肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的一種常見(jiàn)疾病。原因是肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或者過(guò)度受力，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)‰斓乃毫鸦蛘邤嗔?。這種情況會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛、活動(dòng)范圍受限、患肢抬起力弱等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)于小撕裂一般可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。巨大撕裂可以通過(guò)開(kāi)刀手術(shù)，開(kāi)刀結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或者單純關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。所以肩袖肌腱撕裂應(yīng)該早重視，早治療，避免行開(kāi)刀的肩袖縫合或者肩關(guān)節(jié)置換治療。部分巨大的肩袖撕裂可以通過(guò)單純肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，特別是病程時(shí)間短和相對(duì)年輕的患者。巨大的肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的高難度手術(shù)。因?yàn)樗毫逊秶鷱V，肌腱回縮伴有粘連，肌腱萎縮導(dǎo)致強(qiáng)度和彈性降低以及長(zhǎng)期廢用性骨質(zhì)疏松，需要進(jìn)行肌腱松解和雙排鉚釘縫線橋式縫合固定。本人多年來(lái)專(zhuān)業(yè)從事此類(lèi)手術(shù)，術(shù)后患者都過(guò)得良好的療效。

骨科精讀|肩袖損傷的MRI診斷要點(diǎn)，建議骨科醫(yī)生收藏！MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識(shí)必不可少。目前我國(guó)肩關(guān)節(jié)的手術(shù)相對(duì)其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對(duì)肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報(bào)告，而MRI報(bào)告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點(diǎn)模糊，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進(jìn)行MRI診斷的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個(gè)袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所需的動(dòng)力。岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點(diǎn)，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。這樣緊密的關(guān)系預(yù)示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會(huì)波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。肩袖功能岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展，當(dāng)然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來(lái)。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會(huì)導(dǎo)致其相應(yīng)功能的受損。肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會(huì)損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨(dú)損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨(dú)損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點(diǎn)才能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。肩袖損傷分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；2期：炎性過(guò)程向纖維化過(guò)程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見(jiàn)；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時(shí)也要注意這點(diǎn)，而且1、2期代表退變，應(yīng)該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術(shù)治療。肩袖撕裂原因1.撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見(jiàn)。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點(diǎn)關(guān)注撞擊因素。2.損傷：運(yùn)動(dòng)急性損傷（僅8%）和過(guò)度應(yīng)用。3.退變：危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點(diǎn)約1cm處缺乏血管供應(yīng)）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。這里特別提醒，對(duì)于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)成一個(gè)簡(jiǎn)單的損傷，越簡(jiǎn)單有時(shí)往往就越復(fù)雜！肩袖撕裂分裂按照損傷程度分為部分撕裂（MR準(zhǔn)確性＞85%）和完全撕裂（MR準(zhǔn)確性＞95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為：1級(jí)：撕裂深度小于3mm；2級(jí)：撕裂深度在3-6mm；3級(jí)：撕裂深度大于6mm。全層撕裂按照范圍分為：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以測(cè)定撕裂范圍的。按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動(dòng)性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個(gè)平面、多張照片來(lái)分析。肩袖損傷與下列疾病的關(guān)系（1）肩峰撞擊肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關(guān)節(jié)MRI診斷的重中之重！肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關(guān)節(jié)下面以及喙突，對(duì)應(yīng)面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點(diǎn)關(guān)注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關(guān)節(jié)的病變都會(huì)波及，肩袖損傷更不例外，同時(shí)，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與肩袖關(guān)系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來(lái)的。當(dāng)我們?cè)贛RI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的嚴(yán)重病變，應(yīng)該也要考慮到有肩袖損傷的可能。總之，大家一定要記?。杭缧鋼p傷永遠(yuǎn)不會(huì)是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應(yīng)該緊緊抓住這個(gè)特點(diǎn)才能更準(zhǔn)確、更全面地進(jìn)行診斷！肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則1.全面：多方位掃描。2.規(guī)范：選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位。3.細(xì)致：保證足夠的空間分辨率。肩關(guān)節(jié)MRI檢查掃描平面（1）斜冠狀位：平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸，主要評(píng)估岡上肌。（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長(zhǎng)軸，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個(gè)組分的短軸斷面。（3）平行于關(guān)節(jié)盂/垂直于盂肱關(guān)節(jié)，主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。肩關(guān)節(jié)MRI檢查序列1.T1WI：清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)。2.T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。3.PDFS：減少脂肪信號(hào)的干擾，增加病變內(nèi)水分子的信號(hào)顯示，能更好反映肩袖細(xì)微解剖變化。正常肩袖的MRI表現(xiàn)各個(gè)序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，是肌腱的延續(xù)。肩袖損傷的MRI分級(jí)（Zlaikin）Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號(hào)正常。Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號(hào)異常。Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。在Zlaikin分級(jí)中，0級(jí)是正常肩袖，1、2級(jí)代表退變，3級(jí)為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)（1）信號(hào)異常肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖撕裂無(wú)疑。a.肩袖關(guān)節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，部分撕裂。b.肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。c.肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。d.肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，關(guān)節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。e.肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無(wú)回縮。（2）形態(tài)異常肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級(jí)信號(hào)，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。（3）鄰近組織異常鄰近組織異常包括信號(hào)異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對(duì)診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。b.肩峰下滑囊貫通（與關(guān)節(jié)腔相通），預(yù)示著肩袖的完全撕裂。c.鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)大，但絕不是百分之百。d.肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)比鉤狀肩峰還要大，必須認(rèn)真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應(yīng)該認(rèn)真觀察并且留意其對(duì)應(yīng)的肩袖面。e.肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復(fù)的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。f.肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長(zhǎng)時(shí)間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術(shù)治療的一個(gè)難點(diǎn)。g.肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時(shí)，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。h.肩鎖關(guān)節(jié)增生水腫，單獨(dú)的肩鎖關(guān)節(jié)炎也有此表現(xiàn)，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結(jié)合其他征象才能確診。i.盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或?qū)录『托A肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肩袖撕裂的晚期會(huì)出現(xiàn)，其他很多原因也會(huì)出現(xiàn)，所以只是診斷的間接征象。k.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當(dāng)我們看見(jiàn)這些改變，也應(yīng)該認(rèn)真的觀察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI閱片注意事項(xiàng)（1）危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)信號(hào)增高肩袖危險(xiǎn)區(qū)在質(zhì)子加權(quán)中信號(hào)增高，但是在T2W1中無(wú)信號(hào)增高，與肩袖撕裂的信號(hào)增高不同。（2）正常的腱性纖維條影岡上肌的腱性纖維在MRI上表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀低信號(hào)影，不要認(rèn)為是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效應(yīng)魔角效應(yīng)在任何部位都可能發(fā)生，當(dāng)肩袖的走向和磁場(chǎng)的方向成55°角時(shí)，局部組織的T2值會(huì)顯著增加而產(chǎn)生類(lèi)似撕裂的偽影，當(dāng)TE增高或者使用STIR序列成像時(shí)魔角效應(yīng)消失。（4）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱偽影肱二頭肌長(zhǎng)頭腱有時(shí)與岡上肌因間隙而出現(xiàn)高信號(hào)條影，或者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱本身已經(jīng)有退變信號(hào)，不仔細(xì)閱片時(shí)會(huì)誤認(rèn)為是岡上肌撕裂信號(hào)。（5）鈣化性岡上肌腱炎信號(hào)鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內(nèi)部，它在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)，岡上肌腱內(nèi)的不規(guī)則鈣化性病灶在MR掃描中有時(shí)會(huì)不連貫，常常被誤認(rèn)為是肩袖撕裂。（6）正確評(píng)估手術(shù)后肩袖的改變肩袖撕裂的手術(shù)在我國(guó)越來(lái)越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術(shù)后不管愈合與否，肩袖的信號(hào)以及形態(tài)都不會(huì)正常！因此我們的閱片解讀特別是書(shū)寫(xiě)MRI報(bào)告時(shí)都要極為小心，以避免不必要的糾紛。總之，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫(yī)生的工作，也是臨床骨科醫(yī)生必須掌握的基本技能，掌握它需要學(xué)習(xí)、需要過(guò)程，同時(shí)，作為臨床醫(yī)生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標(biāo)中的一項(xiàng)，不是診斷的全部！本文作者米琨老師！

肩袖，又名:旋轉(zhuǎn)袖，是肩關(guān)節(jié)內(nèi)包繞在肱骨頭周?chē)募‰鞆?fù)合體。其組成是:肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌四塊肌肉。這四塊肌肉像手指握球一樣的將肱骨頭固定在肩盂的中心。為肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)提供初始動(dòng)力和穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)中心。四塊肌肉組合成穩(wěn)定的力偶，肩袖撕裂后，上下、前后旋轉(zhuǎn)的平衡力偶遭到破壞，肩關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)疼痛或者力弱表現(xiàn)。肩袖撕裂，依破裂程度可分為部分撕裂和全層撕裂兩類(lèi)。若處理不當(dāng)，部分撕裂可發(fā)展為全層撕裂。肩袖撕裂都需要手術(shù)么？對(duì)于一些輕度的肩袖急性損傷（非全層撕裂，撕裂范圍較?。梢酝ㄟ^(guò)制動(dòng)休息、物理治療、藥物消炎止痛、注射PRP（富血小板血漿）等方法治療。對(duì)于大的全層撕裂，多根肌腱受累的巨大肩袖撕裂?；蛘呓?jīng)過(guò)六個(gè)月以上保守治療無(wú)效的肩袖撕裂，可以手術(shù)治療。目前手術(shù)主要是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)。該手術(shù)而不做手術(shù)最后會(huì)怎樣？該做手術(shù)而遲遲不手術(shù)，肩袖損傷的病程會(huì)持續(xù)進(jìn)展。從癥狀上主要表現(xiàn)為疼痛持續(xù)，逐漸加重。肩關(guān)節(jié)無(wú)力不會(huì)自發(fā)改善，并且逐漸加重。肩關(guān)節(jié)功能會(huì)逐步喪失，抬肩等功能動(dòng)作不能完成，影響生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)能力。肩袖肌肉萎縮后，會(huì)出現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)的病理改變。對(duì)肩關(guān)節(jié)功能造成永久性不可逆損害。肩袖撕裂病情發(fā)展到后期，還可以導(dǎo)致肱骨頭上移，繼發(fā)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（肩關(guān)節(jié)軟骨磨損），最后不得不接受反肩關(guān)節(jié)置換等更復(fù)雜手術(shù)。因此，對(duì)于應(yīng)該手術(shù)而遲遲不做手術(shù)的肩袖損傷病人，會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致后期想手術(shù)的時(shí)候，面臨手術(shù)難度加大，手術(shù)效果降低，手術(shù)費(fèi)用增加的困境。王治副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介：擅長(zhǎng)運(yùn)用肩關(guān)節(jié)鏡處理肩部病損（肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位，肩袖損傷，凍結(jié)肩，肩盂撕裂，肩袖鈣化性肌腱炎，肩峰下撞擊，肩鎖關(guān)節(jié)退變，肩鎖關(guān)節(jié)脫位。肩盂骨折，肱骨大結(jié)節(jié)骨折等)。好大夫主頁(yè)：王治副主任醫(yī)師的網(wǎng)上診室門(mén)診安排：王治副主任醫(yī)師的門(mén)診安排（以醫(yī)院實(shí)際排班為準(zhǔn)）

最貴的止痛藥西樂(lè)葆可能不適合用于肩袖術(shù)后楊春喜常用的止痛藥主要是非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，分為COX-2受體選擇性藥物和非選擇性藥物。一般來(lái)說(shuō)，貴的進(jìn)口藥--西樂(lè)葆就是COX-2選擇性受體拮抗藥。有良好的止痛效果，且對(duì)胃的刺激性較小。但這一藥物不適合用于肩袖修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后的患者，因?yàn)橛卸鄠€(gè)研究發(fā)現(xiàn)這一藥物降低肩袖愈合率。所以說(shuō)，用藥，不是越貴越好，需要選擇最恰當(dāng)?shù)乃幬铩Ａ硗?，有醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還是建議咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。[1-4]參考文獻(xiàn)：1.??????????Burns,K.A.,etal.,Healingratesafterrotatorcuffrepairforpatientstakingeithercelecoxiborplacebo:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial.JSESInt,2021.5(2):p.247-253.2.??????????Constantinescu,D.S.,etal.,EffectsofPerioperativeNonsteroidalAnti-inflammatoryDrugAdministrationonSoftTissueHealing:ASystematicReviewofClinicalOutcomesAfterSportsMedicineOrthopaedicSurgeryProcedures.OrthopJSportsMed,2019.7(4):p.2325967119838873.3.??????????Oh,J.H.,etal.,DoSelectiveCOX-2InhibitorsAffectPainControlandHealingAfterArthroscopicRotatorCuffRepair?APreliminaryStudy.AmJSportsMed,2018.46(3):p.679-686.4.??????????Lu,Y.,etal.,DoDifferentCyclooxygenaseInhibitorsImpairRotatorCuffHealinginaRabbitModel?ChinMedJ(Engl),2015.128(17):p.2354-9.?