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馮愛平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 記一位甲真菌病患者的就診故事南山醫(yī)院皮膚科馮愛平有位五十多歲的婦女患灰指甲多年，還因灰指甲感染到手腳，冬天裂口，夏天脫皮，有時起水皰，很癢。聽醫(yī)生說脫下的皮屑帶有真菌，他人如濕腳踩上這個皮屑，很容易引發(fā)足部的真菌感染。為防止家里人感染上，就是在家里她也長年把腳包裹著，很是難受。為治療這個病不知花了多少冤枉錢，她試過亮甲和各種外搽藥物，還買來抗真菌藥物內服，但聽人說傷肝，用了一半也停下來；還到外面的包甲店拔過甲，拔后十指連心，鉆心的疼痛；可拔后長出的新甲過不了多久又變黑了。有次，因腳丫瘙癢，她搔抓后還引發(fā)小腿紅腫疼痛，伴有發(fā)熱，到醫(yī)院一瞧，醫(yī)生說是因抓破皮后感染上丹毒，要趕緊抗細菌治療?？刹磺傻氖谴蛄丝股睾?，還引起了過敏性休克；經醫(yī)生的及時搶救才撿回一條命。她想不到小小的灰指甲還這么麻煩，弄得她做家務泡水久了時也感到指甲疼痛。近兩天一側大拇指甲周紅腫疼痛，局部還有膿，他到地段醫(yī)院看病，醫(yī)生診斷說是甲溝炎，要拔甲和抗感染治療；想到以前的拔甲疼痛和抗生素應用后的過敏，她心有余悸，不知如何是好。這時，旁邊一位病友岔口說了一句：“聽說南山有武漢來的大夫，你到那皮膚科看看，興許有什么別的辦法”。一句話點醒了她,抱著試試看的心里，她趕到了南山醫(yī)院皮膚科，看著那里排著長長的隊；她不知該找誰看合適，便問了下服務臺的小姐；服務臺的小姐推薦她掛了科柴主任的號，接診的柴主任仔細看了她的病，告訴她可以通過局部照光處理和口服抗生素先把甲溝炎的問題解決；同時查下肝功能；如肝功能正常，可短期口服抗真菌藥物一個月，配合外用藥物把腳氣治愈；灰指甲（醫(yī)學上叫甲真菌?。┛梢酝ㄟ^我們近年引進的最新甲清激光系統(tǒng)外用治療幾次就好了。聽著柴主任的解釋，她將信將疑，想不到困擾她大半輩子，差點置她如死地的灰指甲能有更好的辦法治療。見她有些不信，柴主任解釋說：“灰指甲內有大量的真菌，但真菌怕熱，溫度高點的水就能把真菌殺死，我們通過引進的一種特殊的激光控制系統(tǒng)，照在指甲上，溫度能控制到在50度左右把真菌殺死，人也不感到特別疼痛。一般每周照一次，照四次就可以了?；旧?0%以上”灰指甲“病人的病甲能完全治愈。為了讓她相信，柴主任還拿出治愈過病人治療前后的照片給她看，這下她放心了。在柴大夫和其他大夫的合作下，她堅持了下來。做完四次后，見指跖甲一點動靜都沒有，她著急了。跑到醫(yī)院來問，醫(yī)生告訴她，指跖甲長得比較慢，經過半年后你的長出來的甲就全是好的，現(xiàn)在，可以剪掉前面的壞甲做真菌培養(yǎng)兩周，如沒有真菌生長，證明真菌都殺死吶。兩周后的報告出來了，真菌培養(yǎng)陰性；腳氣經過綜合的治療，也變好了。幾個月后，看著一天天長出的完全正常的新甲，這位婦女別提多高興。就在這時，遠在北京的兒子打來電話：說媳婦懷孕了?？砂阉吲d得逢人便講：“現(xiàn)在醫(yī)學技術真高：不吃藥，不打針，不搽藥，用光照幾下，指甲就會變好了，真神！我可以不怕“灰指甲”會傳染了，能夠上北京帶孫子吶?！编従觽冃υ捤骸翱砂涯銟返?，這是現(xiàn)在新技術高，那位病友點醒了你，否則夠你折磨的。。。。?！?/a>2014年03月13日
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趙敬軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 皮膚疾病診治中心 如果您患有“灰指甲”，那么您的隱私暴露的機會會明顯增加；握手是人際交往最基本的禮節(jié)和方式，但如果你患有"灰指甲"，你可能沒有膽量伸出你的手。為了你的"面子"，請多關愛您的手、指（趾）甲。"灰指甲"學名叫甲真菌病，它與手足癬一樣，也是淺部真菌感染性疾病，其傳染方式也相同，且三者可彼此互相傳染，相繼發(fā)病。臨床表現(xiàn)為病甲失去光澤，形成不整形的白色混濁區(qū)，日后范圍擴大，甲質變軟、松脆，形成角蛋白碎屑，堆積于甲下，日久致甲變形、增厚、變脆、甲板翹起，甲板與甲床分離。受累指甲多少不一，輕者1～2個，重者20個甲全部受累。本病一般無自覺癥狀，有時可并發(fā)甲溝炎。甲癬病程緩慢，如不醫(yī)治，終身難愈?，F(xiàn)在我們經?？吹酱蠼稚细鞣N小藥店里出售所謂的“灰指甲”外用特效藥，但實際上該病的治療并不那么簡單，甲真菌病是淺部真菌病中最頑固難治的，要求患者有耐心性和依從性，堅持長期治療。一位二十幾歲的女孩灰指甲到同濟醫(yī)院醫(yī)院皮膚性病科就診。她的手指甲和多個腳趾甲甲板增厚、變形、破損，顏色呈灰白或污黑，看上去實在不好看。趙敬軍主任讓技術員從其患處刮取少量碎屑，進行鏡檢和培養(yǎng)，有紅色毛癬菌生長，最后確診為甲真菌病。趙敬軍主任說，甲真菌病是由皮膚癬菌等真菌侵犯甲板所致，俗稱灰指甲，這種病雖然對生命不會造成威脅，卻會嚴重影響患者生活的質量，有礙美觀和形象。迄今為止趙敬軍博士等人已積累了相當多的治療灰指甲的經驗，經過真菌鏡檢、培養(yǎng)和鑒定研究，發(fā)現(xiàn)該病病原以皮膚癬菌為主，最常見為紅色毛癬菌，其次是須癬毛癬菌，酵母樣菌的比例也在升高。指（趾）甲都很堅硬，完好的甲板完全可以抵御病菌的侵襲。那為什么會有那么多的人患上甲真菌病呢？趙敬軍博士解釋說，甲真菌病往往是首先患有手癬或腳癬，真菌先侵入指甲周圍的皮膚，然后侵犯甲床，逐漸侵蝕到甲板內，并進一步生長繁殖，直到“顛覆”整個甲板。一般這個過程是很緩慢的。趙敬軍博士強調，在對甲真菌病診斷時，醫(yī)生應結合患者的病史及臨床癥狀，認真分析病理變化，借助真菌鏡檢及培養(yǎng)進行鑒定，方能得出正確的結論?；颊咭坏└腥炯渍婢?，應盡快軟化或拔掉病甲，局部外用抗真菌軟膏或霜劑，或口服特比萘芬、伊曲康唑等藥物。在生活中應加強營養(yǎng)，注意合理膳食，保持良好的個人衛(wèi)生，不斷增強機體的抵抗力。常用藥物介紹那么該病治療上有那些藥物呢？治療“灰指甲”的藥物包括外用抗真菌藥物以及口服藥物，而現(xiàn)在研究表明：外用藥物一般效果不佳，目前多采用口服藥物治療，但由于甲板生長緩慢，所以治療時間較長。臨床上一般兩種療法同時并用，以期收到較好的療效。一） 全身治療1. 伊曲康唑（斯皮仁諾膠囊） 伊曲康唑是一種廣譜抗真菌藥物，有效的抗皮膚癬菌、酵母菌和霉菌?，F(xiàn)多用間歇沖擊療法來治療甲真菌病，方法為口服200ｍｇ，每日2次，連服1周，停3周，為一個療程。指甲真菌病可用2～3個療程，趾甲真菌病可用3～4個療程。常見的副作用為胃腸道反應，如惡心和嘔吐（發(fā)生率約為1.9％～3.2％），無癥狀性血清轉氨酶升高的發(fā)生率為0.3％～5％，罕見報道有肝毒性損害，其誘發(fā)肝炎的危險性低于酮康唑1000倍以上，且無內分泌影響。對唑類藥物過敏者禁用該藥，藥物可以通過胎盤，孕婦及哺乳期婦女禁用該藥。但長期用藥仍應定期檢查肝功能，且同時注意其藥物間相互作用（指同時服用其它藥物者）。2. 特比萘芬（蘭美抒） 對皮膚癬菌和霉菌有特效，目前為國際上應用最廣的治療甲真菌病口服藥物，方法為口服250mg／ｄ，指甲真菌病療程6周，趾甲真菌病12周?；虿捎酶羧寨煼?，第1周每日口服250mg，第2周始隔日口服250mg，療程為3個月（指甲）和6個月（趾甲），但2種方法最終服藥的總量相同。副作用常見胃腸道不適，味覺喪失（停藥后可恢復），發(fā)生率5％～11％。特比萘芬屬于丙烯胺類藥物，抗菌作用與細胞色素P450酶無關，具有高度親角質性、親脂性，具有殺菌效果。且不影響人體內分泌功能，與其它藥物的相互作用也相當少。３．其它：氟康唑 對皮膚癬菌、酵母菌和霉菌有效。國內有人將其用于灰指甲的治療，但目前國際上并不推薦此療法。灰黃霉素治療甲真菌病療程長，療效低，復發(fā)率高，毒副作用較大，臨床已不使用。酮康唑因其嚴重的肝毒性和內分泌影響，也不推薦應用于真菌病治療。如果患者限于某些條件的限制，需要應用酮康唑，必須在醫(yī)師指導下應用，每2周復查一次肝功能，若發(fā)現(xiàn)異常，則應立即停藥。0.2～0.4ｇ／d口服，指甲真菌病4～6個月，趾甲真菌病8～18個月。二）局部治療１．5％阿莫羅芬（amorolfine）指甲油 外涂患甲，每周2次，療程：6～12個月。伴有手足癬的可用0.5％阿莫羅芬乳膏，每日1次。２．8％環(huán)己吡酮氨乙醇指甲涂劑 局部涂藥前將病甲用肥皂水洗凈，然后用挫將甲床上的病變組織挫去直達健康組織再涂藥，每日1次。該藥涂抹后不污染衣物，無異味，無不良反應，易被患者接受。指甲癬治療16周，趾甲癬治療24周。3．用機械方法去除大部分病甲和甲下碎屑，用40％尿素和1％聯(lián)苯芐唑封包病甲，除去甲床、甲母質和甲板的所有受染成分，然后局部用抗真菌藥4～6周。除以上提到的以外，還有30％冰醋酸、乳酸碘酊液（10％碘酊與乳酸各50％混勻）、復方水楊酸軟膏等，均可用于局部外涂。但外涂前必須先清除病甲，并長期堅持治療方能奏效。實驗室檢查幫助正確選擇治療藥物另外，我們應該強調的是：該病的治療上要將臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結果相結合，實驗室的正確檢驗結果對于我們選用最好藥物有指導意義?；抑讣?、手足癬等在醫(yī)學上都屬于皮膚癬菌病，致病菌多為皮膚癬菌，也包括很少見的酵母菌和霉菌，而不同的致病菌對不同藥物的敏感性有一定的差異。目前各種治療藥物的價格均較昂貴，一旦患者下決心進行治療自己的灰指甲，對患者來說也是一個不小的負擔，所以非常有必要在治療前明確致病菌的種類，或進一步進行體外藥敏試驗。我們皮膚?？漆t(yī)生強烈推薦各位患者要到有條件進行致病菌檢查的醫(yī)院皮膚科進行診治，這樣就可以減少誤診誤治的機會。我們同濟醫(yī)院皮膚科開展有關該病的各項檢驗項目，為患者指導合理有效的治療方案，已經取得較好的臨床療效，并設有足病?？崎T診，歡迎患者前往診治。在這里特別提醒大家，要慎重對待指（趾）甲。它可是您的“臉面”喔。2011年11月28日65507
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賴梅生副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 21歲,女 身體狀況良好 1\最近觀察到雙腳后兩個腳趾甲顏色偏暗,有點不平.發(fā)黑. 2\到市區(qū)皮膚病院,醫(yī)生說原來醫(yī)院自己生產一種外涂的藥,效果好,也便宜,就十幾塊左右,現(xiàn)在停產了,因為我的情況不嚴重,醫(yī)生就建議我去買 亮甲(醫(yī)院沒有賣,自己在外面的藥店買的) 3\買了亮甲之后,去亮甲售后,售后服務人員建議說在他們那里治療,用一種殺菌粉泡腳一星期,然后修腳在泡腳包腳之類的..這費用挺高的. 我想請教您： 1、站在專業(yè)的醫(yī)師角度，您會建議輕度灰指甲的患者做怎樣的治療？內服？外用？如果是外用，用什么藥？（還有個關于藥品價格的疑問：為什么醫(yī)院自制的藥品，價格便宜，有療效。外面藥廠生產的亮甲，價格貴，劑量小。） 2、像這種情況，我需要去那個售后去做幾百塊所謂的治療么？如果自己在家，泡泡腳，修修指甲，醫(yī)生有什么建議么？ 3、用食醋，用甲硝唑泡腳有助于治療灰指甲么？ 最后，感謝您的辛苦回復。。南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科賴梅生：1、不太建議到到售后處治療，建議還是正規(guī)醫(yī)院皮膚科治療。2、本人治療該病的常規(guī)方案大致中如下： （1）沒有肝功能異常的情況下口服易啟康（伊曲康唑）膠囊，0.2/次，每天2次，飯中服，連續(xù)1周，停三周。堅持3-4個月。（2）同時用用中藥等泡足，每次30-60分鐘，然后括甲，接著涂癬藥水（如復方土槿皮酊），30分鐘后再涂癬藥膏（如利拉萘酯軟膏或你的亮甲），每天1-2次，直到新甲全部長出，沒有病甲。2011年08月01日73278
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高明副主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 皮膚科 本病病程緩慢，若不治療可遷延終生。一般無自覺癥狀，甲板增厚或破壞可影響手指精細動作。偶可繼發(fā)甲溝炎，出現(xiàn)紅腫熱痛等感染表現(xiàn)。【預防和治療】因藥物不易進入甲板且甲生長緩慢，故治療較為困難，其關鍵在于堅持用藥。1．外用藥物治療 外用藥物難以滲透甲板，故不推薦外用藥物治療甲癬。手術拔甲痛苦及損傷大，目前較少采用。2．內用藥物治療 可用伊曲康唑間歇沖擊療法，即伊曲康唑膠囊，商品名“美扶”或“斯匹仁諾”，0.1*14粒/每盒，一天二次，一次二粒，中午和晚上飯后口服，每月服藥1周為1個療程）；也可用鹽酸特比萘芬片，商品名“蘭美抒”或“臣功”250mg*7粒/盒，每天一粒，中午或晚上飯后口服，以上藥物用藥時間跟甲的生長速度有關，可能需3到6個月，因人而異，至新甲完全長出后即可停藥?？诜幬锱c外用藥物聯(lián)用可提高療效。具體用藥方法也可參考藥物說明書。2011年07月20日19481
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李明鑫主任醫(yī)師 大連市皮膚病醫(yī)院 皮膚科 甲真菌病治療指南國外醫(yī)學皮膚性病學分冊2004年9月節(jié)選部分內容該指南是英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會針對皮膚科醫(yī)生制定的，反映了當前文獻報道中的最新研究資料。在解釋這些資料時應慎重，因為未來的研究可能會改變現(xiàn)有的結論或推薦方案。在應用該指南時，需因人而異，因地制宜。遵守指南并不能確保萬無一失，因此對實施指南時的偏離不應都歸咎于疏忽(該指南并不能保證面面俱到，在實際應用中可加以變通)。簡介：甲真菌病是最常見的皮膚病之一。英國對10000人進行的一項大規(guī)模問卷調查顯示發(fā)病率為2．71％。芬蘭和美國最近的真菌學對照調查表明，發(fā)病率為7％～10％。甲真菌病發(fā)病率的升高和有效抗真菌新藥的研制使該病的治療成為醫(yī)患雙方共同關注的焦點。但是，治療前常常沒有得到真菌感染的確證，因此很難確定其后培養(yǎng)出的真菌是原發(fā)還是繼發(fā)感染的致病菌；由于對不同抗真菌藥的抗菌作用了解不全面而導致用藥種類不當和療程欠妥亦是治療中常見的問題。定義：甲真菌病是甲組織真菌感染，致病菌包括皮膚癬菌、非皮膚癬菌的霉菌和酵母菌(主要是念珠菌)。80％甲真菌病會累及趾甲；90％以上的病例由皮膚癬菌感染引起，其中主要為紅色毛癬菌。甲真菌病臨床上可以分為以下幾型：遠端側緣甲下型，淺表白色型，近端甲下型，念珠菌甲真菌病和全甲毀損型。診斷此章節(jié)的內容根據(jù)Evans和Gentles的標準編寫。不提倡僅根據(jù)臨床表現(xiàn)就確定治療方案。因為盡管約有50％的甲疾患是由真菌感染引起，但并不能確保臨床診斷的準確率為100％；且甲真菌病的治療必需要有足夠的療程，等到健甲完全長出，才能認為治療是成功的。趾甲約需12個月才能完全長出，指甲需6個月，故觀察療效所需的時間亦較長；而且并不是每個人都能治愈。因此如果在診斷不肯定的情況下，病甲沒有好轉，就難以判斷是治療失敗還是最初的診斷不正確。雖然診斷檢查的費用可能高于預期所能承受的范圍，但還是比不恰當或不必要的治療花費低。治療的理由雖然甲癬可能會致甲毀損，但仍有人認為這只是美容問題，不值得治療。對于那些有糖尿病和周圍血管疾病的患者，甲癬早期可以并發(fā)蜂窩組織炎等疾病，以后可進一步波及手足。這些并發(fā)癥雖然少見，但較為嚴重。公共浴池設施污染嚴重是甲癬發(fā)病率高的主要原因，要保證這類場所的地板不被污染是非常困難的，因為真菌只需少量角蛋白就能存活。此外，甲真菌病還是患者就診和失業(yè)的主要原因。因此，通過有效的治療降低被感染的人數(shù)以減少疾病的傳播是必要的?？傊瑧匾暭渍婢〉脑\斷和治療，以減少相關并發(fā)癥，改善公眾健康及提高生活質量。治療(一)簡介：外用藥和口服藥均可用于甲真菌病的治療。治療的首要目標是清除病原體，使鏡檢和培養(yǎng)結果轉陰，這幾乎是所有臨床觀察終點的主要指標；而臨床好轉和臨床治愈是次要的終點判斷標準，臨床療效是基于甲受損程度的嚴格評分標準來評判的。必需認識到真菌的清除并不總意味著甲恢復正常，因為甲可能在感染前就存在營養(yǎng)不良的情況。這種甲營養(yǎng)不良的病因包括外傷和非真菌感染引起的甲病，其真菌培養(yǎng)可分離出酵母菌或非皮膚癬菌的霉菌(分別是繼發(fā)的致病菌和腐生菌)。在大部分研究中，真菌學的治愈率大約比臨床治愈率高30％，后者通常低于50％。曾有人質疑甲真菌病的臨床試驗報道常引用真菌學治愈率有過分強調療效之嫌，而患者關心的是甲外觀的改善，而不是致病菌的清除；但事實上，試驗結束時，患者的滿意率往往接近真菌學治愈率。這提示雖然此時按嚴格的臨床評分標準，甲還沒有完全恢復“正?！?，但致病菌的清除確能使甲恢復到感染前的狀態(tài)。系統(tǒng)治療的療效要優(yōu)于局部外用藥物。后者單用僅限于SWO或DLSO的早期及系統(tǒng)用藥受限時。(二)局部治療：有幾種外用抗真菌制劑可以選用，包括處方藥和非處方藥。這些制劑中的抗菌活性成分有咪唑類，丙烯胺類或多烯類，有的制劑中既含有抗菌成分，又含有角質剝脫成分，如苯甲酸、氧苯甲酸、水楊酸或十一烯酸酯。目前涂劑和搽劑是甲真菌病外用治療的特有劑型，有4種此類制劑，第一種是阿莫羅芬(羅每樂@，高德美，Amersham英國)甲涂劑，推薦強度是B，證據(jù)可靠程度和科學性的級別lI—ii；第二種是噻康唑(Trosyl@，輝瑞藥廠，Sanwich，英國)甲溶液，推薦強度C，級別Ⅱ一iii；第三種是水楊酸(Phytex@，Bexley公司，英國)，推薦強度E，級別IV；第四種是甲基十一烯酸酯(Monphy．，倫敦LAB公司，英國)，推薦強度E，級別Ⅳ。目前還沒有研究表明水楊酸(Phytex@，Bexley公司，英國)和甲基十一烯酸酯(Monphytol@，倫敦LAB公司，英國)對甲真菌病有效，所以兩者不在推薦藥物之列。大量的研究顯示，阿莫羅芬(羅每樂@，高德美公司，Amersham，英國)甲涂劑對50％的遠端型甲真菌病有效。一些關于噻康唑甲溶液(Trosyl@，輝瑞公司，Sanwich，英國)療效研究的報道出人較大，治愈率20％～70％不等。盡管使用外用制劑有可能取得臨床和真菌學治愈，但治愈率低于系統(tǒng)用藥。目前，局部外用僅推薦治療SWO和感染只限于甲遠端邊緣的早期DLSO。局部和系統(tǒng)用藥相結合可能會提高治愈率，而且可減少系統(tǒng)用藥的療程，但目前研究的結論尚不肯定。一項旨在比較阿莫羅芬聯(lián)用特比萘芬與單用特比萘芬療效的研究得到了有意義的結果，但該研究并非雙盲。所以，在推薦聯(lián)合用藥前，尚需有高質量的雙盲對照臨床試驗來支持。目前還沒有一個設計嚴密的研究來比較不同外用藥物的療效，但阿莫羅芬甲涂劑可能是這些制劑中最有效的。(三)系統(tǒng)治療1．灰黃霉素：灰黃霉素(Fulcin@；Grisovin@；G1．axo—SmithKline，Uxbridge，U．K．)有弱的抑真菌活性，其作用機制為抑制核酸合成，阻止細胞分裂及抑制細胞壁的合成?；尹S霉素的制劑為片劑，是目前惟一批準可用于治療兒童甲真菌病的藥物，推薦用于1個月和以上的兒童，劑量為1Omg·-1~d～。要求與脂餐同服，以增加藥物吸收和提高生物利用度。成人推薦的劑量是500mg／d，指甲感染的療程為6～9個月，而趾甲則需12～18個月。指甲感染可獲得70％的真菌學治愈率，而趾甲則療效較差，僅有30％～40％的治愈率。普遍認為灰黃霉素每天500mg的劑量治療甲真菌病是不夠的，大多數(shù)醫(yī)生采用的是每天1g的劑量，但也沒有足夠的證據(jù)表明增加劑量會提高趾甲感染的治愈率。雖然該藥價廉，但其治愈率很低，經常需要進一步的治療，提示其價效比較高。與新型抗真菌藥物特比萘芬和伊曲康唑的直接或回顧性對比研究均顯示灰黃霉素不宜再用于甲癬的治療?；尹S霉素的優(yōu)點是可用于成人和兒童，價廉，有廣泛應用的經驗，缺點是趾指甲都需長療程，治愈率低，復發(fā)率高，目前沒有sl~JL劑型，禁用于紅斑狼瘡，卟啉病和嚴重的肝病。與華法令、環(huán)孢素、口服避孕藥有相互作用；推薦強度為B，證據(jù)級別為I。不良反應包括惡心和皮疹，發(fā)生率為8％～15％。孕婦禁用，男性在停藥6個月內應避孕。2．特比萘芬：特比萘芬(蘭美抒；諾華；Camberley，英國)是丙烯胺類藥物，抑制角鯊烯環(huán)氧酶，從而阻斷麥角固醇合成旁路中角鯊烯向角鯊烯環(huán)氧化物的轉化。麥角固醇是真菌細胞壁的組成成分，其缺乏將使真菌生長受抑制，同時角鯊烯在細胞內堆積可導致真菌死亡。特比萘芬的最小抑菌濃度(MIC)非常低，約為0．004g／mL，與最小殺菌濃度(MFC)相當，是一種殺真菌藥物。在體外，是目前最強的殺皮膚癬菌的藥物，臨床試驗也證實了體內的效果。特比萘芬為殺真菌藥，相對于灰黃霉素其治療甲真菌病的治愈率高，療程短，依從性好。缺點是在英國特比萘芬未批準用于兒童，沒有混懸液劑型，有特應性的肝和皮膚不良反應，1／400的人有可逆的味覺喪失。利福平能致其血漿濃度下降；西咪替丁則引起其濃度上升。推薦強度為A，證據(jù)級別為I。3．伊曲康唑：伊曲康唑(斯皮仁諾，楊森，HighWycombe，英國)是廣譜抗真菌藥物，對酵母菌、皮膚癬菌和部分非皮膚癬菌的霉菌均有抗菌活性。在體外，沒有特比萘芬抗皮膚癬菌的活性強，MIC高出10倍。通常認為伊曲康唑是一種抑菌藥，但在比MIC高10倍的濃度時也有殺菌效力。伊曲康唑有抗白念珠菌活性，可用沖擊療法。缺點是其治療甲癬不如特比萘芬，且療程超過1個月要監(jiān)測肝功能，目前未批準用于兒童，禁用于孕婦。它能增加抗凝劑(華法令)，抗組胺藥(特非那定和阿司咪唑)，抗精神病藥(sertindole)，抗焦慮藥(咪達唑侖)，地高辛，西沙必利，環(huán)孢素和西伐他汀(增加肌病的危險)的毒性，如同時合用H2阻滯劑，苯妥因和利福平會降低伊曲康唑的療效。推薦強度為A，證據(jù)級別為I。特比萘芬和伊曲康唑在血漿清除后仍可在甲中檢測到藥物。這就為伊曲康唑間歇療法(沖擊治療)治療甲真菌病提供了依據(jù)。小結抗真菌治療應在真菌學確診后才能開始；皮膚癬菌是目前最常見的致病菌；對酵母菌和非皮膚癬菌霉菌的培養(yǎng)結果的解釋應慎重。酵母菌常為繼發(fā)感染，而非皮膚癬菌霉菌可能是受損甲上的腐生菌；除了少數(shù)遠端甲感染或SWO，局部外用治療的療效均不如系統(tǒng)治療；特比萘芬治療甲癬的體內外療效均優(yōu)于伊曲康唑，是甲癬的一線用藥，伊曲康唑是次要選擇；指甲和趾甲感染的治愈率分別為80％一90％和70％～80％。對治療失敗的病例，要認真尋找失敗的原因，更換藥物或拔甲后再用藥一段時間，直至新甲長出。2010年06月24日38087
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張士發(fā)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-遼寧 線上診療科 由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統(tǒng)稱為甲真菌病，是皮膚科常見病。隨著人口老齡化，社會交往和免疫受損宿主如腫瘤、自身免疫病、器官移植、糖尿病、艾滋病等患者的不斷增多，臨床上真菌感染呈持續(xù)上升趨勢。同時，真菌病原菌的種類也在不斷變化。1. 病因 主要由皮膚癬菌感染引起，其次為酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。皮膚癬菌包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，其中紅色毛癬菌占首位。近來報道蘇丹毛癬菌是甲內型感染的致病菌；酵母菌主要是念珠菌、馬拉色菌等。同一病甲偶可有兩種或兩種以上的致病真菌并存。 甲真菌病多由手足癬直接傳染，易感因素有遺傳因素、手足多汗癥、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、艾滋病)、長期應用皮質類固醇類激素或免疫抑制劑者、局部血液或淋巴液回流障礙、穿不透氣的鞋襪、某些職業(yè)人員(如浴室工作人員、運動員等)、甲外傷或其他甲病等。2 .臨床表現(xiàn) 甲真菌病在皮膚癬菌病中約占30％，而手足癬患者中約50％伴有甲真菌病，患病率隨年齡增長而增高。甲真菌病的臨床特征主要是甲板角質增厚、變色、無光澤，甲板、甲床分離，甲板中空、翹起及表面凹凸不平等。根據(jù)真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分為以下幾種類型：① 白色淺表型：少見。致病真菌從甲板表面直接侵入引起。表現(xiàn)為甲板淺層有點狀或不規(guī)則片狀白色渾濁，甲板表面失去光澤或稍有凹凸不平。白色斑點如針尖大小，并可擴大或融合，累及整個甲板。常見致病菌為石膏樣毛癬菌。② 遠端側位甲下型：最常見。多由手足癬蔓延而來。真菌從一側甲床侵犯甲的遠端前緣及側緣，并使之增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平或破損。致病菌多為紅色毛癬菌，其次為石膏樣毛癬菌。③近端甲下型：較少見。多通過甲小皮而進入甲板及甲床。表現(xiàn)為甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破損。致病菌多為紅色毛癬菌。④全甲毀損型：是各型甲真菌病發(fā)展的最終結果。表現(xiàn)為整個甲板被破壞，呈灰黃或灰褐色，甲板部分或全部脫落，甲床表面殘留粗糙角化堆積物，甲床亦可增厚、脫屑。特殊類型甲真菌病有6種：①嚴重甲分離型：真菌從甲床感染至甲板，甲床與甲板分離嚴重。②側緣型甲真菌病。③皮膚癬菌瘤：皮膚癬菌瘤是由角質物和真菌成分組成的致密團塊。皮膚癬菌瘤位于甲床和甲板之間。④縱紋形成的甲真菌病：縱紋意味著縱形隧道的形成，在這些隧道中存在角質和真菌成分，其周圍甲床腫脹，藥物滲透不好。⑤ 甲半月受累的甲真菌病。⑥甲板嚴重增厚的甲真菌?。杭装搴穸?2 mm。系統(tǒng)用藥的藥物濃度在背側甲板可能達不到該值。 另外，根據(jù)病甲被侵犯的病原菌種類，甲真菌病可分為皮膚癬菌引起的甲真菌病、酵母菌引起的甲真菌病和霉菌引起的甲真菌病。3 .組織病理 取甲下型甲癬的病甲作PAS染色很易找到真菌，可見菌絲及關節(jié)孢子位于甲板層中，一般局限于甲板的最下部。甲質松解一般并非皮膚癬菌感染的一個特征，只是甲板可為其間生長的真菌機械地分開，真菌在甲板內的分布及數(shù)量各異。甲板下的組織可全無炎癥或只有很少的炎癥反應。真菌性白甲癥的真菌菌絲只局限于甲板的最上部位，很少波及較深層，在甲板上部可見大量菌絲，較在甲下型甲癬中所見菌絲更大、更寬。切片中常有成團腫脹的菌絲及不規(guī)則形的關節(jié)孢子。短帚霉甲真菌病時，?？稍诩變日业椒稚咦?。念珠菌性甲真菌病可伴慢性甲溝炎，其他酵母菌所致者在甲溝及甲床內有碎屑，切片可見其中有菌絲。4. 診斷和鑒別診斷4.1 臨床診斷根據(jù)甲變色、無光澤、增厚破損，結合真菌鏡檢陽性即可確診。但有條件者，應做真菌培養(yǎng)或多次真菌培養(yǎng)或多點接種法真菌培養(yǎng)。4.2 鑒別診斷本病與甲營養(yǎng)不良、銀屑病、扁平苔癬、慢性濕疹、紅皮病、連續(xù)性肢端皮炎等所致甲病及甲下疣、甲下腫瘤等進行鑒別。5 .治療 對于甲真菌病，可采用口服或外用等治療方法?？诜幬锿ㄟ^甲母質、甲床到達甲板；外用藥通過甲板到達甲床?？诜幬锔兹爰啄纲|和甲床，而外用藥更易治療背側甲板處的感染。5.1 化學剝甲療法化學拔甲是指應用角質剝脫藥物剝除甲板的過程。國內用4o％尿素軟膏對甲真菌病作化學剝甲治療，總的有效率約50％ ～60％。缺點是不良反應較嚴重，影響生活、工作，復發(fā)率高。一般只用于感染部位表淺、單個甲感染面積2010年06月22日21067
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毛祖豪主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 皮膚科 簡介 俗稱”灰指甲”，中醫(yī)稱“鵝爪風”，現(xiàn)在則叫甲真菌病，它是由一大類稱做病原真菌的微生物感染引起的。甲癬病變始于甲遠端、側緣或甲褶部，表現(xiàn)為甲顏色和形態(tài)異常。一般以1－2個指（趾）甲開始發(fā)病，重者全部指（趾）甲均可罹患?；疾〖装迨ス鉂桑站眉装遄兇喽茡p脫落。多呈灰白色，且失去光澤；甲板增厚顯著，表面高低不平。其質松碎，甲下常有角蛋白及碎屑沉積。有時，甲板可與甲床分離。癥狀1.甲癬最常見的致病菌為紅色毛癬菌。 2.甲癬有兩種類型。一種表現(xiàn)為白甲，常先從甲根開始，甲板表面出現(xiàn)小白點，逐漸擴大，致甲板變軟下陷。3.另一種損害先從甲游離緣和側壁開始，使甲板出現(xiàn)小凹陷或甲橫溝，逐漸發(fā)展至甲板變脆，易碎，增厚，呈內褐色。甲下碎屑堆積常易使甲變空，翹起與甲床分離，甲板表面凹凸不平，粗糙無光澤。4.甲真菌病的甲板常表現(xiàn)為不平，呈黑色，甲板常有輕度萎縮，而不增厚，常伴甲溝炎。治療方法：1.常規(guī)內服藥治療，氟康唑（150mg每周2次，連服6-12周） 或伊曲康唑，200mg每天2次，連服7天停21天為 一療程，指甲真菌病服2-3個療程，趾甲真菌病服3-4個療程等。2.外用阿莫羅芬甲涂劑，環(huán)吡酮胺甲涂劑。3.聯(lián)合治療.拔甲或削甲療法加內服藥物系統(tǒng)治療及外涂抗真菌藥綜合治療。4.甲封包療法具體方法可到我院(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院皮膚科）咨詢治療 。 咨詢電話 020-627842202010年04月26日31795
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張云杰醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 “灰指甲”即甲癬，由真菌感染引起。甲癬十分頑固，由于甲板比較致密，藥物不易滲入，所以治療甲癬需要耐心，應堅持治療。指甲生長速度緩慢，每天僅能生長0.1 毫米。單個指甲可行拔甲，然后口服灰黃霉素，每天0.6～1.O 克，連服4～5 周，或用酮康唑每天200 毫克，口服3～4 周，同時，局部外涂2％碘酊。多個指甲可選用溶甲療法，局部用帕特藥合或20％～40％尿素軟膏貼敷病甲，5～7 天換1 次，使病甲變軟后去除病甲，局部再用復方水楊酸軟膏或口服斯皮仁諾片治療，斯皮仁諾每日一次，每次2 片，連服7 天，停服3 周，重復使用此法2 次。共3 個月。多數(shù)病人服用此藥后病甲逐漸脫落，生長出新甲。2010年01月26日28998
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鄒先彪主任醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 皮膚性病與醫(yī)學美容科 患者：2005年 近五年來 擦過亮甲 達克寧 用醋泡 在地方皮膚醫(yī)院看過 均沒好轉 并且越來越嚴重 想治好 能嗎解放軍304醫(yī)院皮膚科鄒先彪：治療灰趾甲有比較好的口服藥和外用藥。灰趾甲的病因是真菌感染在指甲里，外用藥滲不進去，即使將趾甲泡軟也很難滲進去，所以光用外用藥效果不是很好?？诜乃幈容^多，目前常用的是特比萘芬和伊曲康唑，兩種藥的療效都比較高。前者一天服一片，每片250毫克，連續(xù)服用8到12周。這種藥副作用非常小。后者每天服用400毫克，服用一個星期，再停藥三個星期，這是一個療程，共服用2到3個療程。服用伊曲康唑，肝臟可能出現(xiàn)可逆性的肝酶異常，停藥后會恢復正常。治療灰指（趾）甲的療程結束后，不一定馬上顯出效果，服用3個月的藥，可能半年左右才看得到療效，所以患者不能太著急?；抑杭锥喟橛凶惆_，以上推薦的兩種藥同時也治足癬。此外，還可以配合外用達克寧霜、酮康唑霜、阿莫羅芬涂甲劑等。2009年11月17日13882
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