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何博副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數(shù)肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時進行綜合治療即可恢復，而肩袖撕裂則需要進行手術。肩袖是覆蓋于肩關節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，位于肩峰和三角肌下方，與關節(jié)囊緊密相連。包含肌肉部分、韌帶部分、骨性部分。上海德濟醫(yī)院骨科何博原因：1.創(chuàng)傷2.血供不足3.肩部慢性撞擊損傷MRI檢查是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創(chuàng)、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱。易混淆的疾?。?、肩周炎（凍結肩，五十肩）2、頸椎病3、肱二頭肌長頭腱炎4、鈣化性肩袖肌腱炎5、四邊孔綜合征6、創(chuàng)傷后肩關節(jié)粘連7、尖峰撞擊綜合征治療方法的選擇臨床應根據(jù)肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應治療方法。1.非手術綜合治療適用于Neer I 期，特別是傷后少于3 個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨后進行肩關節(jié)功能鍛煉，多可收到良好的療效。2.手術治療若非手術綜合治療4～6 周仍不能基本恢復肩關節(jié)的外展活動，則需考慮手術治療。手術治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。2020年09月27日
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徐明杰副主任醫(yī)師 鄭大五附院 骨科 有一些中老年朋友和愛鍛煉的年輕朋友呢，時常會出現(xiàn)這樣的問題，他們平時肩膀沒有什么明顯的癥狀，但是呢，只要把胳膊舉過頭頂，在這個過程中呢，就會出現(xiàn)肩膀的疼痛，我就告訴他們這種情況啊，就要考慮存在肩關節(jié)撞擊綜合征，他們都很不理解，我又沒有受過傷。 肩關節(jié)怎么就撞擊了呢？實際情況啊，和他們想象的不一樣，這種撞擊存在于肩關節(jié)的內(nèi)部，不一定和外傷有關系。 我們自己在肩膀的外側呢，就可以摸到一塊方形的骨頭，這個呢，就是肩峰，在它的下邊有一個空間，里邊呢，容納著肩部的肌腱，各種原因導致的這個間隙的狹窄，就會使肩部肌腱在不斷的和肩峰造成摩擦和擠壓，這就造成了肩關節(jié)撞擊綜合征，這種撞擊呢，會損害軟組織，并且可以導致疼痛炎癥，而且呢，影響肩部的活動，尤其是這種過頂?shù)倪\動，而且呢，會逐漸造成肩關節(jié)內(nèi)部軟組織的磨損，肩袖的損傷，以及呢更嚴重的問題。那么從今天開始呢，我就和大家介紹一下肩關節(jié)撞擊綜合征，給大家講一講他常見的癥狀是什么，您可以對比參照一下，和自己是不是有點相似，那么我們也會介紹一定的診斷以及治療的方法。 希望呢，能夠對您提供幫助。2020年09月27日875
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俞銀賢副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 肩袖損傷臨床很常見，按照嚴重程度，分成小型/中型、大型和巨大型肩袖損傷。巨大型肩袖損傷指兩根以上肌腱損傷或者單根肌腱撕裂超過5cm。隨著診斷技術的提高，以及人民對肩痛疾病的認識越來越提高，巨大肩袖的發(fā)生率應該會下降。但是，巨大肩袖損傷的治療是肩袖損傷里最難的。 肩袖損傷的本質是肌腱從骨頭止點的地方撕裂，肌腱如同橡皮筋，是有彈性的，撕裂后的肌腱會逐漸回縮，巨大肩袖的撕裂往往回縮很嚴重。特別是回縮的肌腱還會發(fā)生脂肪化——肌腱變“油”，這樣肌腱的彈性進一步下降了。這樣當修復的時候，要把縮回去的肌腱重新拉回原來的骨頭止點是很困難的。 因此，早期診斷肩袖損傷非常關鍵，一旦發(fā)生肩袖損傷，應當及時阻止其發(fā)展為大型或巨大型撕裂。在大量的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很少有病人一開始就是巨大型肩袖撕裂，都是逐步逐步發(fā)展而成。 核磁是診斷肩袖損傷最準確的無損傷方法。關節(jié)鏡是診斷和治療肩袖損傷的金標準。 因此今天，我們來了解一下核磁和關節(jié)鏡下巨大肩袖損傷到底長什么樣子的。首先看肩關節(jié)的正常核磁圖像。圖2 正常的肩關節(jié)核磁，可以看到正常的岡上肌肌腱，連續(xù)而且有一定的張力 圖2 正常的肩關節(jié)核磁，可以看到正常的肩胛下肌肌腱，岡上肌肌腱和肩胛下肌腱是最常見的肩袖損傷。 巨大肩袖撕裂的核磁會看到岡上肌肌腱撕裂，原本岡上肌肌腱或者肩胛下肌肌腱附著在骨頭的地方變“空了”或者只剩下積液，有時候肱骨頭會上移，導致肩峰下的間隙更加狹窄。注意和第一張圖對比會發(fā)現(xiàn)，原來岡上肌在的位置已經(jīng)變空了，這是因為肌腱已經(jīng)幾乎完全回縮了。圖3 巨大肩袖損傷的核磁，可以看到岡上肌肌腱撕裂，回縮，原來岡上肌肌腱附著的地方空空如也第二部分：關節(jié)鏡 關節(jié)鏡是微創(chuàng)手術，可以更加清晰直觀看到肩關節(jié)腔內(nèi)的各種組織結構?？梢郧宄吹骄薮笏毫训募缧淞芽凇?圖4 關節(jié)鏡下看到的肩袖撕裂?？梢钥吹缴n白無雪的岡上肌肌腱上的裂口 下面第一段視頻是上面右圖患者的術中視頻，這個患者的肩胛下肌肌腱撕裂，岡上肌和岡下肌肌腱都撕裂了，可以看到岡上肌和岡下肌腱撕裂的裂口（棉絮狀的就是撕裂的肌腱邊緣），以及縫合過后的肩胛下肌肌腱。 第二段視頻是巨大肩袖損傷，經(jīng)過關節(jié)鏡下充分的松解技術后，原本認為不可修復的肌腱仍然可以得到縫合，避免了人工肩關節(jié)手術，這得益于關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的進展。 總之，我們要防微杜漸，避免肩袖損傷的加重，演變成為巨大肩袖損傷。真的成了巨大肩袖損傷，也不要灰心，仍然有很多的方法可以進行修復。（作者：俞銀賢，上海市第一人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，上海市歸國留學“浦江人才”）2020年09月24日4860
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張志偉副主任醫(yī)師 岳陽市人民醫(yī)院 運動醫(yī)學科 王阿姨今年50歲，因“右肩疼痛、活動受限2月余”來我院就診，張醫(yī)生接診后，考慮王阿姨為右側肩袖損傷，王阿姨很疑惑，一直以為是肩周炎，張醫(yī)生耐心為王阿姨解惑如下：1.王阿姨：我的是肩袖損傷？張醫(yī)生：是的，肩袖損傷是肩痛最常見的原因，約占60%。根據(jù)您的病史及體格檢查，患肢無感覺活動，肘、腕及各指關節(jié)均活動良好，各指握力良好，主動上抬無力等表現(xiàn)，所以初步考慮肩袖損傷！2.王阿姨：肩袖是什么東西？張醫(yī)生：肩袖是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的總稱，附著于肱骨大結節(jié)和解剖頸的邊緣，位于肩峰和三角肌下方。肩袖損傷影響上肢外展、旋轉功能。3.王阿姨：真的不是肩周炎？張醫(yī)生：肩周炎的主動及被動活動均受限，以被動外旋受限明顯為特征。肩袖損傷的主動活動受限，但是被動活動是好的。您雖然肩膀疼痛明顯，感覺肩關節(jié)活動受限，但是經(jīng)過體格檢查，您的肩關節(jié)被動活動是好的，所以不是肩周炎！4.王阿姨：肩袖怎么會損傷？張醫(yī)生：肩袖損傷的原因很多，與創(chuàng)傷、血供不足、‘’肩部慢性撞擊損傷等有關，中老年患者并非一定受傷了才會導致肩袖損傷，各種原因導致肩袖退變，肩袖質地變差，日常生活勞動容易導致肩袖損傷，出現(xiàn)不明原因的肩痛，自以為是肩周炎，其實是肩袖損傷！5.王阿姨：我損傷的嚴重嗎？張醫(yī)生：目前你患肢主動上抬無力表現(xiàn)明顯，考慮肩袖已經(jīng)有撕裂，需要根據(jù)磁共振檢查評估肩袖撕裂程度，根據(jù)撕裂范圍大小分為小、中、大、巨大撕裂。也還有其他很多分型來評估您的肩袖損傷情況！6.王阿姨：需要做什么檢查？張醫(yī)生：一般需要常規(guī)做肩關節(jié)X線片檢查、磁共振檢查，必要時需完善CT等檢查，需對肩關節(jié)骨質增生、關節(jié)間隙、骨質密度、肩袖損傷程度等作出臨床評估，為制定治療方案提供依據(jù)。7.王阿姨：能不能保守治療？張醫(yī)生：這個需您進行磁共振等檢查，根據(jù)肩袖損傷的程度，判斷能否保守治療。如果您的肩袖沒有完全撕裂，不愿接受手術治療，可以予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，并用外展架固定3～4 周，隨后進行肩關節(jié)功能鍛煉。8.王阿姨：一定要做手術嗎？張醫(yī)生：如果您的保守治療效果不滿意，或者根據(jù)您的磁共振檢查明確肩袖完全撕裂，則需考慮手術治療，目前采用肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療，創(chuàng)傷小、恢復快。9.王阿姨：術后能恢復好嗎？張醫(yī)生：術后恢復與您的肩袖損傷程度、肩袖質地、術后康復等有關，手術以緩解疼痛為主要目的，其次為恢復肩關節(jié)活動，術后需要在醫(yī)師指導下積極康復鍛煉，一般術后恢復良好。10.王阿姨：會不會再次損傷？張醫(yī)生：手術后是有可能再次出現(xiàn)肩袖撕裂的！所以術后早期必須注意保護，一般需要佩戴肩外展包保護，而且有些患者肩袖不能愈合，術后恢復不理想，仍疼痛、活動受限，所以術后必須定期復查，術后康復必須在醫(yī)生指導下科學鍛煉。 經(jīng)過張醫(yī)生的耐心解答，王阿姨對肩袖損傷有了初步了解，積極配合張醫(yī)生的進一步診治，恢復良好！2020年09月11日1466
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上官磊副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關節(jié)外科/運動損傷科） SLAP損傷，英文全稱為Superior labrum anterior and posterior，即肩關節(jié)上盂唇的前向后的損傷（撕裂）。SLAP是肱二頭肌長頭腱在上盂唇中央稍后部與盂唇組織交織在一起，再向前延伸止于肩胛盂中切跡或其上方而構成的聯(lián)合體。SLAP損傷是肩關節(jié)不穩(wěn)的重要因素之一，隨著全民健身的開展，喜歡打羽毛球，擼鐵的人發(fā)病率逐漸提高。目前SLAP損傷分型較多，但用的最多的還是Snyder在1990創(chuàng)建的4型分類法：第Ⅰ型：上盂唇磨損、退變，但上盂唇仍緊密的附著于肩盂上緣。二頭肌腱附麗完整（圖4-64）。第Ⅱ型：上盂唇及二頭肌腱附麗區(qū)撕裂，自肩盂分離。這一型可能與上盂唇呈半月板形的正常變異難以區(qū)別。如果術中發(fā)現(xiàn)上部盂唇完全撕脫，上方肩盂頸部骨質外露，應考慮為SLAP損傷（圖4-65）。第Ⅲ型：上盂唇桶柄樣撕裂，二頭肌腱附麗區(qū)完整。這一型中上盂唇的游離緣呈桶柄樣撕裂并可向下翻轉移位至關節(jié)內(nèi)。但盂唇的周邊部仍牢固的附著于上部肩盂，且肱二頭肌長頭腱的止點保持完整(圖4-66)。第Ⅳ型：上盂唇桶柄樣撕裂且撕裂累及肱二頭肌長頭腱。這一型與Ⅲ型損傷近似，但上盂唇的撕裂累及肱二頭肌長頭腱。SLAP損傷常無特異性癥狀。主要表現(xiàn)為肩部疼痛，尤其是患肢處于外展外旋位時明顯。另外還可出現(xiàn)關節(jié)別卡感、絞鎖、彈響、活動受限、無力等癥狀。如果伴有肩關節(jié)不穩(wěn)定、肩袖損傷、二頭肌腱損傷，還會出現(xiàn)相應癥狀。SLAP損傷如果在保守治療效果不佳的情況下還是建議行關節(jié)鏡手術治療。2020年08月28日11354
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