江蘇省徐州市肩關節(jié)疼痛、活動受限的患者問：高主任您好！我的肩關節(jié)疼痛、活動受限半年多了，快一年了。前舉、外展、外旋、內(nèi)旋都受限。我現(xiàn)在梳頭、洗臉、吃飯、穿衣服都不方便。您說我的肩關節(jié)是哪個地方的關節(jié)囊出現(xiàn)了攣縮變緊、粘連才導致我的肩關節(jié)活動受限的呀？上圖：2017年8月30日周三，高緒仁在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科關節(jié)外科示教室為肩關節(jié)疼痛、活動受限、肩關節(jié)粘連需要進行肩關節(jié)鏡微創(chuàng)粘連松解手術的患者進行術前肩關節(jié)范化體格檢查、病情評估。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關節(jié)外科膝、肩、髖關節(jié)手術專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學博士 高緒仁 回答：您好！正常人的肩關節(jié)沒有粘連，活動范圍非常好。上圖：肩關節(jié)沒有粘連。肩關節(jié)長期活動受限的患者往往存在肩關節(jié)粘連。上圖：肩關節(jié)粘連會限制肩關節(jié)的活動范圍。但是，肩關節(jié)疼痛不等于肩周炎。大部分的肩關節(jié)疼痛的原因是肩袖損傷。上圖：肩關節(jié)疼痛的最常見原因：肩袖損傷。凍結(jié)肩（肩周炎、肩關節(jié)粘連、粘連性肩關節(jié)囊炎）可以單獨存在。肩袖損傷也可以合并肩關節(jié)粘連。骨折后肩關節(jié)康復鍛煉不到位也會導致肩關節(jié)粘連。

江蘇省徐州市肩關節(jié)復發(fā)性脫位的患者問：高主任您好！我喜歡打籃球，但是最近右肩關節(jié)老是反復脫位。我想手術治療。聽說目前主要有肩關節(jié)鏡下Bankart損傷修復手術和切開Latarjet手術兩種辦法。您看我采用哪一種方法手術發(fā)生再脫位的可能性更低呢？我該選用哪一種手術方法呢？怎么預測手術后再發(fā)生脫位的機率？上圖：高緒仁在為經(jīng)常在肩關節(jié)不穩(wěn)肩關節(jié)脫位患者進行規(guī)范化體格檢查、病情評估。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關節(jié)外科膝、肩、髖關節(jié)手術與康復專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學博士高緒仁回答：您好！目前我們治療肩關節(jié)不穩(wěn)、肩關節(jié)前下方復發(fā)性脫位的手術方法目前主要有肩關節(jié)鏡下Bankart損傷修復手術及包含植骨的切開Latarjet手術、Bristow手術等辦法。關節(jié)鏡和切開兩種手術辦法在治療肩關節(jié)再脫位方面都取得了比較滿意的療效。但是，兩種手術后都有再脫位發(fā)生的可能。肩關節(jié)再發(fā)生脫位的原因主要和6個方面有關。1、患者手術時的年齡。年齡越輕，越容易再次發(fā)生脫位。2、術前參加體育活動的強度。強度越大越容易再次發(fā)生脫位。3、術前參加的體育項目。術前參加接觸性或過頭運動項目的更容易術后發(fā)生脫位。4、肩關節(jié)過度松弛的程度。越松弛越容易再脫位。5、肱骨頭后外上方有無骨缺損Hill-Sachs損傷。6、肩胛盂的骨缺損狀態(tài)。 上圖： 左：內(nèi)旋位、中：中立位 、右：外旋位看肱骨近段Hill-Sachs損傷（肱骨近端后上方壓縮性骨折、骨缺損） 。上圖：左：正常肩關節(jié)。中：肩胛盂前下方撕脫性骨折。右：肩胛盂前下方骨缺損。對于大多數(shù)的肩關節(jié)不穩(wěn)，肩關節(jié)前向復發(fā)性脫位患者可以采用肩關節(jié)鏡微創(chuàng)下Bankart損傷修復手術來進行治療。但是從世界范圍內(nèi)來看，該種手術方法術后肩關節(jié)再脫位的發(fā)生率為5%到20%。切開Latarjet手術術后肩關節(jié)再脫位的發(fā)生率相比較而言更低一些。大多數(shù)的患者還是愿意選擇肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療肩關節(jié)復發(fā)性脫位。肩關節(jié)鏡下Bankart損傷修復手術后如果再發(fā)生肩關節(jié)脫位，我們還可以切開Latarjet手術的方法來進行穩(wěn)定肩關節(jié)。但是，在決定手術之前，怎么預測一個肩關節(jié)復發(fā)性脫位的患者手術后是否容易再脫位呢？法國肩關節(jié)三劍客之一Nice的Pascal Boileau教授及F.Balg教授根據(jù)他們大量的肩關節(jié)脫位切開手術和關節(jié)鏡下手術治療后發(fā)生再脫位的經(jīng)驗總結(jié)了一個肩關節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分表（The instability severity index score）。上圖：左起 Jon J.P. Warner(美國哈佛）、Gilles WALCH(法國里昂）、高緒仁（中國徐州）、Laurent LAFOSSE（法國安納西）、Pascal BOILEAU（法國尼斯）、Christian GERBER（瑞士蘇黎世）上圖：肩關節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）。這個肩關節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）分為6個部分?？偡譃?0分。風險因素得分1、手術時的年齡：20歲及以下，得2分。20歲以上，得0分。2、術前參加體育活動的強度：競技比賽程度得2分。娛樂程度或不參加得0分。3、術前參加體育項目：接觸性或用力過頭運動的項目得1分。其他得0分。4、肩關節(jié)過度松弛的程度：肩關節(jié)前向或后向過度松弛得1分。正常松弛度得0分。5、在肩關節(jié)前后位X片上看有無Hill-Sachs損傷肩關節(jié)外旋位能看到Hill-Sachs損傷得2分。肩關節(jié)外旋位看不到Hill-Sachs損傷得0分。6、在肩關節(jié)前后位X片上看肩胛盂的骨缺損狀態(tài)肩胛盂存在骨缺損得2分。肩胛盂不存在骨缺損得0分。如果肩關節(jié)脫位患者的肩關節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分表得分為：1分到6分，那么肩關節(jié)鏡下Bankart損傷修復手術后的再脫位發(fā)生率為10%。如果肩關節(jié)脫位患者的肩關節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分表得分為：7分到10分，那么肩關節(jié)鏡下Bankart損傷修復手術后的再脫位發(fā)生率為70%。這種程度的肩關節(jié)不穩(wěn)肩關節(jié)脫位，建議選擇切開手術：如Latarjet手術等。當然，除了肩關節(jié)普通X片，現(xiàn)在我們可以通過肩關節(jié)磁共振MRI和三維CT檢查，進一步全面評估肩關節(jié)脫位的軟組織（盂唇、關節(jié)囊、韌帶、肩袖）損傷情況和肱骨近端及肩胛盂骨缺損的程度。上圖：肩關節(jié)CT顯示肩胛盂前下方有骨性Bankart損傷。綜上，我們可以通過肩關節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）來幫助患者預測術后再發(fā)生脫位的機率、合理選擇手術策略及做好肩關節(jié)再脫位的預防工作。參考文獻1.Balg F,Boileau P。The instability severity index score.A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation.J Bone Joint Surg Br.2007 89(11):1470-7。2.Thomazeau H,Courage O,Barth J,Pélégri C,Charousset C,Lespagnol F,Nourissat G,Audebert S,Guillo S,Toussaint B.Can we improve the indication for Bankart arthroscopic repair?A preliminary clinical study using the ISIS score.Orthop Traumatol Surg Res.2010 96(8 Suppl):S77-83.3.Houghton Clemmey R,Boileau P.Regarding the Instability Severity Index Score(ISIS).Shoulder Elbow.2014 6(1):63.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院徐州二院骨科關節(jié)外科高緒仁肩關節(jié)疼痛肩關節(jié)脫位肩關節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分表The instability severity index score ISIS

江蘇省徐州市肩關節(jié)前向脫位反復復位仍然脫位著的患者問：高主任您好！我摔倒導致了右肩關節(jié)脫位，找人復位了，但是一復上就又掉下來，一復上就又掉下來再次脫位。人家別人的肩關節(jié)脫位一復位就復上去了，我的肩關節(jié)脫位為什么就怎么都復位復不上去了？這是怎么一回事呀？如果需要手術，該怎么做呀？上圖：高緒仁在為肩關節(jié)脫位難復性患者進行C臂機引導下肩關節(jié)脫位閉合復位術（備切開復位術和肩關節(jié)鏡下復位修復術）。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關節(jié)外科膝、肩、髖關節(jié)手術與康復專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學博士高緒仁回答：您好！一般來說，每年10萬人口里面平均有8個人會發(fā)生肩關節(jié)初次脫位。徐州有1000萬人口，所以徐州每年約有800人發(fā)生肩關節(jié)初次脫位。肩關節(jié)脫位95%的病例都是前方脫位。大部分肩關節(jié)初次脫位都可以通過閉合復位成功獲得肩關節(jié)的復位。但是，有一小部分的肩關節(jié)前方初次脫位的患者，閉合情況下無論怎么復位都復位不上去?；蛘咭粡臀簧先?，手一松，就又掉下來了。上圖：反復復位均不能達到滿意的肩關節(jié)復位。這種難復性的肩關節(jié)前方脫位往往是由于什么原因?qū)е碌哪?？這種難復性的肩關節(jié)前方脫位往往是由于有組織阻擋才導致復位不上去的。由于不常見，所以對肩關節(jié)理解不深，經(jīng)驗還不是特別豐富的醫(yī)生就會束手無策了。并且這種肩關節(jié)脫位還非常容易出現(xiàn)漏診和誤診。實際上，肩關節(jié)脫位時，往往會同時伴發(fā)撕脫骨折、盂唇撕裂、肩袖撕裂、肱二長頭腱脫位或損傷。而這些結(jié)構都可能卡在肱骨頭和肩胛盂之間，導致肩關節(jié)不能獲得滿意的復位。所以，對于肩關節(jié)前向脫位的患者，我們最好做個肩關節(jié)的三維CT。CT上可以顯示出有無骨塊的阻擋復位。對于肩關節(jié)前向脫位的患者，我們還最好做個肩關節(jié)的磁共振MRI。MRI上可以顯示出有撕裂的軟組織阻擋復位。上圖：肩關節(jié)前向脫位，同時伴有肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)的撕脫骨折。上圖：復位后復查X片仍見肩關節(jié)半脫位，并且存在肱骨打結(jié)撕脫骨折。上圖：CT顯示肱骨頭持續(xù)性的半脫位，撕脫的小結(jié)節(jié)抵在肱骨頭后面。上圖：磁共振MRI片子顯示岡上肌肌腱撕脫，卡在了肱骨頭和肩胛盂之間。上圖：磁共振顯示左肩關節(jié)半脫位，黑箭頭所指的肩胛下肌肌腱卡在了肱骨頭和肩胛盂之間，黃箭頭所指的肱二頭肌長頭腱也卡住了。如果遇到了這種難以復位的肩關節(jié)前向脫位，我們立刻就應該想到是否有骨、盂唇、肩袖、肱二頭肌長頭腱卡在了肱骨頭和肩胛盂之間，阻礙了肩關節(jié)的完美復位。成功一定有方法，失敗一定有原因。想到、找到了肩關節(jié)難以復位的真正原因，才有可能幫助患者成功復位。找到原因后怎么復位呢？我們可以采用經(jīng)三角肌胸大肌入路和劈開三角肌入路暴露肩關節(jié)前側(cè)部分及肩袖止點。皮膚切口做的既可以經(jīng)三角肌胸大肌入路進入、也可以經(jīng)劈開三角肌入路進入（皮膚切口的上緣可達肩峰的前外側(cè)角）。切開皮膚時，注意保護頭靜脈。因為由于肱骨頭前脫位，頭靜脈往往被向前頂?shù)姆浅１頊\。 切開皮膚和皮下組織后，分開三角肌胸大肌間隙，由于肩袖撕裂，現(xiàn)在往往直接就可以看到脫位的肱骨頭了。肱骨頭往往把肱二頭肌短頭聯(lián)合腱擠向內(nèi)側(cè)。上圖：暴露出脫位的肱骨頭。然后將半脫位的肱骨頭，外旋外展，拉出卡在肱骨頭和肩胛盂之間的肩胛下肌。用2號的愛惜幫線縫在肩胛下肌腱腹交界處可以使得肩胛下肌便于拉出來。肩胛下肌一拉出來，肱骨頭往往就非常容易的復位成功了。上圖：2號愛惜幫線牽拉卡在肱骨頭和肩胛盂之間的間隙里面。肩胛下肌肌腱拉出來就完事兒了么？不！往往肱二頭肌長頭腱也脫位了，并且卡在了肩關節(jié)里面。這增加了肩關節(jié)復位的難度。所以要在肱二頭肌長頭腱盡量高的位置切斷它。復位成功后可以采用帶線錨釘法或穿骨縫合法施行肱二頭肌長頭腱腱固定術。上圖：肱二頭肌長頭腱切斷并縫合固定。上圖：修復肩胛下肌肌腱到小結(jié)節(jié)上。上圖：術后X線評價肩關節(jié)脫位復位成功。術后怎么康復？術后可懸吊固定6周。術后第一個6周內(nèi)可以活動腕關節(jié)、肘關節(jié)，也可以做肩關節(jié)鐘擺運動。術后4周可進行被動外展。術后12周可進行主動外展。術后3個月，可外展60度，肩關節(jié)可獲得功能性范圍內(nèi)的屈曲、后伸及旋轉(zhuǎn)。當肩關節(jié)能完全上舉，外展可達到110度時就可以參加體育項目了。小貼士：對于肩關節(jié)初次脫位，要早期診斷、早期處理。尤其對于反復復位都不能成功的患者。一定要想到是否有撕裂的岡上肌肌腱或肩胛下肌肌腱卡在了關節(jié)腔內(nèi)。及時找到對三角肌胸大肌手術入路熟悉的肩關節(jié)專家進行早期手術，這樣患者才有可能獲得良好的肩關節(jié)康復。參考文獻：1.Bayoumy MA,Said HG,Abdelkawi AF,Fetih TN.Treatment of Irreducible Traumatic Anterior Shoulder Dislocation Caused by Subscapularis Tendon Interposition.Arthrosc Tech.2017 Jun 12;6(3):e737-e741.2.Connolly S,Ritchie D,Sinopidis C,Brownson P,Aniq H.Irreducible anterior dislocation of the shoulder due to soft tissue interposition of subscapularis tendon.Skeletal Radiol.2008 Jan;37(1):63-5.3.Aiyenuro OD,Zadeh HG.Irreducible acute anterior shoulder dislocation due to rotator cuff tear and associated fracture of the greater tuberosity:A method of open reduction and rotator cuff repair.Inj Extra 2007;38:74-77.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院徐州二院骨科關節(jié)外科高緒仁肩關節(jié)疼痛肩關節(jié)脫位難復性脫位

今天有一位肩關節(jié)復發(fā)性脫位的患者來復查，恢復的比較好。下面是這位患者的片子你一定和奇怪，為什么在這個病人的肩胛盂的前下方補了一塊骨塊（白箭頭所示），其實這是肩關節(jié)脫位的一種方式，叫做Latarjet手術，是一個老外發(fā)明的手術方式，現(xiàn)在在全世界范圍內(nèi)應用得很廣泛。其實很多時候復發(fā)性肩關節(jié)脫位的患者來手術時不需要進行這種骨性手術，只需要將前下方的關節(jié)囊緊縮修復就行。但是這位患者不行，因為他受傷時本來就帶有骨性的損傷，而且脫位次數(shù)太多，導致肩胛盂前下方的骨頭磨損了很多，也就是導致了骨缺損（白箭頭所示）。見下圖所以單單做關節(jié)囊的軟組織手術效果不好，就必須要修補骨性缺損，就像修樓房要打好地基一樣，這樣的手術方式效果才好。真正的肩胛盂下面部分是一個圓形，這種患者就不需要進行骨性手術，修補關節(jié)囊就行，見下圖（白箭頭所示）所以奉勸各位患者，如果你的肩關節(jié)脫位兩次以上，請到正規(guī)醫(yī)院及時就醫(yī)，本來是比較輕的傷，如果拖延，或者覺得好玩，延誤治療，就太不劃算了。本文系張華醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

一位58歲的女士，不小心滑倒摔傷，導致右肩關節(jié)疼痛、畸形，不能活動。在當?shù)蒯t(yī)院骨科就診，拍片確定為肩關節(jié)脫位后，進行了手法復位。復位后，再次拍片確定關節(jié)對位正常。按照醫(yī)生的囑咐，用吊帶把患側(cè)手臂吊了一個半月，然后進行功能鍛煉。結(jié)果鍛煉了3個月，肩膀還是抬不起來。外傷后6個月，檢查核磁共振，發(fā)現(xiàn)肩袖廣泛性損傷，并且可能是不可修復的類型。醫(yī)生說要想抬起肩膀，只有換人工關節(jié)了。怎么肩關節(jié)脫位會有這么嚴重的后果呢？其實，這和中老年人肩關節(jié)的特點有關。中老年人的肩關節(jié)、特別是肩袖有不同程度的退變，有相當一部分人還有隱匿性或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肩袖損傷。在肩關節(jié)脫位時，因為創(chuàng)傷較大，容易造成老年患者肩袖的巨大撕裂。巨大肩袖撕裂如果未及時發(fā)現(xiàn)并得到治療，會發(fā)展為不可修復性肩袖損傷，從而失去很多直接修復的機會。對于年輕人，肩關節(jié)脫位通常造成關節(jié)囊-肩胛盂唇的損傷，很少有嚴重的肩袖損傷。肩關節(jié)復位后，1～2個月創(chuàng)傷反應消退了，肩關節(jié)活動一般沒問題。年輕人肩關節(jié)脫位在復位后面臨的問題主要是脫位復發(fā)，但是也有一部分患者肩膀抬不起來。年輕人肩關節(jié)脫位經(jīng)復位后，肩關節(jié)未能預期抬起來主要有兩方面原因：一是肩關節(jié)粘連比較嚴重，需要通過鍛煉來恢復，極個別患者甚至需要進行粘連松解手術；另一方面原因就是腋神經(jīng)損傷，有待神經(jīng)功能恢復后，肩關節(jié)才有活動的動力，才能恢復主動活動度。對于中老年人，肩關節(jié)脫位會造成關節(jié)囊-盂唇損傷、肩袖損傷，同時可能合并腋神經(jīng)損傷；部分老年肩關節(jié)脫位的患者甚至關節(jié)囊-盂唇無明顯損傷，主要表現(xiàn)為肩袖損傷，稱之為肩袖性脫位。中老年人肩關節(jié)脫位經(jīng)復位后肩關節(jié)抬不起來主要是這三類原因：肩關節(jié)粘連、肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷；其中肩關節(jié)粘連一般不嚴重，肩袖損傷是抬舉不能的主要原因。老年患者肩關節(jié)脫位在復位后也面臨肩關節(jié)脫位復發(fā)的問題，其合并的肩袖損傷也是主要原因。所以，對于中老年患者，肩關節(jié)脫位一經(jīng)確診，建議盡早預約核磁共振檢查，以明確是否有肩袖損傷。一旦發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷，特別是巨大肩袖損傷，建議盡早行肩袖修補手術，因為肩袖修補比后期其它修復重建方法要容易得多，效果也更可靠；順便修補一下受損的關節(jié)囊-盂唇。這樣既有利于恢復肩關節(jié)的抬舉功能，又有利于防止脫位復發(fā)。上述該女士，因為尚年輕，怕受人工關節(jié)使用壽命的影響，接受了肩袖重建手術和關節(jié)囊-盂唇修補手術。關節(jié)囊重建需要從腿上取肌腱和筋膜，還需要進行背部的肌肉轉(zhuǎn)移，相對于肩袖修補來講太過復雜。術后半年，肩關節(jié)功能才得到基本恢復。本文系趙金忠醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

有的患者摔倒后肩關節(jié)發(fā)生了脫位，有的一年脫位多達30多次，那么這種肩關節(jié)脫位如何認識、如何治療呢？目前的理念，脫位后的復位僅僅是在治療的路上走出了一小步而已，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術可以很好地解決這個問題，改善生活質(zhì)量，預防幾十年以后肩關節(jié)的后遺癥！??！下面具體講講這種疾病:【定義】Bankart損傷是肩關節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷。因肩關節(jié)前脫位引起，是造成習慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。Bankart損傷經(jīng)常伴隨發(fā)生關節(jié)囊的異常，>30％的患者會有前下盂肱韌帶復合體的延長及松弛。纖維性Bankart損傷（Fibrous Bankart lesion）：關節(jié)囊破裂，盂肱韌帶連同附著的關節(jié)盂唇從關節(jié)盂上撕脫。肩關節(jié)前脫位時最常見的是下盂肱韌帶－盂唇復合體損傷，即經(jīng)典的Bankart損傷，占創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位的85%。 骨性Bankart損傷（Bony Bankart lesion）：下盂肱韌帶盂唇復合體損傷同時伴有關節(jié)盂前下方的撕脫性骨折。由于關節(jié)盂前下方的骨質(zhì)缺損，可以導致梨形的肩盂變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構（inverted pearl），出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)的主要因素?！九R床表現(xiàn)】包括肩關節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向?；颊叱３ＳX得不能控制自己的肩關節(jié)。 【診斷】旋轉(zhuǎn)壓力試驗陽性。 影像學表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無關節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。 【鑒別診斷】【治療】因患者首次脫位時的年齡而異。當患者首次脫位時年齡小于30歲，再次脫位的可能性>80 ％，建議手術治療，修補撕裂的韌帶及盂唇；但如果患者首次脫位時年齡大于30歲，再次脫位的可能性就大為減少，可以先行保守治療。保守治療：包括1）休息，6月內(nèi)不能參加對抗性運動；2）口服消炎鎮(zhèn)痛藥可以減輕疼痛；3）積極的肌肉鍛煉。手術治療： 當保守治療無效，或肩關節(jié)脫位再次發(fā)生時，則需要手術治療。可在關節(jié)鏡下做關節(jié)盂韌帶及盂唇縫合術。術后支具固定輔助鍛煉。如下圖:【參考資源】1.http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=14377353&sty=1&tpg=1&age=0Bankart損傷MRI2.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/10979851_0.html原始文獻3.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2734713_1.html前路肩關節(jié)囊修復本文系劉欣偉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

肩膀疼痛就是肩周炎嗎？“肩周炎”更多的是老百姓日常對肩關節(jié)周圍疼痛的一個廣義的稱呼，不是一個科學的診斷，肩關節(jié)專科醫(yī)師更稱之為“垃圾診斷”。在臨床門診中，部分“肩周炎”是特發(fā)性凍結(jié)肩（frozen shoulder），也稱之為“五十肩”，另外也包括肩袖損傷、肩鎖關節(jié)炎、肩峰撞擊、SLAP損傷、大結(jié)節(jié)撕脫骨折、鈣化性肌腱炎、骨和軟組織腫瘤等。肩痛養(yǎng)養(yǎng)就會好嗎，醫(yī)生叫我練爬墻？當然不是。上述的介紹也說明了只有建立在具體診斷基礎上的針對性治療才會有效。特發(fā)性凍結(jié)肩（五十肩）一般是不需要手術治療的，因為它是一自限性疾病，但如果其他類型的凍結(jié)肩，或者同時合并其他疾病、比如肩袖損傷時，就要考慮是否關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療?？祻湾憻挾际墙⒃诩膊≌_治療的基礎上，如果患者是肩袖損傷（輕度撕裂）引起的肩痛，在沒有治療的基礎上貿(mào)然忍著痛鍛煉，會加大撕裂，加重病情。肩痛除了吃藥、打針、微創(chuàng)手術之外，還有什么新方法嗎？門診上確實遇到不少病人，肩痛按所謂的“肩周炎”處理，止痛藥、封閉針、膏藥、還有一些并不正規(guī)的方法治療后癥狀反而加重，肩關節(jié)僵硬了，這對科學有效的治療增加了難度。所以肩痛首先要病因?qū)W診斷，只有在明確病因的基礎上才能正確治療。我們現(xiàn)在臨床上應用通過離心的方法從自體血中提取出來的血小板濃縮物——富血小板血漿(platelet-richplasma,PRP)和干細胞治療肌腱病變、肌肉韌帶拉傷等病因產(chǎn)生的肩痛，其實也不能稱為“新方法”，只是我們醫(yī)院率先開展了這項技術。凍結(jié)肩如何診斷？凍結(jié)肩分類包括特發(fā)性凍結(jié)肩、糖尿病性凍結(jié)肩、外傷性凍結(jié)肩和手術后肩關節(jié)僵硬的凍結(jié)肩。特發(fā)性凍結(jié)肩也就是通常說的五十肩，一般病人年齡在40-60歲之間；外傷性凍結(jié)肩在臨床上相當常見，在診治上還有不少誤區(qū)。凍結(jié)肩總體上起病比較緩慢，肩關節(jié)三角肌止點周圍疼痛、夜間更明顯，肩關節(jié)各個方向的主動、被動活動均受限，X線片上檢查陰性，還需排除感染、類風濕性等因素。影像學檢查非常重要，我還會建議病人做個磁共振（MRI）檢查，明確是否合并肩袖損傷等其他疾病。因此，診斷凍結(jié)肩要一看外旋，外旋正常，不是凍結(jié)肩；二看外形，外形異常，不是凍結(jié)肩；三看壓痛，異常壓痛，不是凍結(jié)肩；四看年齡，年齡太小，不是凍結(jié)肩；五看化驗，血沉增快，不是凍結(jié)肩。凍結(jié)肩該如何治療呢？在明確診斷的前提下，凍結(jié)肩治療方式包括保守和手術治療兩種方法。特發(fā)性凍結(jié)肩有自愈的特點，可以用骨科鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs類或COX2抑制劑等）、針灸、理療、沖擊波等方法；也有注射激素或透明質(zhì)酸鈉的方法來緩解，但尚缺乏循證醫(yī)學依據(jù)且有一定的副作用/并發(fā)癥，因此我們對封閉注射慎之又慎；對疼痛嚴重，保守治療3個月以上無效，活動受限影響生活的患者，可以考慮肩關節(jié)鏡的微創(chuàng)手術治療。肩袖有撕裂能一下就看出來嗎？肩袖損傷是臨床上最常見的肩痛疾病之一，年輕人常見于運動損傷，中年以上人群可以是退變或損傷引起。如果病人恰好在50歲左右，因與凍結(jié)肩有一些共同點，很容易誤診為“肩周炎”，耽擱及時治療。肩袖損傷和凍結(jié)肩均為50歲以后的常見病、肩痛，夜間更甚、肩抬不起來；兩者可以同時存在，但治療上有很大的不同。肩袖損傷在體格檢查上有專有陽性體征，X線片、B超、MRI可以進一步確診。肩關節(jié)老脫位怎么辦？肩關節(jié)脫位最常見，這與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關。反復脫位又稱習慣性脫位，一般為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復位，但未得到適當有效的固定和休息。肩關節(jié)脫位診斷比較容易，對習慣性肩關節(jié)脫位，應盡快手術治療，根據(jù)影像學檢查是否有骨性缺損，決定采取關節(jié)鏡還是切開手術的方法。小孩子肩膀不對稱，背后肩胛骨凸起怎么辦？有可能是“翼狀肩”，是一種較少見的疾病，極易誤診，通常是由胸長神經(jīng)和副神經(jīng)麻痹引起，可以是先天性，也可以是外傷引起。我們最新通過肌腱轉(zhuǎn)移術成功治療了一位年輕女孩，為治療該疾病提供了可能。專家名片郭炯炯，蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師；中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會青年委員會委員，中華醫(yī)學會肩肘外科協(xié)作組委員，江蘇省“333人才工程”、江蘇省“六大人才高峰計劃”和蘇州市“姑蘇衛(wèi)生重點人才”培養(yǎng)對象。門診時間：周一全天 （蘇大附一院平江院區(qū)/新院 骨科專家門診）；周四下午、周六上午 （蘇大附一院十梓街院區(qū)/老院 肩肘關節(jié)和運動醫(yī)學?？崎T診）詳情請關注蘇大附一院微信公眾號本文系郭炯炯醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

上次給大家講了肩關節(jié)脫位的常見機理，尤其是指第一次的創(chuàng)傷性脫位。因為前下方脫位是最常見的，也是最容易復發(fā)的，所以今天講講這種脫位有哪些合并損傷。 當肱骨外展和后伸的位置發(fā)生前脫位時，正常在上方的肱骨頭翻轉(zhuǎn)向前下方脫出，本來在肩上方的肩袖附著點被強力推向內(nèi)下方，肩袖肌肉反射性地強烈收縮，撞擊和牽拉使肩袖撕裂，也可以使肩袖的骨附著點，也就是肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生撕脫骨折。在肱骨頭被推向前下方的同時，位于肩盂（肩關節(jié)窩）前下方的盂唇（加深關節(jié)窩的纖維軟骨）被推離肩盂骨邊緣，這稱為Bankart損傷。如果患者是年輕人，盂唇和關節(jié)囊韌帶比較堅韌不容易剝離，就會將肩盂骨邊緣一同撕裂，這就叫骨性Bankart損傷。 經(jīng)過急診復位后，患者的肩脫位癥狀立刻消失，疼痛減輕，又能活動了。一般拍個X光片確認復位成功了，患者就會放心地回家了，豈不知大部分的脫位并發(fā)癥卻被忽略了。前面提到的肩袖撕裂、大結(jié)節(jié)骨折、盂唇撕裂、骨性Bankart等都不能愈合或者不能愈合到原來的位置，也就不能恢復原來的功能。比如肩袖撕裂和肱骨大結(jié)節(jié)骨折引起的肩外展無力或者完全不能抬肩，肩盂撕裂和骨性Bankart帶來的肩關節(jié)前方松弛引起肩關節(jié)前方不穩(wěn)，還有肩關節(jié)囊的撕裂和松弛，都會產(chǎn)生一個嚴重的后果，那就是復發(fā)性脫位。不用說沖撞劇烈的體育運動，日常生活中很輕的動作都會脫位。每當患者將手舉過頭頂時，就會感到肩關節(jié)要脫位的恐懼感，或者發(fā)生脫位。最常見的體位就是伸胳膊穿衣服、睡覺時手放在頭上方等都會造成肩關節(jié)脫位。 所以，第一次的肩關節(jié)脫位后，一定要做個核磁共振檢查，因為如果這些合并傷沒有得到合適治療，再脫位的機會很高，尤其是喜愛運動的年輕人，幾乎都會再次、再再次地脫位。 手繪草圖很爛，見笑了，但這是唯一的喲。本文系張文濤醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

今天是星期天，我下午過來查房，看看前天（周五）手術的患者。其中一位肩關節(jié)脫位手術的患者在康復區(qū)鍛煉。他很高興第問問明天能不能出院。其實今天是他手術后第二天，想出院是因為他手術后感覺很好。肩關節(jié)不是很疼，肩關節(jié)可以被動外展90°，前屈90°。 為什么他手術后第二天肩關節(jié)活動范圍就能這么好呢？首先是我們的肩關節(jié)手術技術比較穩(wěn)定，脫位時造成的軟組織撕裂得到完全修復，消滅了肩脫位的病理基礎。其次是我們采取了比較徹底的術后止痛措施，局部止痛效果好。最后是采用先進的康復方案。我們肩關節(jié)手術患者手術12小時后就開始功能鍛煉，被動活動患者肩關節(jié)，防止了出血黏連。因為我們查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)較大手術的手術部位的“炎性因子” 濃度在手術后前幾天逐漸增高，疼痛會隨著加重。早期制動反而造成康復困難，肩關節(jié)活動范圍明顯變小。所以我們僅限制手術肩關節(jié)的主動活動，強化被動活動。早早地開始康復干預，明顯改善了肩關節(jié)手術的效果。 20年前我在國外學習肩關節(jié)鏡的時候，外國老師強調(diào)手術后要將肩關節(jié)固定3個月，不論是肩袖撕裂縫合修復還是肩關節(jié)脫位手術。在各種肩關節(jié)外固定方法中，最折磨人的是外固定支架。因為這種支架由金屬和塑料等材料構成，結(jié)構復雜，要求固定胸、肩、肘關節(jié)直到腕關節(jié)?；颊咦换蛘玖⑹拐麄€上肢和固定架的重量壓在一側(cè)胸壁上，雖然有軟墊保護，壓力還是讓人非常痛苦。而臥位時后面的固定架抵在后背讓人無法平臥，無法入睡。十多年前我曾經(jīng)有一個患者使用這種支架，手術后在沙發(fā)上坐著睡了一個月，直到拆除了這種固定架才舒服地上床睡覺。這讓我覺得很無奈。目前比較受醫(yī)生患者歡迎的肩關節(jié)制動方法是“抱枕”，也就是常說的“小沙發(fā)”。這種固定比較可靠，使肩關節(jié)完全處于外展40度左右的體側(cè)，肩關節(jié)完全不能活動。固定效果好了，卻帶來了嚴重的并發(fā)癥--肩關節(jié)僵直。因為手術時關節(jié)內(nèi)外的出血炎癥反應等造成組織粘連，關節(jié)囊肌肉等得不到牽拉活動而失去彈性，使肩關節(jié)活動范圍明顯減少。手術做的再好，患者的肩關節(jié)不能活動或者活動范圍受限制，也不能算手術成功。 曾經(jīng)廣泛使用的肩肘吊帶，來源于戰(zhàn)地救護的三角巾。它幾乎是上肢損傷無所不用的經(jīng)典制動方法，對肩關節(jié)損傷或手術后的制動卻不合適。因為這種吊帶將前臂固定在腹部，使肩關節(jié)明顯內(nèi)旋。時間久了肩關節(jié)粘連在內(nèi)旋位，外旋就會減小，尤其又增加了防止外展的橫向固定帶的那種。 為了防止肩關節(jié)絕對制動帶來的關節(jié)粘連等并發(fā)癥。十多年來我們采用非限制性制動，確切地說是防止肩內(nèi)收制動。我們的方法允許肩部手術后患者在一點范圍內(nèi)前后方向的擺動，允許被動外展，保持肩關節(jié)中立位（前臂向前）。這樣既避免了內(nèi)旋，防止粘連，又保證了縫合組織的愈合。使肩關節(jié)脫位等手術后關節(jié)活動范圍基本正常，使肩關節(jié)手術后康復不再是一件痛苦的事兒，也讓我不再感到無奈。 （免責聲明：本人對任何肩關節(jié)支架支具等肩關節(jié)制動器材生產(chǎn)銷售廠家無利益沖突或相關）本文系張文濤醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載

肩關節(jié)是人體活動范圍最大、最靈活的關節(jié)。肩關節(jié)的骨性限制很小，主要依靠周圍的關節(jié)盂唇、關節(jié)囊、韌帶、肌腱及強有力的眾多肌肉來維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性。一、肩關節(jié)復發(fā)性脫位1. 原因 肩關節(jié)復發(fā)性脫位絕大多數(shù)是外傷后導致的。在第一次脫位后，維持肩關節(jié)穩(wěn)定性的盂唇和／或關節(jié)囊韌帶組織撕脫。在關節(jié)復位后，但撕脫的盂唇韌帶組織難以恢復原位，因此肩關節(jié)缺少了前方的穩(wěn)定結(jié)構。此后，每次活動至一定的角度，通常是外展外旋位（類似于投擲動作），而出現(xiàn)脫位，形成肩關節(jié)的復發(fā)性脫位。2. 相關風險因素 目前認為，肩關節(jié)脫位是否變成復發(fā)脫位與病人的初次發(fā)生脫位的年齡有密切關系。年齡小于20歲，是高危因素。如果受傷后，關節(jié)盂骨缺損比較大，或肱骨頭骨缺損（Hill-Sachs）嚴重，形成復發(fā)性脫位的風險也很高。3. 治療方法 肩關節(jié)出現(xiàn)一次以上的脫位，即稱為復發(fā)性脫位。目前研究表明，只有通過手術治療才有可能治愈。少數(shù)病人可以限制自己的肩關節(jié)活動范圍，在達到一定角度后停止運動，避免脫位，但是運動水平明顯降低。4.手術治療的方式 目前治療方法較多，需要根據(jù)損傷的程度和患者的活動水平綜合評估。常用的是關節(jié)鏡微創(chuàng)治療，將撕裂的組織重新縫合固定。這需要術前行CT三維重建和核磁造影，全面評估盂唇和骨性組織損傷程度。需要注意的是任何治療方法都有再次復發(fā)的風險。5.手術治療的時機 如果是復發(fā)性脫位，建議盡早治療，因為隨著脫位次數(shù)增加，關節(jié)內(nèi)損傷的程度和范圍有可能會加重，影響愈后。二、盂唇損傷盂唇的主要作用是增加肩關節(jié)的穩(wěn)定性，盂唇是肩關節(jié)內(nèi)損傷的常見部位之一。在外傷后，可以引起損傷，出現(xiàn)相應的癥狀，如疼痛，彈響，交鎖，肩關節(jié)不穩(wěn)定等。1. 盂唇損傷的常見部位 （1）前下盂唇損傷：常見于肩關節(jié)復發(fā)性脫位，引起肩關節(jié)脫位和不穩(wěn)定。（2）SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）：是指盂唇上方自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。多見于投擲運動員。（3）Kim損傷：指后下方盂唇損傷。2. 盂唇損傷的表現(xiàn)和診斷 盂唇損傷患者多數(shù)伴有疼痛，通常在肩關節(jié)運動時，也可出現(xiàn)絞鎖、彈響及不穩(wěn)等癥狀。診斷依賴于病史、癥狀和體格檢查，相對肩袖損傷來說，診斷難度較大。傳統(tǒng)的X線、超聲波，CT，MRI等檢查很難診斷盂唇損傷，核磁（MRI）加關節(jié)造影檢查使其診斷率有所提高。3. 盂唇損傷的治療 可采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、休息以減輕肩關節(jié)癥狀，根據(jù)盂唇損傷的部位制定康復訓練方法。 如果這些方法無效，應考慮行肩關節(jié)鏡手術。肩關節(jié)鏡檢查依然是明確診斷盂唇損傷的最有效方法，根據(jù)術中情況同時進行清理或修補手術。