肩袖損傷后的組織質(zhì)量決定了修復(fù)后的預(yù)后情況，而組織質(zhì)量的評估包括肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌腱回縮等。因此，完整的分型系統(tǒng)應(yīng)包括此類評估方法。Goutallier等根據(jù)CT圖像上肌腹內(nèi)存在的脂肪條帶量發(fā)表了一種岡上肌脂肪浸潤的分級標準。改良版的Goutallier分級是根據(jù)核磁共振（MRI）T2WI圖像中異常高信號的范圍將肩袖脂肪浸潤程度分為5級：0級：肩袖內(nèi)無脂肪信號；1級：肩袖內(nèi)有條狀的脂肪信號；2級：脂肪信號較1級范圍大，但肌肉信號多于脂肪信號；3級：肌肉信號與脂肪信號的范圍相等；4級：肌肉信號范圍少于脂肪信號。

1990年，日本骨科醫(yī)生東海大學(xué)浜田一壽（KazutoshiHamada）第一次描述了巨大肩袖撕裂的X片影像學(xué)表現(xiàn)。1級：肩峰肱骨頭距離≥6mm。2級：肩峰肱骨頭距離≤5mm。3級：肩峰肱骨頭距離≤5mm，肩峰下緣髖臼化了（出現(xiàn)肩峰下關(guān)節(jié)炎）4a級：盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，但是肩峰下緣還沒有髖臼化。4b級：盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，肩峰下緣出現(xiàn)了髖臼化。5級：肱骨頭出現(xiàn)了壞死、塌陷。

不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂有什么辦法？中醫(yī)有什么好的方法嗎？肩袖疾病是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。但是，不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂在治療上仍然不統(tǒng)一。一般認為在手術(shù)時不能夠進行直接的腱骨愈合，稱為不可修復(fù)肩袖撕裂。對于不可修復(fù)肩袖撕裂，有幾種方法可以選擇：1.?非手術(shù)治療，包括理療、封閉、推拿等，能夠緩解疼痛癥狀，但對于功能改善不明顯。2.?關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理術(shù)，行肱二頭肌長頭腱切斷或肱骨頭固定，較少疼痛。3.?肌腱轉(zhuǎn)位。4.?補片、上關(guān)節(jié)囊重建、肩峰下球囊間隔器技術(shù)。5.?反肩置換技術(shù)。?在臨床上，目前我應(yīng)用最多的還是非手術(shù)療法，應(yīng)用中醫(yī)綜合治療，包括中藥、皮內(nèi)針、鈹針、手法等，有效緩解疼痛，部分改善肩關(guān)節(jié)活動度，特別是對于不能耐受手術(shù)的不可修復(fù)肩袖患者，中醫(yī)藥治療是有效的治療手段。

在做了近300例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和近200例麻醉下肩關(guān)節(jié)針刀松解閉合推拿術(shù)后，對肩關(guān)節(jié)局部解剖和功能有了更深刻的認識。最近很長一段時間在門診根據(jù)手術(shù)和麻醉松解的經(jīng)驗，通過單純手法和針刀對凍結(jié)肩的緩解進行治療，取得了很好的效果，目前正在總結(jié)，確定適應(yīng)癥，以獲得更好的更精準的治療。另外，對肩袖不完全撕裂或者較小撕裂的患者行手法治療和小針刀，結(jié)合中藥治療，也初步取得一定效果。還有幾例巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂的患者，通過保守治療，在疼痛和功能活動方面取得了比較好的效果。在過去的認知中，肩袖撕裂就要手術(shù)，6個月以上的凍結(jié)肩建議手術(shù)治療，目前仍然是肩關(guān)節(jié)疾病治療的公認的標準。現(xiàn)在通過大量的手術(shù)實踐，再認真復(fù)習(xí)中醫(yī)相關(guān)認識，逐漸總結(jié)了一套以手法、針刀、中藥一體化中醫(yī)治療方案，目前在臨床上取得了一定的療效。手法，主要松解肌肉緊張、改善關(guān)節(jié)活動度，活血化淤、舒筋通絡(luò)。針刀，應(yīng)用特色的鈹針療法，改善局部供血、松解筋膜緊張。中藥，根據(jù)我科老專家郭振江主任提出的“治骨先治脾”理療，重視健脾益氣，再結(jié)合活血通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。中醫(yī)是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)深受資本控制，成本越來越高，希望充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的作用，精準治療，解除病痛。

1、什么是“肩袖”？有什么功能？??肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌所形成的一個袖套狀肌腱復(fù)合體，就如同短袖一樣，包裹著我們的肩膀。它的功能是維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使上臂向外抬起或旋轉(zhuǎn)的功能。2、肩袖損傷類型??包括以下3種常見類型：（1）肩袖肌腱炎；（2）肩袖撞擊綜合；（3）肩袖撕裂。?3、肩袖損傷的原因可分為創(chuàng)傷性和退行性兩種?！皠?chuàng)傷性肩袖損傷”常見于青壯年或運動員，由于過度活動或外傷引起，少數(shù)外傷患者可自覺撕裂聲響，出現(xiàn)局部腫脹和關(guān)節(jié)積血，不能主動外展肩關(guān)節(jié)；“退行性肩袖損傷”常見于中老年人，通常因年齡因素、磨損因素或血供因素引起肩袖組織退變所致，其癥狀主要是肩關(guān)節(jié)活動時疼痛加重。4、肩袖損傷的好發(fā)人群在較年輕人群中，發(fā)生急性損傷的可能性更高。以下人群發(fā)生退行性損傷的可能性更高：運動員，特別是需要經(jīng)常過頂運動的網(wǎng)球和棒球運動員等。在工作中需要反復(fù)做抬舉動作的人群，例如油漆工。40歲以上人群，由于肩袖肌腱的血液供給隨年齡增長而減少，這影響了身體修復(fù)肌腱損傷的能力。骨刺在老年人群中也更為常見。當(dāng)手臂抬起時，骨刺會摩擦肩袖肌腱，從而導(dǎo)致撕裂。在家中做日常家務(wù)時過度使用引起。5、肩袖損傷的癥狀（1）肩部深處的鈍痛；（2）難以完成梳頭或抓后背的動作；（3）肩部力量下降，出現(xiàn)力弱；（4）嚴重時影響睡眠，尤其是患側(cè)受壓的時候。（5）關(guān)節(jié)活動異常：肩袖撕裂較大時患臂不能外展，而由聳肩活動代替。肩袖完全撕裂者，肩關(guān)節(jié)外展及上舉功能明顯受限，而部分撕裂者，肩關(guān)節(jié)仍能外展活動，但往往在外展60°~120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛，即所謂疼痛弧征。6、“肩袖撕裂”和“肩周炎”如何鑒別??在老百姓眼里，凡是搞不定的肩痛都被認為是“肩周炎”。其實在所有肩關(guān)節(jié)疾病患者中，“肩周炎”患者只占大約15％，而“肩袖撕裂”患者卻占到了33%左右。??“肩袖撕裂”的患者患側(cè)胳膊通常會有抬起困難，無力，伴隨疼痛的現(xiàn)象，但是可在他人幫助下抬起（主動受限）；而“肩周炎”患者患側(cè)胳膊不僅無法自行抬起，即使在別人的幫助下也很難抬起，就像被凍住僵硬了一樣，所以也稱“凍結(jié)肩”（被動受限）。?6、肩袖損傷的治療方法??主要可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療：肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)治療。常見的方法有休息制動、中藥或非甾體消炎藥口服、外用藥物封牽引等。3～4周后可根據(jù)病情進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸恢復(fù)肩部功能?，F(xiàn)在越來越多的骨科專家認為只要存在肩袖損傷，一般是無法自己愈合的，因為肩袖本身就存在一定的張力，只會越來越嚴重，早期手術(shù)效果會更好。??手術(shù)治療：手術(shù)治療主要適用于肩袖損傷嚴重、肩袖完全撕裂或經(jīng)保守治療3～6個月效果不好的患者。手術(shù)的目的在于修補損傷的肩袖，重建肩袖的力偶平衡機制，促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，滿足生活和運動的需要。?7、手術(shù)怎么做？創(chuàng)傷大嗎？需要麻醉和住院嗎？住院幾天？????目前最常用的是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)，手術(shù)基本方法為首先用關(guān)節(jié)鏡檢查進一步明確損傷部位和制定修復(fù)方法；接著于肩峰后方置入關(guān)節(jié)鏡進行肩峰下間隙觀察，于肩峰外方插入射頻汽化電極，清除增生的滑膜組織，用創(chuàng)削磨削肩峰骨質(zhì)，對肩峰下進行減壓，最后用針線、錨釘進行縫合和固定。需要住院，提前1-2天入院完成術(shù)前檢查，手術(shù)前一天晚上12點以后禁食禁飲，入手術(shù)室，全麻手術(shù)。雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是四級手術(shù)，是等級最高，最復(fù)雜的手術(shù)，對醫(yī)生水平要求很高。術(shù)后第二天可以下地活動，術(shù)后1-2天出院。?8、術(shù)后常見并發(fā)癥肩袖損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡下修補之后，最常見并發(fā)癥是肩袖組織再次撕裂。再次撕裂可能與之前損傷程度相關(guān)，比如之前撕裂較大、肌肉萎縮嚴重，手術(shù)后再次撕裂風(fēng)險也會相對較高。對于年齡較大、吸煙、骨質(zhì)疏松、控制不佳的糖尿病等患者，肌腱愈合能力也會比較低。因此，再次撕裂可能性也相對會比較大。部分患者術(shù)后可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，可能與患者術(shù)后未經(jīng)過合理康復(fù)鍛煉，未積極進行主動、被動關(guān)節(jié)功能活動，以及未適當(dāng)應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥緩解炎癥反應(yīng)，克服關(guān)節(jié)粘連有關(guān)系。少數(shù)患者可能還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，但是相對非常少見。?9、內(nèi)植物需要取出嗎？何時拆線復(fù)查？關(guān)節(jié)內(nèi)的帶線鉚釘無需二次取出。術(shù)后皮膚傷口2-3天換藥一次，12-14天皮膚拆線；建議術(shù)后2周、1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，及時調(diào)整康復(fù)策略。?附：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)計劃總則：——循序漸進（每天有進步）適可而止（關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱不加重）?1.?冰敷：術(shù)后即刻開始，每次15-20分鐘，每日4-6次。如關(guān)節(jié)腫、發(fā)熱明顯，冰敷次數(shù)可適當(dāng)增加；防止凍傷。2.?包扎敷料：術(shù)后第二天更換傷口敷料，如果出現(xiàn)滲液、滲血瘙癢要告訴醫(yī)生及時更換；之后3-4天換藥一次，滲出不多可使用創(chuàng)可貼。3.?腫脹：肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后會有不同程度的腫脹，為正?，F(xiàn)象，通常會在術(shù)后2天明顯消腫，完全消腫需術(shù)后數(shù)周，因人而異。術(shù)后持續(xù)關(guān)節(jié)腫脹，要及時聯(lián)系主刀醫(yī)師，將積液抽出，通常需要抽兩到三次。4.?疼痛：術(shù)后麻醉通?？沙掷m(xù)6-12個小時，之后會出現(xiàn)傷口疼痛，為正?，F(xiàn)象，通常會在術(shù)后24小時明顯減輕。如果疼痛難以忍受，可以通知醫(yī)生給予止痛藥物。5.?肌肉訓(xùn)練：手術(shù)6小時后應(yīng)該開始進行積極的肌肉鍛煉。鍛煉包括手轉(zhuǎn)核桃、手掌開合鍛煉，鍛煉頻度為5分鐘/小時，一定要嚴格進行。6.?活動度練習(xí)（都是被動活動）：?術(shù)后第二天開始，每個動作5分鐘，早晚一次，活動完后馬上冰敷消腫止痛，長期堅持鍛煉（1）鐘擺運動：彎腰90度，以患肩關(guān)節(jié)為中心，健側(cè)手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，將患側(cè)肩膀由里向外、或者由外向里做劃圈，做鐘擺運動。（2）爬墻運動：患者面對墻壁站立，健側(cè)手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動，使上肢盡量高舉，到最大限度停留2到6秒。在墻上作一記號，然后再徐徐向下回原處，反復(fù)進行，逐漸增加高度。（3）摸頭運動：雙手十指相扣，外展并上抬雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，向上摸到額頭，循序漸進，直至摸到后腦勺；（4）背伸運動：術(shù)后6周開始，雙手置于背后，盡量向上摸到背部的最高點，以脊柱節(jié)段計數(shù)，循序漸進。注意：小于20mm撕裂的肩袖：手術(shù)后可以進行積極的活動訓(xùn)練。出院之前，患側(cè)手指應(yīng)該摸到健側(cè)的耳朵，每天至少兩次；大于30毫米撕裂的肩袖手術(shù)后，進行保守的活動度鍛煉即可。以降低再撕裂的比例。7.?外展支具：手術(shù)后第二天需要佩戴外展支具（可網(wǎng)購或醫(yī)院小賣部購買），使肩關(guān)節(jié)處于30°外展張力相對松弛位置，出院之后在日常生活中也需要佩戴支具6周。原則上睡覺也要戴。半年內(nèi)避免提重物，一年后恢復(fù)對抗運動。

一、什么情況下需要行肩關(guān)節(jié)鏡治療1.?凍結(jié)肩，俗稱肩周炎。保守治療3個月無效甚至加重，需要關(guān)節(jié)鏡松解治療。2.?肩袖撕裂，核磁確診后，盡早關(guān)節(jié)鏡治療。3.?盂唇撕裂，盡早關(guān)節(jié)鏡治療4.?肩峰撞擊征，由于長期撞擊導(dǎo)致肩袖損傷，所以肩峰撞擊需要盡早關(guān)節(jié)鏡治療。5.?肩關(guān)節(jié)游離體。6.?肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位。二、肩關(guān)節(jié)鏡是怎么樣的治療孔慶喆副主任醫(yī)師是醫(yī)院肩關(guān)節(jié)鏡數(shù)量最多、難度最大的醫(yī)生。肩關(guān)節(jié)鏡具有診斷確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)精確、手術(shù)植入固定物不需要二次手術(shù)取出，并且材質(zhì)為非金屬材質(zhì)，效果顯著。三、肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)問題1.?住院時間。一般住院3-5天。2.?康復(fù)情況。會有康復(fù)指導(dǎo)。通過中西醫(yī)協(xié)同促進康復(fù)。3.?費用情況。完全自費大概3-5萬，醫(yī)保自費大概1.5-2萬。4.?門診隨訪。一般術(shù)后2周，再根據(jù)情況確定。

肩峰撞擊綜合征，是指由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩上舉、外展過程中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀的臨床癥候群。是肩關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因之一。什么原因?qū)е履兀考绶迩巴鈧?cè)形態(tài)異常、骨贅形成，肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成，導(dǎo)致肩峰-肱骨頭間距減小，造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓和撞擊。而反復(fù)的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，直至發(fā)生肌腱斷裂。?如何確定？肩關(guān)節(jié)疼痛，X片顯示肩峰前緣可見骨質(zhì)增生，核磁可見積液或肩袖部分撕裂。?如何治療？1.?保守治療，口服非甾體抗炎藥。封閉治療。中藥治療。應(yīng)用我科名老中醫(yī)郭振江主任骨病內(nèi)治之“治骨先治脾”理論治療肩峰撞擊綜合征，在臨床取得良好效果。2.?手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡行肩峰成形術(shù)

國外文獻報道，65歲以上老年入群中22%的人存在肩袖的全層撕裂。和年輕人相比，老年患者的肩袖撕裂是年輕患者發(fā)生巨大肩袖撕裂的3倍多。目前研究發(fā)現(xiàn)肩袖損傷修復(fù)后在撕裂率是5%～34%，而且年齡是肩袖在撕裂的一個獨立危險因素。那么對于70歲以上高齡肩袖損傷患者，修復(fù)肩袖有什么意義呢？目前一項研究專門總結(jié)了70歲以上高齡肩袖損傷的患者的臨床效果。得到的結(jié)果是，70歲以上高齡肩袖損傷患者進行肩袖損傷修復(fù)手術(shù)仍具有較高的成功率，是一個可以選擇的治療方法。雖然在撕裂率較高，但相對于“半肩置換”來說，肩袖損傷修復(fù)為我們提供了一個保肩的機會。對于70歲以上老年患者肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)是可以考慮的。實在不行，仍然可以進行“反肩”置換手術(shù)。

病理特點?肩周炎：是肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織（如關(guān)節(jié)囊）發(fā)生炎癥和纖維化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。?肩袖損傷：涉及到肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉和肌腱，通常是因為撕裂或過度使用。發(fā)病機制?肩周炎：常與關(guān)節(jié)缺乏活動、慢性炎癥或內(nèi)分泌疾病等有關(guān)。?肩袖損傷：多由于急性損傷（如跌倒）、長期重復(fù)運動或肩部肌肉的磨損。主要癥狀?肩周炎：持續(xù)性肩痛，夜間加劇，嚴重活動受限。一般主動和被動活動均受限。?肩袖損傷：活動時疼痛，特別是抬手或手臂旋轉(zhuǎn)動作，可能伴有肌肉力量減弱。一般主動活動受限，被動活動正常。????注意，有時肩周炎合并有肩袖損傷！治療方式?肩周炎：存在自愈可能，重點在于物理治療和練習(xí)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍。嚴重影響生活質(zhì)量可麻醉下手法松解或關(guān)節(jié)鏡下松解。?肩袖損傷：可能需要手術(shù)修復(fù)，特別是在肌腱撕裂嚴重的情況下，也包括物理治療和藥物治療。預(yù)防方法?肩周炎：避免肩部長時間不動，定期進行肩關(guān)節(jié)的活動。積極控制血糖等內(nèi)分泌疾病。?肩袖損傷：避免重復(fù)的肩部過度使用。加強肩部肌肉力量。這些區(qū)別可能有助于您更好地理解這兩種肩部疾病的特點和治療方式。如果您對這些信息有任何疑問請隨時聯(lián)系我！