：此型最常見，真菌從一側(cè)甲廓侵犯甲的遠端前緣并使之增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平或破損（圖3,4）。 ③近端甲下型：真菌多由甲小皮而進入甲板及甲床。表現(xiàn)為甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破損（圖5,6）。 ④甲板內(nèi)型：損害僅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，無明顯增厚（圖7,8）。 ⑤全甲毀損型：是各種灰指甲發(fā)展的最終結(jié)果。表現(xiàn)為整個甲板被破壞，呈灰黃、灰褐色，甲板部分或全部脫落，甲床表面殘留粗糙角化堆積物，甲床亦可增厚、脫屑（圖9,10）。 三、主要危害有些患者覺得灰指甲不疼、不癢，就會認為灰指甲沒什么危害而不去治療，其實不然。首先灰指甲會造成甲變形、變色、變厚（圖11，12），十分影響美觀，會讓患者在社交中常常產(chǎn)生窘迫感和受挫折感。其次灰指甲易引起嵌甲、甲溝炎（圖13）、甲床炎、手指膿皮病等并發(fā)癥，或者引起其他部位的真菌感染，如體癬、股癬等，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)全身感染，影響患者健康。再者灰指甲患者很容易成為真菌病的傳染源，可能會傳染給家人和朋友。 四、治療誤區(qū)常見的延誤病情的情況有以下幾種： ①很多患者在沒有進行正確的診斷之前，盲目輕信廣告進行治療。 ②單純拔甲：部分患者認為拔除病甲后會長出健康的指甲，殊不知拔掉壞的指甲只能清除掉指甲上面的真菌，甲床上的真菌并沒有殺死，所以長出來的仍然會是病甲。 五、正規(guī)的診療方法首先當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲出現(xiàn)異常時，正確的診斷是基礎(chǔ)，真菌鏡檢（圖14）或真菌培養(yǎng)查到真菌以及皮膚鏡檢查見到典型的鋸齒狀結(jié)構(gòu)均（圖15）有助于灰指甲的診斷。其次是灰指甲的治療：灰指甲的治療形式主要包括外用藥治療、口服藥治療、口服及外用藥聯(lián)合治療。治療越早效果越好。因外用藥物很難滲透甲板以殺死甲床上的真菌，故口服藥物治療是目前治療灰指甲的主要方法。 隨著新藥的不斷開發(fā)和應(yīng)用，以前常用的抗真菌藥灰黃霉素和酮康唑因副作用大，現(xiàn)逐漸被新的藥物替代。新型抗真菌藥物的代表有特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑等等，治愈率可達70%-80%左右，不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性也顯著下降，療程亦明顯縮短。下面來了解一下臨床上常用的口服藥物：特比萘芬和伊曲康唑。常用療法為每日口服特比萘芬片250mg，連服6-12周；或伊曲康唑400mg/天，連服7天，休息21天為一個療程，持續(xù)3-4個療程。有些患者常擔(dān)心藥物會影響肝臟，其實這些擔(dān)心是多余的。只要自己沒有肝臟疾病，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，這些口服藥物通常是比較安全的。 常用的外用藥物：環(huán)吡酮甲涂劑、冰醋酸、水楊酸、尿素軟膏、阿莫羅芬搽劑等。 另外，治療上應(yīng)注意個體化，根據(jù)患者的不同情況采用不同的治療方案。 ①口服藥聯(lián)合外用藥：外用藥物可用于輔助治療，與口服藥聯(lián)合應(yīng)用有很多優(yōu)勢，可以內(nèi)外夾攻，相輔相成，把治療效果提到更高的水平。 ②以外用藥治療為主：面積小、病損淺表者；對口服抗真菌藥有禁忌癥者；有肝病史不愿意接受口服治療者可單用外用藥物治療，但此種方法復(fù)發(fā)率較高。 ③配合拔甲治療：病甲較厚、過厚的指甲會影響新甲長出，建議配合拔甲治療以取得更好療效。 六、影響預(yù)后的因素個體存在差異性，每個患者治療的效果不盡相同，影響灰指甲預(yù)后的因素也有很多： ①患者依從性及治療的規(guī)律性：抗真菌藥物必須達到一定的療程才能徹底殺死病甲中的真菌，防止復(fù)發(fā)。 ②甲的局部因素：感染的程度、病甲的厚度、廣泛甲剝離、甲下條索狀損害、甲的生長速度都對預(yù)后有重要的影響。 ③全身狀態(tài)及疾?。喝缣悄虿』颊呒熬植垦貉h(huán)差的患者治療效果可能欠佳。 ④遺傳：有研究表明遺傳因素在灰指甲反復(fù)感染的患者中有很大的作用。 ⑤藥物相互作用：患者服用的其他藥物可能會對抗真菌藥物療效產(chǎn)生影響，這需要臨床醫(yī)生的綜合判斷。 七、預(yù)防任何疾病都要強調(diào)防大于治，灰指甲也不例外。要學(xué)會在日常生活中預(yù)防灰指甲，可依據(jù)灰指甲的易感因素進行預(yù)防。例如：①勤換鞋襪，避免悶濕②不與別人共用鞋襪③切忌過度修甲，避免甲外傷④積極治療足癬、手癬等⑤有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病時，積極治療基礎(chǔ)疾病。 灰指甲在生活中給人們造成或多或少的心理負擔(dān)，同時也會影響人們健康，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是十分必要的?；抑讣资且环N慢性的真菌感染，需要積極治療，最好到正規(guī)醫(yī)院做相關(guān)真菌學(xué)檢查明確灰指甲診斷，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合的治療方案，避免診斷不明亂用藥。同時切勿輕信廣告、美甲等，注意家人之間交叉感染、避免公用鞋襪、共同洗腳等。通過我們一起走進灰指甲，希望大家能夠正確認識灰指甲，如果發(fā)現(xiàn)甲出現(xiàn)改變，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院檢查確診，并積極配合醫(yī)生的治療，絕大多數(shù)的灰指甲是可以治好的。2018年07月18日30791
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李錦主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 皮膚科 現(xiàn)在患有甲真菌病，也就是“灰指甲”的病人越來越多。有了灰指甲一個傳染倆可不是嚇唬人的，不少患者一個腳趾甲得了病，后來第二個第三個趾甲也有了，不少人10個趾甲全有，甚至手指甲也會有。所以治療顯得特別重要。 現(xiàn)在外面也有不少機構(gòu)專門治療灰指甲，說實話我并沒有親自接觸過。但怎樣才是正確規(guī)范的治療呢，這篇文章就是想談?wù)劵抑讣椎脑\治。 首先，先要確定甲是否是灰指甲？ 大家俗稱的灰指甲是真菌感染導(dǎo)致的，通常表現(xiàn)的是指甲的顏色變化比如變黃變灰變白，指甲可以增厚可以變成空的等等。比如像下面幾幅圖表現(xiàn)的那樣。 但還有很多甲病被大家誤認為灰指甲，比如下面的幾幅圖就不是灰指甲，這種用抗真菌的方法治療就不會有太大的效果了。 怎樣確認自己得了灰指甲呢？當(dāng)然我們可以先通過看指甲的表現(xiàn)大致判斷一下，但確診的方法是通過真菌檢查。到皮膚科門診，醫(yī)生從指甲上刮下一點屑子，在顯微鏡下看一看，結(jié)果十幾分鐘就可以出來。但如果沒有查到真菌，也不是百分百沒有被感染，我們還可以通過真菌培養(yǎng)等方法來進行確診。 怎么樣進行治療呢？方法很多，我下面介紹最常見的幾種方法： 一，外用藥物。這種方法幾乎所有人都可以用，選用特比萘芬乳膏或者聯(lián)苯芐唑乳膏外用，每天一到兩次就行了。這個方法非常簡單，小孩老人男人女人有基礎(chǔ)病的沒基礎(chǔ)病的都可以用，非常安全。缺點就是需要連續(xù)外用數(shù)月至半年，而且有效率很低。大家想一想，指甲那么厚，很多真菌又是藏在指甲下面的，想只通過外用藥物把真菌消滅掉多難?。∷晕覀円话憬ㄗh指甲感染比較輕的，有慢性病的，肝腎功能不好的，對吃藥顧慮很深的患者用這種方法。當(dāng)然，哺乳期和孕期也不太建議治療，雖然外用藥物并未顯示明顯的不良反應(yīng)，但孕期和哺乳期仍需慎用。 二，口服藥物。口服伊曲康唑等抗真菌藥物可以說是效果比較確切的方法，對于感染嚴(yán)重以及10個指甲甚至更多指甲都感染的患者可以說是最佳的選擇，而且所需的時間比較短，一般兩三個療程就差不多了。但畢竟是口服藥物，肯定會有一定的風(fēng)險。比如可能會影響肝腎功能，可能會和現(xiàn)在吃的某些藥物發(fā)生反應(yīng)等等。所以如果要采用口服藥物的話，一定去醫(yī)院就診聽從醫(yī)生的指導(dǎo)。 三，激光治療?，F(xiàn)在也有一些醫(yī)院推出了激光治療灰指甲的辦法，相對口服藥物安全，療程較外用藥物短，但到底效果如何并不是很確切。感興趣的話可以去正規(guī)醫(yī)院皮膚科咨詢。 怎么樣防止再感染呢？要說明的是，真菌本身就存在于環(huán)境中，傳染的途徑很多，包括共用鞋子等等，都可能導(dǎo)致真菌的再度感染。所以平時注意個人衛(wèi)生，夏天的時候更要注意腳部衛(wèi)生，盡量不要穿公用鞋子用公用毛巾。盡量穿棉質(zhì)的襪子，穿透氣的鞋子，不要讓腳長期處于潮濕的環(huán)境。如果同時患有手癬足癬，更要一起用藥。 （部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 本文系李錦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月07日8546
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徐斌副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 江湖上有一首有名的歌曲就是“我”的傳說，大家一起唱：“得了灰指甲，一個傳染兩，啦啦啦啦啦啦.....”灰指甲，又稱甲癬，由真菌感染指（趾）甲引起。多繼發(fā)于手足癬，也可單獨發(fā)生。因為甲癬治療時見效較慢、病人多不能堅持，所以常被人視為頑癥，認為治不好。同時也給江湖游醫(yī)有了可乘之機，常常打著“快速、立竿見影”的幌子欺騙廣大勞動人民，有時花了冤枉錢不僅沒有治好灰指甲，反而常常是繼發(fā)了指甲部位的細菌感染，后悔不已！臨床表現(xiàn)臨床上，甲癬可表現(xiàn)為兩種類型：甲下型甲癬（a、b），由于真菌從甲側(cè)緣或前緣侵入，沿甲板下向后發(fā)展，形成松脆的角蛋白碎屑，堆積于甲下，因此表現(xiàn)為甲增厚、翹起，甲板與甲床分離，甲板前緣如蟲蝕狀，殘缺不整，后期甲板全部破壞。白色淺表型甲癬（c），真菌則是從甲面侵入，起初表現(xiàn)為點狀、斑狀白色渾濁，日后范圍擴大，甲面變軟，常致甲板變形、增厚、變脆。受損指(趾)甲多少不一，輕者1~2個，重者大部分或全部指(趾)甲受累。并發(fā)癥甲癬病程緩慢，一般無不適感覺。但甲癬是一個傳染源，在機體抵抗力下降時，可以傳播到其他部位，表現(xiàn)為體癬、股癬、鵝口瘡、陰道炎等疾病。另外，甲癬侵犯指(趾)甲，常處暴露狀態(tài)，尤其是雙手部，手指甲厚厚的形態(tài)令人生厭，從而對患者的精神、社會交往等產(chǎn)生不良影響。甚至有的奶奶因為手上的灰指甲連孫子也不敢?guī)?，怕傳染給可愛的小孫子。此外，濕疹、銀屑病等皮膚病也可引起甲部損害，需要和甲癬相鑒別。這時，可至醫(yī)院做真菌學(xué)檢查，以明確診斷甲癬。防治原則：（1）預(yù)防措施：應(yīng)防治手足癬，因手足癬常常是甲癬的傳染源。講究個人衛(wèi)生，平時勤洗腳、勤換鞋、拖鞋、腳巾和洗腳分開使用。易出腳汗的人要少穿不透氣的運動鞋、皮鞋，要克服抓腳的壞習(xí)慣。（2）藥物治療：嚴(yán)重的甲癬病人，可內(nèi)服抗真菌藥，如伊曲康唑，特比奈芬，氟康唑等。 因為甲生長慢，從甲根部長全正常指（趾）甲，一般需要160天左右，所以灰指甲療程較長。在治療中途停藥，可使遺留真菌繼續(xù)增長繁殖，所謂星星之火可以燎原。因此，治療灰指甲一定要樹立信心，痊愈后方可停藥。1 涂藥膏可以治愈灰指甲嗎？指甲的結(jié)構(gòu)致密且斥水，藥膏很難滲透。部分感染僅在淺表的甲癬，在把病甲用鈍刀片刮薄以后，加上外用藥膏封包，還能慢慢奏效，可是那也得持續(xù)治療 3 到 6 個月才能見效，痊愈的機率也只有50-60%。說實話，門診碰到能堅持外涂藥膏1個月以上的患者，斌哥都要豎起大拇指佩服他的毅力！蛋是，要是遇到「甲下型甲癬」，感染部位在甲床的深部，你可怎么刮？只有靠口服抗真菌藥，讓新生長的甲板和甲床里含有抗真菌成分，才能保證新長出來的指甲都是健康的指甲，等到壞掉的指甲都慢慢被剪掉，這病才能痊愈了。 2 吃藥治療灰指甲會不會毒性很大？任何藥都有優(yōu)點和缺點，就好比每個硬幣都有正反面一樣。 用與不用，其實都是權(quán)衡利弊，當(dāng)利大于弊時，該用就用。 因此，只有到醫(yī)院求助專業(yè)醫(yī)生，才能根據(jù)患者的具體情況，選擇最適合個體的藥物或治療方案，光吃藥，也能治好灰指甲。但是，假如自己亂買藥來吃，有可能還沒把灰指甲治好，就先把肝吃壞了，身體吃壞了，得不償失。3 拔指甲能不能治好灰指甲？指甲除了做精細動作外，重要功能還有保護指端皮膚，拔了走路肯定會受影響。而且手指甲平均 3個月才長1厘米，腳趾甲比手指甲長得還慢，需要9個月，要是都拔了，這影響得持續(xù)大半年！ 而且雖然拔甲是個小手術(shù)，但是也有感染的風(fēng)險。 所以，除非是感染引起了甲溝炎、甲下膿腫，非得拔甲才會好，要是沒有這些情況，正規(guī)合格的醫(yī)生不會隨隨便便拔你的指甲的。如果您還有疑問，可以留言給斌哥，我會及時答復(fù)！徐斌，副主任醫(yī)師，常州一院皮膚科醫(yī)者/跑者/讀者美容主診醫(yī)師姿勢跑步法中國區(qū)認證教練2017年12月05日25229
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李志量主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 灰指/趾甲（為避免啰嗦，以下“指”和“趾”不作區(qū)別，都一個意思）是皮膚科很常見的情況，它本質(zhì)上是一種真菌引起的皮膚感染，有些人會伴有腳氣。通常是出于對美觀的需求而就診。只有少數(shù)很輕微淺表的灰指甲通過外用藥物可以治愈，其它大多數(shù)灰趾甲都累及甲根部，單純擦藥有效率很低，特別是損壞的指甲比較多的時候，如果想徹底治好，口服抗真菌藥物是不二選擇。每當(dāng)告知最好口服藥治療的時候，幾乎所有人都知道“口服灰指甲的藥有副作用”。無論是在校大學(xué)生，還是農(nóng)民伯伯，似乎都對抗真菌藥的副作用知道得一清二楚，有一種“吃了之后減壽10年”的感覺。并且大家統(tǒng)一的觀念是傷肝，肝臟作為人體可能是修復(fù)能力最強的一個器官，真的不愿意背這個黑鍋?？诜目拐婢幬锞烤褂卸嗫膳履?？國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的口服抗真菌藥種類有限，根據(jù)不同的研究報道，這幾個藥在服藥期間造成肝功能異常（通過指抽血檢測的“轉(zhuǎn)氨酶”升高）的比例大約在2%左右，已經(jīng)屬于小概率事件，并且這2%的人群在停藥后大多數(shù)肝功能都恢復(fù)到正常范圍，沒有后遺癥。真正由于肝功能十分不正常，而需要停藥的，大概200-300個人里才會有一個，其它大多數(shù)人都可以安全得服滿整個治療療程。肝功能異常到需要住院治療的程度，就更是鳳毛麟角了，可能運氣實在是太差了?？梢?，這類藥物其實是很安全的，遠沒有老百姓相像中的那么可怕。雖然現(xiàn)在是個看臉的時代，姣好的面容配上幾個又粗又黑的指甲，確實讓人尷尬，所以為了美，灰指甲該吃藥治療還是得吃藥的，為避免小概率的出現(xiàn)肝功能受損，在醫(yī)生指導(dǎo)下監(jiān)測肝功能也是應(yīng)該的。口服抗真菌藥毒性那么大的謠言從何而來呢？憑借有限的經(jīng)驗分析，一個來源是社會上各式各樣的修腳的店鋪，各種偏方秘方包治灰指甲，一個指甲“根治”的收費大約在1000-10000不等，想想10個指甲都壞了，是個啥價格……堪稱搶錢；所以這個行業(yè)的從業(yè)人員為了自身的飯碗，就不斷夸大口服抗真菌藥的副作用，不讓人家到正規(guī)醫(yī)院治療。畢竟口服進口的抗真菌藥，足療程也就1000出頭，這個1000出頭可不是治療一個指甲，是所有趾甲呢，國產(chǎn)藥就更便宜了。另一個來源可能是與上一代的口服抗真菌藥有關(guān)，早期一種口服抗真菌藥叫酮康唑，有的報道中這個藥引起肝功能受損的機率高達10%；而目前這個藥早已幾乎被更安全的藥取代了，僅在少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)使用?？偨Y(jié)一下，治療灰指甲的口服藥并不可怕，有治療需求的朋友們，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，安全性是很保證的，并肝臟不會有損害的。本文系李志量醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月03日22173
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陳重主任醫(yī)師 平陽縣人民醫(yī)院 皮膚科 甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌等真菌引起甲感染的統(tǒng)稱。而甲癬是由致病性真菌（通常為皮膚癬菌）侵犯甲板或甲下組織所引起的病變。俗稱為灰指甲。由于人口老齡化、人類免疫缺陷病毒感染擴散、腎上腺皮質(zhì)類固醇激素和抗生素的大量使用、化療藥和免疫抑制藥的廣泛使用、公共浴室的增多和越來越多的人選用旅游鞋或運動鞋等等因素，促使甲癬的發(fā)病率繼續(xù)不斷地增高。 甲癬是皮膚科常見多發(fā)病，占人群發(fā)病率2～5%。甲癬可發(fā)生于任何一個甲，但趾甲的發(fā)病率遠比指甲高，拇趾甲更為多見。甲癬是病原真菌的儲藏庫，常伴發(fā)于足癬或體股癬。 一、甲癬的臨床癥狀有10種表現(xiàn)： 1、混濁：甲板混濁，不透明呈云霧狀，表面失去光澤。 2、肥厚：甲板下角質(zhì)物堆積而肥厚。 3、表面凹凸不平：由于甲下角質(zhì)物堆積，甲板被破壞致使甲板表面凹凸不平，失去光澤。 4、甲分離：增厚的甲角質(zhì)脫落，甲床與甲板發(fā)生分離。 5、變色：因病原菌，角質(zhì)致使病甲呈白色、黃色、褐色甚至黑色。 6、甲板萎縮：甲板會被真菌蠶食，甲板變薄、縮小，殘留少許甲板。 7、甲板脫落：甲板被真菌完全破壞，只殘留少許甲板在甲床上。 8、甲板翹起：真菌把甲板下的角質(zhì)物蠶食或脫落掉，使甲板完全翹起，只有根部連著。 9、鉤甲：老年人患甲癬因活動不便，生活不能自理，病甲長得很長，而且彎曲，形成鉤甲。 10、甲溝炎：病甲在甲根部軟組織增厚，伴有炎癥、潮紅、腫脹。 二、真菌侵入甲板有4個途徑： 三、甲癬分為4種類型： 1、遠端側(cè)位甲下型：一般由皮膚癬菌引起，病原菌開始侵犯遠端側(cè)緣甲下角質(zhì)層，再侵犯甲板底面，逐漸導(dǎo)致甲板變色變質(zhì)，失去正常光滑外觀，甲板下堆積角質(zhì)層的碎屑，使得甲板與甲床分離脫落。 2、白色表淺型：一般由致病真菌直接侵入甲板，引起甲板淺層云霧狀白色混濁。 3、近端甲下型：由致病真菌通過甲小皮而進入甲板下、甲床上，引起近端甲板下面呈現(xiàn)甲板粗糙、肥厚，甲板凹凸不平。 4、全甲毀損型：整個甲板被致病真菌破壞，甲板脫落，甲床表面殘留些粗糙角化物堆積，是以上3種甲癬的最后結(jié)果。 四、治療方法： 1、局部治療：30%冰醋酸外涂或10%冰醋酸泡病甲，每日1次，持續(xù)3～6月以上；用40%尿素軟膏包敷后再移除病甲；8%環(huán)吡酮胺指甲油外涂；5%阿莫羅芬指甲油外涂。 2、內(nèi)服治療：伊曲康唑每日400mg，連服1周，休息3周為1療程，連續(xù)3～4療程以上；特比萘芬每日0.25，連服6～12周；氟康唑每周頓服150mg，連服4月以上。 3、激光療法：1064nmNd:YAG激光照射病甲。 五、甲癬藥物治療的注意事項: 1、外用藥物治療安全但療效不可靠?？诜幬镏委熡幸欢L(fēng)險但療效肯定。 2、外用藥物只適合感染未累及甲根的患者。感染者累及甲根必須使用口服藥物。 3、對同一個患者來說，治愈甲癬所需的時間主要取決于甲根的生長速度，而非口服抗真菌藥物具備的是殺菌或是抑菌的作用。 4、只要患者有意愿且健康和財力又允許，仍建議口服抗真菌藥物直至臨床痊愈即全部長出。 5、外用藥物應(yīng)選擇對甲根附著力強、滲透力強、甲下有效濃度時間長的外用藥物。 6、趾甲生長速度遠慢于指甲甲板，故對高齡者趾甲癬的治療不建議選擇口服藥物。除非有迫切的需要或有強烈的治療意愿并且身體健康條件允許的患者。 7、雖然目前臨床上所使用的口服治療甲癬的藥物安全有效，仍有必要每月監(jiān)測肝功能。故在治療前務(wù)必讓患者充分了解并征得同意。 8、口服藥物治療甲癬期間應(yīng)禁酒。 本文系陳重醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月20日8332
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李賢光副主任醫(yī)師 昆明市延安醫(yī)院 皮膚性病科 啥是“灰指甲”？以往說的“灰指甲”即“甲癬”，是指皮膚癬菌引起的甲板和甲下組織感染。但后來發(fā)現(xiàn)，深部真菌如白色念珠菌等也可引起甲板和甲下組織感染。因此，“灰指甲”定義為“甲真菌病”更為確切。 “灰指甲”咋來的？“灰指甲”多由手足癬直接傳染，易感因素有遺傳因素、系統(tǒng)性疾病（如糖尿?。?、局部血液或淋巴液回流障礙、甲外傷或其它甲病等。 “灰指甲”會影響健康嗎？“灰指甲”不治療可遷延終生，指甲增厚可影響手部精細活動；趾甲增厚、破壞可引起疼痛，還可引起甲溝炎。但“灰指甲”不會影響患者臟器損害，更不會危及生命。 凡是增厚的指（趾）甲都是“灰指甲”嗎？慢性濕疹、扁平苔蘚、銀屑病等疾病都可以引起指（趾）甲增厚，所以增厚的指（趾）甲做個真菌鏡檢和（或）培養(yǎng)對“灰指甲”的診斷是很有幫助的。 得了“灰指甲”咋治療？1、外用藥物治療：用于表淺和未累及甲根單純遠端的損害。用藥前用銼刀銼指（趾）甲，每周銼一次，用完后銼刀要消毒（如碘伏、市面上家用消毒液等，但酒精沒有殺滅真菌作用）。在醫(yī)生指導(dǎo)下使用外用抗真菌藥物3－6個月。 2、口服藥物：一般用于多個指（趾）甲受累的病變，有肝病或年紀(jì)大的患者不主張口服藥物。用藥療程中途建議檢查肝功，發(fā)現(xiàn)肝功異常應(yīng)?？诜帯?3、鞋襪注意消毒、保持干燥透氣。 本文系李賢光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月11日4747
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徐宏俊副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 曾聽有人說，把腳氣治好了，保不齊身體哪個器官就會出問題，所以還是盡量不治腳氣或者治療差不多就可以了。那么真的是這樣的嗎？ 當(dāng)然不是的！腳氣和灰指甲都是皮膚真菌的感染，往往很多灰指甲的患者很多年前就有了腳氣而且沒有治療，導(dǎo)致真菌浸入甲板，以角蛋白為生，結(jié)果灰指甲越來越厚，越來越被破壞掉，腳氣也反反復(fù)復(fù)不好。 腳氣在皮膚科的規(guī)范化名字是“足癬”，一般我們根據(jù)患者的表現(xiàn)將它分為三類：丘疹水皰型、趾間糜爛型、角化過度型。如果你的腳底板出現(xiàn)了特別瘙癢的水皰，刺破就很舒服那么就是第一種類型也就是丘疹水皰型足癬；如果腳趾間發(fā)白糜爛那么就是趾間糜爛型；很多腳后跟特別厚，有時候也瘙癢的那種就是角化過度型足癬。 灰指甲在皮膚科的規(guī)范化名字是“甲癬”，也是真菌感染甲板和甲下組織導(dǎo)致的指甲（趾甲）病變。但是相對腳氣來講，灰指甲更難治療，尤其是外用藥物的效果更差，因此規(guī)范化的灰指甲治療應(yīng)以口服抗真菌藥物治療為主，而且需要足夠的劑量和療程。 當(dāng)然，并不是腳上起皮疹伴隨著瘙癢就一定是腳氣，還可能是濕疹；并不是腳上起水泡就一定是腳氣，還可能是掌跖膿皰??；并不是腳跟厚就一定是腳氣，還可能是銀屑病。那么到底是腳氣？濕疹？銀屑病?有一個特別簡單的初步篩選的辦法就是皮疹的真菌顯微鏡下鏡檢和真菌培養(yǎng)，如果真菌陽性，那么大多數(shù)情況下就是腳氣了。 那么同樣的道理，指甲出現(xiàn)問題可不一定是灰指甲，還有可能是其他問題，比如牛皮癬（銀屑?。?、扁平苔蘚導(dǎo)致的指（趾甲）病變、全甲營養(yǎng)不良、厚甲癥、甲母質(zhì)瘤等等。所以說別小看小小的指甲，學(xué)問大得很呢。鑒別也同樣有一個初步篩選的簡單的鑒別方法，就是做甲板甲屑的真菌檢查，很多醫(yī)院皮膚科都開展有這個項目呢，所以擔(dān)心的和想確診的可以來明確下診斷。 關(guān)于腳氣和灰指甲的治療。我認為： 1）最重要的就是首先要明確診斷是否是腳氣或者灰指甲。 2）如果確診是腳氣，那么還要看屬于哪一種腳氣，比如屬于浸漬糜爛型腳氣，那么可以先外用氧化鋅油或者粉劑，促進足趾間干燥，然后再外用抗真菌乳膏，比如丘疹水泡型以外用溶液類的抗真菌藥物為主；特別厚的就需要外用水楊酸或者苯甲酸配合治療； 3）反反復(fù)復(fù)的、依從性差的、頑固性的、角化過度的可以在外用藥物的基礎(chǔ)上增加口服抗真菌藥物比如伊曲康唑或者特比萘芬等； 4）要注意勤換鞋襪，保持透氣性，不共用生活用品； 5）灰指甲的治療大多數(shù)以口服為主，不過建議治療前和治療中檢測肝功能，同時注意藥物的副作用，比如伊曲康唑不可以和他汀類降血脂藥物、紅霉素等同時口服； 6）治療手指甲灰指甲需要2-3個月，趾甲灰指甲需要3-4個月。 7）不要讓瘙癢影響到你的工作和心情哦~~~ 本文系徐宏俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月16日42956
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 灰指甲，想必大家都不陌生，如果真得了這個病，還真比較鬧心，手指甲染上了，手都不敢往外伸；腳趾甲染上了，大熱天，涼鞋也不敢穿，這些都會給您帶來無盡的煩惱，那么今天我們就來看看灰指甲究竟是個什么鬼？ 灰指甲是甲癬（又稱為甲真菌?。┑乃追Q，是一種皮膚科常見病，比較頑固，影響美觀，主要是由各種不同類型的真菌（皮膚癬菌為主）引起的甲板或甲下組織感染所引起的一類慢性皮膚病，具有很強的傳染性，發(fā)病常由身體其他部位的癬如手足癬、體癬、股癬傳染而來，也可一開始就感染甲板。 老百姓一直以來大都認為灰指甲不是病，不用去醫(yī)院看，市面上也恰好有很多宣傳包根治灰指甲的小店和藥，但往往是錢花了，病沒好，甚至弄出大病，尤其是那些承諾非常美好的，千萬別上當(dāng)，他們所謂的偏方或者祖?zhèn)髅胤降乃幬锎蠖嗍撬畻钏岬雀g性成分，濃度把握不好會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)（灼傷皮膚等），另外，有的甲病根本不是灰指甲如肢端惡性黑色素瘤被誤治后，反而早早丟了性命，因此出現(xiàn)甲損害，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院確診后再進行治療，否則，會導(dǎo)致誤診誤治，有風(fēng)險！ 1.灰指甲有啥臨床特點？ a.發(fā)展中國家的患病率約占總?cè)丝诘?%。 b.趾甲的患病率是指甲的4倍。 c.主要癥狀為指（趾）甲板變厚、變空、變脆、變色、變形、失去光澤或甲板破壞。 d.國內(nèi)目前主要分4型:白色淺表型、遠端側(cè)位甲下型、近端甲下型和全甲毀損型。 e.有傳染性，如果不積極治療，會越傳越多，還可能傳染給其他人，正如廣告所說：得了灰指甲，一個傳染倆。 f.既影響美觀，又可能繼發(fā)甲溝炎、嵌甲等并發(fā)癥。 2.怎么確診你是否得了灰指甲？ 其實很簡單，到醫(yī)院皮膚科就診做個真菌檢查就可以了，醫(yī)生懷疑灰指甲，刮取指或趾甲的甲角質(zhì)，在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)菌絲即可確診；若沒有菌絲，可以再做真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陽性，也可以確診。 3.得了灰指甲，怎么治療呢？（堅持用藥） 很多人認為灰指甲治不好，這種看法是錯誤的，灰指甲是完全可以治好的，關(guān)健在于明確診斷后堅持用藥。 a.局部外用藥治療： 如果受累的甲數(shù)目較少，且病變較輕，甲板遠端受累，甲根部正常，可外涂抗真菌藥如3%咪康唑酊、30%冰醋酸、8%環(huán)吡酮胺涂劑、5%阿莫羅芬搽劑等；用法因也很講究，先用小刀或指甲銼盡量去除病甲，然后再涂藥，5%阿莫羅芬每周1次，8%環(huán)吡酮胺每天1次，療程2～3個月。 注意：一般治療腳氣的藥膏對灰指甲基本沒效，因為甲板非常厚，軟膏很難滲透。 b.口服藥物治療： 如果多個指（趾）甲受累，且甲板病變較重，甲根部受累，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服抗真菌藥物，如鹽酸特比萘芬或伊曲康唑等，這些藥具有安全、不良反應(yīng)輕微、療效肯定的優(yōu)點，根據(jù)患者甲板生長速度，指甲真菌病推薦療程為2～3個月，趾甲真菌病推薦療程為3～4個月，個別難治型患者可根據(jù)真菌鏡檢結(jié)果及甲板生長速度適當(dāng)延長療程，一般不超過6個月。 提醒：為了保證你的用藥安全，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下足療程使用，同時注意定期檢測肝腎功能。 c.聯(lián)合治療： 近年來，甲真菌病的治療趨向于選擇個性化治療方案，即針對患者個人因素選擇合適的治療方案。可以選擇口服治療聯(lián)合外用藥物治療，或者口服治療聯(lián)合拔甲治療。甲損害的類型及嚴(yán)重程度，患者是否伴有其它甲病，感染病原菌的種類；患者的年齡、健康狀況、經(jīng)濟承受能力及依從性；藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥等因素都是制定個性化治療方案要考慮的因素。 注意：老年患者應(yīng)適當(dāng)延長療程。治療過程中應(yīng)盡量避免甲受壓、外傷、嵌甲等情況發(fā)生，對伴有細菌感染的甲溝炎、甲床炎等應(yīng)及時治療。若家庭中有其他成員也患有甲真菌病的情況下，需要同時接受治療。 4.哪些人容易感染灰指甲？ 有研究表明以下幾類人容易得灰指甲： a.免疫功能低下的人（如老年人、孕婦及糖尿病人） b.長期穿高跟鞋或小碼的鞋的人； c.經(jīng)常做美甲、修甲的人； d.家庭主婦、廚師及某些工人。 5.如何預(yù)防灰指甲？ a.重視治愈其他部位的癬（如手足癬、體股癬等），這樣甲癬治愈就有希望，否則還會相互傳染。 b.家庭成員中有灰指甲要同時治療，平時應(yīng)注意預(yù)防相互傳染，不要互借共用生活日用品（如鞋襪、拖鞋，腳盆、擦腳巾等）。家庭中灰指甲手足癬患者的日用品，應(yīng)定期用沸水消毒，不能燙洗的物品用日光曝曬2～3小時消毒。同時，增強機體力，加強體育鍛煉，注重營養(yǎng)，對于提高預(yù)防灰指甲都是有利的。 最后，大家要知道灰指甲的治療，沒什么神奇的藥物，無非就是明確診斷后，選擇針對性藥物，規(guī)范治療，堅持用藥，因為甲生長速度非常緩慢，必須要等到新的指甲長出來才能看到療效，所以堅持用藥和耐心等待很重要！明年夏天我希望看到這樣自信的你！ 注：部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)和本人參與主編的皮膚科專業(yè)圖譜。 本文系郭波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月23日17252
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張士德副主任醫(yī)師 福鼎市醫(yī)院 皮膚科 灰指甲其實是真菌感染引起的一種手指甲或者腳指甲病變，是皮膚科的常見病、多發(fā)病，不僅影響身體健康，而且影響社會交往，下面就灰指甲的相關(guān)內(nèi)容作一介紹：1.什么是灰指甲？灰指甲就是甲癬，是由淺部真菌感染引起的一種甲病變；2.引起灰指甲的淺部真菌主要有哪些？引起灰指甲的致病菌大多為紅色發(fā)癬菌、絮狀表皮癬菌、石膏樣發(fā)癬菌或白色念珠菌等；3.甲真菌病有哪些臨床特點？1） 開始累及一個手指甲或腳趾甲，然后再逐漸累及其他的甲，病程緩慢，若不治療，可遷延終身；2） 手指甲或腳趾甲變色、無光澤、增厚或變薄、破損殘缺畸形；3） 一般無自覺癥狀，但甲板過度增厚時，可有壓痛，合并甲溝炎時局部會出現(xiàn)腫痛；4） 真菌學(xué)檢查陽性；4.臨床上灰指甲分為哪幾類呢？1） 淺表白甲型；2） 遠端側(cè)位甲下型；3） 近端甲下型；4） 甲板內(nèi)型；5） 全甲毀損型；5.指甲除了問題都是灰指甲嗎？引起指甲病變的原因很多，如濕疹、扁平苔蘚、銀屑病等等，不要看見指甲變顏色了，增厚了就認為是灰指甲，擅自口服抗真菌藥物治療；6.為什么外用藥膏治療灰指甲效果很差？當(dāng)引起灰指甲的真菌侵入甲板和甲板下組織時，會使手指甲或腳趾甲變脆、變厚、破損、畏縮．因此外用藥物很難透入，導(dǎo)致治療效果很差；7.那么得了灰指甲應(yīng)該如何治療？目前主要是口服藥物治療，但服藥前必須查肝功能，在肝功正常的情況下可以考慮口服抗真菌藥物治療，并且要定期復(fù)查肝功，這些必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行；如果肝功異常，或者由于其他的原因不能口服藥物治療，可以考慮用激光治療，激光治療灰指甲效果其實還不錯的，也不用吃藥，可能價格會偏貴一點；2014年06月09日17059
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