肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的一種常見疾病。原因是肩關(guān)節(jié)過度活動或者過度受力，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍肌腱的撕裂或者斷裂。這種情況會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)長期疼痛、活動范圍受限、患肢抬起力弱等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對于小撕裂一般可以通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。巨大撕裂可以通過開刀手術(shù)，開刀結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或者單純關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。所以肩袖肌腱撕裂應(yīng)該早重視，早治療，避免行開刀的肩袖縫合或者肩關(guān)節(jié)置換治療。部分巨大的肩袖撕裂可以通過單純肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，特別是病程時間短和相對年輕的患者。巨大的肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的高難度手術(shù)。因為撕裂范圍廣，肌腱回縮伴有粘連，肌腱萎縮導(dǎo)致強(qiáng)度和彈性降低以及長期廢用性骨質(zhì)疏松，需要進(jìn)行肌腱松解和雙排鉚釘縫線橋式縫合固定。本人多年來專業(yè)從事此類手術(shù)，術(shù)后患者都過得良好的療效。

骨科精讀|肩袖損傷的MRI診斷要點，建議骨科醫(yī)生收藏！MRI對肩關(guān)節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識必不可少。目前我國肩關(guān)節(jié)的手術(shù)相對其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報告，而MRI報告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點模糊，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進(jìn)行MRI診斷的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時提供肩關(guān)節(jié)活動時所需的動力。岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關(guān)系預(yù)示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。肩袖功能岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展，當(dāng)然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導(dǎo)致其相應(yīng)功能的受損。肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點才能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。肩袖損傷分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時也要注意這點，而且1、2期代表退變，應(yīng)該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術(shù)治療。肩袖撕裂原因1.撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點關(guān)注撞擊因素。2.損傷：運動急性損傷（僅8%）和過度應(yīng)用。3.退變：危險區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點約1cm處缺乏血管供應(yīng)）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。這里特別提醒，對于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)成一個簡單的損傷，越簡單有時往往就越復(fù)雜！肩袖撕裂分裂按照損傷程度分為部分撕裂（MR準(zhǔn)確性＞85%）和完全撕裂（MR準(zhǔn)確性＞95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為：1級：撕裂深度小于3mm；2級：撕裂深度在3-6mm；3級：撕裂深度大于6mm。全層撕裂按照范圍分為：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以測定撕裂范圍的。按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個平面、多張照片來分析。肩袖損傷與下列疾病的關(guān)系（1）肩峰撞擊肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關(guān)節(jié)MRI診斷的重中之重！肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關(guān)節(jié)下面以及喙突，對應(yīng)面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點關(guān)注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一個非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關(guān)節(jié)的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二頭肌長頭腱病變肱二頭肌長頭腱與肩袖關(guān)系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當(dāng)我們在MRI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱的嚴(yán)重病變，應(yīng)該也要考慮到有肩袖損傷的可能?？傊?，大家一定要記?。杭缧鋼p傷永遠(yuǎn)不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應(yīng)該緊緊抓住這個特點才能更準(zhǔn)確、更全面地進(jìn)行診斷！肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則1.全面：多方位掃描。2.規(guī)范：選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位。3.細(xì)致：保證足夠的空間分辨率。肩關(guān)節(jié)MRI檢查掃描平面（1）斜冠狀位：平行于岡上肌腱長軸，主要評估岡上肌。（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長軸，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個組分的短軸斷面。（3）平行于關(guān)節(jié)盂/垂直于盂肱關(guān)節(jié)，主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。肩關(guān)節(jié)MRI檢查序列1.T1WI：清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)。2.T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢，但對于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。3.PDFS：減少脂肪信號的干擾，增加病變內(nèi)水分子的信號顯示，能更好反映肩袖細(xì)微解剖變化。正常肩袖的MRI表現(xiàn)各個序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)。肩袖損傷的MRI分級（Zlaikin）Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號正常。Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號異常。Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)（1）信號異常肩袖出現(xiàn)3級信號，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級信號，肩袖撕裂無疑。a.肩袖關(guān)節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級信號，部分撕裂。b.肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級信號，屬于部分撕裂。c.肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級信號，屬于部分撕裂。d.肩袖出現(xiàn)3級信號，關(guān)節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。e.肩袖出現(xiàn)3級信號，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。（2）形態(tài)異常肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級信號，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。（3）鄰近組織異常鄰近組織異常包括信號異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)）、肱二頭肌長頭腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。b.肩峰下滑囊貫通（與關(guān)節(jié)腔相通），預(yù)示著肩袖的完全撕裂。c.鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會大，但絕不是百分之百。d.肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會比鉤狀肩峰還要大，必須認(rèn)真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應(yīng)該認(rèn)真觀察并且留意其對應(yīng)的肩袖面。e.肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復(fù)的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。f.肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長時間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術(shù)治療的一個難點。g.肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長時間嚴(yán)重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。h.肩鎖關(guān)節(jié)增生水腫，單獨的肩鎖關(guān)節(jié)炎也有此表現(xiàn)，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結(jié)合其他征象才能確診。i.盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或?qū)录『托A肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肩袖撕裂的晚期會出現(xiàn)，其他很多原因也會出現(xiàn)，所以只是診斷的間接征象。k.肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當(dāng)我們看見這些改變，也應(yīng)該認(rèn)真的觀察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI閱片注意事項（1）危險區(qū)/乏血管區(qū)信號增高肩袖危險區(qū)在質(zhì)子加權(quán)中信號增高，但是在T2W1中無信號增高，與肩袖撕裂的信號增高不同。（2）正常的腱性纖維條影岡上肌的腱性纖維在MRI上表現(xiàn)為長條狀低信號影，不要認(rèn)為是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效應(yīng)魔角效應(yīng)在任何部位都可能發(fā)生，當(dāng)肩袖的走向和磁場的方向成55°角時，局部組織的T2值會顯著增加而產(chǎn)生類似撕裂的偽影，當(dāng)TE增高或者使用STIR序列成像時魔角效應(yīng)消失。（4）肱二頭肌長頭腱偽影肱二頭肌長頭腱有時與岡上肌因間隙而出現(xiàn)高信號條影，或者肱二頭肌長頭腱本身已經(jīng)有退變信號，不仔細(xì)閱片時會誤認(rèn)為是岡上肌撕裂信號。（5）鈣化性岡上肌腱炎信號鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內(nèi)部，它在MRI上表現(xiàn)為低信號，岡上肌腱內(nèi)的不規(guī)則鈣化性病灶在MR掃描中有時會不連貫，常常被誤認(rèn)為是肩袖撕裂。（6）正確評估手術(shù)后肩袖的改變肩袖撕裂的手術(shù)在我國越來越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術(shù)后不管愈合與否，肩袖的信號以及形態(tài)都不會正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報告時都要極為小心，以避免不必要的糾紛。總之，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫(yī)生的工作，也是臨床骨科醫(yī)生必須掌握的基本技能，掌握它需要學(xué)習(xí)、需要過程，同時，作為臨床醫(yī)生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標(biāo)中的一項，不是診斷的全部！本文作者米琨老師！

肩袖，又名:旋轉(zhuǎn)袖，是肩關(guān)節(jié)內(nèi)包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體。其組成是:肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌四塊肌肉。這四塊肌肉像手指握球一樣的將肱骨頭固定在肩盂的中心。為肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動提供初始動力和穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)中心。四塊肌肉組合成穩(wěn)定的力偶，肩袖撕裂后，上下、前后旋轉(zhuǎn)的平衡力偶遭到破壞，肩關(guān)節(jié)在活動時就會出現(xiàn)疼痛或者力弱表現(xiàn)。肩袖撕裂，依破裂程度可分為部分撕裂和全層撕裂兩類。若處理不當(dāng)，部分撕裂可發(fā)展為全層撕裂。肩袖撕裂都需要手術(shù)么？對于一些輕度的肩袖急性損傷（非全層撕裂，撕裂范圍較?。梢酝ㄟ^制動休息、物理治療、藥物消炎止痛、注射PRP（富血小板血漿）等方法治療。對于大的全層撕裂，多根肌腱受累的巨大肩袖撕裂?；蛘呓?jīng)過六個月以上保守治療無效的肩袖撕裂，可以手術(shù)治療。目前手術(shù)主要是通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)實現(xiàn)。該手術(shù)而不做手術(shù)最后會怎樣？該做手術(shù)而遲遲不手術(shù)，肩袖損傷的病程會持續(xù)進(jìn)展。從癥狀上主要表現(xiàn)為疼痛持續(xù)，逐漸加重。肩關(guān)節(jié)無力不會自發(fā)改善，并且逐漸加重。肩關(guān)節(jié)功能會逐步喪失，抬肩等功能動作不能完成，影響生活質(zhì)量和社會活動能力。肩袖肌肉萎縮后，會出現(xiàn)脂肪浸潤的病理改變。對肩關(guān)節(jié)功能造成永久性不可逆損害。肩袖撕裂病情發(fā)展到后期，還可以導(dǎo)致肱骨頭上移，繼發(fā)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（肩關(guān)節(jié)軟骨磨損），最后不得不接受反肩關(guān)節(jié)置換等更復(fù)雜手術(shù)。因此，對于應(yīng)該手術(shù)而遲遲不做手術(shù)的肩袖損傷病人，會延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致后期想手術(shù)的時候，面臨手術(shù)難度加大，手術(shù)效果降低，手術(shù)費用增加的困境。王治副主任醫(yī)師簡介：擅長運用肩關(guān)節(jié)鏡處理肩部病損（肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位，肩袖損傷，凍結(jié)肩，肩盂撕裂，肩袖鈣化性肌腱炎，肩峰下撞擊，肩鎖關(guān)節(jié)退變，肩鎖關(guān)節(jié)脫位。肩盂骨折，肱骨大結(jié)節(jié)骨折等)。好大夫主頁：王治副主任醫(yī)師的網(wǎng)上診室門診安排：王治副主任醫(yī)師的門診安排（以醫(yī)院實際排班為準(zhǔn)）

最貴的止痛藥西樂葆可能不適合用于肩袖術(shù)后楊春喜常用的止痛藥主要是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，分為COX-2受體選擇性藥物和非選擇性藥物。一般來說，貴的進(jìn)口藥--西樂葆就是COX-2選擇性受體拮抗藥。有良好的止痛效果，且對胃的刺激性較小。但這一藥物不適合用于肩袖修補手術(shù)術(shù)后的患者，因為有多個研究發(fā)現(xiàn)這一藥物降低肩袖愈合率。所以說，用藥，不是越貴越好，需要選擇最恰當(dāng)?shù)乃幬铩Ａ硗猓嗅t(yī)學(xué)問題，還是建議咨詢專業(yè)醫(yī)生。[1-4]參考文獻(xiàn)：1.??????????Burns,K.A.,etal.,Healingratesafterrotatorcuffrepairforpatientstakingeithercelecoxiborplacebo:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial.JSESInt,2021.5(2):p.247-253.2.??????????Constantinescu,D.S.,etal.,EffectsofPerioperativeNonsteroidalAnti-inflammatoryDrugAdministrationonSoftTissueHealing:ASystematicReviewofClinicalOutcomesAfterSportsMedicineOrthopaedicSurgeryProcedures.OrthopJSportsMed,2019.7(4):p.2325967119838873.3.??????????Oh,J.H.,etal.,DoSelectiveCOX-2InhibitorsAffectPainControlandHealingAfterArthroscopicRotatorCuffRepair?APreliminaryStudy.AmJSportsMed,2018.46(3):p.679-686.4.??????????Lu,Y.,etal.,DoDifferentCyclooxygenaseInhibitorsImpairRotatorCuffHealinginaRabbitModel?ChinMedJ(Engl),2015.128(17):p.2354-9.?