注意事項(xiàng)：必須通讀此計(jì)劃全文并理解后才可開始康復(fù)訓(xùn)練。計(jì)劃中所指健側(cè)指健康（未受傷）的一側(cè)肢體，患側(cè)指被手術(shù)一側(cè)體。訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛為正?，F(xiàn)象，若訓(xùn)練結(jié)束后半小時(shí)疼痛緩解，則不會(huì)造成損傷，若訓(xùn)練過程中疼痛超過7分（0分一點(diǎn)都不疼，10分為最劇烈疼痛），應(yīng)告知訓(xùn)練者。關(guān)節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重、或體溫持續(xù)高熱，訓(xùn)練后疼痛始終較重，超過一天仍不緩解，則應(yīng)停止練習(xí)，及時(shí)復(fù)診。手術(shù)情況各不相同，康復(fù)計(jì)劃僅作為方向和方法性指導(dǎo)，最終意見以手術(shù)醫(yī)師為準(zhǔn)?？祻?fù)原則：循序漸進(jìn)，切勿心急。在康復(fù)過程中遇到困難，要積極復(fù)查，經(jīng)由手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃后，繼續(xù)進(jìn)行功能性練習(xí)。不可擅自增加練習(xí)時(shí)間或強(qiáng)度，或在非正規(guī)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。正文：一、支具：支具佩戴6-8周。6周之內(nèi)24h配戴，只有在做被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)時(shí)摘除，練習(xí)結(jié)束后立即戴好支具。術(shù)后6周之后間斷去支具，8周之后情況良好可去除支具。二、具體練習(xí)內(nèi)容：術(shù)后1天開始：1.張手握拳：主動(dòng)緩慢握拳到極限，緩慢張開五指，每天盡量多做。每天累計(jì)總量500次。用于預(yù)防血栓！6周后可停止練習(xí)。術(shù)后麻醉消退后立即開始。2.聳肩練習(xí)：挺胸，無痛范圍內(nèi)主動(dòng)緩慢的進(jìn)行聳肩，以緩解長(zhǎng)期佩戴支具帶來的不適。3.頸部活動(dòng)和健側(cè)肢體活動(dòng)：主動(dòng)緩慢的低頭、抬頭和扭轉(zhuǎn)頭部，防止長(zhǎng)期佩戴支具帶來的頸部肌肉疲勞。術(shù)后第5天開始：（肘部和肩部的被動(dòng)練習(xí)動(dòng)作要求緩慢柔和進(jìn)行，均以輕微疼痛為宜，可以由健側(cè)肢體輔助，或由家人輔助完成）1.肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：去除支具，在床上仰臥位，將上臂后側(cè)墊高，用健側(cè)帶動(dòng)前臂進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)練習(xí)，重復(fù)20次即可。（注：肩關(guān)節(jié)及上臂不能產(chǎn)生任何運(yùn)動(dòng)）。注意：6周內(nèi)禁止主動(dòng)屈肘練習(xí)，避免二頭肌腱收縮。2.肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（包括4個(gè)動(dòng)作）：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)后需冰敷20分鐘。擺動(dòng)練習(xí)：除掉支具，健側(cè)手托患側(cè)手臂，彎腰90度后背與地面平行，患側(cè)手臂放松，在健側(cè)帶動(dòng)下進(jìn)行前后左右4個(gè)方向的擺動(dòng)，每個(gè)方向活動(dòng)到微痛的角度，在該位置維持20-30秒。（向內(nèi)側(cè)的方向少做，角度不要太大）術(shù)后第3周每天擺動(dòng)1-2分鐘即可，每天一次。術(shù)后4-6周可增加至每天2次。肩關(guān)節(jié)前屈（趴桌子練習(xí)）：面對(duì)桌子，身體重心始終停留在雙腿上，不要用雙手支撐體重。將手臂輕輕放在桌面上（健側(cè)手固定患肢于桌面），患肢肩關(guān)節(jié)完全放松，身體慢慢后退，逐步增加彎腰角度。每次1-2min。每天1-2次。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋：仰臥位，健側(cè)手幫助患側(cè)手朝向肚臍方向運(yùn)動(dòng)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)的末端保持1-2min。每天1-2次。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可以逐步增加動(dòng)作難度，上臂適度外展，患側(cè)手從肚子移動(dòng)到體側(cè)；該動(dòng)作無痛順利完成后，在由體側(cè)過度到身體后方（即背手動(dòng)作）。肩關(guān)節(jié)外旋：仰臥位，患側(cè)手位于體側(cè)，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90度，健側(cè)手幫助患側(cè)手患側(cè)手朝向外運(yùn)動(dòng)（健側(cè)手長(zhǎng)度不夠時(shí)，可借助木棍等輔助），在外旋的最大角度保持1-2min。每天1-2次。術(shù)后4周內(nèi)外旋不超過0°中立位?！П螅好看芜M(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)后必須冰敷，除此以外，每天冰敷2-3次。每次20分鐘（或依據(jù)自己情況而定）。冰與水1：1混合。注意冰水不要浸濕傷口。如若冰敷后有不舒服感覺的患者，可以依具體情況減少或停止冰敷。3.肩胛帶周圍肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)三角肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：肘關(guān)節(jié)及小臂頂住墻面，肩關(guān)節(jié)在無痛范圍內(nèi)小臂向墻面方向發(fā)力，在無痛最大力度保持5-10秒，10-15次/組，上下午各一組。肩胛下肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：岡下肌和小圓肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：術(shù)后6-8周：逐步摘除支具，摘除支具后可以開始主動(dòng)活動(dòng)，恢復(fù)正常步態(tài)、逐漸嘗試洗臉、夾菜等日常生活活動(dòng)。術(shù)后8周：獨(dú)立主動(dòng)活動(dòng)?？蓢L試進(jìn)行打電話、梳頭發(fā)等動(dòng)作。術(shù)后8-10周：日常生活中在無痛范圍內(nèi)可嘗試提電腦包等日?；顒?dòng)，并開始肱二頭肌屈曲練習(xí)以及跪撐練習(xí)。跪撐練習(xí)：雙膝跪在瑜伽墊上，雙手支撐在肩關(guān)節(jié)正下方，直臂將身體撐起來，保持5-10秒，剛開始每天上下午各做5-10個(gè)即可，后期可逐漸增加。術(shù)后14-18周：肩胛帶周圍肌肉力量逐漸恢復(fù)正常，從跪撐逐漸過渡到足支撐，并開始無痛雙手過頭投擲練習(xí)以及蛙泳。術(shù)后20-24周·：開始無痛范圍內(nèi)投擲練習(xí)，并在肌力達(dá)到健側(cè)85%以上后開始進(jìn)行引體向上及自由泳。

最近成功完成了多例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程序化麻醉下手法松解術(shù)（姆瓦技術(shù)）。其中有一例患者在姆瓦術(shù)后出現(xiàn)了比較有意思的恢復(fù)進(jìn)程。這個(gè)患者是今年3月份做的肩袖修補(bǔ)術(shù)和肩關(guān)節(jié)清理手術(shù)，在此前已經(jīng)有幾個(gè)月的肩關(guān)節(jié)疼痛病史。但是患者術(shù)后因?yàn)闆]有介入系統(tǒng)性的康復(fù)治療（僅僅由手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)了幾個(gè)鍛煉動(dòng)作：如爬墻等），肩關(guān)節(jié)又出現(xiàn)了各個(gè)方向的活動(dòng)受限。后來因?yàn)樵诩依锘顒?dòng)度練不出來，這個(gè)就在6月中旬來到我們科室住院治療。經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)度比較差，而且肩部肌肉的力量也下降很明顯。為了能夠盡快幫助患者改善肩關(guān)節(jié)功能，于是我就跟患者反復(fù)進(jìn)行了多次溝通，想要通過姆瓦技術(shù)幫助她盡快改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是因?yàn)榛颊咦鲞^肩袖修復(fù)和關(guān)節(jié)清理手術(shù)，所以對(duì)于姆瓦技術(shù)能否成功我心里也不是特別有底氣，但是因?yàn)槎啻魏突颊邷贤ê?，發(fā)現(xiàn)患者很愿意配合我一起來想辦法盡快改善她的功能，所以最后就下定決心幫她進(jìn)行此治療。麻醉下手法松解的治療過程是很順利的，治療中幫助患者明顯松開了幾個(gè)方向的粘連，患者的被動(dòng)活動(dòng)度也有了很大改善，有的方向的活動(dòng)度甚至達(dá)到了正常范圍。手法松解治療后，為了維持住患者的活動(dòng)度，在醫(yī)、治、護(hù)這個(gè)團(tuán)隊(duì)的密切配合下，進(jìn)行了一系列的康復(fù)干預(yù)。手法松解治療后的第二天，讓我比較郁悶的事情出現(xiàn)了。早上剛上班就到患者床邊去了解麻醉過后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，原以為關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度會(huì)有明顯改善，但是檢查發(fā)現(xiàn)，患者雖然被動(dòng)活動(dòng)度較之前有了明顯改善，但是主動(dòng)活動(dòng)度卻與治療前變化不大。后來經(jīng)過我們科室的討論，認(rèn)為患者因?yàn)橛邪肽昊顒?dòng)受限的問題，雖然短時(shí)間內(nèi)幫她恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，但是因?yàn)榧∪庠谑芟薹秶鷥?nèi)長(zhǎng)期沒有活動(dòng)，從而造成無法在之前受限范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)。于是我們?yōu)榛颊咧贫艘幌盗屑绮考∪庥?xùn)練的計(jì)劃，通過一個(gè)多星期的訓(xùn)練后，患者的主動(dòng)活動(dòng)度有了非常大的進(jìn)步。所以通過這個(gè)病例，我們可以總結(jié)以下幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)：1、肩袖修復(fù)術(shù)后的患者需要盡早進(jìn)行專業(yè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持訓(xùn)練。2、僅僅通過醫(yī)生的一兩次的指導(dǎo)，大部分患者是沒法完全掌握系統(tǒng)的康復(fù)方法的，這也是為什么很多患者術(shù)后回家后練不到位，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬的原因。3、肩袖修復(fù)以及肩關(guān)節(jié)清理術(shù)后出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限后，通過仔細(xì)的檢查和治療方案的設(shè)計(jì)，是可以通過姆瓦技術(shù)來安全、有效地改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。4、除了改善肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，增加患者的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練也是必不可少的，尤其是面對(duì)病史較長(zhǎng)的患者。5、肩關(guān)節(jié)受限后，單純的練爬墻等動(dòng)作效果其實(shí)不是那么好，很多肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者練到后面都會(huì)出現(xiàn)岡上肌止點(diǎn)處的輕度損傷，我的考慮是，可能肱骨活動(dòng)度不夠，反復(fù)被動(dòng)前屈和外展訓(xùn)練，很容易造成肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰的撞擊，從而造成岡上肌止點(diǎn)部位的損傷。（這點(diǎn)是從做了這么多例肩關(guān)節(jié)姆瓦技術(shù)后發(fā)現(xiàn)的，好多患者經(jīng)過姆瓦治療后，隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善，大結(jié)節(jié)部位的疼痛反而逐漸減輕了）

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，它可以滿足人類生活運(yùn)動(dòng)的需要。但同時(shí)也是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，容易發(fā)生脫位，也就是我們常說的肩膀脫臼。文獻(xiàn)報(bào)告的肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率不一樣，普通人最低的也有1.7/萬人，好發(fā)于年輕愛運(yùn)動(dòng)人群。肩關(guān)節(jié)第一次脫位，一般是比較大的暴力引起的。曾經(jīng)有位中年女性患者，因?yàn)樵谠∈一?，伸手去扶洗手池，結(jié)果腳打滑身體繼續(xù)下沉，胳膊被拉住，形成了胳膊向上向后（醫(yī)學(xué)上叫過度前屈并外旋）的姿勢(shì)而脫位。年輕患者更常見于運(yùn)動(dòng)損傷，比如踢足球時(shí)跌倒手撐地，打籃球爭(zhēng)球時(shí)被對(duì)方拍打甚至拉扯手臂，近些年散打格斗類運(yùn)動(dòng)興起，也增加了肩脫位的發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位后，肩膀立刻會(huì)有“鎖住”的感覺，動(dòng)彈不得，疼痛劇烈，外觀變形明顯。通常都需要到急診室由醫(yī)生檢查復(fù)位，當(dāng)然也會(huì)有個(gè)別有掌握傳統(tǒng)方法的民間高手能夠復(fù)位。復(fù)位過程中患者會(huì)感到肩部彈響，疼痛立刻減輕并能逐漸恢復(fù)小范圍活動(dòng)。隨著時(shí)間而恢復(fù)日?；顒?dòng)，很多患者以為肩關(guān)節(jié)就康復(fù)了，結(jié)果下次遭遇很小的暴力，肩關(guān)節(jié)又脫位了。為什么肩關(guān)節(jié)脫位很容易復(fù)發(fā)？肩關(guān)節(jié)之所以一旦脫位，就很容易再次脫位，是由肩關(guān)節(jié)本身的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定的。簡(jiǎn)單地說肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，頭大窩淺，這兩個(gè)因素都使得肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)后上方因?yàn)橛袀€(gè)骨頭叫肩峰頂著，所以大部分肩關(guān)節(jié)都是肱骨頭向前下方脫位。在脫位的過程中，肩前下方的結(jié)構(gòu)（盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊甚至骨頭）被肱骨頭撞開撕裂，肱骨頭卡在肩盂窩的前下方而鎖住。雖然經(jīng)過復(fù)位，但這些撕開的組織無法原位愈合，形成了低張力的薄弱通道。每當(dāng)遇到受傷暴力的時(shí)候，很自然又進(jìn)入薄弱部位而脫位。隨著脫位次數(shù)增加，卡住的骨頭被撞擊磨損，脫位就更容易了。所以，肩關(guān)節(jié)一旦脫位，即使復(fù)位了，也留下了無法愈合的損傷和缺損，留下了再次脫位的病損，也就容易再次脫位。我曾治療過一位65歲的老婆婆，肩關(guān)節(jié)脫了十幾次。年輕人愛運(yùn)動(dòng)，工作生活都需要肩關(guān)節(jié)承重，就更容易脫位復(fù)發(fā)了，甚至都記不清脫位多少次了。肩關(guān)節(jié)脫位了該怎么辦？對(duì)于年輕的因創(chuàng)傷而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的患者以及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能需求高的人群，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的發(fā)生。首次肩關(guān)節(jié)脫位在40歲以上的患者，其肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率較低，但由于中老年患者肩袖肌群往往已經(jīng)退化，容易伴隨肩袖損傷。因此中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過手法復(fù)位后，如果一直存在肩部疼痛，且逐漸加重，尤其夜間疼痛明顯，同時(shí)感覺肩關(guān)節(jié)向上抬舉無力，建議及時(shí)到醫(yī)院檢查，以了解有無肩袖損傷，接受專業(yè)醫(yī)生給予的治療和康復(fù)?？傊?，肩關(guān)節(jié)脫位，不是復(fù)位了就好了，還有很大可能會(huì)再脫位，尤其是年輕人。如果發(fā)生肩脫位的情況，萬不可掉以輕心，及時(shí)到專科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科或骨科就診，接受合理正規(guī)的治療。

注意：術(shù)后的鍛煉可能是會(huì)有腫、痛、麻的感覺，如果半個(gè)小時(shí)或者隔天這些癥狀消失了，這次鍛煉是沒問題的，可以繼續(xù)鍛煉，如果癥狀沒有緩解，建議停止或者減少鍛煉量，鍛煉之后可以冰敷來緩解癥狀，一次冰敷15到20分鐘。一、術(shù)后第一階段．最大限度保護(hù)（第O一6周）治療措施懸吊制動(dòng)：術(shù)后佩戴肩肘帶或者肩外展支具，完全制動(dòng)，佩戴制動(dòng)6周。夜間型疼痛?平躺：毛巾墊肩胛骨下方緩解肩膀壓力側(cè)躺：小方枕墊手臂下方腫脹?冷療：此階段是炎癥期，有腫痛等癥狀，可以通過冰敷的方式緩解，干毛巾裹住，冰水混合的冰袋敷患處，一次冰敷20分鐘，間隔2個(gè)小時(shí)以上冰敷一次。肌肉萎縮?相鄰關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)①抓握練習(xí)：患肢用力握拳，維持6秒；然后用力伸5指，維持6秒。一抓一松為1下，每次20下，每天6～8次，這鍛煉期間佩戴支具。②肘部旋轉(zhuǎn)：健手扶持患肢上臂以制動(dòng)患肩，手臂屈曲90°，手臂向外旋轉(zhuǎn)，專到最開，維持6秒，再內(nèi)旋轉(zhuǎn)到最緊，維持6秒，旋前旋后為1下，每次20下，每天8-10次，這鍛煉期間佩戴支具。③肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動(dòng)患肩，伸肘伸到最值，持續(xù)6秒鐘，再?gòu)澢降祝掷m(xù)6秒鐘，一伸一屈為1下，每次20下，每天8-10次。這鍛煉期間佩戴支具，。二、術(shù)后第二階段．中度保護(hù)（第6-8周）治療措施繼續(xù)第一階段的練習(xí)，在可耐受的情況下增大活動(dòng)范圍2、解除懸吊制動(dòng)（在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下）3、無痛肩關(guān)節(jié)主動(dòng)輔助，被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)仰臥位用對(duì)側(cè)肢體協(xié)助進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)前屈：健側(cè)手扶患肢肘部，伸直患側(cè)上臂。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持1分鐘。3、鐘擺運(yùn)動(dòng)，體前屈（彎腰）至上身與地面平行，在三角巾和健側(cè)手的保護(hù)下擺動(dòng)手臂。首先是前后方向的，待適應(yīng)基本無痛后增加左右側(cè)向的，最后增加繞環(huán)（畫圈）動(dòng)作，逐漸增大活動(dòng)范圍，但不超過90°，1次10-15分鐘，1天3次。4、無痛肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈被動(dòng)鍛煉：坐位，雙手握住體操棒（可用健側(cè)手輔助患側(cè)手），若患側(cè)手抓握能力差可治療師輔助抓握或用彈力綁帶固定輔助抓握。保持肘關(guān)節(jié)伸直，起始位雙手放于大腿位置，終止位雙肩平舉與下巴水平或更高水平。被動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展鍛煉：患者坐位，雙手握住體操棒（可用健側(cè)手輔助患側(cè)手），若患側(cè)手抓握能力差可治療師輔助抓握或用彈力綁帶固定輔助抓握。保持肘關(guān)節(jié)伸展，起始位雙手放于大腿位置，終止位雙肩平舉與下巴水平或更高水平①肩關(guān)節(jié)外旋角度練習(xí)：坐位，雙手握體操棒，雙肘夾緊，肘關(guān)節(jié)彎曲到90°，用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手增加外旋角度，用健側(cè)手向患側(cè)手推過去，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。②肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度練習(xí)：坐位，將體操棒放在身后，患側(cè)手握著下方，健側(cè)手握著上方，用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手往上移動(dòng)，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。③肩關(guān)節(jié)外展角度練習(xí)：坐位，患側(cè)靠近床面，將患手放在床上，健側(cè)手扶著患側(cè)肩膀避免過度聳肩，身體側(cè)移，手在床面滑動(dòng)增加外展角度，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。④肩關(guān)節(jié)前屈角度練習(xí)：坐位，面向床面，將患手放在床上，同時(shí)手肘伸直，身體前屈往下壓，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。三、術(shù)后第三階段，早期功能和肌力增強(qiáng)（第8~12周）治療措施增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉方法有很多，包括爬墻訓(xùn)練、上面的體操棒訓(xùn)練、吊環(huán)訓(xùn)練、CPM儀器訓(xùn)練等等（如下圖示范），根據(jù)情況去選擇，目標(biāo)是恢復(fù)到和健側(cè)相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)范圍。1、柔韌性練習(xí)，水平內(nèi)收（后側(cè)關(guān)節(jié)囊牽伸）：仰臥位，患側(cè)肩前屈、屈肘，用健側(cè)手壓患側(cè)手肘，直到有明顯牽拉感，避免引起過度疼痛，在末端維持25秒，一天4組。2、肩胛骨控制訓(xùn)練：雙手撐在床上，手肘伸直，身體向下移動(dòng)，體重輕微撐在床面，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，每組20次，一天4組。3、體操棒肩上舉活動(dòng)度練習(xí)：站立位，雙手握體操棒，健側(cè)手推動(dòng)患側(cè)手上抬，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。4、肘屈90°，自然位下的等長(zhǎng)收縮練習(xí)：患者站立位屈肘90°，讓受損側(cè)手推墻面（外旋），維持20秒，每天8-10次。四、術(shù)后第四階段．后期肌力強(qiáng)化（第12～18周）治療措施肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)①肩外展訓(xùn)練：右手伸直中立位，大拇指向上，握住彈力帶，無痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢還原至身體側(cè)面且手臂不觸碰身體10-20次/組，3組每天。②側(cè)臥位肩外旋訓(xùn)練：側(cè)臥于床面，調(diào)整枕頭高度，訓(xùn)練手在上方，上臂貼近體側(cè)「墊一個(gè)毛巾」，肘關(guān)節(jié)屈90°，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從肚子的位置慢慢向身體后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身體，10-20次/組，3組每天。③仰臥位肩內(nèi)旋訓(xùn)練：平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微墊高，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從頭部向胸前做肩內(nèi)旋，然后慢慢收回，10-20次/組，3組每天。2、強(qiáng)化肩胛穩(wěn)定性練習(xí)：雙手撐在治療球上，手肘伸直，身體傾斜，體重輕微撐在球上，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，維持20秒，一天4組。

Hill-Sachs損傷是指肱骨頭后外側(cè)緣的壓縮性骨折。當(dāng)肩關(guān)節(jié)前下脫位時(shí)，肱骨頭后外側(cè)與肩胛骨關(guān)節(jié)盂前下緣發(fā)生撞擊，形成肱骨頭后外側(cè)骨性缺損，稱為Hill-Sachs損傷。肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)肱骨頭前內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)盂后下緣碰撞， 產(chǎn)生肱骨頭前內(nèi)側(cè)的壓縮性骨折稱為反Hill-Sachs損傷。 40%-90%肩關(guān)節(jié)前脫位患者存在Hill-Sachs損傷，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中Hill-Sachs損傷的可高達(dá)100%，Hill-Sachs損傷可以反復(fù)引起復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。86%的肩關(guān)節(jié)后脫位患者中存在反Hill-Sachs損傷。 Hill-Sachs損傷分為嚙合型Hill-Sachs損傷與非嚙合型Hill-Sachs損傷。嚙合性Hill-Sachs損傷指在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將肩關(guān)節(jié)外展90度并外旋70-100度，若Hill-Sachs損傷處于關(guān)節(jié)盂邊緣平行或接觸，提示該損傷與肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位高度相關(guān)。而非嚙合性Hill-Sachs損傷通常不直接導(dǎo)致習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。 對(duì)于骨缺損比較小的或非嚙合性損傷的患者保守治療是行之有效的治療方法。雖然有的患者存在較大骨缺損并且臨床癥狀明顯，但是由于年齡、高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科疾病等因素不適宜進(jìn)行手術(shù)，這類患者也應(yīng)考慮保守治療。保守治療的同時(shí)應(yīng)非常注意功能康復(fù)訓(xùn)練，尤其是三角肌、旋轉(zhuǎn)肌群的訓(xùn)練，而且還應(yīng)注意保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 手術(shù)治療的指征主要取決于骨缺損的情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前有多種關(guān)節(jié)鏡下及切開手術(shù)的方案。手術(shù)需解決的問題主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而這需要通過修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊和骨缺損來實(shí)現(xiàn)。 手術(shù)治療Hill－Sachs損傷同時(shí)需要考慮到關(guān)節(jié)盂和肱骨頭兩個(gè)問題。常用的方法有Latarjet術(shù)式和髂骨移植等方法，這樣既可以防止再脫位，又可以防止肱骨頭和關(guān)節(jié)盂再度咬合。肱骨頭側(cè)骨缺損的主要方法有骨移植、軟組織填充、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和假體置換等。 目前常用的方法是肩關(guān)節(jié)鏡下岡下肌填充，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后效果良好。

肩關(guān)節(jié)脫位后請(qǐng)予以重視！近日在接診過程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的患者，他們都是年輕時(shí)第一次脫位，但沒有重視，以為當(dāng)時(shí)復(fù)位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會(huì)肩關(guān)節(jié)脫位，更別說運(yùn)動(dòng)了，非常痛苦。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來非常困難，需要5-8個(gè)固定錨釘！導(dǎo)致延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的?；颊?，甚至多數(shù)臨床大夫?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不夠，甚至反對(duì)手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)不能解決問題。或認(rèn)為，就算是手術(shù)，也是切開進(jìn)行，不僅無法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復(fù)也很艱難。我們一定要防止進(jìn)入此誤區(qū)??！要知道，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個(gè)缺陷常常能通過簡(jiǎn)單的手術(shù)技術(shù)得到矯正。但反復(fù)脫位-損傷后這個(gè)缺陷往往呈倍增加，最后導(dǎo)致大塊骨缺損。所以目前國(guó)際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)上肢委員會(huì)已經(jīng)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會(huì)轉(zhuǎn)變成習(xí)慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會(huì)變成習(xí)慣性脫位。一般來說首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間約30分鐘，僅需要1-2個(gè)固定點(diǎn)就可以很好修復(fù)，費(fèi)用相對(duì)低廉；但復(fù)發(fā)脫位至少4個(gè)固定點(diǎn)（國(guó)際上統(tǒng)計(jì)3個(gè)固定點(diǎn)明顯比4個(gè)今后復(fù)發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個(gè)固定點(diǎn)，費(fèi)用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當(dāng)然，熟練的醫(yī)生對(duì)較復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間一般也在60分鐘左右。所以對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)時(shí)完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡(jiǎn)單，切開手術(shù)絕對(duì)無法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國(guó)內(nèi)外均取得共識(shí)----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應(yīng)手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對(duì)醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國(guó),真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)基地、并可以培訓(xùn)肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會(huì)采用切開手術(shù),當(dāng)然如果病例選擇適當(dāng)，切開手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的?？傊P(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代一樣，相信不久的將來，經(jīng)過我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代！

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍大，但容易受傷后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)（肩胛骨與胸壁形成），但以肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)最為重要。習(xí)慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位。 肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨頭及肩胛盂的上方形成的臼窩樣結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肩關(guān)節(jié)有最大范圍的活動(dòng)。 創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致。當(dāng)上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時(shí)，暴力經(jīng)過肱骨傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊為發(fā)生脫位。若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。 根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，以前脫位最多見。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牽拉，前脫位時(shí)，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下。 當(dāng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)可出現(xiàn)傷肩腫脹，疼痛，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限；患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜；肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛；搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性（Dugas試驗(yàn)陽(yáng)性），即患側(cè)手靠胸時(shí)，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩部。 一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)復(fù)位，防止損傷加重，嚴(yán)重者可造成神經(jīng)損傷。確診肩關(guān)節(jié)脫位后，可在急診室復(fù)位；如果復(fù)位困難，特別是年輕人，肌肉力量強(qiáng)大、緊張，復(fù)位所需要的力量大，需在手術(shù)室在靜脈麻醉下復(fù)位。 復(fù)位后需患肢懸吊保護(hù)3周，必要時(shí)需進(jìn)一步完善肩關(guān)節(jié)核磁檢查，以明確是否存在肩袖損傷等。

肩關(guān)節(jié)的術(shù)后康復(fù)非常重要，其重要性甚至超過手術(shù)本身。其過程是比較艱苦的，每次鍛煉時(shí)，您的肩關(guān)節(jié)會(huì)有明顯的牽拉及疼痛感。當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本完全恢復(fù)后，疼痛感將會(huì)明顯減輕。所以，希望您為了肩關(guān)節(jié)功能的更好恢復(fù)，堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。由于每位患者疾病的類型以及進(jìn)展程度均不相同，因此醫(yī)生會(huì)根據(jù)每名患者術(shù)中的不同情況制定個(gè)體化的治療方案。過度激進(jìn)的康復(fù)鍛煉將不利于修復(fù)組織的恢復(fù)，而不進(jìn)行康復(fù)鍛煉將會(huì)使肩關(guān)節(jié)粘連而嚴(yán)重影響手術(shù)效果。所以，請(qǐng)您嚴(yán)格遵循醫(yī)生給您制定的康復(fù)計(jì)劃，不要自作主張。第一階段：活動(dòng)前：握拳20次，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)5次，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)5次，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)5次1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：病人彎腰90°,患側(cè)上肢下垂，以健側(cè)手扶住患側(cè)手腕?；技绮挥昧?，由健側(cè)手用力推、拉患側(cè)前臂，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)在所能達(dá)到的最大的活動(dòng)范圍內(nèi)劃圈。每次逆時(shí)針劃20圈，順時(shí)針劃20圈。2、肌肉力量訓(xùn)練：下述兩個(gè)動(dòng)作，每天3次，每個(gè)堅(jiān)持30秒。使健手托住患側(cè)上肢乘于體側(cè)、用力作動(dòng)作將兩側(cè)肩押骨向后背的中線加緊。患者使健手托住患側(cè)上肢垂于體側(cè)。用力聳肩。第二階段：活動(dòng)前：握拳20次，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)5次，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)5次，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)5次1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：此時(shí)不要自己主動(dòng)活動(dòng)，完全被動(dòng)活動(dòng)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉不要用力。下述3個(gè)動(dòng)作每天3次，即早、中、晚各一次，每次5個(gè)。晚上一次時(shí)間盡量提前，練習(xí)時(shí)間過晚可能因?yàn)樘弁从绊懰?。前屈上舉患者應(yīng)平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持2分鐘。體側(cè)外旋患者平臥床上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90”并緊貼在體側(cè)。健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌。在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時(shí)，盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度時(shí)同樣維持2分鐘。外展位內(nèi)旋、外旋：向上向下壓向床面患者平臥床上，患側(cè)時(shí)關(guān)節(jié)屈曲90,治療師幫助患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，并將其前臂逐漸壓向床面。達(dá)到最大限度時(shí)同樣維持2分鐘。2、肌肉力量訓(xùn)練：三角肌肌肉力量訓(xùn)練患者平臥床上?；紓?cè)手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健手用力下壓患側(cè)手，患手用力向上頂健側(cè)手?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)不能離開床面。10秒/個(gè)，10個(gè)/組。2、中部三角肌等長(zhǎng)收縮鍛煉患者平臥床上。肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。用患側(cè)上臂的外側(cè)頂住墻同時(shí)做患肢向外抬起的動(dòng)作。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動(dòng)的前提下，用力量向外頂墻，10秒/個(gè)，10個(gè)/組。3、后部三角肌等長(zhǎng)收縮鍛煉患者平臥床上。患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健手扶住患側(cè)前臂，患側(cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)用力向下壓床。10秒/個(gè)，10個(gè)/組。第三階段：1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：此時(shí)開始進(jìn)行自己主動(dòng)活動(dòng)。下述動(dòng)作每天3次，即早、中、晚各一次，每次10個(gè)。晚上一次時(shí)間盡量提前，練習(xí)時(shí)間過晚可能因?yàn)樘弁从绊懰?。前屈上舉(A)首先，病人平臥位。兩手并在一起，一同握住一根較短的木棍。以健側(cè)上肢逐漸向上抬起帶動(dòng)患側(cè)上肢一同抬起。(B)練習(xí)一段時(shí)間后，雙手可一同握住一根較長(zhǎng)的木棍，兩手間分開一定的距離。同樣以健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢一同抬起。(C)動(dòng)作B練習(xí)一段時(shí)間后，病人仍平臥在床上，患側(cè)手握一大約一斤重的重物。在沒有健側(cè)手幫助的情況下，患側(cè)手自行將重物逐漸抬起。(D)動(dòng)作C練習(xí)一段時(shí)間后，病人在床上，處于半坐位，重復(fù)練習(xí)動(dòng)作C。(E)動(dòng)作D練習(xí)一段時(shí)間后，病人改為站立位練習(xí)用患側(cè)手將一斤重的重物逐漸抬起。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋患者站立位，患肢背在背后，而健側(cè)手背在腦后，兩手分別握住一條毛中的兩端?；贾挥昧Φ那闆r下，由健手通過所握的毛中盡力將患手向上拉，達(dá)到最大限度時(shí)維持2分鐘。多方向肩關(guān)節(jié)活動(dòng)