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高萬(wàn)旭主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 膝關(guān)節(jié)外科診療中心 肩關(guān)節(jié)為何易脫位？肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)：如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，就像一個(gè)放在球托上的高爾夫球一樣很不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年，男性較多。肩關(guān)節(jié)脫位有那些表現(xiàn)：當(dāng)肩部有外傷史，肩部塌陷，外觀畸形，疼痛，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限?；蛑獠靠拷厍?，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩部時(shí)，這時(shí)要高度懷疑肩關(guān)節(jié)脫位了。根據(jù)脫位的方向，分為前脫位、后脫位、下脫位，大部分為前脫位，約占95%，而下脫位非常罕見(jiàn)。肩關(guān)節(jié)脫位后要做何種檢查？接診的醫(yī)師在初步進(jìn)行問(wèn)診、查體后要進(jìn)行相關(guān)的檢查。其中X線攝片可明確脫位類型及有無(wú)骨折。必要時(shí)可能需要行CT檢查，排除隱匿性大結(jié)節(jié)、肱骨壓縮骨折、及關(guān)節(jié)盂緣的骨折。肩關(guān)節(jié)后脫位X線攝片容易漏診，CT檢查也能夠更好的明確后脫位。當(dāng)然，通過(guò)查體要排除神經(jīng)、血管損傷。肩關(guān)節(jié)脫位易并發(fā)bankart損傷、Hill-sach、肩袖損傷，建議行MRI檢查除外上述損傷。肩關(guān)節(jié)脫位的治療選擇？診斷明確后首先要進(jìn)行手法復(fù)位。那么手法復(fù)位后，給與肩部固定，以后再行康復(fù)就行了嘛？其實(shí)并不是這樣。對(duì)于所有初次肩關(guān)節(jié)脫位的患者，許多手術(shù)醫(yī)生仍然建議先制動(dòng)，然后再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，作為首選的治療方法。隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的提高及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這種治療觀點(diǎn)正在被越來(lái)越多的醫(yī)生所改變。這種先復(fù)位、制動(dòng)再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法，并不適合所有肩關(guān)節(jié)脫位的患者。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家對(duì)于年輕的肩關(guān)節(jié)脫位的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了觀察研究，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)手術(shù)治療的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定具有難以置信的復(fù)發(fā)率。肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)常常有合并癥發(fā)生，常常并發(fā)肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙，腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。手術(shù)時(shí)機(jī)：目前，對(duì)于所有小于30歲的脫位患者，我們的建議是在初次脫位后就實(shí)行手術(shù)治療。對(duì)于年齡大于30歲的積極參與活動(dòng)脫位患者，在初次關(guān)節(jié)脫位后可以嘗試非手術(shù)治療，但是如果發(fā)生第二次脫位，我們建議實(shí)行手術(shù)治療。因?yàn)殡S著復(fù)發(fā)脫位次數(shù)的增多，關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨組織缺損會(huì)迅速累積。手術(shù)方式的選擇：自從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，專家們開(kāi)始爭(zhēng)論是否應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，原因是高發(fā)的手術(shù)失敗率，目前已毫無(wú)疑問(wèn)，大多數(shù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)修復(fù)能在關(guān)節(jié)鏡下成功施行，其失敗率與開(kāi)放行不穩(wěn)定修復(fù)手術(shù)幾乎相當(dāng)。開(kāi)放手術(shù)：少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要開(kāi)發(fā)手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)證為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù):對(duì)于無(wú)其他并發(fā)癥的單純的肩關(guān)節(jié)脫位患者，可行鏡下手術(shù)。只有幾個(gè)筷子大小的切口，就可以完成手術(shù)。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。外形美觀。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)介紹：肩關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不損傷肩關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，只治療損傷的肩關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)盂骨折。具有檢查和治療的雙重作用，最大程度減少漏診、誤診。在肩關(guān)節(jié)周圍只切3個(gè)5mm大的切口，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在損傷的關(guān)節(jié)邊緣擰入帶有縫線的錨釘，縫合和固定損傷的韌帶、關(guān)節(jié)盂唇或骨折的關(guān)節(jié)盂。手術(shù)后一周出院，手術(shù)后需要用支具固定肩關(guān)節(jié)3周。大體上3個(gè)月可以恢復(fù)簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，半年左右就可以恢復(fù)正常的體育活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)手術(shù)可采用沙灘椅位或側(cè)臥位肩關(guān)節(jié)脫位后導(dǎo)致前下盂唇、關(guān)節(jié)囊撕裂關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合縫合用錨釘關(guān)節(jié)鏡下的縫合圖像肩關(guān)節(jié)脫位后建議找運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師就診，得到及時(shí)合理的治療，盡快的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。本文系高萬(wàn)旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月09日
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 微博/頭條號(hào) 骨科袁鋒最近我的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)非常多，涵蓋了各種肩關(guān)節(jié)疾病。其中有很多人看到我的相關(guān)文章來(lái)找到我的，并且好多人跟我說(shuō)，他們一個(gè)小區(qū)有好多肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛的患者，都以為自己得了肩周炎，只知道每天鍛煉。肩關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度，據(jù)很多我的關(guān)節(jié)鏡病人說(shuō)，甚至超過(guò)生小孩，甚至有人說(shuō)，疼得讓你想要截掉，疼得讓你后悔來(lái)到這個(gè)世上，尤其是晚上痛醒的感覺(jué)真的再也不愿意回憶，直到遇到了我，做了肩關(guān)節(jié)鏡，才發(fā)現(xiàn)原來(lái)關(guān)節(jié)鏡效果這么好，這部分患者，由衷的感激我，因此再苦再累，我也是由衷的為這些患者的恢復(fù)高興，覺(jué)得自己正能量滿滿。事實(shí)上，有關(guān)肩關(guān)節(jié)的疾病，老百姓認(rèn)識(shí)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這里非常有必要科普一下。其實(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因有非常多，我這里大致整理一下：1、肩袖損傷外傷和反復(fù)的上舉活動(dòng)及長(zhǎng)期的肩峰撞擊易造成肩袖損傷。值得注意的是，臨床上遇到的中老年人肩袖損傷很大一部分都是沒(méi)有明顯外傷，肩袖損傷后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，做上舉或外展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加劇，影響肩關(guān)節(jié)功能。肩袖損傷后易出現(xiàn)肌無(wú)力, 上舉外展手臂時(shí)乏力；肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)夜間疼痛，患側(cè)側(cè)臥時(shí)尤甚，嚴(yán)重影響夜間睡眠；活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)存在摩擦感或彈響，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。如果有以上的癥狀，建議到醫(yī)院看一下，最好做肩關(guān)節(jié)的核磁共振，如果確診肩袖損傷，可能要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的，這個(gè)手術(shù)我做得非常多，很多人甚至疼痛了一兩年才來(lái)做這個(gè)手術(shù)，一般拖的時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越嚴(yán)重，所以一旦發(fā)現(xiàn)損傷，越早手術(shù)越好。肩袖損傷的患者千萬(wàn)不要進(jìn)行上舉之類的功能鍛煉。2、肩峰撞擊綜合征肩峰撞擊征由肩袖和肩峰的過(guò)度摩擦引起。 當(dāng)經(jīng)常參與一個(gè)需要上舉手臂的活動(dòng)時(shí)，可能會(huì)發(fā)生撞擊問(wèn)題。肩峰有三型，一般三型肩峰的朋友易發(fā)生肩峰撞擊綜合征。癥狀類似肩袖損傷。如果不經(jīng)妥善治療可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的肌腱損傷，引起肩關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于肩峰撞擊綜合征的患者不適合經(jīng)常鍛煉肩關(guān)節(jié)的外展上舉動(dòng)作，比如說(shuō)小區(qū)里的拉繩子盡量不要拉，因?yàn)槔亩嗔?，?jīng)常發(fā)生撞擊，容易造成肩袖損傷。對(duì)于肩峰撞擊綜合征，如果癥狀比較輕的，可以保守治療。口服非甾體的藥物。每天肩關(guān)節(jié)適當(dāng)活動(dòng)，但千萬(wàn)不要過(guò)量。疼痛嚴(yán)重的時(shí)候要休息制動(dòng)。對(duì)于肩峰撞擊征，合并肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重受限，疼痛明顯，如果磁共振顯示肩峰下滑囊炎嚴(yán)重，一般建議關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形手術(shù)，將肩峰的骨贅磨掉間隙增寬，從而避免肩峰撞擊。因?yàn)槠鋵?shí)很多肩袖撕裂，就是肩峰撞擊征一直拖著不治療引起的。3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、習(xí)慣性脫位肩關(guān)節(jié)由于活動(dòng)或暴力，脫出原來(lái)正常位置，這種情況叫做不穩(wěn)定, 有的可造成肩關(guān)節(jié)完全脫位。 當(dāng)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定抬起手臂時(shí)，肩關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生疼痛，同時(shí)也可能感覺(jué)到肩關(guān)節(jié)要滑出正常位置。對(duì)于肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)習(xí)慣性脫位，一般建議手術(shù)，可以做關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊緊縮手術(shù)，如果嚴(yán)重的可以做一些相對(duì)比較復(fù)雜的手術(shù)。4、凍結(jié)肩凍結(jié)肩即傳統(tǒng)的狹義上的肩周炎，女性多于男性。多為中、老年患病。 逐漸出現(xiàn)肩部某一處 肩周炎痛，與動(dòng)作、姿勢(shì)有明顯關(guān)系。隨病程延長(zhǎng)，疼痛范圍擴(kuò)大，并牽涉到上臂中段，同時(shí)伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。如欲增大活動(dòng)范圍，則有劇烈銳痛發(fā)生。嚴(yán)重時(shí)患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶。夜間因翻身移動(dòng)肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛點(diǎn)，后期范圍擴(kuò)大，感覺(jué)疼痛來(lái)于肱骨。對(duì)于凍結(jié)肩早期可以采用保守治療，包括中醫(yī)的推拿，非甾體類藥物，康復(fù)鍛煉，等等，最新研究表明，對(duì)于凍結(jié)肩，保守治療2年左右雖然可能緩解癥狀，但其實(shí)60%以上患者存在功能受限，甚至肩袖撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，如果通過(guò)保守治療六個(gè)月，癥狀不緩解甚至加重，生活或者睡眠，這種情況，可以考慮做關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，東方醫(yī)院袁鋒等開(kāi)展的數(shù)字技術(shù)結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡下精確松解術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下可以直接看到攣縮粘連的部分，可以有針對(duì)性的松解粘連，效果非常好，做完手術(shù)第二天能夠基本恢復(fù)到正常的活動(dòng)度。一般，第二天疼痛就完全緩解了。5、盂唇損傷最常見(jiàn)包括SLAP損傷，是指肩胛盂緣上唇從前向后的撕裂，累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處。以及Bankart損傷，是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。因肩關(guān)節(jié)前脫位引起，是造成習(xí)慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。如果懷疑這種損傷，通過(guò)醫(yī)生的體格檢查，可以初步診斷，最好做肩關(guān)節(jié)的磁共振，可以看出盂唇損傷，對(duì)于盂唇損傷，癥狀明顯，疼痛不緩解的患者，可以考慮做關(guān)節(jié)鏡下于盂唇修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)效果非常好。6、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起于盂上結(jié)節(jié)，隨后斜行跨越肱骨頭，進(jìn)入由肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)匯合形成的結(jié)節(jié)間溝。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱盡管位于關(guān)節(jié)內(nèi)，但受摩擦與牽拉非常容易損傷。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷包括腱病和撕裂，腱病是指由于長(zhǎng)頭腱長(zhǎng)期遭受磨損而發(fā)生的退行性改變，分為原發(fā)性腱病和繼發(fā)性腱病，以繼發(fā)性腱病最為多見(jiàn)。腱撕裂常表現(xiàn)為部分或全部撕裂，與外傷和腱實(shí)質(zhì)變性有關(guān)。早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限；舉重物或上肢過(guò)頂時(shí)疼痛加重；可伴有夜間痛；繼發(fā)長(zhǎng)頭腱斷裂者，上臂出現(xiàn)“大力水手征”。對(duì)于二頭肌腱長(zhǎng)頭腱損傷，引起癥狀明顯的，一般建議手術(shù)治療，可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)二頭肌腱長(zhǎng)頭腱固定術(shù)。7、其他包括鈣化性肌腱炎、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、游離體等。對(duì)于這幾種情況，如果疼痛不明顯，可以口服非甾體藥物，如果疼痛明顯，可以做一個(gè)肩關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)?？傊习傩諏?duì)于肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，肩關(guān)節(jié)疾病的科普任重而道遠(yuǎn)。讓我們一起行動(dòng)起來(lái)，對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病做到，早預(yù)防、早診斷、早治療！如遇到肩關(guān)節(jié)疾病，可至東方醫(yī)院到我門診就診。袁鋒醫(yī)生特需門診（掛號(hào)費(fèi)300元）：周一、三上午，周四下午特需門診預(yù)約電話：02158822171 地點(diǎn)：上海市浦東新區(qū)即墨路150號(hào)東方醫(yī)院 3樓特需門診。好大夫網(wǎng)站可預(yù)約。2018年03月29日9924
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趙金忠主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 論陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位的診治一位40余歲女士右肩關(guān)節(jié)摔傷后疼痛、不能活動(dòng)。到醫(yī)院拍了張X片，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有明顯的骨折脫位，過(guò)段時(shí)間應(yīng)當(dāng)會(huì)好。外傷后2個(gè)月，盡管疼痛有所緩解，但是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)還是嚴(yán)重受限。再去醫(yī)院就診，通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)有后向脫位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)過(guò)多次嘗試，未能手法復(fù)位。遂轉(zhuǎn)診我處?；颊吆芗{悶，肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)當(dāng)是很重的傷，為什么第一次就診就發(fā)現(xiàn)不了呢？現(xiàn)在該怎么辦？實(shí)際上，肩關(guān)節(jié)后脫位盡管是比較重的傷，但是確實(shí)很容易漏診。這與肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)病特點(diǎn)有關(guān)系。一來(lái)肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率較低，基層醫(yī)生很少碰到，偶爾碰到了意識(shí)不到。二來(lái)如肩關(guān)節(jié)前脫位容易發(fā)現(xiàn)相反，肩關(guān)節(jié)后脫位在X線片上容易漏診。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)肱骨頭和肩胛盂分開(kāi)了，而肩關(guān)節(jié)后脫位肱骨頭和肩胛盂咬合在一起，X片上只會(huì)發(fā)現(xiàn)兩者重疊度更高了。不拍特殊的肩關(guān)節(jié)正位片（盂肱關(guān)節(jié)正位片），會(huì)認(rèn)為肱骨頭和肩胛盂是正常的重疊，因?yàn)樵谄胀珀P(guān)節(jié)正位片上，肱骨頭和肩胛盂確實(shí)是重疊的；而在盂肱關(guān)節(jié)正位片上，肱骨頭和肩胛盂不重疊，一旦重疊意味著肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位一般由特殊姿勢(shì)情況下摔傷引起。后脫位后如果未復(fù)位，會(huì)造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，特別是肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)受限，就是手臂往外打不開(kāi)，抬不起，嚴(yán)重影響日常生活功能。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)后脫位非常容易漏診，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)就不能及時(shí)復(fù)位，最終發(fā)現(xiàn)時(shí)往往變成陳舊性的了，這時(shí)想通過(guò)手法復(fù)位也不行了，必須手術(shù)治療。對(duì)于陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位，傳統(tǒng)方法是切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行修復(fù)。但是，切開(kāi)復(fù)位不但創(chuàng)傷較大，而且因?yàn)椴荒軓氐姿山?，往往不能可靠?fù)位。另外，切開(kāi)手術(shù)通常從肩關(guān)節(jié)前側(cè)操作，肩關(guān)節(jié)后側(cè)的修復(fù)非常不便，往往最終復(fù)位了，肩關(guān)節(jié)整體功能恢復(fù)不甚理想。目前，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行復(fù)位修復(fù)成為可能。對(duì)于陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位，在關(guān)節(jié)鏡下初步復(fù)位（從內(nèi)向外將肱骨頭拉到肩胛盂平面）的要點(diǎn)是徹底松解前下關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌。初步復(fù)位后往往還會(huì)有肱骨頭后向半脫位，這是因?yàn)檐浗M織失衡造成的。矯正軟組織失衡的要點(diǎn)是徹底切除肩袖外周疤痕組織。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位修復(fù)肩關(guān)節(jié)后脫位的挑戰(zhàn)是如何在松解和疤痕切除時(shí)避免血管神經(jīng)的損傷。盡管在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位修復(fù)肩關(guān)節(jié)后脫位對(duì)醫(yī)生來(lái)講是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，我們已經(jīng)能夠成功復(fù)位脫位超過(guò)一年的病例。但是，對(duì)于陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位，仍然是越早治療越好。一方面拖的時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)位修復(fù)越是困難；另外一方面，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于脫位狀態(tài)，關(guān)節(jié)軟骨會(huì)發(fā)生退變，即便手術(shù)復(fù)位了，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的幾率會(huì)大增。對(duì)于肩關(guān)節(jié)外傷的患者，如果能夠拍特殊盂肱關(guān)節(jié)正位片，或者及時(shí)做CT和核磁共振檢查，就不會(huì)漏診肩關(guān)節(jié)后脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還是比較容易手法復(fù)位的。所以，肩關(guān)節(jié)外傷后，及時(shí)全面的檢查最為重要。上述患者，及時(shí)進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下的松解、復(fù)位、關(guān)節(jié)囊盂唇修補(bǔ)。經(jīng)過(guò)后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)的功能得到了滿意的恢復(fù)。本文系趙金忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月04日4912
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 江蘇省徐州市肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的患者問(wèn)：高主任您好！我的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限半年多了，快一年了。前舉、外展、外旋、內(nèi)旋都受限。我現(xiàn)在梳頭、洗臉、吃飯、穿衣服都不方便。您說(shuō)我的肩關(guān)節(jié)是哪個(gè)地方的關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)了攣縮變緊、粘連才導(dǎo)致我的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的呀？上圖：2017年8月30日周三，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科示教室為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)粘連需要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)粘連松解手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前肩關(guān)節(jié)范化體格檢查、病情評(píng)估。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關(guān)節(jié)外科膝、肩、髖關(guān)節(jié)手術(shù)專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士 高緒仁 回答：您好！正常人的肩關(guān)節(jié)沒(méi)有粘連，活動(dòng)范圍非常好。上圖：肩關(guān)節(jié)沒(méi)有粘連。肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期活動(dòng)受限的患者往往存在肩關(guān)節(jié)粘連。上圖：肩關(guān)節(jié)粘連會(huì)限制肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。但是，肩關(guān)節(jié)疼痛不等于肩周炎。大部分的肩關(guān)節(jié)疼痛的原因是肩袖損傷。上圖：肩關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)原因：肩袖損傷。凍結(jié)肩（肩周炎、肩關(guān)節(jié)粘連、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎）可以單獨(dú)存在。肩袖損傷也可以合并肩關(guān)節(jié)粘連。骨折后肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉不到位也會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連。2017年08月30日9231
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 江蘇省徐州市肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的患者問(wèn)：高主任您好！我喜歡打籃球，但是最近右肩關(guān)節(jié)老是反復(fù)脫位。我想手術(shù)治療。聽(tīng)說(shuō)目前主要有肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)和切開(kāi)Latarjet手術(shù)兩種辦法。您看我采用哪一種方法手術(shù)發(fā)生再脫位的可能性更低呢？我該選用哪一種手術(shù)方法呢？怎么預(yù)測(cè)手術(shù)后再發(fā)生脫位的機(jī)率？上圖：高緒仁在為經(jīng)常在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查、病情評(píng)估。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關(guān)節(jié)外科膝、肩、髖關(guān)節(jié)手術(shù)與康復(fù)專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士高緒仁回答：您好！目前我們治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)前下方復(fù)發(fā)性脫位的手術(shù)方法目前主要有肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)及包含植骨的切開(kāi)Latarjet手術(shù)、Bristow手術(shù)等辦法。關(guān)節(jié)鏡和切開(kāi)兩種手術(shù)辦法在治療肩關(guān)節(jié)再脫位方面都取得了比較滿意的療效。但是，兩種手術(shù)后都有再脫位發(fā)生的可能。肩關(guān)節(jié)再發(fā)生脫位的原因主要和6個(gè)方面有關(guān)。1、患者手術(shù)時(shí)的年齡。年齡越輕，越容易再次發(fā)生脫位。2、術(shù)前參加體育活動(dòng)的強(qiáng)度。強(qiáng)度越大越容易再次發(fā)生脫位。3、術(shù)前參加的體育項(xiàng)目。術(shù)前參加接觸性或過(guò)頭運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的更容易術(shù)后發(fā)生脫位。4、肩關(guān)節(jié)過(guò)度松弛的程度。越松弛越容易再脫位。5、肱骨頭后外上方有無(wú)骨缺損Hill-Sachs損傷。6、肩胛盂的骨缺損狀態(tài)。 上圖： 左：內(nèi)旋位、中：中立位 、右：外旋位看肱骨近段Hill-Sachs損傷（肱骨近端后上方壓縮性骨折、骨缺損） 。上圖：左：正常肩關(guān)節(jié)。中：肩胛盂前下方撕脫性骨折。右：肩胛盂前下方骨缺損。對(duì)于大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肩關(guān)節(jié)前向復(fù)發(fā)性脫位患者可以采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。但是從世界范圍內(nèi)來(lái)看，該種手術(shù)方法術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率為5%到20%。切開(kāi)Latarjet手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率相比較而言更低一些。大多數(shù)的患者還是愿意選擇肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位。肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后如果再發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，我們還可以切開(kāi)Latarjet手術(shù)的方法來(lái)進(jìn)行穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。但是，在決定手術(shù)之前，怎么預(yù)測(cè)一個(gè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的患者手術(shù)后是否容易再脫位呢？法國(guó)肩關(guān)節(jié)三劍客之一Nice的Pascal Boileau教授及F.Balg教授根據(jù)他們大量的肩關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生再脫位的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了一個(gè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評(píng)分表（The instability severity index score）。上圖：左起 Jon J.P. Warner(美國(guó)哈佛）、Gilles WALCH(法國(guó)里昂）、高緒仁（中國(guó)徐州）、Laurent LAFOSSE（法國(guó)安納西）、Pascal BOILEAU（法國(guó)尼斯）、Christian GERBER（瑞士蘇黎世）上圖：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評(píng)分表（The instability severity index score，ISIS）。這個(gè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評(píng)分表（The instability severity index score，ISIS）分為6個(gè)部分?？偡譃?0分。風(fēng)險(xiǎn)因素得分1、手術(shù)時(shí)的年齡：20歲及以下，得2分。20歲以上，得0分。2、術(shù)前參加體育活動(dòng)的強(qiáng)度：競(jìng)技比賽程度得2分。娛樂(lè)程度或不參加得0分。3、術(shù)前參加體育項(xiàng)目：接觸性或用力過(guò)頭運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目得1分。其他得0分。4、肩關(guān)節(jié)過(guò)度松弛的程度：肩關(guān)節(jié)前向或后向過(guò)度松弛得1分。正常松弛度得0分。5、在肩關(guān)節(jié)前后位X片上看有無(wú)Hill-Sachs損傷肩關(guān)節(jié)外旋位能看到Hill-Sachs損傷得2分。肩關(guān)節(jié)外旋位看不到Hill-Sachs損傷得0分。6、在肩關(guān)節(jié)前后位X片上看肩胛盂的骨缺損狀態(tài)肩胛盂存在骨缺損得2分。肩胛盂不存在骨缺損得0分。如果肩關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評(píng)分表得分為：1分到6分，那么肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后的再脫位發(fā)生率為10%。如果肩關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評(píng)分表得分為：7分到10分，那么肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后的再脫位發(fā)生率為70%。這種程度的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫位，建議選擇切開(kāi)手術(shù)：如Latarjet手術(shù)等。當(dāng)然，除了肩關(guān)節(jié)普通X片，現(xiàn)在我們可以通過(guò)肩關(guān)節(jié)磁共振MRI和三維CT檢查，進(jìn)一步全面評(píng)估肩關(guān)節(jié)脫位的軟組織（盂唇、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肩袖）損傷情況和肱骨近端及肩胛盂骨缺損的程度。上圖：肩關(guān)節(jié)CT顯示肩胛盂前下方有骨性Bankart損傷。綜上，我們可以通過(guò)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評(píng)分表（The instability severity index score，ISIS）來(lái)幫助患者預(yù)測(cè)術(shù)后再發(fā)生脫位的機(jī)率、合理選擇手術(shù)策略及做好肩關(guān)節(jié)再脫位的預(yù)防工作。參考文獻(xiàn)1.Balg F,Boileau P。The instability severity index score.A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation.J Bone Joint Surg Br.2007 89(11):1470-7。2.Thomazeau H,Courage O,Barth J,Pélégri C,Charousset C,Lespagnol F,Nourissat G,Audebert S,Guillo S,Toussaint B.Can we improve the indication for Bankart arthroscopic repair?A preliminary clinical study using the ISIS score.Orthop Traumatol Surg Res.2010 96(8 Suppl):S77-83.3.Houghton Clemmey R,Boileau P.Regarding the Instability Severity Index Score(ISIS).Shoulder Elbow.2014 6(1):63.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科高緒仁肩關(guān)節(jié)疼痛肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評(píng)分表The instability severity index score ISIS2017年08月25日8558
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張華主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 骨科 今天有一位肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的患者來(lái)復(fù)查，恢復(fù)的比較好。下面是這位患者的片子你一定和奇怪，為什么在這個(gè)病人的肩胛盂的前下方補(bǔ)了一塊骨塊（白箭頭所示），其實(shí)這是肩關(guān)節(jié)脫位的一種方式，叫做Latarjet手術(shù)，是一個(gè)老外發(fā)明的手術(shù)方式，現(xiàn)在在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用得很廣泛。其實(shí)很多時(shí)候復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的患者來(lái)手術(shù)時(shí)不需要進(jìn)行這種骨性手術(shù)，只需要將前下方的關(guān)節(jié)囊緊縮修復(fù)就行。但是這位患者不行，因?yàn)樗軅麜r(shí)本來(lái)就帶有骨性的損傷，而且脫位次數(shù)太多，導(dǎo)致肩胛盂前下方的骨頭磨損了很多，也就是導(dǎo)致了骨缺損（白箭頭所示）。見(jiàn)下圖所以單單做關(guān)節(jié)囊的軟組織手術(shù)效果不好，就必須要修補(bǔ)骨性缺損，就像修樓房要打好地基一樣，這樣的手術(shù)方式效果才好。真正的肩胛盂下面部分是一個(gè)圓形，這種患者就不需要進(jìn)行骨性手術(shù)，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊就行，見(jiàn)下圖（白箭頭所示）所以奉勸各位患者，如果你的肩關(guān)節(jié)脫位兩次以上，請(qǐng)到正規(guī)醫(yī)院及時(shí)就醫(yī)，本來(lái)是比較輕的傷，如果拖延，或者覺(jué)得好玩，延誤治療，就太不劃算了。本文系張華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月13日2642
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劉欣偉副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 有的患者摔倒后肩關(guān)節(jié)發(fā)生了脫位，有的一年脫位多達(dá)30多次，那么這種肩關(guān)節(jié)脫位如何認(rèn)識(shí)、如何治療呢？目前的理念，脫位后的復(fù)位僅僅是在治療的路上走出了一小步而已，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以很好地解決這個(gè)問(wèn)題，改善生活質(zhì)量，預(yù)防幾十年以后肩關(guān)節(jié)的后遺癥！??！下面具體講講這種疾病:【定義】Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。因肩關(guān)節(jié)前脫位引起，是造成習(xí)慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。Bankart損傷經(jīng)常伴隨發(fā)生關(guān)節(jié)囊的異常，>30％的患者會(huì)有前下盂肱韌帶復(fù)合體的延長(zhǎng)及松弛。纖維性Bankart損傷（Fibrous Bankart lesion）：關(guān)節(jié)囊破裂，盂肱韌帶連同附著的關(guān)節(jié)盂唇從關(guān)節(jié)盂上撕脫。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)最常見(jiàn)的是下盂肱韌帶－盂唇復(fù)合體損傷，即經(jīng)典的Bankart損傷，占創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的85%。 骨性Bankart損傷（Bony Bankart lesion）：下盂肱韌帶盂唇復(fù)合體損傷同時(shí)伴有關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫性骨折。由于關(guān)節(jié)盂前下方的骨質(zhì)缺損，可以導(dǎo)致梨形的肩盂變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構(gòu)（inverted pearl），出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素?！九R床表現(xiàn)】包括肩關(guān)節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向?；颊叱３ＳX(jué)得不能控制自己的肩關(guān)節(jié)。 【診斷】旋轉(zhuǎn)壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。 影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無(wú)關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。 【鑒別診斷】【治療】因患者首次脫位時(shí)的年齡而異。當(dāng)患者首次脫位時(shí)年齡小于30歲，再次脫位的可能性>80 ％，建議手術(shù)治療，修補(bǔ)撕裂的韌帶及盂唇；但如果患者首次脫位時(shí)年齡大于30歲，再次脫位的可能性就大為減少，可以先行保守治療。保守治療：包括1）休息，6月內(nèi)不能參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)；2）口服消炎鎮(zhèn)痛藥可以減輕疼痛；3）積極的肌肉鍛煉。手術(shù)治療： 當(dāng)保守治療無(wú)效，或肩關(guān)節(jié)脫位再次發(fā)生時(shí)，則需要手術(shù)治療?？稍陉P(guān)節(jié)鏡下做關(guān)節(jié)盂韌帶及盂唇縫合術(shù)。術(shù)后支具固定輔助鍛煉。如下圖:【參考資源】1.http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=14377353&sty=1&tpg=1&age=0Bankart損傷MRI2.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/10979851_0.html原始文獻(xiàn)3.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2734713_1.html前路肩關(guān)節(jié)囊修復(fù)本文系劉欣偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月01日5905
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林霖主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的骨性限制很小，主要依靠周圍的關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及強(qiáng)有力的眾多肌肉來(lái)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。一、肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位1. 原因 肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位絕大多數(shù)是外傷后導(dǎo)致的。在第一次脫位后，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的盂唇和／或關(guān)節(jié)囊韌帶組織撕脫。在關(guān)節(jié)復(fù)位后，但撕脫的盂唇韌帶組織難以恢復(fù)原位，因此肩關(guān)節(jié)缺少了前方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。此后，每次活動(dòng)至一定的角度，通常是外展外旋位（類似于投擲動(dòng)作），而出現(xiàn)脫位，形成肩關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性脫位。2. 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 目前認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)脫位是否變成復(fù)發(fā)脫位與病人的初次發(fā)生脫位的年齡有密切關(guān)系。年齡小于20歲，是高危因素。如果受傷后，關(guān)節(jié)盂骨缺損比較大，或肱骨頭骨缺損（Hill-Sachs）嚴(yán)重，形成復(fù)發(fā)性脫位的風(fēng)險(xiǎn)也很高。3. 治療方法 肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)一次以上的脫位，即稱為復(fù)發(fā)性脫位。目前研究表明，只有通過(guò)手術(shù)治療才有可能治愈。少數(shù)病人可以限制自己的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在達(dá)到一定角度后停止運(yùn)動(dòng)，避免脫位，但是運(yùn)動(dòng)水平明顯降低。4.手術(shù)治療的方式 目前治療方法較多，需要根據(jù)損傷的程度和患者的活動(dòng)水平綜合評(píng)估。常用的是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，將撕裂的組織重新縫合固定。這需要術(shù)前行CT三維重建和核磁造影，全面評(píng)估盂唇和骨性組織損傷程度。需要注意的是任何治療方法都有再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。5.手術(shù)治療的時(shí)機(jī) 如果是復(fù)發(fā)性脫位，建議盡早治療，因?yàn)殡S著脫位次數(shù)增加，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的程度和范圍有可能會(huì)加重，影響愈后。二、盂唇損傷盂唇的主要作用是增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，盂唇是肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的常見(jiàn)部位之一。在外傷后，可以引起損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如疼痛，彈響，交鎖，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。1. 盂唇損傷的常見(jiàn)部位 （1）前下盂唇損傷：常見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，引起肩關(guān)節(jié)脫位和不穩(wěn)定。（2）SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）：是指盂唇上方自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處。多見(jiàn)于投擲運(yùn)動(dòng)員。（3）Kim損傷：指后下方盂唇損傷。2. 盂唇損傷的表現(xiàn)和診斷 盂唇損傷患者多數(shù)伴有疼痛，通常在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，也可出現(xiàn)絞鎖、彈響及不穩(wěn)等癥狀。診斷依賴于病史、癥狀和體格檢查，相對(duì)肩袖損傷來(lái)說(shuō)，診斷難度較大。傳統(tǒng)的X線、超聲波，CT，MRI等檢查很難診斷盂唇損傷，核磁（MRI）加關(guān)節(jié)造影檢查使其診斷率有所提高。3. 盂唇損傷的治療 可采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、休息以減輕肩關(guān)節(jié)癥狀，根據(jù)盂唇損傷的部位制定康復(fù)訓(xùn)練方法。 如果這些方法無(wú)效，應(yīng)考慮行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡檢查依然是明確診斷盂唇損傷的最有效方法，根據(jù)術(shù)中情況同時(shí)進(jìn)行清理或修補(bǔ)手術(shù)。2015年02月03日9433
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陸偉主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 日前在接診過(guò)程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的患者，他們都是年輕時(shí)第一次脫位，但沒(méi)有重視，以為當(dāng)時(shí)復(fù)位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會(huì)肩關(guān)節(jié)脫位，更別說(shuō)運(yùn)動(dòng)了，十分痛苦。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來(lái)非常困難，需要5-8個(gè)固定錨釘！延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的。患者，甚至多數(shù)臨床大夫?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不夠，甚至反對(duì)手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)不能解決問(wèn)題。或認(rèn)為，就算是手術(shù)，也是切開(kāi)進(jìn)行，不僅無(wú)法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復(fù)也很艱難。我們一定要防止進(jìn)入此誤區(qū)?。∫?，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個(gè)缺陷常常能通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)技術(shù)得到矯正，甚至可以說(shuō)是一勞永逸的。但反復(fù)脫位-損傷后這個(gè)缺陷往往呈倍增加，最后導(dǎo)致大塊骨缺損。所以目前本人所在的國(guó)際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)上肢委員會(huì)已經(jīng)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會(huì)轉(zhuǎn)變成習(xí)慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會(huì)變成習(xí)慣性脫位。一般來(lái)說(shuō)首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間約30分鐘，僅需要1-2個(gè)固定點(diǎn)就可以很好修復(fù)，費(fèi)用相對(duì)低廉；但復(fù)發(fā)脫位至少4個(gè)固定點(diǎn)（國(guó)際上統(tǒng)計(jì)3個(gè)固定點(diǎn)明顯比4個(gè)今后復(fù)發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個(gè)固定點(diǎn)，費(fèi)用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當(dāng)然，熟練的醫(yī)生對(duì)較復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間一般也在60分鐘左右。所以對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開(kāi)手術(shù)時(shí)完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡(jiǎn)單，切開(kāi)手術(shù)絕對(duì)無(wú)法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國(guó)內(nèi)外均取得共識(shí)----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應(yīng)手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對(duì)醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國(guó),真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)基地、并可以培訓(xùn)肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會(huì)采用切開(kāi)手術(shù),當(dāng)然如果病例選擇適當(dāng)，切開(kāi)手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的?？傊P(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡取代一樣，相信不久的將來(lái)，經(jīng)過(guò)我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡取代！2014年06月24日2720
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 主要分為兩類： 第一類的習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫臼的患者，沒(méi)有明顯創(chuàng)傷的病史，而且身上多處關(guān)節(jié)也可能有過(guò)度伸展及松弛的現(xiàn)象。譬如說(shuō)，大拇指可以輕易后折并觸及前臂；肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)過(guò)度挺伸，最主要的原因就是先天性身體的組織較松弛而造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而且是多方向性的。至于第二類，其因受傷后造成的習(xí)慣性脫位，多是因?yàn)槊黠@的創(chuàng)傷，如運(yùn)動(dòng)傷害，像投擲動(dòng)作太過(guò)用力，或投擲過(guò)程忽遇阻力；又如摔倒時(shí)以手撐地等意外的動(dòng)作，造成肩關(guān)節(jié)脫位，幾乎都是前方向的脫臼，在保守治療(關(guān)節(jié)復(fù)位)后，又再發(fā)生脫位或半脫位的情形。 第一次的肩關(guān)節(jié)因受傷而脫位的經(jīng)驗(yàn)是非常深刻的，原因不外劇痛，感覺(jué)肩膀脫出，并且隨之卡住而動(dòng)彈不得。大多數(shù)的人都需要再次經(jīng)由外力(西醫(yī)或中醫(yī))才能將肩關(guān)節(jié)”復(fù)位〃，少部分的人可經(jīng)由自己或同伴的協(xié)助而”拉〃回去。總之，經(jīng)過(guò)一番折騰之后，”脫落的肩膀又回去了〃，在經(jīng)數(shù)周休養(yǎng)，肩膀又恢復(fù)了正常的功能。但是某一天，患者在運(yùn)動(dòng)或是工作時(shí)做肩膀上舉、外轉(zhuǎn)及外展的動(dòng)作，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是一個(gè)類似投擲的動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)又掉出來(lái)了，卡住、劇痛，其無(wú)法自己”弄〃回去，這是復(fù)發(fā)性脫位；也可能是感覺(jué)”卡〃一聲，肩膀扭到了而且突然不聽(tīng)使喚，但可以自己將其轉(zhuǎn)回去，這是復(fù)發(fā)性半脫位。脫位再?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)率和第一次發(fā)生脫位時(shí)的年紀(jì)有密切的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，第一次因創(chuàng)傷造成肩關(guān)節(jié)脫臼，如發(fā)生在20歲以下的年輕人，則以后再?gòu)?fù)發(fā)脫位的機(jī)率為60%到95%；如發(fā)生在20至30歲的人，則復(fù)發(fā)機(jī)率為40%到70%；發(fā)生在30歲至40歲，則其復(fù)發(fā)機(jī)率為10%至40%；如發(fā)生在喜好運(yùn)動(dòng)的年輕人，則復(fù)發(fā)機(jī)率亦可高達(dá)80%。有一就有二，有二就有三…….，一但復(fù)發(fā)性脫位開(kāi)始發(fā)生后，就會(huì)限制了許多肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)及動(dòng)作，不僅無(wú)法從事許多運(yùn)動(dòng)及工作，即便自己再小心、再注意，都常會(huì)在日常生活的活動(dòng)中不經(jīng)意的發(fā)生脫位或半脫位，如拉扯重物、穿脫衣服， 睡覺(jué)翻身等。脫位的次數(shù)愈多，就會(huì)發(fā)覺(jué)肩關(guān)節(jié)愈易脫位，自己也愈會(huì)“自行復(fù)位術(shù)”，當(dāng)然關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍也就受到更多的限制。在生活中，寶寶年齡小外加淘氣，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)磕著碰著的情況，當(dāng)然脫臼也不是什么新鮮事。面對(duì)寶寶脫臼父母應(yīng)該掌握應(yīng)急處理方法，第一時(shí)間幫寶寶應(yīng)對(duì)。 寶寶脫臼后短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)疼痛難忍的情況，這個(gè)時(shí)候家長(zhǎng)要掌握一定的應(yīng)急方法，然后以最快的時(shí)間把寶寶送往醫(yī)院。 股關(guān)節(jié)脫臼的治療期間約l~3個(gè)月。如果醫(yī)生常用放射線來(lái)治療您的小寶寶的脫臼，是很危險(xiǎn)的。這時(shí)候您可以和醫(yī)生提出使用放射線治療法以外的方法。 手也是常會(huì)發(fā)生脫臼的地方，尤其是小寶寶的手很容易因您的一點(diǎn)疏忽而脫臼。 當(dāng)您替小寶寶換衣服時(shí)，用力地將衣服脫下，當(dāng)您拉著小寶寶的手學(xué)走路時(shí)太過(guò)著急，都有可能會(huì)造成小寶寶脫臼。 而小孩子們?cè)谝黄鹜嫠r(shí)，也有可能因?yàn)榇蚣芏斐擅摼?，大人們?yīng)多加注意。 如果您的小寶寶不幸脫臼了，因?yàn)榉浅Ｌ弁?，脫臼處又無(wú)法動(dòng)彈而大聲哭鬧時(shí)，請(qǐng)盡快送醫(yī)治療。 很多人都有過(guò)這樣的經(jīng)驗(yàn)：脫臼過(guò)一次之后的部位就比較容易再脫臼，有時(shí)候只是睡覺(jué)時(shí)翻個(gè)身便形成脫臼。如果脫臼已經(jīng)成為習(xí)慣，建議您及早去醫(yī)院診治。 問(wèn)題出在第一次受傷時(shí)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)維持穩(wěn)定的重要構(gòu)造(肩盂唇韌帶)，因關(guān)節(jié)脫位而從間盂的邊緣撕裂，并且和骨頭剝離。之后雖然關(guān)節(jié)復(fù)位，但受傷的部位沒(méi)有愈合，形成一永久性的缺口，而無(wú)法維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度。95%以上的肩關(guān)節(jié)脫位都是由前方脫出，所以，肩盂唇韌帶剝離處亦位于肩盂的前下方，也就是如此；再脫位都發(fā)生在肩上舉外展及外轉(zhuǎn)的動(dòng)作。另外脫位次數(shù)多了，前方的關(guān)節(jié)囊亦被”撐〃的變成愈來(lái)愈松弛，也使得脫位愈易發(fā)生。脫位一次，關(guān)節(jié)就受傷一次，不但會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨磨損或是剝離掉落，甚至也會(huì)造成上盂唇韌帶的撕裂。大多數(shù)的病人對(duì)于肩關(guān)節(jié)”進(jìn)進(jìn)出出〃的不穩(wěn)定不以為意，認(rèn)為只要多加注意某些不良姿勢(shì)或避免某些活動(dòng)，其就可以減少脫位發(fā)生的機(jī)會(huì)；有些人也認(rèn)為許久才脫出一次影響不大；更有人認(rèn)為自己愈來(lái)愈會(huì)自行復(fù)位，是否病情減輕了？近來(lái)愈來(lái)愈多的研究報(bào)告及我們自己的經(jīng)驗(yàn)顯示，常時(shí)間的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，累積了多次的脫位或半脫位，這都會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損，而有很大的機(jī)會(huì)得到肩關(guān)節(jié)炎。對(duì)于先天性的習(xí)慣性脫位的治療，由于沒(méi)有明顯病灶，問(wèn)題出在組織結(jié)構(gòu)松弛，所以原則上以保守(非手術(shù))復(fù)健治療為主，訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，以加強(qiáng)肌力來(lái)幫助穩(wěn)定關(guān)節(jié)。成效約為70%，除非得已，才以手術(shù)方式縮緊關(guān)節(jié)囊膜，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍以維持穩(wěn)定。至于，創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的治療則分兩方面來(lái)說(shuō)：在急性期，也就是第一次脫臼發(fā)生時(shí)，以往都是使用保守關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后就”靜觀其變〃，但是對(duì)于年輕人及愛(ài)好運(yùn)動(dòng)患者的高復(fù)發(fā)率(80%―95%)，也讓我們開(kāi)始思考更好的治療方式以降低”明明知道，必然會(huì)發(fā)生〃的不良預(yù)后。近年來(lái)，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展，以微創(chuàng)傷口的手術(shù)技術(shù)，針對(duì)年輕人，運(yùn)動(dòng)員，愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的患者，或特殊職業(yè)的軍人、警察等在其第一次肩關(guān)節(jié)脫臼后，適時(shí)予以修補(bǔ)剝離的肩盂唇韌帶，以減少日后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)及所帶來(lái)的困擾，與復(fù)發(fā)后再治療的復(fù)雜性。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的結(jié)果可以將這些高復(fù)發(fā)率患者復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)降至10%―20%以下。另一方面，保守復(fù)健治療對(duì)于創(chuàng)傷后習(xí)慣性脫位的效果并不好，成功率不到20%。但這些病灶如果以手術(shù)的方式矯正，縫合撕離的韌帶并收緊松弛的關(guān)節(jié)囊膜，術(shù)后以肩吊帶保護(hù)二至四周，并開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，四周開(kāi)始肌力訓(xùn)練，十二周恢復(fù)日常生活活動(dòng)，四至六個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。近年來(lái)，東方醫(yī)院關(guān)節(jié)外科袁鋒等使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的方式來(lái)治療，除了前述急性期第一次肩關(guān)節(jié)脫位的患者，更對(duì)于某些習(xí)慣性脫位而其病灶受傷并不是太嚴(yán)重的患者進(jìn)行修補(bǔ)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的好處是傷口小(3-5個(gè)小洞)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，關(guān)節(jié)不易僵硬，容易恢復(fù)正常活動(dòng)范圍及功能。短期的治療效果和開(kāi)放式手術(shù)的結(jié)果差不多。2012年11月15日28623
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