您是否存在肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限？您身邊的人有沒有跟你說：“你這是肩周炎！要多動(dòng)動(dòng)！”。那么，肩膀疼就真的只是肩周炎嗎？答案肯定不是！肩關(guān)節(jié)痛的原因有很多，包括肩袖損傷、肩周炎、肩峰下撞擊綜合癥、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、鈣化性肌腱炎，除肩部本身問題外，頸椎病、膽囊炎、膽囊結(jié)石、冠心病、腫瘤等也可能導(dǎo)致肩痛。事實(shí)上，大部分肩關(guān)節(jié)痛以肩袖損傷為主，而不是深入人心的“肩周炎”！肩周炎和肩袖損傷的區(qū)別主要有以下幾點(diǎn)（醫(yī)生幫您來鑒別：浙江省中醫(yī)院湖濱院區(qū)呂帥潔醫(yī)師每周日上午關(guān)節(jié)?？崎T診）：1、病因肩周炎與身體激素水平改變有關(guān)，是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛性無菌性炎癥，不動(dòng)也會(huì)痛；肩袖損傷是在關(guān)節(jié)退變的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致肩袖的強(qiáng)度減低后因外傷或長(zhǎng)期磨損導(dǎo)致的。2、年齡肩周炎好發(fā)于五六十歲的中老年人；肩袖損傷則好發(fā)于六十歲以上的老年人，也多見于那些長(zhǎng)期從事羽毛球、網(wǎng)球、游泳等過肩運(yùn)動(dòng)的人。3、活動(dòng)受限程度肩周炎患者往往會(huì)出現(xiàn)患肢各個(gè)方向都受限，隨著病情的進(jìn)展，患肢無法抬起，即使別人拿著你的胳膊，你也抬不起來。肩袖損傷患者活動(dòng)受限程度不及肩周炎，主要表現(xiàn)為上舉無力、疼痛，需要對(duì)側(cè)手幫助才能完成上抬動(dòng)作，還有一個(gè)典型的特點(diǎn)——夜間疼痛明顯。4、壓痛點(diǎn)肩周炎患者常表現(xiàn)為整個(gè)肩膀都痛，而且是劇烈的刀割痛、放射痛、靜息痛，找不到壓痛點(diǎn)。肩袖損傷患者常有明顯的壓痛點(diǎn)，主要表現(xiàn)為肩外側(cè)疼痛，呈酸痛無力感。5、治療情況肩周炎通過口服消炎止痛藥物，結(jié)合理療、手法、針灸、康復(fù)鍛煉等，1-2年內(nèi)大部分患者可以得到緩解。肩袖損傷通常無法自愈，且越動(dòng)疼痛會(huì)越明顯，損傷也會(huì)加重。如果肩袖出現(xiàn)全層損傷，就只有通過微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡或者切開手術(shù)才能修復(fù)，且越早手術(shù)效果越好。如果您存在肩關(guān)節(jié)疼痛等問題，可以至我院門診就診！浙江省中醫(yī)院湖濱院區(qū)骨傷科呂帥潔主治中醫(yī)師每周日上午關(guān)節(jié)專科門診

PRP是什么？●PRP的全稱是Platelet-richplasma，即富血小板血漿，是通過自身血液制備的一種含有高濃度血小板的血漿。它有很多名字，比如PRC（Platelet-richconcentrate，富含血小板濃縮液），又或者APG（Autogenousplateletgel，自體血小板凝膠），還有PRGF（Plasmarichingrowthfactor，富含生長(zhǎng)因子的血漿）。但是，最常見最親切的還是“PRP”這個(gè)名字?！馪RP發(fā)展歷程●20世紀(jì)70年代，血液學(xué)-輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域首次提出PRP這個(gè)術(shù)語，通過提取血小板，針對(duì)性輸注治療血小板減少癥的患者（傳統(tǒng)靜脈輸注）20世紀(jì)80年代，PRP開始應(yīng)用于口腔頜面部外科隨后，PRP開始應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷的肌肉骨骼領(lǐng)域，取得良好的治療效果再后，PRP逐漸在心臟外科、耳鼻喉、小兒外科、婦科、泌尿外科、整形美容外科和眼科推廣●PRP組分構(gòu)成●PRP的最主要成分當(dāng)然是P，也就是血小板。血小板是巨核細(xì)胞的胞質(zhì)片段，在骨髓中形成。血小板富含大量的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）等，此外還有纖維蛋白和少量白細(xì)胞。PRP技術(shù)是在取得PRP的基礎(chǔ)上，加入凝結(jié)劑（市場(chǎng)上叫激活劑，常用10%氯化鈣溶液和凝血酶）形成膠狀物，用于修復(fù)和促進(jìn)組織再生，以達(dá)到臨床治療目的。●PRP特性●釋放生物活性因子PH值為6.5-6.7，添加適當(dāng)活化劑會(huì)促進(jìn)傷口和組織愈合和細(xì)胞再生的細(xì)胞因子分泌的活性因子具有天然配比各種生長(zhǎng)因子濃度比例接近于體內(nèi)正常比例，各生長(zhǎng)因子互相作用易于活化，也易于失活活化后發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)?？梢灾苽涑裳“迥z，但是血小板容易損傷，導(dǎo)致大量生長(zhǎng)因子無效PRP具濃度效應(yīng)血小板濃度為全血的3倍以上（臨床文獻(xiàn)3.5倍具有臨床意義）。超過細(xì)胞因子濃度上限值后，促進(jìn)細(xì)胞增殖作用反而降低●PRP制備技術(shù)●基本原理：利用梯度離心，沉淀系數(shù)最大的紅細(xì)胞和最上層的上清液的交界處有一層薄膜，肉眼不易識(shí)別，即為PRP。TriCeLLPRP制備裝置韓國進(jìn)口的TriCeLLPRP制備裝置是全球第一個(gè)三艙一體式PRP制備裝置，獲得國際專利（專利號(hào)：PCTNo.10-2011-0138589)；1.CFDA可查唯一進(jìn)口III類富血小板血漿制備裝置（國械注進(jìn)20163662219）；2.TRICELL制備裝置中不含分離膠，全封閉三艙一體的設(shè)計(jì)，從根源上杜絕血液污染；科學(xué)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，使其可以獨(dú)立完成分離和濃縮PRP，操作簡(jiǎn)便，降低人為誤差；3.可以根據(jù)治療需要，調(diào)節(jié)PRP艙室體積（1-4cc），獲取不同濃度的PRP（4-13倍于常血）。4.該裝置操作簡(jiǎn)單，人為因素可控，安全可靠，有利于富血小板血漿（PRP）治療術(shù)的開展；那么PRP在臨床上究竟可以應(yīng)用在哪些疾病當(dāng)中呢？我們一起來看一下吧。PRP在臨床上究竟可以應(yīng)用在哪些疾病當(dāng)中呢？我們一起來看一下吧。骨科PRP經(jīng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷等，近幾年來在臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸廣泛。研究表明，PRP富含的多種生長(zhǎng)因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，通過抑制白介素-1β或軟骨細(xì)胞核因子-κB（NF-κB）炎癥通路的激活，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和分泌細(xì)胞外基質(zhì)，調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多糖和膠原蛋白的合成，促進(jìn)滑膜細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸，增加透明質(zhì)酸合成酶-2（HAS-2）的表達(dá)，達(dá)到保護(hù)軟骨細(xì)胞、促進(jìn)軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用。應(yīng)用PRP后，可以顯著改善OA患者的疼痛并提高關(guān)節(jié)功能。?01??膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)于輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以在關(guān)節(jié)腔注射4-5mlPRP，1-3周注射一次，共注射3次為一療程。可以顯著緩解OA患者的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，PRP也可以聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液的患者，需要先將積液抽吸出來之后再進(jìn)行PRP的注射。??02?半月板損傷對(duì)于行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的半月板損傷患者，在切口閉合后將5mlPRP注射到損傷側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并使用彈力繃帶加壓包扎，可以顯著改善患者疼痛情況，降低患者血清中IL-1、TNF-α水平，抑制炎性損傷，使組織血管化，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨再生，并提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。03??骨折、骨不連骨折骨不連的患者在行自體髂骨植骨術(shù)時(shí)，將髂骨制成顆粒骨并在PRP液體中浸泡3min，將骨粒植于骨折斷端周圍，并將PRP凝膠覆蓋于骨粒表面，逐層縫合切口，隔日更換無菌敷料。與單純髂骨移植的患者相比，應(yīng)用PRP后患者的術(shù)后1、2、3個(gè)月骨折斷端X線骨痂評(píng)分明顯較高，且患者的臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間明顯縮短，且全部骨性愈合。使用PRP復(fù)合自體髂骨移植可以加快骨折斷端新骨的形成，提高新生骨的質(zhì)量，是治療骨不連的一種有效方法。?04??股骨頭壞死PRP可以聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死，將制備好的PRP與人工骨材料混合后植入壞死腔后，進(jìn)行切口縫合?；颊咝g(shù)后傷口愈合良好，無感染情況發(fā)生，與單純進(jìn)行人工骨植入相比，使用PRP的患者在術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)有明顯改變，且患者的髖關(guān)節(jié)功能和疼痛改善明顯，髖關(guān)節(jié)的存活率明顯提高，改變了以往單純植骨術(shù)成功率低的現(xiàn)象，有效降低了早中期股骨頭壞死的坍塌率，延緩甚至避免了髖關(guān)節(jié)置換。另外，PRP在聯(lián)合自體骨移植使用時(shí)，還可以促進(jìn)骨再生并提高骨密度。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科PRP對(duì)于肌腱韌帶損傷或肌腱?。ňW(wǎng)球肘、高爾夫球肘、肩袖損傷、跖腱膜炎、跟腱炎、髕腱炎等）的治療逐漸被廣泛應(yīng)用。01?網(wǎng)球肘1、對(duì)于肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）的患者，采用痛點(diǎn)PRP局部注射3ml進(jìn)行治療，對(duì)于患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能均有很好的改善效果，效果能延長(zhǎng)至12個(gè)月之久。另外，對(duì)于網(wǎng)球肘的治療，應(yīng)用PRP的效果要優(yōu)于糖皮質(zhì)激素，且不會(huì)增加治療后的并發(fā)癥。02?肩袖損傷肩袖位于患者肩關(guān)節(jié)周圍，主要包括岡上肌、岡下肌小圓肌等，會(huì)給患者帶來極為劇烈的疼痛感。肩袖損傷分為肩袖全層損傷和肩袖部分損傷，對(duì)于肩袖損傷的患者，在超聲引導(dǎo)下注射PRP到肩袖損傷部位，連續(xù)治療3周，可以顯著降低患者的疼痛，快速促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)；對(duì)于肩袖撕裂的患者，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合PRP應(yīng)用，可以降低術(shù)后再撕裂率，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。03??交叉韌帶重建目前交叉韌帶重建術(shù)后移植物的成熟及韌帶化是手術(shù)成功的關(guān)鍵，PRP內(nèi)富含的多種生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)組織愈合和細(xì)胞再生的作用，在ACL重建術(shù)中應(yīng)用瑞珍PRP，分別將1mlPRP注射于移植物脛骨端、股骨端，進(jìn)行移植固定后，將3mlPRP注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)移植物表面，縫合切口。在交叉韌帶重建術(shù)中應(yīng)用PRP能促進(jìn)前交叉韌帶重建術(shù)后移植物的成熟，改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能。04??跟腱損傷?對(duì)于跟腱損傷的患者，采用局部注射PRP可以提高跟腱局部生長(zhǎng)因子濃度，加速跟腱修復(fù)，縮短跟腱神經(jīng)血管化的時(shí)間，進(jìn)而減輕疼痛，有效促進(jìn)跟腱損傷的修復(fù)，從而改善患者癥狀，提高愈后效果。?

肩袖損傷是臨床常見的肩關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)病17%-41%，其中岡上肌損傷最常見，約占肩袖損傷的50%。本病癥狀不典型，往往造成漏診、誤診而影響早期修復(fù)。肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌的腱性部分組成的鞘狀結(jié)構(gòu)。它包繞盂肱關(guān)節(jié)、肱骨頭、關(guān)節(jié)囊，形成近似袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)，具有保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢(shì)和完成各種運(yùn)動(dòng)的功能。圖1肩關(guān)節(jié)骨解剖1.鎖骨2.肩胛骨3.肩峰4.喙突5.肱骨頭6.關(guān)節(jié)盂圖2肩袖解剖1.肩胛下肌2.岡上肌3.岡下肌4.小圓肌圖3肩袖肌肉解剖肩袖損傷病因1.創(chuàng)傷是青少年肩袖損傷的主要原因。2.血供不足引起肩袖組織退行性變。3.肩部慢性撞擊性損傷。Neer（1983）認(rèn)為95%肩袖損傷是長(zhǎng)期肩部撞擊磨損的結(jié)果，循環(huán)障礙和創(chuàng)傷不是主要原因。肩袖損傷分型肩袖損傷有多種分型方法，主要依據(jù)肩袖損傷的深度、撕裂大小、肌腱的質(zhì)量等因素進(jìn)行分型。一、Neer肩袖損傷病理分期I期可逆的水腫炎癥期，肌腱出現(xiàn)水腫和出血，尤其是岡上肌腱II期腱性組織纖維化和慢性炎癥期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）III期肩袖纖維完全性壞損，全層撕裂二、肩袖損傷四種類型（1）新月形撕裂（2）U形撕裂（3）L形和倒L形撕裂（4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂圖4A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回縮不可移動(dòng)性三、肩袖損傷根據(jù)深度可分為部分損傷和全層損傷。部分損傷可分為滑囊側(cè)損傷、關(guān)節(jié)側(cè)損傷以及肌腱內(nèi)損傷，全層肩袖損傷有Post分型和Gerber分型等。1、Post分型（1）小型損傷，<1cm（2）中型損傷，1-3cm（3）大型損傷，3-5cm（4）巨大損傷，>5cm2、Gerber分型①小型損傷，僅涉及1條肩袖肌腱②巨大損傷，涉及2條及以上肩袖肌腱③不可修復(fù)性損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，并且MRI顯示肌腱內(nèi)脂肪浸潤，術(shù)中松解后在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點(diǎn)處。圖5Gerber分型臨床表現(xiàn)及診斷肩袖損傷多見于40歲以上男性，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。疼痛多位于肩前方，三角肌前方及外側(cè)，多在活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重；壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。主動(dòng)活動(dòng)受限以外展、外旋及上舉受限較明顯；被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯。肩袖損傷的診斷應(yīng)綜合考慮患者主訴、體格檢查和影像學(xué)檢查等。一、查體1、視診和觸診：視診主要觀察三角肌、肩胛肌、方肩等。觸診需要檢查肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝的壓痛，看是否合并其他病變。2、活動(dòng)度：活動(dòng)度檢查包括主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度檢查，兩側(cè)對(duì)比。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋、外展90°外旋及內(nèi)旋等。通過ApleyTest（摸背實(shí)驗(yàn)）可以粗略的觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度。圖6二、特殊試驗(yàn)1、肩峰撞擊實(shí)驗(yàn)（1）Neer試驗(yàn)：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。圖7（2）Hawkin’s試驗(yàn)：患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂保持水平，治療師用力使患者前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽性。陽性提示：肩袖肌腱撞擊喙肩弓，肩前部疼痛提示撞擊綜合征。圖82、岡上肌抗阻實(shí)驗(yàn)（1）Jobe試驗(yàn)：肩外展90°，然后內(nèi)旋并向前30°，前臂旋前拇指尖向下。在此體位上，治療師向下加阻?；颊呱咸Э棺桕栃裕瓱o力或疼痛；提示岡上肌腱病變、肩峰撞擊綜合征。圖9（2）落臂試驗(yàn)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90°以上，囑患者自行保持肩外展90～100°的位置，緩肩無力墜落者為陽性。該試驗(yàn)對(duì)診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。圖103、肩胛下肌實(shí)驗(yàn)（1）Liftofftest（Liftoff試驗(yàn)）患者將手置于背部，手心向后，然后囑患者將手抬離背部，治療師適當(dāng)給予阻力。陽性－不能完成動(dòng)作，提示肩胛下肌損傷。圖11（2）拿破侖試驗(yàn)（Napoleontest）Napoleontest：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者手向前抬，囑患者做抗阻壓腹運(yùn)動(dòng)，兩次對(duì)比，力弱者為陽性。圖124、岡下肌&小圓肌肌力檢查（外旋）（1）外旋抗阻試驗(yàn)外旋抗阻試驗(yàn)：肩處于內(nèi)收位，屈肘90°，肘部處于體側(cè)并夾緊，囑患者雙臂外旋抗阻。圖13（2）吹號(hào)征圖14三、影像學(xué)檢查1、X線檢查X線檢查用來評(píng)估肩峰形態(tài)，肱骨頭和肩盂的關(guān)系，以及除外其他疾病。圖15a.正常肩關(guān)節(jié)b.肩峰撞擊圖16巨大肩袖損傷，肩峰下間隙<9mm2、MRI檢查MRI目前是診斷肩袖疾病中最常用的檢查，可以直觀的觀察肩袖肌腱。圖17岡上肌圖18岡下肌圖19肩胛下肌圖20小圓肌圖21斜冠狀位（臨床常用）a.T2,b.T1圖22斜矢狀位a.岡上肌出口，肩袖診斷不如斜冠狀位；b.岡上肌及肌腹脂肪浸潤成度，評(píng)估手術(shù)與否圖23橫斷位a.正常肩胛下?。籦.肩胛下肌損傷圖24a.肩袖全層撕裂；b.正常MRI圖25巨大肩袖損傷（岡上?。?、超聲檢查超聲檢查是一種可靠、快速的檢查手段，可以同時(shí)檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，但其準(zhǔn)確性對(duì)操作者依賴性較強(qiáng)。鑒別診斷1、肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩），主要表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限明顯。2、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯。3、鈣化性肩袖肌腱炎，通常表現(xiàn)疼痛劇烈，通過X線可診斷。4、四邊孔綜合征，以肩外側(cè)麻木和肩外展無力或受限為表現(xiàn)，通過電生理檢查可發(fā)現(xiàn)三角肌丟失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。5、創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連治療方式肩袖損傷治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，兩者均有各自適應(yīng)證，應(yīng)嚴(yán)格把握。一、非手術(shù)治療對(duì)于懷疑有肩袖損傷的老年患者或活動(dòng)量小、病程短、肩袖部分撕裂的患者，早期多主張進(jìn)行保守治療。包括（1）非甾體類抗炎藥物；（2）肩峰下封閉注射；（3）物理治療，包括離子導(dǎo)入、超聲透療、神經(jīng)電刺激、推拿等。治療同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可獲得良好療效。二、手術(shù)治療如保守治療3-6個(gè)月，病情無好轉(zhuǎn)，或完全肩袖損傷的患者則考慮手術(shù)治療，其目的是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能。目前手術(shù)方式包括開放或關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，肩袖部分撕裂清創(chuàng)或修復(fù)，肩峰下減壓，肌腱轉(zhuǎn)位、補(bǔ)片技術(shù)及上關(guān)節(jié)囊重建，反肩置換術(shù)等。肩袖損傷在治療上存在很多不確定因素，要針對(duì)患者制定個(gè)性化治療方案，嚴(yán)格把握治療指征，深入理解肩袖損傷，是提高治療肩袖損傷成功率的關(guān)鍵。