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俞銀賢副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 肩袖損傷臨床很常見，按照嚴(yán)重程度，分成小型/中型、大型和巨大型肩袖損傷。巨大型肩袖損傷指兩根以上肌腱損傷或者單根肌腱撕裂超過5cm。隨著診斷技術(shù)的提高，以及人民對(duì)肩痛疾病的認(rèn)識(shí)越來越提高，巨大肩袖的發(fā)生率應(yīng)該會(huì)下降。但是，巨大肩袖損傷的治療是肩袖損傷里最難的。 肩袖損傷的本質(zhì)是肌腱從骨頭止點(diǎn)的地方撕裂，肌腱如同橡皮筋，是有彈性的，撕裂后的肌腱會(huì)逐漸回縮，巨大肩袖的撕裂往往回縮很嚴(yán)重。特別是回縮的肌腱還會(huì)發(fā)生脂肪化——肌腱變“油”，這樣肌腱的彈性進(jìn)一步下降了。這樣當(dāng)修復(fù)的時(shí)候，要把縮回去的肌腱重新拉回原來的骨頭止點(diǎn)是很困難的。 因此，早期診斷肩袖損傷非常關(guān)鍵，一旦發(fā)生肩袖損傷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)阻止其發(fā)展為大型或巨大型撕裂。在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很少有病人一開始就是巨大型肩袖撕裂，都是逐步逐步發(fā)展而成。 核磁是診斷肩袖損傷最準(zhǔn)確的無損傷方法。關(guān)節(jié)鏡是診斷和治療肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。 因此今天，我們來了解一下核磁和關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖損傷到底長什么樣子的。首先看肩關(guān)節(jié)的正常核磁圖像。圖2 正常的肩關(guān)節(jié)核磁，可以看到正常的岡上肌肌腱，連續(xù)而且有一定的張力 圖2 正常的肩關(guān)節(jié)核磁，可以看到正常的肩胛下肌肌腱，岡上肌肌腱和肩胛下肌腱是最常見的肩袖損傷。 巨大肩袖撕裂的核磁會(huì)看到岡上肌肌腱撕裂，原本岡上肌肌腱或者肩胛下肌肌腱附著在骨頭的地方變“空了”或者只剩下積液，有時(shí)候肱骨頭會(huì)上移，導(dǎo)致肩峰下的間隙更加狹窄。注意和第一張圖對(duì)比會(huì)發(fā)現(xiàn)，原來岡上肌在的位置已經(jīng)變空了，這是因?yàn)榧‰煲呀?jīng)幾乎完全回縮了。圖3 巨大肩袖損傷的核磁，可以看到岡上肌肌腱撕裂，回縮，原來岡上肌肌腱附著的地方空空如也第二部分：關(guān)節(jié)鏡 關(guān)節(jié)鏡是微創(chuàng)手術(shù)，可以更加清晰直觀看到肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu)。可以清楚看到巨大撕裂的肩袖裂口。 圖4 關(guān)節(jié)鏡下看到的肩袖撕裂。可以看到蒼白無雪的岡上肌肌腱上的裂口 下面第一段視頻是上面右圖患者的術(shù)中視頻，這個(gè)患者的肩胛下肌肌腱撕裂，岡上肌和岡下肌肌腱都撕裂了，可以看到岡上肌和岡下肌腱撕裂的裂口（棉絮狀的就是撕裂的肌腱邊緣），以及縫合過后的肩胛下肌肌腱。 第二段視頻是巨大肩袖損傷，經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下充分的松解技術(shù)后，原本認(rèn)為不可修復(fù)的肌腱仍然可以得到縫合，避免了人工肩關(guān)節(jié)手術(shù)，這得益于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展。 總之，我們要防微杜漸，避免肩袖損傷的加重，演變成為巨大肩袖損傷。真的成了巨大肩袖損傷，也不要灰心，仍然有很多的方法可以進(jìn)行修復(fù)。（作者：俞銀賢，上海市第一人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，上海市歸國留學(xué)“浦江人才”）2020年09月24日
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張志偉副主任醫(yī)師 岳陽市人民醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 王阿姨今年50歲，因“右肩疼痛、活動(dòng)受限2月余”來我院就診，張醫(yī)生接診后，考慮王阿姨為右側(cè)肩袖損傷，王阿姨很疑惑，一直以為是肩周炎，張醫(yī)生耐心為王阿姨解惑如下：1.王阿姨：我的是肩袖損傷？張醫(yī)生：是的，肩袖損傷是肩痛最常見的原因，約占60%。根據(jù)您的病史及體格檢查，患肢無感覺活動(dòng)，肘、腕及各指關(guān)節(jié)均活動(dòng)良好，各指握力良好，主動(dòng)上抬無力等表現(xiàn)，所以初步考慮肩袖損傷！2.王阿姨：肩袖是什么東西？張醫(yī)生：肩袖是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的總稱，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和解剖頸的邊緣，位于肩峰和三角肌下方。肩袖損傷影響上肢外展、旋轉(zhuǎn)功能。3.王阿姨：真的不是肩周炎？張醫(yī)生：肩周炎的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，以被動(dòng)外旋受限明顯為特征。肩袖損傷的主動(dòng)活動(dòng)受限，但是被動(dòng)活動(dòng)是好的。您雖然肩膀疼痛明顯，感覺肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但是經(jīng)過體格檢查，您的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)是好的，所以不是肩周炎！4.王阿姨：肩袖怎么會(huì)損傷？張醫(yī)生：肩袖損傷的原因很多，與創(chuàng)傷、血供不足、‘’肩部慢性撞擊損傷等有關(guān)，中老年患者并非一定受傷了才會(huì)導(dǎo)致肩袖損傷，各種原因?qū)е录缧渫俗?，肩袖質(zhì)地變差，日常生活勞動(dòng)容易導(dǎo)致肩袖損傷，出現(xiàn)不明原因的肩痛，自以為是肩周炎，其實(shí)是肩袖損傷！5.王阿姨：我損傷的嚴(yán)重嗎？張醫(yī)生：目前你患肢主動(dòng)上抬無力表現(xiàn)明顯，考慮肩袖已經(jīng)有撕裂，需要根據(jù)磁共振檢查評(píng)估肩袖撕裂程度，根據(jù)撕裂范圍大小分為小、中、大、巨大撕裂。也還有其他很多分型來評(píng)估您的肩袖損傷情況！6.王阿姨：需要做什么檢查？張醫(yī)生：一般需要常規(guī)做肩關(guān)節(jié)X線片檢查、磁共振檢查，必要時(shí)需完善CT等檢查，需對(duì)肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)密度、肩袖損傷程度等作出臨床評(píng)估，為制定治療方案提供依據(jù)。7.王阿姨：能不能保守治療？張醫(yī)生：這個(gè)需您進(jìn)行磁共振等檢查，根據(jù)肩袖損傷的程度，判斷能否保守治療。如果您的肩袖沒有完全撕裂，不愿接受手術(shù)治療，可以予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時(shí)配合局部痛點(diǎn)封閉、理療，并用外展架固定3～4 周，隨后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。8.王阿姨：一定要做手術(shù)嗎？張醫(yī)生：如果您的保守治療效果不滿意，或者根據(jù)您的磁共振檢查明確肩袖完全撕裂，則需考慮手術(shù)治療，目前采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。9.王阿姨：術(shù)后能恢復(fù)好嗎？張醫(yī)生：術(shù)后恢復(fù)與您的肩袖損傷程度、肩袖質(zhì)地、術(shù)后康復(fù)等有關(guān)，手術(shù)以緩解疼痛為主要目的，其次為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后需要在醫(yī)師指導(dǎo)下積極康復(fù)鍛煉，一般術(shù)后恢復(fù)良好。10.王阿姨：會(huì)不會(huì)再次損傷？張醫(yī)生：手術(shù)后是有可能再次出現(xiàn)肩袖撕裂的！所以術(shù)后早期必須注意保護(hù)，一般需要佩戴肩外展包保護(hù)，而且有些患者肩袖不能愈合，術(shù)后恢復(fù)不理想，仍疼痛、活動(dòng)受限，所以術(shù)后必須定期復(fù)查，術(shù)后康復(fù)必須在醫(yī)生指導(dǎo)下科學(xué)鍛煉。 經(jīng)過張醫(yī)生的耐心解答，王阿姨對(duì)肩袖損傷有了初步了解，積極配合張醫(yī)生的進(jìn)一步診治，恢復(fù)良好！2020年09月11日1466
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楊立文副主任醫(yī)師 蘇州市第九人民醫(yī)院 骨科 患者60歲，平素工作以反復(fù)搬物上舉為主，后右肩無外傷后疼痛1年，疼痛逐漸加重，繼而肩關(guān)節(jié)無力感，主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)稍受限（以外旋受限和抹背明顯）。三個(gè)月后在外院就診后以肩周炎診治，期間服用止痛藥治療，輔助爬墻鍛煉，癥狀無緩解后做磁共振檢查。（治療3個(gè)月后如下圖） 患者因多原因繼續(xù)保守治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疼痛科行肩關(guān)節(jié)腔及肩峰下封閉治療，患者自訴好轉(zhuǎn)2月。隨后患肩又開始疼痛，疼痛較前劇烈，夜間和白天均明顯。來我門診就診建議肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，患者仍要求保守，給予止痛、鍛煉肩部周圍肌肉及減少抬肩工作，效果欠佳，再次磁共振檢查。（11個(gè)月保守治療如下圖） 近日患者感疼痛嚴(yán)重影響日常生活及睡眠，患者再次就診后要求手術(shù)， 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見肩袖撕裂口較磁共振顯示更嚴(yán)重，手術(shù)給予關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂縫合，希望患者能明顯改善術(shù)前不適，早日康復(fù)（如圖） 總之，肩袖撕裂經(jīng)過保守?zé)o效，還是建議手術(shù)，避免肩袖成為巨大撕裂；修補(bǔ)肩袖緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)正常生活。 另外肩痛不要輕易診斷肩周炎，因?yàn)榧缧渌毫押图缰苎字委煼绞娇赡芙厝徊煌?，如果不能明確診斷，建議專業(yè)的關(guān)節(jié)醫(yī)生就診。2020年08月31日1415
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韓建福主任醫(yī)師 中國人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院 骨科 武警海警醫(yī)院骨二科專家健康醫(yī)話系列談 肩痛≠肩周炎 今年剛過 50 歲的陶老師雖然平時(shí)工作很忙 ,但熱衷運(yùn)動(dòng) , 特別喜歡打羽毛球。自去年年底開始反復(fù)出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛 , 起初他還認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)過度所致 , 曾到多家醫(yī)院就診 , 被診斷為“ 肩周炎 ”, 經(jīng)過休息、按摩、理療及藥物治療效果均不明顯 , 疼痛總是不能緩解 , 時(shí)好時(shí)壞。雖然活動(dòng)范圍基本正常 , 但抬肩無力 , 嚴(yán)重影響到生活和工作。經(jīng)人介紹來到武警醫(yī)院看嚴(yán)衛(wèi)鋒副主任醫(yī)師的專家門診，經(jīng)過嚴(yán)醫(yī)師詳細(xì)了解病情、體格檢查并閱讀了陶老師的右肩MRI后，認(rèn)為陶老師診斷為“ 肩袖損傷 , 岡上肌鈣化 ”。陶老師感到迷惑 , 同樣是肩痛 , 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 , 肩周炎與肩袖損傷有什么區(qū)別呢 ? 要了解這兩種疾病的區(qū)別 ,我們需先從肩關(guān)節(jié)解剖入手。肩關(guān)節(jié)是身體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié) ,由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂及周圍的韌帶、軟組織構(gòu)成。肩袖是附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肱骨小結(jié)節(jié)上的肩胛下肌構(gòu)成的袖口狀組織 , 包裹于肱骨上。其上方為肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶構(gòu)成的喙肩弓 , 兩者之間為肩峰下滑囊肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起支持、穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)的作用 , 維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)系由于肩關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖及活動(dòng)范圍 , 肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率比較高。很多人肩痛時(shí)就以為患上了肩周炎 , 甚至有些骨科醫(yī)生都誤認(rèn)為肩痛就是肩周炎 , 這是一個(gè)誤解。肩痛常見的原因有 3 種 ,即肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其中肩袖損傷占所有肩痛患者的 40%~60%。因此 , 肩痛的患者絕不可自以為是肩周炎 , 盲目去治療 , 而失去了早期明確診斷、早期治療的最佳時(shí)機(jī)。只有診斷清楚 , 才能對(duì)癥治療取得良好效果。肩周炎是肩關(guān)節(jié)的周圍軟組織發(fā)生損傷而引起的廣泛性無菌性炎癥 , 與肩部不活動(dòng)僵硬等有關(guān) , 多發(fā)于 50 歲左右 , 所以又稱“五十肩”, 專業(yè)稱“凍結(jié)肩”其主要表現(xiàn)為肩部全范圍的疼痛 , 疼痛面積大 , 且難以指出明確的疼痛部位 , 肩關(guān)節(jié)與手臂各個(gè)方向的活動(dòng)均受限。肩周炎的臨床發(fā)病率并不高 , 只占肩痛的 10%~15%。肩周炎的病因至今不清 , 可能與某些代謝障礙或局部循環(huán)障礙有關(guān)與肩關(guān)節(jié)長期活動(dòng)受限、周圍軟組織退變有關(guān)。初期疼痛較輕 , 繼而進(jìn)行性加重 , 夜間影響睡眠 , 特別是不能向患側(cè)側(cè)臥。3 個(gè)月的時(shí)候出現(xiàn)不同程度的功能受限 , 以致洗臉、梳頭、穿脫衣都困難。有些人認(rèn)為 , 針灸、貼風(fēng)濕膏、頻譜理療、吊單杠就會(huì)好的。其實(shí)本病有自限的趨勢 ,1~2 年左右就會(huì)自愈。 肩袖損傷的病因可能與肩關(guān)節(jié)外傷、骨刺、退行性改變后導(dǎo)致的肩部肌肉組織的急慢性病變有關(guān)。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛 ; 不能向患側(cè)側(cè)臥 ; 肌肉力量減退 , 特別是試圖舉起上臂時(shí) ; 關(guān)節(jié)活動(dòng)度多數(shù)不受限 , 但也可能受限。其治療需要專業(yè)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生明確診斷后進(jìn)行 , 若不進(jìn)行及時(shí)的治療 , 病變會(huì)進(jìn)一步發(fā)展 , 導(dǎo)致肩袖更嚴(yán)重的撕裂 , 影響關(guān)節(jié)的功能。 中老年人的肩袖損傷常由于肩袖退行性改變、質(zhì)地變脆引起 , 通常沒有明顯的外傷史 , 一般發(fā)生于優(yōu)勢側(cè)肩關(guān)節(jié) , 而肩周炎常發(fā)生于非優(yōu)勢側(cè)肩。一般早期治療肩袖損傷 , 可用沖擊波超短波等方法 , 效果較好 ; 反復(fù)疼痛無力影響生活和工作者 , 應(yīng)該盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療 , 療效優(yōu)異。 肩關(guān)節(jié)疼痛僵硬治療的關(guān)鍵就是明確診斷 , 根據(jù)不同疼痛原因 , 選擇不同治療方法。建議肩痛和肩關(guān)節(jié)疾病患者 , 首先應(yīng)尋求專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)或肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生明確診斷 , 然后再接受不同治療。對(duì)于肩周炎的患者除了中醫(yī)治療和理療外 , 大部分肩痛患者還可以通過口服抗炎止痛 藥物和局部封閉療法獲得緩解 對(duì)于功能障礙嚴(yán)重而影響生活和工作的肩周炎患者 , 可用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療。 肩袖損傷的患者則可以根據(jù)臨床癥狀及 X線片、磁共振 檢 查 結(jié)果而制定不同的治療方案。對(duì)非巨大撕裂、傷后少于 3 個(gè)月者可以偏向于非手術(shù)治療。常見的方法有 : 休息制動(dòng)、中藥或非甾體抗炎藥口服外用藥物、封閉、牽引等。當(dāng)然保守治療期間及康復(fù)后還需要定期到醫(yī)院隨診。對(duì)肩袖撕裂保守治療無效 , 癥狀及影像學(xué)檢查比較嚴(yán)重的患者則需選擇手術(shù)治療 , 常用的手術(shù)方法有 : 單純肩袖修補(bǔ)術(shù) , 關(guān)節(jié)鏡視下肩袖病灶清理術(shù)、肩袖修補(bǔ)術(shù) , 關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù) , 肌肉移位術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用 , 現(xiàn)在很多肩袖損傷需要手術(shù)的患者可以通過微創(chuàng)獲得很好的療效隨著肩關(guān)節(jié)疾病治療技術(shù)的飛速發(fā)展 , 治療肩關(guān)節(jié)疾病也由原切開手術(shù)逐步轉(zhuǎn)向創(chuàng)傷小恢復(fù)快、功能恢復(fù)明顯的關(guān)節(jié)鏡治療。希望大家早期重視肩袖損傷這種疾病 , 一旦出現(xiàn)反復(fù)肩痛就應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診 , 以免延誤了治療。2020年08月22日1344
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上官磊副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動(dòng)損傷科） 我從來都認(rèn)為關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)損傷不是一上來就要談手術(shù)，而是需要以患者教育，藥物治療，物理治療加上運(yùn)動(dòng)療法綜合的保守治療開始，如果這些治療效果都不佳才考慮動(dòng)刀。但這些治療需要醫(yī)生+康復(fù)師+患者共同配合，并且需要有一定的耐心和信任。物理治療和運(yùn)動(dòng)療法并不是萬能的，有的時(shí)候需要配合口服或者注射藥物才能起效，。因?yàn)閾p傷部位會(huì)有局部的炎癥，同時(shí)康復(fù)鍛煉也會(huì)使損傷部位疼痛加劇，所以必要的藥物是必須的。這位患者的老公經(jīng)過一段時(shí)間的藥物和康復(fù)治療后，肩袖損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)明顯緩解，暫時(shí)不用手術(shù)了。而她本人目前也深受肩袖損傷的困擾，進(jìn)行了一段時(shí)間的康復(fù)鍛煉效果不佳，我建議他她后期把藥也吃上。2020年08月21日2001
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吳華副主任康復(fù)師 嘉興市第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 本臨床實(shí)踐指南是由AAOS的專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)當(dāng)前科學(xué)和臨床信息的系統(tǒng)回顧制定的肩袖損傷管理的方法。本臨床實(shí)踐指南并不代表固定的管理模式，因?yàn)橛行┗颊呖赡苄枰煌闹委煼绞交虿煌脑\斷方法。臨床患者可能未必與臨床研究中的結(jié)果完全相符?；颊叩尼t(yī)療管理應(yīng)該始終基于臨床醫(yī)生對(duì)每個(gè)患者具體情況的醫(yī)學(xué)判斷。01輕至中度撕裂管理強(qiáng)證據(jù)支持，對(duì)于有癥狀的輕至中度全層肩袖撕裂的患者，物理治療和手術(shù)治療均可以顯著改善患者報(bào)告的結(jié)局（Patient-reported Outcomes, PRO）。推薦力度：★★★★實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：在執(zhí)行此建議時(shí)沒有任何危害。當(dāng)物理治療失敗時(shí)，在一期修復(fù)和二期修復(fù)之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未來研究方向：繼續(xù)對(duì)物理治療和外科手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，研究更大的撕裂尺寸的治療方法。這類研究需要持續(xù)5年以上隨訪才能充分了解其真正的療效。02長期非手術(shù)管理強(qiáng)證據(jù)支持，對(duì)于有癥狀的全層肩袖撕裂患者，物理治療可以改善PRO。然而，在非手術(shù)治療的情況下，肩袖撕裂的尺寸、肌肉萎縮和脂肪浸潤可能會(huì)在5到10年內(nèi)進(jìn)展。推薦力度：★★★★實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：非手術(shù)治療的患者有力量下降和肩袖撕裂進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。Moosmayer等人比較了撕裂≤5mm和＞5mm接受物理治療的患者，報(bào)道顯示＞5mm組出現(xiàn)肌力下降(組間差異4.2 kg, p=0.02)。Moosmayer 在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，撕裂＜20 mm的患者Constant評(píng)分為81分，撕裂≥20 mm的患者為58.5分(p=0.008)。因此，應(yīng)告知選擇物理治療的患者，在9年的時(shí)間內(nèi)，他們的撕裂大小可能會(huì)惡化，并且可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)局顯著下降。未來研究方向：繼續(xù)進(jìn)行物理治療和手術(shù)治療之間的長期對(duì)比研究，通過先進(jìn)影像學(xué)檢查測量術(shù)前和術(shù)后的撕裂程度。目前尚不清楚影響撕裂進(jìn)展的因素，以及撕裂的進(jìn)展是否會(huì)影響未來的手術(shù)修復(fù)和術(shù)后癥狀的緩解。03手術(shù)管理中等證據(jù)表明，與物理治療和未愈合的肩袖修復(fù)相比，愈合的肩袖修復(fù)可以顯著改善PRO。推薦力度：★★★☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：在執(zhí)行此建議時(shí)沒有任何危害。當(dāng)物理治療失敗時(shí)，一期修復(fù)和二期修復(fù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未來研究方向：繼續(xù)進(jìn)行物理治療和手術(shù)治療的長期對(duì)比研究，通過先進(jìn)影像學(xué)檢查來測量術(shù)前和術(shù)后的撕裂程度。持續(xù)性肩袖撕裂或再次撕裂的長期結(jié)局目前尚不清楚。04診斷：臨床體格檢查強(qiáng)有力的證據(jù)支持，臨床體格檢查對(duì)肩袖撕裂患者的診斷或分層是有用的；然而，綜合使用這些檢查方法將提高診斷的準(zhǔn)確性。推薦力度：★★★★實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：實(shí)施這一建議對(duì)患者沒有傷害，但沒有進(jìn)行體格檢查的患者的再次手術(shù)率可能會(huì)略高一些。未來研究方向：未來的研究可以關(guān)注某些沒有接受體格檢查的人群再次手術(shù)率增加的危險(xiǎn)因素。05診斷：影像強(qiáng)證據(jù)支持MRI, MRA和超聲可以作為診斷肩袖撕裂的輔助手段。推薦力度：★★★★06術(shù)后開始活動(dòng)的時(shí)機(jī)強(qiáng)證據(jù)表明，對(duì)于接受了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的輕至中度全層肩袖撕裂患者，早期活動(dòng)和延遲活動(dòng)（最遲8周）對(duì)患者臨床結(jié)局和PRO的影響相同。推薦力度：★★★★實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：由于早期活動(dòng)和延遲活產(chǎn)生類似的結(jié)果，因此實(shí)施本建議沒有已知的危害。未來研究方向：物理治療開始的時(shí)機(jī)可能不是最能反映愈合修復(fù)壓力的指標(biāo)。在生物力學(xué)研究中，總載荷和周期載荷是影響縫合耐久性的因素。如果研究人員想要進(jìn)一步闡明肩袖修復(fù)負(fù)荷的不同影響，要么使用更有限的劑量措施(總周期數(shù))，即研究周期應(yīng)該更短(12周)，要么需要不同的康復(fù)方案。至少，未來的研究應(yīng)該評(píng)估術(shù)后康復(fù)過程中運(yùn)動(dòng)的劑量和負(fù)荷(通過持續(xù)參加監(jiān)督的物理治療和完成家庭鍛煉計(jì)劃來衡量)。最后，應(yīng)常規(guī)納入更多以患者為中心的結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)，以確定不同康復(fù)方案對(duì)患者的直接影響。07皮質(zhì)類固醇注射中等證據(jù)支持單次局麻下注射皮質(zhì)類固醇可短期改善肩痛患者的疼痛和功能。推薦力度：★★★☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：在肩袖撕裂的情況下注射皮質(zhì)類固醇可能不利于組織愈合。單次注射皮質(zhì)類固醇可以用于明確有癥狀的肩袖撕裂的臨床診斷，但可能會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生不利影響。未來研究方向：建議進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定皮質(zhì)類固醇注射在各種肩袖病理情況中的作用。目前還沒有高質(zhì)量的專門針對(duì)皮質(zhì)類固醇注射在部分和/或全層袖帶撕裂中的作用的研究。08透明質(zhì)酸鈉注射有限證據(jù)支持可以在無撕裂的肩袖疾病的非手術(shù)治療中使用透明質(zhì)酸注射。推薦力度：★★☆☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：透明質(zhì)酸注射對(duì)于肩關(guān)節(jié)或肩袖沒有已知的風(fēng)險(xiǎn)。未來研究方向：可能會(huì)進(jìn)一步研究透明質(zhì)酸注射在肩袖病理中的作用。09富血小板血漿（PRP）注射有限證據(jù)不支持常規(guī)使用富血小板血漿治療肩袖肌腱病或肩袖部分撕裂。推薦力度：★★☆☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：目前尚無針對(duì)肩部或肩袖的PRP注射的已知風(fēng)險(xiǎn)。未來研究方向：可能會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定PRP注射在肩袖病理中的作用。未來的研究應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化所使用的PRP配方的類型，或者至少測量關(guān)鍵成分的濃度。10嚴(yán)重的部分撕裂強(qiáng)證據(jù)支持對(duì)于保守治療失敗的嚴(yán)重肩袖部分撕裂患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。推薦力度：★★★★實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：無。未來研究方向：更多高質(zhì)量研究和更長的隨訪時(shí)間將有助于確定不同手術(shù)技術(shù)的結(jié)局是否能與時(shí)間保持一致。需要更大規(guī)模的研究確定再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。11預(yù)后因素：年齡強(qiáng)證據(jù)支持高齡會(huì)增加肩袖修復(fù)后的失敗率，降低PRO。推薦力度：★★★★實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：雖然高齡會(huì)增加手術(shù)失敗率，降低術(shù)后PRO，但年齡本身不能作為肩袖修復(fù)的禁忌癥，因?yàn)橛鲜∨c多種因素有關(guān)。應(yīng)告知高齡患者，與年輕患者相比，他們失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高，結(jié)果更差。未來研究方向：退行性肩袖病是一種衰老現(xiàn)象，但這一現(xiàn)象有很大的變異性。未來的研究需要區(qū)分實(shí)際年齡和生理年齡，當(dāng)更好地理解和處理肩袖與年齡相關(guān)的變化時(shí)，愈合可能會(huì)得到改善。12預(yù)后因素：BMI中等證據(jù)支持較高的BMI與肩袖修復(fù)手術(shù)后較高的再撕裂率相關(guān)；然而，強(qiáng)證據(jù)支持較高的BMI與術(shù)后較低的PRO之間沒有相關(guān)性。推薦力度：★★★☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：BMI較高的患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能較高，但文獻(xiàn)支持這些患者應(yīng)在有適應(yīng)癥的情況下進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)可以改善PRO。未來研究方向：通常情況下，具有較高BMI的患者的初始PRO較低。未來的研究應(yīng)該關(guān)注初始PRO是否隨著體重減輕而改變，以及這一改變?nèi)绾斡绊懶g(shù)后PRO的改善。13預(yù)后因素：工傷賠償強(qiáng)證據(jù)支持工人的賠償要求與肩袖修復(fù)術(shù)后較低的PRO相關(guān)。推薦力度：★★★★實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：對(duì)有工傷賠償?shù)幕颊哌M(jìn)行肩袖修復(fù)時(shí)沒有過度風(fēng)險(xiǎn)或危害，但應(yīng)告知患者，當(dāng)沒有賠償時(shí)，PRO會(huì)更好。未來研究方向：了解在工傷賠償患者群體中哪些特性(工作滿意度、體力勞動(dòng)、工作彈性等)會(huì)導(dǎo)致較差的預(yù)后結(jié)局。14預(yù)后因素：合并癥中等證據(jù)支持合并癥較多的患者PRO較差。推薦力度：★★★☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：雖然對(duì)多發(fā)性合并癥患者實(shí)施肩袖修復(fù)手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期并發(fā)癥可能會(huì)增加，但這不應(yīng)作為手術(shù)的禁忌癥。應(yīng)該告知患者，與更健康的患者相比，他們的預(yù)后較差。未來研究方向：合并癥的數(shù)量影響患者肩袖修復(fù)術(shù)后的PRO。了解特定合并癥的風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)準(zhǔn)確地給出預(yù)期結(jié)果是很重要的。15預(yù)后因素：糖尿病中度證據(jù)表明，糖尿病患者肩袖修復(fù)后的再撕裂率較高，生活質(zhì)量較差，PRO較低。推薦力度：★★★☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：對(duì)糖尿病患者進(jìn)行肩袖修復(fù)時(shí)，除了與糖尿病相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥(如粘連性關(guān)節(jié)囊炎)外，沒有過度的風(fēng)險(xiǎn)或傷害。應(yīng)該告知患者，與沒有糖尿病的患者相比，他們的術(shù)后PRO更差。未來研究方向：未來的研究應(yīng)該確定控制糖尿病是否會(huì)改善PRO，并改善肩袖修復(fù)后的愈合。16預(yù)后因素：患者預(yù)期中等證據(jù)表明，術(shù)前患者對(duì)手術(shù)的較高期望與肩袖修復(fù)后較高的PRO相關(guān)。推薦力度：★★★☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：在對(duì)術(shù)后不同期望的患者實(shí)施肩袖修復(fù)時(shí)，沒有過度的風(fēng)險(xiǎn)或傷害，然而應(yīng)當(dāng)告知患者，期望較低的患者的患者報(bào)告結(jié)果較差。未來研究方向：目前，關(guān)于評(píng)估和影響患者期望的最佳方式的研究很少。17血小板衍生產(chǎn)品的生物強(qiáng)化作用強(qiáng)證據(jù)不支持使用血小板衍生產(chǎn)品能夠改善肩袖修復(fù)術(shù)后PRO；然而，有限的證據(jù)支持使用液態(tài)PRP能夠降低再撕裂率。推薦力度：★★★★18術(shù)后疼痛管理中等證據(jù)支持使用多模式或非阿片類藥物的單一模式，為肩袖修復(fù)后的術(shù)后疼痛管理提供更多益處。推薦力度：★★★☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：雖然中等證據(jù)表明，單一和多模式的術(shù)后疼痛管理都可以獲得成功，但該分析不包括風(fēng)險(xiǎn)收益的比較。每一種藥物或治療方式都有其固有的風(fēng)險(xiǎn)和好處，醫(yī)務(wù)人員在制定處方時(shí)應(yīng)該考慮到這一點(diǎn)。未來研究方向：未來需要特別關(guān)注對(duì)每種藥物、模式和多模式方案的利弊進(jìn)行比較。19共識(shí)聲明（1）有監(jiān)督的練習(xí)與居家自主鍛煉在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組認(rèn)為，對(duì)于一些肩袖修復(fù)術(shù)后的患者，有監(jiān)督的物理治療比居家自主鍛煉更合適。推薦力度：★☆☆☆（2）多次注射皮質(zhì)類固醇治療在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組認(rèn)為，多次注射皮質(zhì)類固醇可能會(huì)損害肩袖的完整性，這可能會(huì)影響后續(xù)的修復(fù)。推薦力度：★☆☆☆（3）富血小板血漿(PRP)注射在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組的共識(shí)是，不建議在非手術(shù)治療全層肩袖撕裂時(shí)常規(guī)使用PRP注射治療。推薦力度：★☆☆☆（4）部分肩袖撕裂在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組無法確定物理治療失敗的嚴(yán)重部分肩袖撕裂患者應(yīng)該優(yōu)先選擇清創(chuàng)術(shù)還是修復(fù)術(shù)，但手術(shù)修復(fù)嚴(yán)重部分撕裂的肩袖可以改善預(yù)后。推薦力度：★☆☆☆實(shí)施此建議的風(fēng)險(xiǎn)與危害：雖然，考慮到證據(jù)的水平，部分肩袖撕裂可能會(huì)發(fā)生過度治療，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，實(shí)施這一建議只會(huì)造成很小的傷害。未來研究方向：清創(chuàng)和部分撕裂修復(fù)之間的高強(qiáng)度對(duì)比研究可以進(jìn)一步闡明這兩種技術(shù)在治療部分肩袖撕裂中的作用。2020年08月07日2571
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田科主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 親愛的病友們： 你的肩膀有沒有遭遇這樣的狀況，沒有摔傷和扭傷，但是出現(xiàn)了疼痛，并且逐漸加重，沒法把肩膀舉上去，沒法梳頭，沒法后背，晚上會(huì)加重，影響休息，睡覺一不小心壓著就會(huì)疼醒，然后你就去看病，有人會(huì)告訴你是肩周炎，讓你爬墻鍛煉，開始扎針灸，開始理療，但是你的肩膀疼痛逐漸加重，這個(gè)時(shí)候，你覺得你的病治療對(duì)了么 ？鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科田科 很有可能，你被誤診了，你不是肩周炎，而是肌腱斷裂了，正確的病名 肩袖損傷 當(dāng)我們告訴你這個(gè)真相時(shí)，你首先不會(huì)相信的，你覺得我的肩膀又沒有受過傷，肌腱怎么會(huì)斷呢？ 但是這就是這個(gè)疾病的真相，只有病診斷正確，你的病才有可能好。一.肌腱為什么會(huì)斷呢？1.肌腱的老化多發(fā)生于50歲以上的中老年人，女性多于男性，右肩多于左肩。糖尿病人發(fā)病率偏高，沒有任何外傷史，就可以出現(xiàn)肌腱的斷裂。2.肩關(guān)節(jié)的摔傷和脫位 有摔傷病史，摔傷后出現(xiàn)了肩膀的疼痛，活動(dòng)受限3.職業(yè)勞損 多見于廚師，裝修工人，運(yùn)動(dòng)員，肩關(guān)節(jié)長時(shí)間做一個(gè)動(dòng)作，引起了肌腱的斷裂。微創(chuàng)手術(shù)看到的肌腱斷裂二. 做什么檢查？一定要做磁共振檢查，最起碼是1.5以上的，也就是價(jià)格在五六百塊錢以上的肩關(guān)節(jié)磁共振，而且一定要找到專業(yè)的肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生看片子，看報(bào)告單是不可靠的三. 怎么治療？ 1.保守治療 根據(jù)磁共振片子判斷，撕裂的范圍不大，而且癥狀不嚴(yán)重的話，可以選擇保守，需要醫(yī)生決定治療方案。 2.手術(shù)治療 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)人需要采取這種方式，我們已經(jīng)開展微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡肩關(guān)節(jié)手術(shù)多年，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)肩袖撕裂2020年08月06日2748
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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 吳伯伯今年66歲，不久前因意外導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)受傷，手臂既不能上舉也不能向外展開，而且因?yàn)橛壹绾蜕媳鄣念B固性疼痛，他難以入睡，嚴(yán)重影響了生活。被家人送到上海市第六人民醫(yī)院就診。骨科-關(guān)節(jié)外科歐陽元明副主任醫(yī)師仔細(xì)檢查了患者的病情，并安排相關(guān)檢查，MRI 結(jié)果顯示：巨大肩袖撕裂，股骨頭上移。因巨大肩袖缺損無法修復(fù)，歐陽主任決定全麻下行反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。經(jīng)過術(shù)前縝密計(jì)劃，手術(shù)過程十分順利，僅用時(shí)1小時(shí)左右，且手術(shù)刀口很小，約8cm，術(shù)后恢復(fù)快，第二天吳伯伯就神奇的抬起了肩膀，肩關(guān)節(jié)疼痛也明顯減輕，第三天便能佩戴特制的肩肘墊起床活動(dòng)，目前正順利康復(fù)中。什么是肩袖？肩袖是肩關(guān)節(jié)的一個(gè)極其重要的結(jié)構(gòu)，維持著肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和正?；顒?dòng)。肩袖由位于肩胛骨前面的肩胛下肌、肩胛骨上面的岡上肌、后面的岡下肌和小圓肌等構(gòu)成，這些肌腱連在一起，像袖子一樣圍著肩關(guān)節(jié)。肩袖損傷的位置經(jīng)常是在肩胛下肌和岡上肌兩個(gè)肌腱聯(lián)合點(diǎn)的位置，肩袖損傷的臨床表現(xiàn)主要為肩關(guān)節(jié)疼痛（特別是肩外側(cè)）、局部活動(dòng)受限。巨大肩袖撕裂怎么辦？肩袖撕裂一般分為輕度、中度和巨大撕裂。巨大肩袖撕裂是指多根肩袖撕裂（≥2根）或肩袖撕裂口寬度在5cm以上。肩袖撕裂一旦發(fā)生，基本不存在自我愈合的可能性，需要進(jìn)行手術(shù)治療小范圍的撕裂可以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，通過縫合肩袖等方式進(jìn)行治療，但是巨大的肩袖撕裂特別是陳舊性撕裂較難修復(fù)，治療上很具挑戰(zhàn)性，常規(guī)縫合后的張力會(huì)很大，術(shù)后再撕裂概率非常高，最終會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。肩袖撕裂的大小對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有重要影響，目前巨大肩袖撕裂治療方法有同種異體腱移植術(shù)，人工肌腱移植術(shù)，背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)等，但是最有效的方法是反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目前這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)趨于成熟，越來越受到患者的認(rèn)可。什么是肩關(guān)節(jié)置換？將關(guān)節(jié)假體通過外科手術(shù)植入人體內(nèi)，代替病損關(guān)節(jié)，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。人工肩關(guān)節(jié)置換包括半肩關(guān)節(jié)置換、全肩關(guān)節(jié)置換以及反肩關(guān)節(jié)置換。半肩關(guān)節(jié)置換就是只置換人工肱骨頭或肩胛盂表面，主要針對(duì)肱骨頭骨折及壞死；全肩關(guān)節(jié)置換即整個(gè)肩關(guān)節(jié)全部換成人工的，包括人工肱骨頭置換和肩胛盂表面置換，主要針對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎；反肩置換即把人工肱骨頭與肩胛盂位置對(duì)調(diào)，主要針對(duì)巨大肩袖撕裂。反肩關(guān)節(jié)置換有哪些優(yōu)勢？反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是把肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)頭置于肩胛盂側(cè)，而關(guān)節(jié)盂置于肱骨近端，與正常盂肱關(guān)節(jié)配對(duì)形式相反?！胺粗b”的目的在肩袖缺失情況下能更好地發(fā)揮三角肌動(dòng)力性作用，完成肩關(guān)節(jié)外展、前屈及內(nèi)旋活動(dòng)，從而降低肩關(guān)節(jié)對(duì)肩袖完整性的依賴，治療效果顯著。最后，專家提醒，如果患者出現(xiàn)肩袖巨大、不可修復(fù)的撕裂；合并有肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；肩峰和肱骨頭間隙小于5mm；年齡在60～65歲以上，可以考慮反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在國際上屬于最新技術(shù)，但由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)生要求高，患者一定要到正規(guī)醫(yī)院咨詢。2020年07月28日8621
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肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)科普號(hào)
袁曉芳醫(yī)生的科普號(hào)
袁曉芳 主治醫(yī)師
常州市第一人民醫(yī)院
康復(fù)醫(yī)學(xué)科
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北大骨科楊醫(yī)生
楊昕 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
骨科（關(guān)節(jié)外科）
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康慶林醫(yī)生的科普號(hào)
康慶林 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨科-手與修復(fù)重建科
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