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2020年05月29日2403
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 甲真菌病俗稱灰指甲，是由皮膚癬菌、酵母菌或非皮膚癬菌性絲狀真菌導(dǎo)致的指/趾甲感染，其中皮膚癬菌感染最為常見。 甲真菌病可引起指/趾甲損毀、疼痛，影響社交，并可能增加軟組織細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。此病雖然是最常見的甲病，但診斷和治療均存在挑戰(zhàn)。 目 錄 1. 甲真菌病治療概述 2. 并非所有甲真菌病都需要治療 3. 甲真菌病不一定都要系統(tǒng)抗真菌治療 4. 兒童甲真菌病治療與成人有差別 5. 特比萘芬和伊曲康唑，口服藥物如何選擇 6. 不同嚴(yán)重程度，用藥也不一樣 7. 甲真菌病治療的其他「小貼士」 8. 激光治療可取嗎 9. 拔甲可取嗎 10. 影響療效的因素 11. 甲真菌病的復(fù)發(fā)與預(yù)防 1、甲真菌病治療概述 甲真菌病治療的目的是消除真菌，恢復(fù)指甲正常生長狀態(tài)。由于其他疾病容易誤診為甲真菌病，在治療前往往需進(jìn)行真菌檢查以確定有真菌感染，尤其是口服抗真菌藥物之前。 治療選擇取決于致病真菌種類、臨床亞型、病甲受累程度、年齡、合并癥、合并用藥、治療副作用、監(jiān)測副作用的可行性、治療方法的可及性、治療費(fèi)用、患者依從性和患者意愿等因素。 此病主要治療方法是藥物治療，包括口服（系統(tǒng)應(yīng)用）和外用抗真菌藥物。更少見的還有激光治療、光動力療法以及手術(shù)拔甲等。盡管治療方法眾多，其治療仍存在困難，常治療失敗或出現(xiàn)復(fù)發(fā)。數(shù)據(jù)顯示，甲真菌病的長期復(fù)發(fā)率達(dá)20%~50%（不過，復(fù)發(fā)的甲真菌病患者再次治療成功的概率和初次治療相當(dāng)）。 其中，常用的口服藥物為特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑，常用外用藥物為阿莫羅芬搽劑和環(huán)吡酮搽劑。 外用藥物治療相比系統(tǒng)治療的主要優(yōu)勢是其嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)極低。而外用藥物治療的療程通常比系統(tǒng)治療更長，并且效果可能更差甚至無效。 2、并非所有甲真菌病都需要治療 并不是所有甲真菌病患者都必須接受治療。治療與否需要全面評估，尤其是結(jié)合患者意愿及其健康狀態(tài)。建議以下甲真菌病患者進(jìn)行治療： 有下肢蜂窩織炎或丹毒病史并且同側(cè)有趾甲真菌病。 合并糖尿病和趾甲真菌病，且存在其他蜂窩織炎/丹毒危險(xiǎn)因素者，如既往有蜂窩織炎、丹毒、靜脈功能不全或下肢水腫。 存在病甲相關(guān)疼痛。 免疫功能受損。 有需要改善美觀者。 3、甲真菌病不一定都要系統(tǒng)抗真菌治療 系統(tǒng)抗真菌治療雖然總體更有效，但下列情況可能更適合選擇局部治療： 患者有系統(tǒng)抗真菌治療的禁忌證。 患者有發(fā)生與系統(tǒng)抗真菌藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。 患者明確不愿接受系統(tǒng)治療。 甲遠(yuǎn)端受累（受累≤50%）且無甲母質(zhì)/甲半月受累的甲真菌病。 白色淺表型甲真菌病，其感染部位比較淺表。 部分兒童甲真菌病患者（詳見下述）。 4、兒童甲真菌病治療與成人有差別 兒童甲真菌病的臨床特征和治療方面均與成人有一定差別。 兒童甲板更薄，生長速度更快。因此兒童甲真菌病并不總是需要系統(tǒng)治療，對局部治療的反應(yīng)優(yōu)于成人。 有數(shù)據(jù)顯示，兒童患者外用環(huán)吡酮治療甲真菌病有效，在研究結(jié)束時(shí)（32周），其真菌學(xué)治愈率達(dá)到77%。其他研究報(bào)道的局部治療療效亦可達(dá)70%左右。 與此同時(shí)，Meta研究也發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)治療和局部抗真菌藥物聯(lián)合效果可能更好，完全治愈率可達(dá)80%或以上，并降低了治療后的復(fù)發(fā)率。 當(dāng)多甲受累、超50%甲板受累或局部滲透效果不佳時(shí)，常需考慮系統(tǒng)治療。盡管目前沒有批準(zhǔn)治療兒童甲真菌病的口服藥物，但有許多超適應(yīng)證用藥。常用藥物是特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑通常不是一線療法，在此不再詳述。 特比萘芬聯(lián)合局部抗真菌藥物（環(huán)吡酮或阿莫羅芬）的聯(lián)合療效使治愈率提高到90%。 兒童特比萘芬每日劑量按體重調(diào)整：體重小于20公斤的兒童為62.5毫克；20至40公斤的兒童服用125毫克；體重超過40公斤的兒童服用250毫克。 伊曲康唑治療念珠菌感染比特比萘芬更有效，對混合感染也可能更有效。兒童群體使用伊曲康唑脈沖治療（有時(shí)稱沖擊治療）甲真菌病的完全治愈率為68.4%，連續(xù)治療甲真菌病的完全治愈率為87.7%。伊曲康唑沖擊治療劑量通常為5mg/kg/d，每月用1周。有學(xué)者建議兒童指甲甲真菌病沖擊2次（2月），趾甲沖擊3次（3月）。 兒童患者系統(tǒng)治療期間出現(xiàn)肝功能異常并不常見。其他副作用也較少見。不過，在甲真菌病的系統(tǒng)治療開始使用前，仍有必要篩查肝功能。 5、特比萘芬和伊曲康唑，口服藥物如何選擇？ 對成人甲真菌病來說，特比萘芬和伊曲康唑?yàn)樽畛Ｒ姷膬煞N口服抗真菌藥物?？傮w療效和安全性均較高，不過其臨床應(yīng)用方面各有優(yōu)劣。具體體現(xiàn)在下列幾點(diǎn)： 藥物性質(zhì)：特比萘芬是一種丙烯胺類抗真菌藥物，具有殺滅真菌活性。伊曲康唑是一種唑類抗真菌藥物，主要為抑制真菌作用。 療效：對于皮膚癬菌性甲真菌病，與伊曲康唑相比，特比萘芬在改善病甲的外觀和感染方面可能更有效。不少指南或文獻(xiàn)指出，特比萘芬是皮膚癬菌性甲真菌病的優(yōu)選藥物。另一方面，伊曲康唑抗菌譜更廣，對于非皮膚癬菌（如曲霉）和念珠菌引起的甲真菌病可能更有效，而特比萘芬可能對部分患者有效。 用法：特比萘芬需每日給藥，成人用法：指甲真菌病：250mg/d，連續(xù)使用6周；趾甲真菌?。?50mg/d，連續(xù)使用12周。伊曲康唑可選擇沖擊治療或連續(xù)治療。對于成人，伊曲康唑沖擊治療標(biāo)準(zhǔn)方案：指甲真菌?。?00mg/次，每日2次，每月口服1周，共2月。趾甲真菌?。?00mg/次，每日2次，每月口服1周，共3個(gè)月。連續(xù)治療標(biāo)準(zhǔn)方案：指甲真菌?。?00mg/d，連續(xù)口服6周；趾甲真菌?。?00mg/d，連續(xù)口服12周。 復(fù)發(fā)率：兩者復(fù)發(fā)率可能沒有差別。 安全性：特比萘芬和伊曲康唑的副作用風(fēng)險(xiǎn)可能相同，最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)和頭痛。均可能出現(xiàn)肝酶異常，但嚴(yán)重肝毒性均很少見。這些口服藥物基本不推薦用于慢性或活動性肝病患者。此外，充血性心力衰竭等心室功能不全是使用伊曲康唑的禁忌證。通常建議治療前、治療期間和治療結(jié)束評估肝功能?？诜燎颠驎r(shí)，可能還需行心電圖檢查，尤其是老年患者和心臟功能障礙患者。 藥物相互作用：伊曲康唑的藥物相互作用明顯更多。如果有潛在藥物相互作用，建議考慮特比萘芬，同時(shí)恰當(dāng)監(jiān)測相關(guān)禁忌證。 6、不同嚴(yán)重程度，用藥也不一樣 甲真菌病可根據(jù)臨床特征進(jìn)行嚴(yán)重程度分類 輕度至中度：甲受累范圍≤50%的遠(yuǎn)端外側(cè)甲下型甲真菌??；無甲母質(zhì)/甲半月受累。 中度至重度：甲受累范圍>50%或甲母質(zhì)/甲半月受累的遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌??；近端甲下型甲真菌??；全甲營養(yǎng)不良型甲真菌病。 對于輕度至中度皮膚癬菌甲真菌病患者，建議采用口服特比萘芬治療。對于有系統(tǒng)抗真菌治療禁忌證的患者、對系統(tǒng)抗真菌藥物有藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)的患者或是首選避免系統(tǒng)抗真菌治療的患者，可以選擇外用藥物治療。其中外用藥物指的是用于甲病的特殊劑型，如阿莫羅芬和環(huán)吡酮搽劑。針對皮膚真菌感染的外用抗真菌藥物（例如乳膏劑型）對甲真菌病的療效一般不佳，因?yàn)殡y以滲透甲板。 對中度至重度皮膚癬菌甲真菌病患者，建議口服特比萘芬治療。特比萘芬不能耐受或治療無效的患者可選擇口服伊曲康唑替代治療。 7、甲真菌病治療的其他「小貼士」 白色淺表型甲真菌病通?？梢酝ㄟ^機(jī)械去除受累區(qū)域（如刮除淺表病變甲板）后再外用抗真菌藥物治療。外用藥物療程取決于臨床療效，可能需要數(shù)月甚至更久。 對于指/趾甲非常厚的甲真菌病患者，下述“夜間療法”可能有助于清理病甲和緩解癥狀： 在甲周厚涂凡士林以保護(hù)皮膚。 在指/趾甲上厚涂40%尿素乳膏或軟膏。 用繃帶或膠帶封包指/趾甲過夜。 晨起洗凈尿素。 每晚重復(fù)上述步驟，直至指/趾甲變軟、易于清除。 8、激光治療可取嗎？ 已經(jīng)有許多研究探討了激光治療甲真菌病的效果。但激光類型、治療方案和療效終點(diǎn)差異很大，研究之間無法進(jìn)行比較。 激光在理論上可以有效治療甲真菌病。激光能量以脈沖的形式傳遞（如1064nm Nd:YAG和CO2激光），大多數(shù)激光使用選擇性光熱作用，即組織吸收光能并轉(zhuǎn)化為熱能。正是這種光熱作用可能起了殺菌作用。此外潛在作用機(jī)制還可能有激光誘導(dǎo)組織環(huán)境變化或誘導(dǎo)免疫效應(yīng)。 但實(shí)際上，激光治療還不是甲真菌病的治愈方法。不少證據(jù)顯示，它更多的只是改善外觀，且可能是暫時(shí)性改善，相當(dāng)于臨床清除。 總之，目前激光治療證據(jù)有限，其確切機(jī)制和最佳方案尚不清楚，不常規(guī)推薦用于甲真菌病。 9、拔甲可取嗎？ 手術(shù)拔除病變甲（拔甲）不是常規(guī)治療。通常僅用于單純藥物治療無效的患者，尤其是單個(gè)甲真菌病或少數(shù)甲真菌病患者。拔甲后通常仍需聯(lián)合外用或口服抗真菌藥物。 若無藥物治療?？蓮?fù)發(fā)。若聯(lián)合治療，治療效果較好，有數(shù)據(jù)顯示臨床治愈率達(dá)88%。 10、影響甲真菌病療效的因素 眾多因素可能影響療效甚至引起治療失敗，這包括： 外周循環(huán)受損和指甲厚度變化會限制感染部位接受抗真菌治療。 如果指甲生長速度下降（尤其常見于老年人群），需要較長時(shí)間的治療才能達(dá)到治愈。 依從性不足導(dǎo)致療程不夠。 伴發(fā)足癬，尤其是外用藥物治療反應(yīng)差者。 耐藥（罕見）。 與此同時(shí)，下列因素有助于預(yù)測甲真菌病的治療效果： 甲真菌病嚴(yán)重程度指數(shù)可用于預(yù)測抗真菌治療的療效。 與年輕人相比，老年人治愈率相對較低，可能與指甲生長緩慢、血液循環(huán)不良等有關(guān)。 糖尿病患者的完全治愈率可能與非糖尿病患者相似，但完全治愈的時(shí)間較長，復(fù)發(fā)率較高。 混合感染和非皮膚癬菌性絲狀真菌比皮膚癬菌更難治療。 外用藥物對兒童甲真菌病療效更好，因?yàn)橹讣缀鼙。婧芸臁?其他預(yù)后不良的表現(xiàn)是：甲下角化過度>2毫米；甲母質(zhì)受累；受累>50%的甲板；雙足單手綜合征（即雙足及單手受累）。 11、甲真菌病的復(fù)發(fā)與預(yù)防 下列為甲真菌病常見/重要的復(fù)發(fā)因素： 甲真菌病或足癬家族史； 鞋子不透氣； 經(jīng)常使用公共健身房和游泳池； 患有糖尿??； 基線水平> 50%指甲受累； 存在甲外傷； 特殊病原體，如非皮膚癬菌性絲狀真菌和混合感染。 針對復(fù)發(fā)因素，下列列舉預(yù)防復(fù)發(fā)的策略： 足癬患者及家屬及時(shí)治療皮膚的真菌感染； 保持足部干爽，避免使用透氣性不好的鞋，鞋襪潮濕后及時(shí)更換； 公共健身房、游泳池或浴室盡量穿鞋，避免赤腳； 丟棄或處理受感染的鞋子（如外用抗真菌劑、紫外線或臭氧）； 丟棄或處理受感染的襪子（如熱水清洗）； 避免共用未消毒的修甲工具； 短剪指甲，避免指甲損傷尤其是甲根部表皮（甲小皮）； 仔細(xì)選擇最佳甲真菌病治療方案，結(jié)合患者的期望和依從性。 小 結(jié) 甲真菌病雖然病因明確，即真菌感染引起來的指/趾甲病變，但此病具有較高的異質(zhì)性，受致病真菌種類、臨床亞型、病甲受累程度和年齡等多種因素影響。此病治療存在挑戰(zhàn)，有效率腳底，復(fù)發(fā)率較高，需要引起重視。本文根據(jù)權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行整理，希望對臨床皮膚科醫(yī)生提供參考。2020年05月06日3900
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陳澤凱副主任醫(yī)師 惠州市第一婦幼保健院 皮膚科 口服藥伊曲康唑 是一種親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥，在肝臟代謝，其作用機(jī)制是高選擇性地抑制真菌細(xì)胞P450同工酶，抑制其麥角甾醇合成，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜損傷，從而使真菌細(xì)胞死亡。注意：1.肝、腎功能異常者慎用。連續(xù)用藥超過1個(gè)月者，建議檢查肝功能；2.育齡婦女使用本品時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧敝镣Ｋ幒蟮南乱粋€(gè)月經(jīng)周期；3. 它是一種親脂性抗真菌藥，建議餐中(用湯水或牛奶)或餐后立即送用，提高生物利用度；4.甲真菌病短程間歇療法：每次口服0.2g，每日2次，連服7日，停藥3周為一療程。指甲按此法至少用2個(gè)療程，趾甲則至少用3個(gè)療程。外用藥奈替芬、聯(lián)苯芐唑 等優(yōu)勢：不需要經(jīng)過肝臟代謝，直接高濃度作用于患處，抑制、殺滅真菌。注意：1.真菌和細(xì)菌的混合感染，應(yīng)該首先控制細(xì)菌感染再治療真菌感染；2.講究衛(wèi)生，不與他人共用外涂藥品及相關(guān)清潔工具；3.甲真菌病治療期間，避免使用指甲油、人工指甲；4.甲真菌病外用藥前，盡量把病甲剪短、刮薄，并注意保護(hù)好周圍正常皮膚；5.甲真菌病搽藥后，適當(dāng)用保鮮膜封包病甲，以促進(jìn)藥物滲透吸收；6.在瘙癢癥狀消失或皮損正常后，仍需繼續(xù)涂藥1周左右。END2020年04月02日1917
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2020年03月19日2606
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 治療灰指甲是要拔指甲嗎。 在門診的時(shí)候好多患者都問我大夫我這么多個(gè)指甲都壞了，20個(gè)手上腳上的是要拔指甲嗎。 皮膚科高主任告訴你，我們現(xiàn)在治療灰指甲首選口服抗真菌藥物特比萘芬片或者預(yù)期交卡等病程三個(gè)月左右趾甲從后門前掌把壞的頂出去再長出來新的指甲為止，對一些年齡大的體質(zhì)弱的或者合并好多口服藥物的可以單純外用抗真菌藥物，如阿莫羅芬搽劑等，只要堅(jiān)持治療，大部分都會痊愈。 即有極個(gè)別的人之甲厚甲癥，長得肥厚，指甲后面根本漲不動了，我們才建議外科手術(shù)拔甲拔完了以后再口服抗真菌藥物治療。 關(guān)注我關(guān)注皮膚和高主任一起分享皮膚健康知識。2020年03月16日2248
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 灰指甲需要治療嗎灰指甲。 學(xué)名叫甲癬，也叫甲真菌病是發(fā)生在我們手上和腳上的指甲的病變是軍叫真菌，通過微小的甲板的損傷進(jìn)入到里邊引起的感染剛開始的時(shí)候可能是一塊兒一個(gè)指甲，然后兩個(gè)指甲越傳染越多，老百姓說得了灰指甲，一個(gè)傳染倆。 說明它的嚴(yán)重程度，但是還不僅僅是這些。 它是一種活的菌叫真菌，這種菌不僅僅是傳染到指甲還傳染我們皮膚上。 當(dāng)然了，通過接觸通過毛巾通過身體通過手還傳給家人。 這么嚴(yán)重的一種傳染病，我們能不治療嗎。 怎樣治療灰趾甲會更好呢。 現(xiàn)在我們臨床上推薦口服抗真菌藥，如特比萘芬或者易啟康唑膠囊病程三到六個(gè)月中間需要定期的檢測肝功能和腎功能。 但是對一些年老體弱或者服藥比較多的人我們還是推薦單純使用外用抗真菌藥物，如阿莫羅芬擦劑。 每周一到兩次，這樣使用時(shí)間會更長，也許六個(gè)月也許一年，只要堅(jiān)持大部分人都能痊愈。 關(guān)注我關(guān)注皮膚科高主任一起分享皮膚健康知識。2020年03月16日1497
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2020年03月15日1027
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苑辰主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 皮膚科 甲癬俗稱灰指甲，是很常見的一種感染性疾病，病因是真菌感染了指甲，使得甲質(zhì)地改變，變色，變厚或者損毀。同時(shí)甲癬具有傳染性，可以自身傳染，傳染給其他指甲，或者引發(fā)股癬等別的部位真菌感染。少數(shù)情況下也可傳染給別人。 因?yàn)檎婢诩装逑禄罴装灞容^深在的位置，而病甲通常很厚，質(zhì)硬，外用藥物很難滲透進(jìn)去，效果會差一些。所以對于累及甲根或者范圍很大的甲癬我們還是首選口服藥物治療，輔以外用藥。這樣見效會快一些。 口服藥目前最常用的是伊曲康唑或者鹽酸特比萘芬，使用方法包括沖擊療法或者日常服藥，具體需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 那外用藥要如何選擇呢？抗真菌的外用藥多種多樣，有多種藥膏，還有藥水，讓人眼花繚亂。通常，對于甲癬的病人，我們認(rèn)為抗真菌的藥水制劑的會穿透性更好一點(diǎn)，比如鹽酸阿莫羅芬擦劑。藥膏滲透性相對要弱一些，在沒有藥水的時(shí)候也可以考慮使用，如環(huán)吡酮胺，鹽酸特比萘芬等，建議用的時(shí)候聯(lián)合封包的方法，即上藥后用保鮮膜包裹或者指套套住(2-3個(gè)小時(shí))，促進(jìn)藥物滲透。 不管選用何種外用藥物，對病甲的處理也很重要，對于增厚的病甲，都需要盡量將增厚的指(趾)甲磨薄再上藥，不然藥物進(jìn)不去，很難發(fā)揮作用。也可聯(lián)合軟化指(趾)甲的藥物如醋酸溶液等，將甲軟化后再上藥，也可增強(qiáng)藥物的效果。 對于長出來的病甲要及時(shí)修剪。如果新長出來的甲根是正常指甲的形態(tài)，病甲隨指甲的增長逐漸向外長出，則說明治療有效。及時(shí)修剪病甲，可以將真菌累及的病甲剪掉，減少真菌殘留，并有助于觀察療效。 日常生活中，有甲癬的患者要注意個(gè)人衛(wèi)生，避免把真菌帶到身上的其他皮膚上。不與其他人共用毛巾、拖鞋及鞋襪。毛巾及襪子及時(shí)燙洗。 甲癬的治療需要有耐心，通常從治療到最終停藥通常需要半年左右的時(shí)間。我們手指甲每個(gè)月大概向外長出3mm，而腳趾甲速度更慢，大約每個(gè)月長1mm。我們的治療終點(diǎn)是所有病甲完全長出去掉，留下新長出來的完全是健康的指甲才可以。所以這樣估算下來手指甲治療大約需要四個(gè)月左右，腳趾甲治療大約需要小一年的時(shí)間。 總的來說，只要能堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下持續(xù)口服藥物，正確護(hù)理指(趾)甲、堅(jiān)持上藥，甲癬多數(shù)都是可以治愈的，大家要有信心。2020年03月02日4059
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2020年02月21日1912
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灰指甲相關(guān)科普號
占萍醫(yī)生的科普號
占萍 主任醫(yī)師
上海市第七人民醫(yī)院
皮膚科
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王曉彥醫(yī)生的科普號
王曉彥 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
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龐艷華醫(yī)生的科普號
龐艷華 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院
皮膚性病科
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