-
湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 甲亢消融手術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法? 我們知道，目前甲亢病人在治療上無非還是這三種治療方法，一是藥物治療，二是手術(shù)切除甲狀腺，三是放射碘治療。這三種治療方法各有利弊，許多甲亢病人雖不滿意，但又無可奈何。近幾年來在甲亢治療的方法上沒有大的突破，因此，國內(nèi)外的甲亢治療指南內(nèi)容也沒有大的更新。下面我們來談?wù)剮追N方法的優(yōu)缺點。? 首先講第一種，內(nèi)科藥物治療，主要是以口服抗甲狀腺藥物 ， 時間在 2 年左右，治療周期較長，而且部分病人會加重和復(fù)發(fā)，最終 將改用其他治療手段。最讓病人揪心的是這類抗甲狀腺藥物有損害肝 功能、損害骨髓干細(xì)胞，經(jīng)常出現(xiàn)血細(xì)胞減少的并發(fā)癥，肝功能損害，為此需要經(jīng) 常查血常規(guī)、肝功能，一般每半個月一次，經(jīng)常需要調(diào)整藥物，費時 費力，非常麻煩。最重要的是還有近60%左右的復(fù)發(fā)，這導(dǎo)致最終患者改用放射碘或手術(shù)進(jìn)行治療。? 第二種是外科傳統(tǒng)開刀手術(shù)；一般 情況下是在頸部開一長口約 5-6cm，切除大部分甲狀腺，手術(shù)時間長，出血多，麻醉復(fù)雜，手術(shù)損傷大，并且將遺留一個常 見的頸部刀疤（俗稱“自殺痕”），有潛在手術(shù)并發(fā)癥的可能。為許多病人所不能接受，尤其是年輕女性患者（如圖）。 ?傳統(tǒng)手術(shù)切口手術(shù)后 這也包括部分人使用的腹腔鏡下甲亢 外科手術(shù)，因其創(chuàng)傷更大、風(fēng)險更高的缺點完全掩蓋了將手術(shù)疤痕移位于身體隱蔽部位的優(yōu)勢，而不被多數(shù)患者所接受。是頸部不留疤痕創(chuàng)傷更大的美容手術(shù)。? 第三種是放射性碘治療，就是利用甲狀腺組織吸碘的特性，給予甲亢患者口服一定劑量的放射碘，吸收積 聚于甲狀腺處，對甲狀腺組織造成輻射殺傷，減少腺體量從而達(dá)到治 療甲亢的目的。這種治療由于需要一段時間的放射防護(hù)，對周圍人有一定的心理影響，而且這種治療的長期隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下的發(fā) 病率極高，10年隨訪甲狀腺低下的發(fā)生率幾近99%，因此一般多用于甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，甲亢患者不到萬不得已是不輕易使用此方法的。? 看完這三種常見的甲亢治療方法，讓我們的病人真是很難決擇。面對甲亢的毒性癥狀，長時間服藥的煩惱，對藥物負(fù)作用的擔(dān)心，對突眼進(jìn)展的恐懼，對放射碘和手術(shù)切除的害怕等等，讓我們的病人感到無奈、無助，尋找一種新的好的治療方法成為我們的一種夢想。? 我們下面介紹一種有效安全的超微創(chuàng)消融治療甲亢的方法，其實這個微創(chuàng)消融手術(shù)在過去曾有許多專家都做過，但多數(shù)專家對治療效果都不是太滿意，應(yīng)用范圍也受限，達(dá)不到傳統(tǒng)手術(shù)切除的效果，所以該微創(chuàng)消融手術(shù)沒有得到推廣和應(yīng)用。深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院湯長江團(tuán)隊在多年甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療的基礎(chǔ)上開展了甲亢消融治療的技術(shù)攻關(guān)，喜獲突破。目前甲亢微創(chuàng)消融治療項目是區(qū)三院微創(chuàng)介入治療最具特色項目，是國內(nèi)系統(tǒng)完成一次性雙側(cè)消融治愈甲亢病人最多、取得效果最好、覆蓋類型最廣的團(tuán)隊，該團(tuán)隊首提完全消融，消融+藥物管理，核磁評估等新概念。不僅對一、二度腫大甲亢、對三度腫大甲亢也取得了很好的效果，積累了寶貴的一手資料，使微創(chuàng)消融手術(shù)達(dá)到完全等同于傳統(tǒng)手術(shù)切除甲狀腺治愈甲亢的效果，避免了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高的弊端。 截至目前已接待（或接受）國內(nèi)大多數(shù)省份、50多個地區(qū)的甲亢病人的咨詢或?qū)３虂碓呵笾?，越來越多的省?nèi)外甲亢病人慕名而來，由于甲亢消融治療具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、不出血、安全有效、無手術(shù)疤痕，一次完成雙側(cè)甲狀腺消融治療的特點，達(dá)到最終停藥的治療效果、因治愈率高的特點而深受病人喜愛，尤其是年輕女性甲亢病人。 湯長江團(tuán)隊甲亢消融治療項目得到了同行們的認(rèn)可，該團(tuán)隊負(fù)責(zé)人湯長江主任受邀中國醫(yī)師協(xié)會全國消融治療培訓(xùn)班，專題講座甲亢消融并出相關(guān)考題，是35、37、40期的培訓(xùn)老師，在2020年度參加了國內(nèi)多數(shù)的重量級微創(chuàng)介入大會（包括中國腫瘤大會，中國抗癌協(xié)會專家委員會年會，中國臨床腫瘤協(xié)會專家委員會年會等），受邀專題講座甲亢消融項目。受邀幫扶了廣州、深圳、東莞等8家二甲、三甲級公立醫(yī)院開展甲狀腺（甲亢）微波消融手術(shù)，并主辦3次省級甲狀腺微創(chuàng)消融會議繼續(xù)教教育項目。甲亢消融治療項目越來越受到甲亢患者的喜愛。?2021年01月23日
2731
0
5
-
吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 對甲狀腺疾病患者來說，優(yōu)甲樂是相對熟悉的一種藥。服用優(yōu)甲樂的講究很多，接下來為大家介紹三個服用優(yōu)甲樂的注意事項：注意事項1：最好早餐前1小時服用一般情況下，建議最好選在清晨空腹服用優(yōu)甲樂，這可以讓患者養(yǎng)成吃藥的習(xí)慣。同時，每天固定在同一時間吃，這樣才能保持血藥濃度穩(wěn)定，避免因漏服、忘服導(dǎo)致甲狀腺功能的波動。有些朋友會問，早上不方便吃，可不可以晚上服用優(yōu)甲樂呢？答案是可以。但是，一般不建議晚上服用，因為它是興奮性激素，晚上服用有可能影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)如失眠、睡眠質(zhì)量差等情況，甚至影響第二天的工作與生活。因此，如果發(fā)現(xiàn)晚上吃藥影響睡眠，就可以改到早上吃，患者可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的服藥時間。注意事項2：不要與其他食物和藥物同時服用無論是食物還是其他藥物，都會影響優(yōu)甲樂的吸收，因此要留出足夠的間隔時間。送服優(yōu)甲樂時需用白開水，不能用飲料、茶水。優(yōu)甲樂應(yīng)與高血壓藥、維生素、滋補品等間隔 1 小時送服；與含鐵、鈣食物等間隔 2 小時送服；與奶、豆類食品等間隔 4 小時送服?？傊M量避免優(yōu)甲樂與其他藥物同時服用。如果需服用多種藥物，盡量間隔幾個小時再服用。還需定期復(fù)查、檢查優(yōu)甲樂的效果，個體化調(diào)整藥量。注意事項3：不要隨意停止服用優(yōu)甲樂優(yōu)甲樂只是補充了人體缺乏的甲狀腺激素，并沒有從根本上根除導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏的病根。一旦停藥，甲狀腺激素就會分泌不足，原本恢復(fù)正常的甲狀腺功能會再度出現(xiàn)異常。在服用優(yōu)甲樂的過程中，如果化驗檢查甲狀腺功能正常，也千萬別自行停用，應(yīng)繼續(xù)服用不變劑量的優(yōu)甲樂，什么時候停用或減少優(yōu)甲樂用量應(yīng)由醫(yī)生決定。優(yōu)甲樂是甲狀腺疾病的常規(guī)用藥，其主要成分是左甲狀腺素鈉，與人體的甲狀腺自然分泌出的甲狀腺素是相同的，所以優(yōu)甲樂是一種相對安全的藥物，可以長期服用。只要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥，并按照醫(yī)囑定期復(fù)查，調(diào)整劑量、避免超量或不足，一般都是安全、放心的。文章來源于 新華網(wǎng)2021年01月11日2895
0
5
-
吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 如何正確服用優(yōu)甲樂困擾了很多患友，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于優(yōu)甲樂服用方法五花八門，甚至有些不一致，相信也有不少患友因為不能完全按照那些很嚴(yán)格的服用方法而苦惱，憂心忡忡。到底該如何服用優(yōu)甲樂呢？讓我們來為您答疑解惑。01優(yōu)甲樂服用適應(yīng)癥1.治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能正常)。2.甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)。3.甲狀腺功能減退的替代治療。4.抗甲狀腺藥物冶療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的輔助治療。5.甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療。6.甲狀腺抑制試驗。02優(yōu)甲樂服藥注意事項優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑服用，早餐前半小時（早餐應(yīng)避免奶制品、豆制品），空腹將一日劑量一次性以溫水送服；注意事項：1.服用優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)之后，至少間隔1~2小時再服用其他藥物。比如：降脂藥、胃腸道抗酸藥、抗骨質(zhì)疏松藥及其他藥物； 2.服藥期間需遵醫(yī)囑復(fù)查甲狀腺功能。若服藥過程中出現(xiàn)心動過速、心悸、肌肉無力和痙攣、失眠、多汗、體重下降等不適，需及時復(fù)查按醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量；3. 藥物需在30℃以下原包裝保存；03優(yōu)甲樂規(guī)范服用獲益1.優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)每日一次服用，減低了日服藥劑量，血藥濃度更加平穩(wěn)，減少波動，療效穩(wěn)定；2.甲癌術(shù)后按醫(yī)囑劑量服用優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)，可降低甲癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險；3.甲癌術(shù)后未按醫(yī)囑規(guī)范服用優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)會導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度波動大，療效不穩(wěn)定，用藥依從性低且甲癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加；2021年12月29日3263
0
1
-
李玲主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。 病因甲亢病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves病），炎性甲亢（亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、hCG相關(guān)性甲亢（妊娠嘔吐性暫時性甲亢）、和垂體TSH瘤甲亢。 臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲狀腺自身免疫病，患者的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了刺激甲狀腺的免疫球蛋白-TSI，臨床上我們測定的TSI為促甲狀腺素受體抗體：TRAb。 Graves病的病因目前并不清楚，可能和發(fā)熱、睡眠不足、精神壓力大等因素有關(guān)，但臨床上絕大多數(shù)患者并不能找到發(fā)病的病因。 臨床表現(xiàn)甲狀腺激素促進(jìn)新陳代謝，代謝亢進(jìn)需要機體增加進(jìn)食；胃腸活動增強，出現(xiàn)便次增多；機體能量消耗增多，患者表現(xiàn)體重減少；產(chǎn)熱增多表現(xiàn)為怕熱出汗, 個別患者出現(xiàn)低熱；甲狀腺激素增多刺激交感神經(jīng)興奮，臨床表現(xiàn)心悸、心動過速，失眠，情緒易激動、甚至焦慮。 甲亢患者長期沒有得到合適治療，可引起甲亢性心臟病。 檢查體格檢查發(fā)現(xiàn)患者的甲狀腺腫大，質(zhì)地軟或中等。心率多數(shù)增快，常常超過90次/分，老年患者可以表現(xiàn)快速房顫。皮膚潮熱，手細(xì)顫，眼瞼水腫、瞼裂增寬，雙眼少瞬目，球結(jié)膜充血水腫。嚴(yán)重患者可以表現(xiàn)突眼、眼球活動受限，甚至眼瞼閉合不全。 一些較嚴(yán)重的甲亢患者表現(xiàn)下肢脛（脛骨）前黏液性水腫，脛骨前皮膚增粗、變厚、粗糙，呈橘皮狀，汗毛增粗，類似象皮腿，治療頗為困難。 診斷甲狀腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由于甲狀腺和垂體軸的反饋作用，TSH常常降低。 由于甲亢多數(shù)是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體升高，Graves病是由于濾胞細(xì)胞產(chǎn)生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以臨床檢驗促甲狀腺素（TSH）受體抗體-TRAb陽性。 鑒別診斷臨床上還有一些炎性甲亢（或稱破壞性甲亢），是由于甲狀腺炎性反應(yīng)導(dǎo)致大量甲狀腺激素釋放入血，引起血液中甲狀腺激素明顯升高和TSH下降，臨床表現(xiàn)和生化檢查似甲亢。炎性甲亢包括亞急性甲狀腺炎甲亢期、無痛性甲狀腺炎的甲亢期、產(chǎn)后甲狀腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鑒別Graves病和炎性甲亢十分重要，因為前者需要積極治療，后者不需治療。兩者最大的區(qū)別是甲狀腺攝131I率檢查，前者甲狀腺攝131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是陽性，后者是陰性的；前者合并甲狀腺相關(guān)性眼病，后者不合并甲狀腺相關(guān)性眼病。 治療甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療和手術(shù)治療。 抗甲狀腺藥物有兩種——咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（又稱“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又稱“丙嘧”）。 藥物治療適合甲亢孕婦、兒童、甲狀腺輕度腫大的患者，治療一般需要1～2年，治療中需要根據(jù)甲狀腺功能情況增減藥物劑量。藥物治療有一些副作用，包括粒細(xì)胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴(yán)密監(jiān)測藥物的副作用，尤其是粒細(xì)胞缺乏，需要告誡患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱和/或咽痛，需要立即檢查粒細(xì)胞以便明確是否出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，一旦出現(xiàn)。立即停藥急診。藥物治療另一個缺點是停藥后復(fù)發(fā)率高。 放射碘治療和手術(shù)治療都屬于破壞性治療，甲亢不容易復(fù)發(fā)。放射碘適合甲狀腺中度腫大或甲亢復(fù)發(fā)的患者，醫(yī)生根據(jù)患者甲狀腺對放射碘的攝取率計算每個患者需要的放射劑量。放射碘對孕婦和哺乳婦女是絕對禁忌證。由于放射碘的作用有一個延遲作用，隨著時間隨診，甲減發(fā)生率每年3%～5%。放射碘治療不適合有甲狀腺眼病的甲亢患者，因為治療后眼病可能會加劇。 手術(shù)治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤的，或甲狀腺腫大有壓迫氣管引起呼吸困難者。手術(shù)前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常范圍，術(shù)前還需要口服復(fù)方碘溶液做術(shù)前準(zhǔn)備。2020年12月21日2086
0
3
-
湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院普外科（腫瘤微創(chuàng)治療中心）湯長江目前甲亢主要治療方法有：內(nèi)科藥物治療、放射性碘治療、外科手術(shù)治療。這是傳統(tǒng)主流的公認(rèn)方法。 內(nèi)科藥物治療主要是口服抗甲狀腺藥物，治療周期較長，2年左右。而且大部分病人會復(fù)發(fā)，最終將改用其他治療手段。這類抗甲狀腺藥物還會損害肝功能、骨髓干細(xì)胞，需要定期查血常規(guī)、肝功能，及時調(diào)整藥物，這是內(nèi)科治療的短處。 放射性碘治療，是利用甲狀腺組織吸碘的特性，給予甲亢患者口服一定劑量的放射碘，吸收聚集于甲狀腺處，對甲狀腺組織造成輻射殺傷，減少腺體量，從而達(dá)到治療甲亢的目的。但患者治療后的遠(yuǎn)期效果甲狀腺功能低下的發(fā)病率極高，有統(tǒng)計資料10年后的甲低發(fā)生率是95%以上，這是放射性碘治療的短處，因此一般多用于甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌病灶。 外科手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開刀手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)，通過切除大部分甲狀腺起到治療甲亢的作用，但有創(chuàng)傷、并發(fā)癥和手術(shù)疤痕等問題，一直不為年輕病人接受，這是手術(shù)治療的短處。 甲亢患者多數(shù)首先選擇口服抗甲狀腺藥物治療，因為多數(shù)患者會復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)或無法控制就很無奈地選擇放射碘治療或手術(shù)切除治療，這是國內(nèi)多數(shù)甲亢患者的治療路徑。而國外甲亢病人的主要治療方案是選擇放射碘治療。甲亢治療新進(jìn)展：多年來無數(shù)的臨床醫(yī)生都在追求一種有效、安全而又沒有毒負(fù)作用、沒有放射性、沒有永久性甲低和傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷負(fù)作用的治療方法，以替代過去傳統(tǒng)的治療手段。近幾年也有許多的微創(chuàng)介入醫(yī)生也曾嘗試過射頻、微波來消融治療甲亢，以期用微創(chuàng)手段達(dá)到等同于傳統(tǒng)手術(shù)的效果，但由于在方式方法、理念和認(rèn)識、評估手段上的不同，以往幾乎所有的甲亢消融治療嘗試都被認(rèn)為效果欠佳，沒能進(jìn)一步研究探索。深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入診療中心湯長江團(tuán)隊在多年甲亢外科手術(shù)治療和大量的甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療的基礎(chǔ)上，積極探索、勇于創(chuàng)新，將微波消融技術(shù)應(yīng)用于臨床，引入核磁評估、完全消融新理念取得了突破性的治療效果，治愈率很高，被稱之為甲亢的綠色治療方法，這是一種跨界的超微創(chuàng)介入手術(shù)方法，具有手術(shù)時間短、局麻、手術(shù)病人清醒、手術(shù)不出血、無疤痕、安全、一次性治愈等微創(chuàng)特點，微波消融是通過很細(xì)的消融針破壞甲狀腺組織，達(dá)到與外科手術(shù)切除治療甲亢同樣的臨床效果，目前國內(nèi)許多甲亢患者慕名而來，深受年輕患者喜愛。湯長江團(tuán)隊不僅對一般常見甲亢患者的消融治療方面獲得了突破，提高了治愈率，而且對難治性甲亢采用消融??藥物管理，進(jìn)一步提高了治愈率，該團(tuán)隊專家湯長江主任多次受邀國內(nèi)大會和培訓(xùn)班做甲亢專題講座，期待著更多的甲亢病人受益于這項新技術(shù)。2020年12月21日2293
0
1
-
蔡曉燕主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科 專家簡介：蔡曉燕，上海公利醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，行政副主任，博士，碩士生導(dǎo)師。交通大學(xué)甲狀腺疾病診治中心公利醫(yī)院分中心主任；上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會副主任委員；中國研究型學(xué)會甲狀腺分會委員；中國醫(yī)促會甲狀腺疾病甲狀旁腺學(xué)組組員；上海市抗癌協(xié)會膽道腫瘤專業(yè)委員會委員；上海市中醫(yī)藥學(xué)會第二屆中醫(yī)乳腺病分會委員；《中國普通外科雜志》青年編委；《實用醫(yī)學(xué)雜志》編委等。1997年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院獲外科學(xué)碩士和博士學(xué)位。法國普瓦蒂埃大學(xué)中心醫(yī)院腔鏡外科及內(nèi)分泌外科進(jìn)修甲狀腺手術(shù)及腔鏡治療。從醫(yī)20余年，臨床經(jīng)驗豐富，主持市區(qū)級課題10項，第一或通訊作者發(fā)表論文20余篇，其中SCI文章10篇，在核心期刊發(fā)表論文多篇，擅長甲狀腺乳腺外科疾病診治。小張患甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）多年，一直進(jìn)行藥物治療，但是今年癥狀越來越重，醫(yī)生建議小張進(jìn)行手術(shù)治療，小張犯難了，甲亢手術(shù)會不會有危險？手術(shù)后自己就痊愈了嗎？切掉了甲狀腺有哪些并發(fā)癥？甲狀腺手術(shù)怎么做甲亢是因為甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素過多導(dǎo)致的，甲狀腺相當(dāng)于制造甲狀腺激素的工廠，手術(shù)將大部分甲狀腺切除，也就是生產(chǎn)甲狀腺激素的工廠規(guī)模減小了很多，產(chǎn)生的甲狀腺激素自然就少了，從而達(dá)到治療甲亢的目的。正常人甲狀腺的重量約有20~30g。甲亢手術(shù)多采用一側(cè)甲狀腺全部切除，另一側(cè)甲狀腺次全切除，保留4~6g甲狀腺組織；當(dāng)然也可以進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)保留2~3g甲狀腺組織。手術(shù)優(yōu)點這種治療方式的優(yōu)點是療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低；手術(shù)缺點治療后甲狀腺功能減退癥（甲減）的發(fā)生率顯著增高，因為工廠大部分被拆掉了，生產(chǎn)的甲狀腺激素明顯減少，可能滿足不了身體的需要。哪些甲亢患者適合手術(shù)治療①中、重度甲亢，長期藥物治療無效或效果不佳或堅持長期藥物治療有困難（比如不能耐受藥物副作用）的患者。②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大的患者。③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢的患者。④甲狀腺腫大對周圍臟器有壓迫（比如甲狀腺壓迫氣管造成呼吸困難）或胸骨后甲狀腺腫的患者。⑤疑似與甲狀腺癌并存者。⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果較差者。⑦妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13~24周）進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)隨時都可以做嗎不是。擬手術(shù)治療的甲亢患者還應(yīng)滿足如下條件才能進(jìn)行手術(shù)治療：術(shù)前需口服抗甲狀腺藥物一段時間，直到甲亢的臨床癥狀消失，心率、體重恢復(fù)到病前的正常水平，并且血中的甲狀腺激素水平降到正常才能手術(shù)。甲亢手術(shù)的治愈率及復(fù)發(fā)率甲亢手術(shù)治愈率可以達(dá)到90%~95%，復(fù)發(fā)率為0.6%~9.8%。（手術(shù)醫(yī)生的水平也會影響治愈率和復(fù)發(fā)率）手術(shù)后有哪些并發(fā)癥①永久性甲狀腺功能減退癥，發(fā)生率為4%~30%。②甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）：分為一過性和永久性，永久性的發(fā)生率為0~3.6%。③喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率為0~4.3%。④其他還有呼吸困難、喉上神經(jīng)損傷、發(fā)生甲亢危象等。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥該怎么辦①甲狀腺功能減退癥：患者需要長期口服左甲狀腺素替代治療。②甲狀旁腺功能減退癥：患者可出現(xiàn)顏面麻木、手足抽搐，查血鈣降低，一過性甲旁減一般在術(shù)后1~7天內(nèi)恢復(fù)，永久性甲旁減需長期口服鈣劑、維生素D類藥物治療。③喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)損傷會引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷會導(dǎo)致失音或嚴(yán)重呼吸困難，需要緊急處理。如果是由術(shù)中牽拉、壓迫等引起的暫時性損傷，可以行理療、功能鍛煉，癥狀多可在數(shù)周至半年內(nèi)恢復(fù)，如果是喉返神經(jīng)被切斷，則是永久性損傷。④呼吸困難：多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，常見原因包括手術(shù)創(chuàng)面出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息，需由醫(yī)師緊急處理。⑤甲亢危象：多見于術(shù)前準(zhǔn)備不充分的患者，會危及患者生命， 需要及時就醫(yī)。本文節(jié)選自人民衛(wèi)生出版社出版的《求醫(yī)問藥找專家——甲狀腺疾病知識問答》 主編 蔣蕾王曉霞2020年12月11日1041
0
0
-
王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 "Graves病甲亢”是臨床常見的內(nèi)分泌病，目前在我國，大多數(shù)Graves病甲亢仍首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，其優(yōu)點是方便無創(chuàng)、療效較為肯定、不會導(dǎo)致永久性甲減，缺點是長期緩解率僅40%-50%，療程較長，停藥后復(fù)發(fā)率高，偶爾還會引起比較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。正因為如此，人們一直在探索甲亢復(fù)發(fā)的危險因素和應(yīng)對復(fù)發(fā)的措施，今天試對Graves病甲亢常見的復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對方法做一總結(jié)，以饗讀者。 一、常見復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對方法 01 年齡和性別 臨床觀察，年齡越小，特別是18歲以下處于生長發(fā)育階段的兒童和青少年患者，GD癥狀越難控制，復(fù)發(fā)率越高；從性別上看雖然甲亢女性多見，但男性比女性更容易復(fù)發(fā)，尤其有家族史者癥狀較難控制且易復(fù)發(fā)。 應(yīng)對方法： （1）兒童、青少年患者，一般采用ATD治療，但療程比成年患者要長，復(fù)發(fā)者還可予第二次藥物治療。青春期以后甲狀腺明顯腫大者可考慮手術(shù)治療，少數(shù)腫大不明顯的患者在監(jiān)測染色體畸變情況下，也可考慮同位素治療，但因有發(fā)生癌變可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲狀腺藥物治療，也可首選放射性碘131治療。 （2）針對男性甲亢患者易復(fù)發(fā)的特點，可首選放射性碘131治療或經(jīng)一個療程口服藥物正規(guī)治療，再復(fù)發(fā)者，選用放射性碘或手術(shù)治療。 02 甲狀腺腫大程度 盡管甲狀腺腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o相關(guān)性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是III度腫大患者，甲亢癥狀較難控制，即使控制良好者停藥后也極易復(fù)發(fā)。 應(yīng)對方法： I度腫大者，多采用藥物治療；I-II度腫大患者，可采用放射性碘131治療；III度腫大或伴明顯壓迫癥狀者，多采用手術(shù)治療。 03 精神因素及其他應(yīng)激反應(yīng) 精神創(chuàng)傷等應(yīng)激是Graves病發(fā)病的重要誘因，過度悲哀、恐懼等對治療中及停藥后患者均可誘發(fā)癥狀加重或重現(xiàn)。過度勞累、嚴(yán)重感染、妊娠、外傷、車禍等應(yīng)激反應(yīng)及學(xué)習(xí)緊張、工作壓力過大、經(jīng)常熬夜反等均可成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。 應(yīng)對方法： 日常生活中注意勞逸結(jié)合、避免過度運動；適當(dāng)休息、保證良好睡眠；要注意放松心態(tài)、調(diào)節(jié)情緒，維持愉悅心情。 04 高碘飲食 碘是合成甲狀腺激素的原料，高碘飲食也是促使甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。碘化食鹽是為防治碘缺乏性疾病而采取的一項重要措施，但在全民普及碘化食鹽減少該病的同時，卻可引起甲亢的發(fā)病率增高，并可降低其治療效果，增加復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏地區(qū)，用ATD治療甲亢時癥狀比富碘地區(qū)容易控制，停藥后甲亢也不易復(fù)發(fā)。Graves病人停藥后補碘者比不補碘者更容易引起復(fù)發(fā)，而且富碘地區(qū)Graves病術(shù)后復(fù)發(fā)率比正常碘區(qū)要高。 應(yīng)對方法： 甲亢患病應(yīng)禁用加碘鹽，禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。 05 反復(fù)感染 感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。 應(yīng)對方法： 增強體質(zhì)，注意預(yù)防感冒、清潔飲水及注意食物健康衛(wèi)生。 06 抗甲狀腺藥物（ATD）使用不規(guī)范 抗甲狀腺藥物的治療分為控制期（初治期）、減量期和維持期三個階段。Graves病甲亢易復(fù)發(fā)，與這三個治療階段抗甲狀腺藥物使用不規(guī)范有很大關(guān)系。常見的錯誤包括初治期藥物用量不足、減量期藥物減量不當(dāng)、維持期用藥時間太短或劑量太小，均可能導(dǎo)致甲亢重現(xiàn)。 應(yīng)對方法： （1）控制階段：給足劑量，根據(jù)患者病情輕重給予甲巰咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，經(jīng)過4-8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常，之后進(jìn)入減量階段； （2）減量階段：一般每2-3周減一次，每次減MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），經(jīng)過2-3個月，當(dāng)病人病情控制良好，每日MMI為用量為2.5-10毫克或PTU用量為25-100毫克時，即可轉(zhuǎn)入維持階段； （3）維持階段：至少要持續(xù)1.5-2年甚至更長的時間，據(jù)報道，長期連續(xù)MMI治療≥5年Graves病甲亢緩解率最高。因此，對于Graves病引起的甲亢，長期MMI治療已成為臨床管理和ATD停藥后更好地控制甲亢的一種選擇，且低劑量長期維持治療安全性高，主要不良事件發(fā)生非常罕見。 需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神刺激時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再如上述一樣逐漸減量。 （4）停藥階段：Graves病停藥不僅要求療程要夠，還要具備無甲亢的臨床表現(xiàn)，甲狀腺明顯縮小，并且兩次復(fù)查TRAb均為陰性。目前認(rèn)為，只要TRAb陽性，就必須延長療程繼續(xù)藥物治療，直至轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)病情停藥，否則極易復(fù)發(fā)。 二、甲亢復(fù)發(fā)患者如何再進(jìn)行藥物治療？ 甲亢復(fù)發(fā)繼續(xù)接受ATD治療時，一般要求維持劑量要增加，如甲硫咪唑維持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶維持量100-200mg/d，并適當(dāng)延長療程，治療過程中仍然要注意定期監(jiān)測TRAb，規(guī)律予抗甲狀腺藥物治療，抗體滴度若不下降，不要著急停藥，待繼續(xù)治療后復(fù)查TRAb轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)患者病情停藥。 三、如何預(yù)防與處置 抗甲狀腺藥物的副作用？ 臨床上ATD不良反應(yīng)總體發(fā)生率大約在5%，主要是白細(xì)胞減少，其次是肝臟損害和藥物性皮疹，少數(shù)病人甚至?xí)驗閲?yán)重粒細(xì)胞缺乏、剝脫性皮炎而危及生命。臨床常用的抗甲狀腺藥物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者都可引起白細(xì)胞減少及肝功異常，相比而言，甲巰咪唑主要引起膽汁淤積性黃疸，且有劑量依賴性的特點；而丙硫氧嘧啶主要為肝細(xì)胞損害，無劑量依賴性（有點類似于過敏反應(yīng)），偶而還可引起致命性的急性肝壞死和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性血管炎。 ATD的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)生必需高度重視的一個問題，它不僅關(guān)乎用藥安全和臨床療效，同時也是臨床上甲亢復(fù)發(fā)的一個重要因素，許多病人就是因為擔(dān)心藥物的副作用而不恰當(dāng)?shù)販p停藥物、縮短療程而導(dǎo)致甲亢久治不愈或愈后復(fù)發(fā)。為了有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床上應(yīng)注意以下幾點： 01 合理選擇藥物 從安全性上考慮，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，選擇副作用相對較小、安全性相對較高的甲巰咪唑。 02 密切檢測血常規(guī)及肝功能 在用藥之前以及用藥過程中均應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)及肝功，因為Graves甲亢由于自身免疫紊亂本身就可以導(dǎo)致肝臟損害及白細(xì)胞減少，通過將用藥前后的化驗指標(biāo)進(jìn)行對比，有助于鑒別化驗結(jié)果的異常究竟是藥物引起還是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治療甲亢肝損傷風(fēng)險和轉(zhuǎn)氨酶水平升高的風(fēng)險更大。 總體而言，PTU誘發(fā)的肝衰竭可能是特異的，難以預(yù)測，并且有或無肝損傷的患者在初診時的年齡、PTU劑量、T4和T3水平方面均未觀察到差異。因此患者需要長期保持密切的檢測。 03 酌情妥善處理藥物副作用 輕微的不良反應(yīng)包括：白細(xì)胞略微減少或輕度肝功能異常、皮疹、瘙癢、胃腸道不適等，多為一過性，可以采取升白細(xì)胞、保肝、抗過敏等對癥治療，必要時還可以加用糖皮質(zhì)激素或更換抗甲狀腺藥物，一般不需要停藥。 嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏癥、急性肝壞死、剝脫性皮炎、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）陽性小血管炎等，這類病人必須立即停用抗甲狀腺藥物，采取積極的搶救措施。待病情穩(wěn)定后，改用放射性碘131或手術(shù)治療。 總之，Graves甲亢只要能做到積極處理復(fù)發(fā)誘因，規(guī)范使用抗甲狀腺藥物，有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床治愈就不再困難。2020年11月30日3444
0
5
-
王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 流行病學(xué)調(diào)查顯示亞臨床甲亢人群患病率約在 0.6% ~ 16%，常見于女性、老年人和碘缺乏地區(qū)，且患病率隨年齡增加而增加，雖然其中 50% 患者的 TSH 可恢復(fù)正常，但每年仍有 5% 的患者進(jìn)展為臨床甲亢。 由于亞臨床甲亢與臨床甲亢的病理性反應(yīng)和生理性反應(yīng)在疾病過程中往往會交織在一起，很難人為進(jìn)行分割其進(jìn)程和結(jié)局，處理不當(dāng)也可能會出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重后果，所以，正確認(rèn)識、合理防治亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。 那么，亞臨床甲亢的患者究竟需要不需要治療？怎么治？治療過程該注意些什么？ 要不要治？先判斷分型、評估結(jié)局 目前對亞臨床甲亢的治療意見尚未達(dá)成一致。亞臨床甲亢是一種具有潛在風(fēng)險的疾病，是否需要治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮，而且主要取決于是否可能具有潛在的不良臨床結(jié)果。 01 正確診斷是前提 亞臨床甲亢是一個基于生化指標(biāo)的診斷，主要是依據(jù) TSH 及 FT?、FT? 測定結(jié)果來判斷，TSH降低至正常參考值的下限（碘營養(yǎng)充分地區(qū) TSH 正常參考范圍是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），F(xiàn)T?、FT? 都在正常范圍即為亞臨床甲亢。 盡管我們說 TSH 降低而 FT?、FT? 都在正常范圍為亞臨床甲亢，但實際上合理的做法應(yīng)該是觀察 2 ~ 3個月復(fù)查甲狀腺功能再進(jìn)行評估，以確定 TSH 降低為持續(xù)性或一過性，這樣才能正確診斷亞臨床甲亢 如果血清 TSH 水平持續(xù)低于正常水平，應(yīng)進(jìn)一步檢測以確定病因。一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷，如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。 此外對于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚須注意與非甲狀腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鑒別，如垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，屬于垂體分泌 TSH 不足，而不是負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實為垂體性或中樞性甲減，F(xiàn)T?、FT? 均會降低。 02 明確病因、判斷分型 內(nèi)源性原因 包括 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及各類甲狀腺炎（包括亞甲炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎及服用碘 131 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎等）。 在碘充足地區(qū)，Graves 病是年輕亞臨床甲亢患者（＜ 65 歲）最常見的病因，而碘缺乏地區(qū)常見病因是甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，且多見于老年患者。 外源性原因 多為醫(yī)源性，由超生理劑量的甲狀腺激素（主要是左旋甲狀腺素）替代治療所致，或由干擾素、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素、多巴胺及其激動劑等藥物引起的。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用 ???I 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。 臨床分型 ? 臨床上根據(jù) TSH 水平分型如下： ? 輕度亞臨床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。 ? 重度亞臨床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。 ? 根據(jù)病程長短可分為： ? 持續(xù)性亞臨床甲亢： Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫這幾種甲狀腺疾病，由于甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，可造成持續(xù)性 TSH 降低。 ? 暫時性亞臨床甲亢：各類甲狀腺炎可造成一過性甲狀腺毒血癥，引起的 TSH 降低亦為一過性的，另外，醫(yī)源性亞臨床甲亢的 TSH 降低也多為一過性（停藥后甲狀腺功能一般自然恢復(fù)）。 03 評估臨床結(jié)局 亞臨床甲亢，因為是疾病的早期階段，所以患者一般沒有不舒服的感覺，特別是老年亞臨床甲亢患者通常無癥狀或稍有抑郁、焦慮情緒。年輕患者也只是可能有輕度心慌、乏力、不耐疲勞等非特異性癥狀及有輕微精神癥狀或情緒紊亂。 盡管如此，并不代表亞臨床甲亢對身體沒有危害，有證據(jù)顯示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亞臨床甲亢對患者能產(chǎn)生有害作用。其潛在的臨床后果包括如下幾個方面： ? 部分患者會發(fā)展為臨床甲亢 輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經(jīng)?？烧；偌谞钕偌に厮降陀?0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持續(xù)并可能進(jìn)展為臨床甲亢。 特別是伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負(fù)荷較大暴露后進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險會增加。 ? 增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險 竇性心動過速、房性早搏和舒張功能障礙與嚴(yán)重的亞臨床甲亢有關(guān)。研究顯示，伴有嚴(yán)重亞臨床甲亢的患者相較于不伴有亞臨床甲亢人群房顫、心衰及死于冠心病的風(fēng)險更高。 一些研究顯示，促甲狀腺激素水平抑制越嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險越高，尤其是房顫風(fēng)險。其中絕對風(fēng)險會隨著年齡增加而增加。 ? 骨丟失與骨折 亞臨床甲亢的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險顯著增加，一些研究還顯示，即使是輕度亞臨床甲亢患者發(fā)生骨折的風(fēng)險也會增加。 研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年會有 2% 左右骨中的礦物質(zhì)丟失；對于年齡 ＞ 65 歲老年男性亞臨床甲亢患者，骨折風(fēng)險同樣會增加。 ? 癡呆 亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險增加，一項涉及 70 多歲老年人的前瞻性隊列研究顯示，嚴(yán)重亞臨床甲亢的參與者相較于甲狀腺功能正常人群，癡呆的風(fēng)險更高。 治與不治，取決于評估結(jié)果 01 一過性亞臨床 如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等引起的，或者年齡 ＜ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若無癥狀，僅需要觀察監(jiān)測甲功，無需藥物干預(yù)治療。 02 持續(xù)性亞臨床甲亢 對于 TSH 持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者，甲狀腺有單個或多結(jié)節(jié)的（因轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高）、有甲亢相關(guān)癥狀（如心房顫動或體重減輕等）及絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏松者，需要相應(yīng)的干預(yù)治療。 03 外源性亞臨床甲亢 如服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量，定期監(jiān)測甲功，無需治療，其他藥物引起的一般停藥后亦可恢復(fù)正常，亦無需治療。 04 妊娠期亞臨床甲亢 發(fā)生率為 1.7%，表現(xiàn)為 TSH 低于正常下限，但 FT? 正常。目前尚無證據(jù)證實「亞臨床甲亢」與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，考慮到抗甲狀腺藥對胎兒的影響，妊娠期亞臨床甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)。 05 老年亞臨床甲亢 年齡 ≥ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相關(guān)危險因素或并發(fā)癥或有甲亢臨床表現(xiàn)的，考慮藥物治療。 TSH 持續(xù) ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），無論有無甲亢相關(guān)癥狀或心臟病危險因素及骨質(zhì)疏松癥等，均需治療。 65 歲以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周內(nèi)復(fù)查 TSH，如果持續(xù) TSH ＜ 0.1 mIU/L，應(yīng)及時評估心臟及身體狀況。本類患者因為有進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險，尤其是有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險因素或伴隨疾病的，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng) TSH＜0.1 mIU/L 時，就應(yīng)進(jìn)行積極治療。 個體化治療，有哪些治療措施？ 對于需要治療的亞臨床甲亢患者，治療方法應(yīng)個體化，針對不同的人群靈活采用不同的治療措施，采用治療方法和注意事項如下： 01 藥物治療 推薦小劑量甲巰咪唑（5 ～ 10 mg/d）治療。 如果不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，則推薦放射碘治療。 心悸明顯、心率較快者可用 β 受體阻滯劑；對骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸鹽治療。 注意：老年亞臨床甲亢伴嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者，禁忌使用 β 受體阻滯劑。 02 其他治療 甲狀腺有單個或多結(jié)節(jié)的亞臨床甲亢，放射性碘治療是首選，而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過于腫大甚至有壓迫癥狀的患者可采取手術(shù)治療。 ? 放射性碘治療 對于 ＞ 65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。一些專家建議也對 65 歲以上的 Graves 病患者進(jìn)行放射性碘根治治療，因為緩解不一定是終生的，而復(fù)發(fā)可能是無癥狀的。 注意：放射性碘治療也可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的暫時性惡化；65 歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)處理。在 Graves 病患者中，放射性碘治療可加重眼病，在活動性眼病患者中通常禁用放射性碘治療。 ? 手術(shù)治療 主要用于甲狀腺腫大嚴(yán)重、存在壓迫癥狀、合并甲狀旁腺機能亢進(jìn)或者疑似甲狀腺癌患者的治療。 注意：手術(shù)可導(dǎo)致甲狀腺功能減退并可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經(jīng)損傷（＜1%），有經(jīng)驗的外科醫(yī)生手術(shù)可降低風(fēng)險。 總 結(jié) 亞臨床甲亢的自然病程尚不明確，亞臨床甲亢由于血清 TSH 的變化不能完全代償甲狀腺功能，雖然外周甲狀腺激素雖然處在正常范圍內(nèi)，但有可能無法發(fā)揮正常的作用，因此導(dǎo)致其他器官的功能受損和增加其他疾病的危險因素 事實上大多數(shù)類型的亞臨床甲亢自發(fā)性消除的可能性很小，而糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)甲狀腺素靶器官功能的損害和減少危險因素，一般來說對于有癥狀者或者部分特殊人群主張積極治療。2020年11月22日4902
0
2
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲功TSH 降低，T、T 正常，到底治不治？怎么治？ 引 言 流行病學(xué)調(diào)查顯示亞臨床甲亢人群患病率約在 0.6% ~ 16%，常見于女性、老年人和碘缺乏地區(qū)，且患病率隨年齡增加而增加，雖然其中 50% 患者的 TSH 可恢復(fù)正常，但每年仍有 5% 的患者進(jìn)展為臨床甲亢。由于亞臨床甲亢與臨床甲亢的病理性反應(yīng)和生理性反應(yīng)在疾病過程中往往會交織在一起，很難人為進(jìn)行分割其進(jìn)程和結(jié)局，處理不當(dāng)也可能會出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重后果，所以，正確認(rèn)識、合理防治亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。那么，亞臨床甲亢的患者究竟需要不需要治療？怎么治？治療過程該注意些什么？要不要治？先判斷分型、評估結(jié)局目前對亞臨床甲亢的治療意見尚未達(dá)成一致。亞臨床甲亢是一種具有潛在風(fēng)險的疾病，是否需要治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮，而且主要取決于是否可能具有潛在的不良臨床結(jié)果。01正確診斷是前提亞臨床甲亢是一個基于生化指標(biāo)的診斷，主要是依據(jù) TSH 及 FT、FT測定結(jié)果來判斷，TSH降低至正常參考值的下限（碘營養(yǎng)充分地區(qū) TSH 正常參考范圍是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），F(xiàn)T、FT 都在正常范圍即為亞臨床甲亢。盡管我們說 TSH 降低而 FT、FT 都在正常范圍為亞臨床甲亢，但實際上合理的做法應(yīng)該是觀察 2 ~ 3個月復(fù)查甲狀腺功能再進(jìn)行評估，以確定 TSH 降低為持續(xù)性或一過性，這樣才能正確診斷亞臨床甲亢。如果血清 TSH 水平持續(xù)低于正常水平，應(yīng)進(jìn)一步檢測以確定病因。一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷，如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。此外對于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚須注意與非甲狀腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鑒別，如垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，屬于垂體分泌 TSH 不足，而不是負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實為垂體性或中樞性甲減，F(xiàn)T、FT 均會降低。02明確病因、判斷分型內(nèi)源性原因包括 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及各類甲狀腺炎（包括亞甲炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎及服用碘 131 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎等）。在碘充足地區(qū)，Graves 病是年輕亞臨床甲亢患者（＜ 65 歲）最常見的病因，而碘缺乏地區(qū)常見病因是甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，且多見于老年患者。外源性原因多為醫(yī)源性，由超生理劑量的甲狀腺激素（主要是左旋甲狀腺素）替代治療所致，或由干擾素、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素、多巴胺及其激動劑等藥物引起的。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用 131I 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。臨床分型臨床上根據(jù) TSH 水平分型如下：輕度亞臨床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。重度亞臨床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。根據(jù)病程長短可分為：持續(xù)性亞臨床甲亢： Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫這幾種甲狀腺疾病，由于甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，可造成持續(xù)性 TSH 降低。暫時性亞臨床甲亢：各類甲狀腺炎可造成一過性甲狀腺毒血癥，引起的 TSH 降低亦為一過性的，另外，醫(yī)源性亞臨床甲亢的 TSH 降低也多為一過性（停藥后甲狀腺功能一般自然恢復(fù)）。03評估臨床結(jié)局亞臨床甲亢，因為是疾病的早期階段，所以患者一般沒有不舒服的感覺，特別是老年亞臨床甲亢患者通常無癥狀或稍有抑郁、焦慮情緒。年輕患者也只是可能有輕度心慌、乏力、不耐疲勞等非特異性癥狀及有輕微精神癥狀或情緒紊亂。盡管如此，并不代表亞臨床甲亢對身體沒有危害，有證據(jù)顯示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亞臨床甲亢對患者能產(chǎn)生有害作用。其潛在的臨床后果包括如下幾個方面： 部分患者會發(fā)展為臨床甲亢輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經(jīng)?？烧；偌谞钕偌に厮降陀?0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持續(xù)并可能進(jìn)展為臨床甲亢。特別是伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負(fù)荷較大暴露后進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險會增加。增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險竇性心動過速、房性早搏和舒張功能障礙與嚴(yán)重的亞臨床甲亢有關(guān)。研究顯示，伴有嚴(yán)重亞臨床甲亢的患者相較于不伴有亞臨床甲亢人群房顫、心衰及死于冠心病的風(fēng)險更高。一些研究顯示，促甲狀腺激素水平抑制越嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險越高，尤其是房顫風(fēng)險。其中絕對風(fēng)險會隨著年齡增加而增加。骨丟失與骨折亞臨床甲亢的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險顯著增加，一些研究還顯示，即使是輕度亞臨床甲亢患者發(fā)生骨折的風(fēng)險也會增加。研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年會有 2% 左右骨中的礦物質(zhì)丟失；對于年齡 ＞ 65 歲老年男性亞臨床甲亢患者，骨折風(fēng)險同樣會增加。癡呆亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險增加，一項涉及 70 多歲老年人的前瞻性隊列研究顯示，嚴(yán)重亞臨床甲亢的參與者相較于甲狀腺功能正常人群，癡呆的風(fēng)險更高。治與不治，取決于評估結(jié)果01一過性亞臨床甲亢如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等引起的，或者年齡 ＜ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若無癥狀，僅需要觀察監(jiān)測甲功，無需藥物干預(yù)治療。02持續(xù)性亞臨床甲亢對于 TSH 持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者，甲狀腺有單個或多結(jié)節(jié)的（因轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高）、有甲亢相關(guān)癥狀（如心房顫動或體重減輕等）及絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏松者，需要相應(yīng)的干預(yù)治療。03外源性亞臨床甲亢如服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量，定期監(jiān)測甲功，無需治療，其他藥物引起的一般停藥后亦可恢復(fù)正常，亦無需治療。04妊娠期亞臨床甲亢發(fā)生率為 1.7%，表現(xiàn)為 TSH 低于正常下限，但 FT正常。目前尚無證據(jù)證實「亞臨床甲亢」與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，考慮到抗甲狀腺藥對胎兒的影響，妊娠期亞臨床甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)。05老年亞臨床甲亢年齡 ≥ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相關(guān)危險因素或并發(fā)癥或有甲亢臨床表現(xiàn)的，考慮藥物治療。TSH 持續(xù) ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），無論有無甲亢相關(guān)癥狀或心臟病危險因素及骨質(zhì)疏松癥等，均需治療。65 歲以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周內(nèi)復(fù)查 TSH，如果持續(xù) TSH ＜ 0.1 mIU/L，應(yīng)及時評估心臟及身體狀況。本類患者因為有進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險，尤其是有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險因素或伴隨疾病的，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng) TSH＜0.1 mIU/L 時，就應(yīng)進(jìn)行積極治療。個體化治療，有哪些治療措施？對于需要治療的亞臨床甲亢患者，治療方法應(yīng)個體化，針對不同的人群靈活采用不同的治療措施，采用治療方法和注意事項如下：01藥物治療推薦小劑量甲巰咪唑（5 ～ 10 mg/d）治療。如果不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，則推薦放射碘治療。心悸明顯、心率較快者可用 β 受體阻滯劑；對骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸鹽治療。注意：老年亞臨床甲亢伴嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者，禁忌使用 β 受體阻滯劑。02其他治療甲狀腺有單個或多結(jié)節(jié)的亞臨床甲亢，放射性碘治療是首選，而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過于腫大甚至有壓迫癥狀的患者可采取手術(shù)治療。 放射性碘治療對于 ＞ 65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。一些專家建議也對 65 歲以上的 Graves 病患者進(jìn)行放射性碘根治治療，因為緩解不一定是終生的，而復(fù)發(fā)可能是無癥狀的。注意：放射性碘治療也可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的暫時性惡化；65 歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)處理。在 Graves 病患者中，放射性碘治療可加重眼病，在活動性眼病患者中通常禁用放射性碘治療。 手術(shù)治療主要用于甲狀腺腫大嚴(yán)重、存在壓迫癥狀、合并甲狀旁腺機能亢進(jìn)或者疑似甲狀腺癌患者的治療。注意：手術(shù)可導(dǎo)致甲狀腺功能減退并可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經(jīng)損傷（＜1%），有經(jīng)驗的外科醫(yī)生手術(shù)可降低風(fēng)險?？?結(jié)亞臨床甲亢的自然病程尚不明確，亞臨床甲亢由于血清 TSH 的變化不能完全代償甲狀腺功能，雖然外周甲狀腺激素雖然處在正常范圍內(nèi)，但有可能無法發(fā)揮正常的作用，因此導(dǎo)致其他器官的功能受損和增加其他疾病的危險因素。事實上大多數(shù)類型的亞臨床甲亢自發(fā)性消除的可能性很小，而糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)甲狀腺素靶器官功能的損害和減少危險因素，一般來說對于有癥狀者或者部分特殊人群主張積極治療。2020年11月09日4032
0
5
-
張超杰主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 西醫(yī)治療甲亢的手段有三種，戲稱為治療甲亢的“三駕馬車”，他們是：內(nèi)科治療（藥物治療）；碘131核素治療；手術(shù)治療。下面，簡要聊聊各自優(yōu)缺點。 三駕馬車，沒有一駕是十全十美的，各有各的優(yōu)缺點。具體到每一個甲亢患者，三駕馬車又各有各的優(yōu)選策略。 首先，甲亢首選內(nèi)科治療（藥物治療，ATD治療）。代表藥物是丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）。一個足療程約1.5-2年，治愈率50%左右。 主要適應(yīng)內(nèi)科治療的是：①初發(fā)甲亢患者；②甲狀腺輕中度腫大者；③不宜手術(shù)或碘131者；④甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備者，術(shù)后復(fù)發(fā)又不適合碘131治療者；⑤碘131治療前的輔助治療。 內(nèi)科治療的主要缺點：①治療周期長。②兩種代表藥物都有一定副作用可能。PTU主要是肝功能損害，MMI主要是粒細(xì)胞缺乏癥，所以，內(nèi)科治療前和治療期間，需要嚴(yán)密觀察血常規(guī)、肝功能的動態(tài)變化。③復(fù)發(fā)率高。嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療足療程的基礎(chǔ)上，治愈率只有50%左右。 內(nèi)科治療的主要優(yōu)點：①服藥方便。②可重復(fù)使用。③避免核素與手術(shù)。 其次，碘131治療。在醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科治療。利用少量的放射性131碘進(jìn)行治療。 主要適應(yīng)碘131的是：①彌漫性甲狀腺腫并甲亢。②甲亢合并有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者，如心臟病、慢性腎炎、慢支、嚴(yán)重糖尿病、精神系統(tǒng)疾病等。③甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)、不宜手術(shù)者。④內(nèi)科治療失敗者或內(nèi)科藥物過敏者。 碘131治療的主要缺點：①屬于放射性核素治療，存在微量輻射。②擬懷孕者不宜。③復(fù)發(fā)。一療程治愈率50%-80%。④加重原有癥狀。如有頸部壓迫、明顯突眼癥和高TRAB（促甲狀腺素受體抗體）者，可能加重各自癥狀。⑤甲減發(fā)生率高，＞90%，終身補充甲狀腺素片概率極高。 碘131治療的主要優(yōu)點：①方便快捷，相對安全。②避免手術(shù)打擊。③避免長時間ATD治療。 碘131治療的爭論點：明顯突眼癥者，究竟是治療后減輕凸眼還是加重凸眼？工作中，兩種情況都可以在臨床看到。 特別建議：突眼癥者慎用，特別是促甲狀腺素受體抗體高的突眼癥者，慎用碘131. 第三，手術(shù)治療。 主要適應(yīng)手術(shù)的是：①甲亢內(nèi)科治療無效。②不適宜碘131治療者或失敗者，如計劃懷孕者。③有甲狀腺結(jié)節(jié)或占位的甲亢者，或者甲狀腺腺體增大顯著有壓迫氣管及周圍組織結(jié)構(gòu)者。④合并突眼癥的甲亢患者，特別是TRAB（促甲狀腺素受體抗體）增高者。 手術(shù)治療的主要缺點：①術(shù)后可能有并發(fā)癥，最常見的是疤痕，少見的有聲音嘶啞、手足麻木、抽搐等。②甲減發(fā)生率高，＞95%（和碘131類似），術(shù)后終身補充甲狀腺素片概率極高。 手術(shù)治療的主要優(yōu)點：①最快捷治愈甲亢的手段。②避免核素接觸。③解除高免疫反應(yīng)的最有效手段。 總之，無論是哪一種治療甲亢的方法，都有各自的優(yōu)勢和弱勢，選擇最適合自己的是王道。隨著藥物和碘131的規(guī)范、普及，需要手術(shù)的甲亢患者逐漸減少。但無論選擇何種治療方法，治療前不要忽略甲狀腺彩超和促甲狀腺素受體抗體的檢測。2020年11月03日1535
0
4
甲亢相關(guān)科普號
許燕醫(yī)生的科普號
許燕 主治醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
病理科
40粉絲2.3萬閱讀
李朝軍醫(yī)生的科普號
李朝軍 主治醫(yī)師
吉林省腫瘤醫(yī)院
甲狀腺頭頸外二科
147粉絲22.4萬閱讀
李萍醫(yī)生的科普號
李萍 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
腫瘤介入科
2973粉絲2.6萬閱讀