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周明副主任醫(yī)師 洪都中醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是最容易脫位的關(guān)節(jié)。狹義的肩關(guān)節(jié)指的是盂－肱關(guān)節(jié)，由肩胛盂、肱骨頭和連接兩者的關(guān)節(jié)囊韌帶組成。正常情況下，盡管肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很大，但由于關(guān)節(jié)囊韌帶的限制，肱骨頭始終和肩胛盂處于對(duì)合狀態(tài)。 如果因?yàn)楦鞣N原因肱骨頭和肩胛盂喪失了對(duì)合狀態(tài)，則稱之為肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率占全身各關(guān)節(jié)的50%以上，可以有各個(gè)方向的脫位，其中肩關(guān)節(jié)前脫位的發(fā)生率最高。 肩關(guān)節(jié)前向脫位的一剎那，肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊韌帶的束縛，滑向肩胛盂的前側(cè)或者前下側(cè)。 這一脫位會(huì)造成三種常見的結(jié)構(gòu)性損傷： Bankart損傷：先是肱骨頭向前突破時(shí)造成前側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的撕裂，這種撕裂常連帶肩胛盂的盂唇（Bankart損傷）； 骨性Bankart損傷：其次是肱骨頭向前滑落時(shí)對(duì)肩胛盂前下緣造成撞擊，引起肩胛盂前下緣的骨折或者骨缺損； Hill-Sachs損傷：另外，當(dāng)肱骨頭滑落后肩胛盂前緣對(duì)肱骨頭后側(cè)的反向撞擊，造成肱骨頭后側(cè)部分的骨缺損（Hill-Sachs損傷） 不是所有肩關(guān)節(jié)脫位后都需要手術(shù)，對(duì)于初次前脫位的患者復(fù)位后，一部分患者通過康復(fù)訓(xùn)練可以逐漸恢復(fù)，但有一部分患者肩關(guān)節(jié)功能可能恢復(fù)不佳，如脫位合并Bankart損傷或骨性Bankart損傷；尤其是肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致肩胛盂下方骨質(zhì)缺損超過20%者。對(duì)于初次脫位的年輕患者，由于平日活動(dòng)量較大，我們建議通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性損傷。 很多病人在初次脫位復(fù)位后自覺癥狀較好，但由于平日活動(dòng)未注意，比如仰臥睡覺，打羽毛球扣殺，上舉手臂等情況時(shí)出現(xiàn)再次脫位。對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限影響日常生活的也需要考慮手術(shù)。 附一例肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位資料： 患者男、22歲，4年前因外傷致右肩關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法整復(fù)懸吊固定3周。半年后因搬運(yùn)箱子時(shí)出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)再次脫位，手術(shù)復(fù)位未行手術(shù)治療。后患者在提重物、做外展外旋動(dòng)作時(shí)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)脫位，有時(shí)甚至打個(gè)噴嚏也會(huì)引發(fā)脫位。自來我院關(guān)節(jié)鏡科就診時(shí)患者共脫位次數(shù)大于7次，近1年來患者右肩開始有酸痛不適感。入院診斷：1、右肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位；2、右肩Bankart損傷；3、右肩Hill-sachs損傷。治療行關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)+Hill-sachs損傷Remplissage術(shù)，以重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 術(shù)前必須的影像資料：肩關(guān)節(jié)MRI判斷盂唇損傷情況、肩關(guān)節(jié)CT三維重建en face view判斷關(guān)節(jié)盂及肱骨頭骨性缺損程度。 術(shù)中行Hill-sachs損傷的軟組織填塞Remplissage術(shù) 4枚可吸收鉚釘修復(fù)Bankart損傷。 ?術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，是重返運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵！2020年02月11日
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黃澤鑫主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 1.背景肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和關(guān)節(jié)盂組成，由于肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂面積小這特定的解剖形態(tài)，使肩關(guān)節(jié)成為全身關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，但穩(wěn)定性最差。因此肩關(guān)節(jié)脫位在臨床上十分常見，特別對(duì)于30歲以下高運(yùn)動(dòng)量的青壯年，其復(fù)發(fā)率更高。據(jù)報(bào)道，15-29歲人群占所有肩關(guān)節(jié)脫位患者的48.6%，其中約64%的患者將會(huì)再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，男女比例為：2.64：1。雖然肩關(guān)節(jié)脫位十分常見，但是對(duì)于首次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，其治療仍存在爭論。醫(yī)生通常會(huì)面臨的第一問題，何時(shí)能夠讓肩關(guān)節(jié)前脫位的運(yùn)動(dòng)員重新回歸賽場。一般來說，當(dāng)運(yùn)動(dòng)員患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及力量能夠恢復(fù)到對(duì)側(cè)一樣時(shí)，才允許回歸賽場。然而，由于患者病情的差異以及個(gè)體差異，往往很難確定精確的康復(fù)時(shí)間。目前臨床上也缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)指南，所以，對(duì)于首次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，不同的臨床其治療方案不盡相同，存在一定差異。本文的目的，在于通過學(xué)習(xí)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，為首次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者提供一個(gè)確切合適的治療方案。2.診斷肩關(guān)節(jié)前脫位臨床上最常見，占肩關(guān)節(jié)脫位95%以上，其臨床診斷不難，往往能通過患側(cè)外觀判斷出來?；颊呋紓?cè)呈方肩畸形，外展內(nèi)旋位，關(guān)節(jié)盂空虛，三角肌正常輪廓喪失。X片檢查可以幫助我們確診。如果需要進(jìn)一步評(píng)估肩關(guān)節(jié)脫位后骨頭缺損程度，則建議行CT檢查。而MRI檢查對(duì)于肩關(guān)節(jié)軟組織損傷的顯示更為敏感，如關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩袖損傷以及關(guān)節(jié)囊撕裂等。3.并發(fā)癥（1）骨缺損評(píng)估肩關(guān)節(jié)前脫位患者的骨缺損情況十分必要。肩關(guān)節(jié)前脫位患者，由于肱骨頭后外側(cè)與關(guān)節(jié)盂前下方發(fā)生撞擊，將導(dǎo)致肱骨頭后外側(cè)骨皮質(zhì)缺損，即Hill-Sachs損傷。據(jù)研究，肩關(guān)節(jié)前脫位患者中有54%可出現(xiàn)Hill-Sachs損傷。同樣的，前脫位時(shí)肱骨頭與關(guān)節(jié)盂前下緣撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂前下緣骨質(zhì)缺損，稱之為骨性Bankart損傷。大約有73%的肩關(guān)節(jié)前脫位患者存在Bankart損傷。（2）神經(jīng)損傷肩關(guān)節(jié)前脫位患者同樣存在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。45%-48%肩關(guān)節(jié)前脫位患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，與患者年齡、瘀血腫脹情況、骨折等因素密切相關(guān)。其中腋神經(jīng)和臂叢是最常見的神經(jīng)損傷，腋神經(jīng)損傷患者常表現(xiàn)為三角肌活動(dòng)以及感覺功能的缺失。（3）血管損傷血管損傷并不常見，只占肩關(guān)節(jié)前脫位患者中2%。常見的血管損傷有腋動(dòng)脈損傷，多發(fā)生于老年人或者動(dòng)脈粥樣硬化患者。常表現(xiàn)為脈搏減弱、腋窩血腫以及皮溫降低。一旦出現(xiàn)以上情況，建議行血管造影檢查。（4）肩袖損傷肩袖損傷往往影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其多發(fā)生于老年人，約占7%-32%，一旦體格檢查懷疑肩袖損傷，建議行MRI進(jìn)行確診。4.治療策略（1）復(fù)位 一旦肩關(guān)節(jié)前脫位，需立即進(jìn)行手法復(fù)位。早期復(fù)位可以避免肩關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張痙攣以及神經(jīng)血管損傷。目前臨床上有多達(dá)20多種復(fù)位手法，綜合患者具體情況、耐受程度以及醫(yī)生的愛好、經(jīng)驗(yàn)，從而選擇合適的復(fù)位手法。以下主要介紹幾種復(fù)位手法。（2）固定復(fù)位成功后，需要進(jìn)行患側(cè)固定3-4周。關(guān)于固定方式，目前存在較大的爭論。以往多采用內(nèi)旋位進(jìn)行懸吊固定，近年來，越來越多醫(yī)生卻傾向于采用外旋位進(jìn)行固定。2018年一項(xiàng)研究了50例20-40歲肩關(guān)節(jié)前脫位患者，分別采用兩種不同固定方式，結(jié)果顯示，外旋位固定患者其肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率更低。另外一項(xiàng)研究表明，懸吊固定超過1周以上，并不會(huì)提高患者再次脫位的發(fā)生率，同時(shí)其認(rèn)為外旋位固定與內(nèi)旋位固定相比較，前者可以減少再次脫位發(fā)生率。當(dāng)然，并非所有醫(yī)生一致贊成采用外旋位固定。有一項(xiàng)研究顯示，只要采用懸吊固定，不管讓患者采用內(nèi)旋位或是外旋位，并不影響患者再次脫位的發(fā)生率，只要讓患者感到舒適即可。還有其他研究顯示，外旋位固定比起內(nèi)旋位固定，并沒有明顯的優(yōu)越性。雖然外旋位固定有利于關(guān)節(jié)前方盂唇愈合，但兩者并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為外旋位固定僅僅適合用于需要高運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)員。（3）手術(shù)治療手術(shù)治療亦是肩關(guān)節(jié)前脫位的一種治療方法。特別對(duì)于30歲以下青壯年，保守治療肩關(guān)節(jié)脫位有很高的復(fù)發(fā)率。有一項(xiàng)長達(dá)10年隨訪研究，結(jié)果顯示，經(jīng)過手術(shù)治療的患者，其肩關(guān)節(jié)再次脫位發(fā)生率為9%，而選擇保守治療的患者，則高達(dá)62%。對(duì)于高運(yùn)動(dòng)量的肩關(guān)節(jié)前脫位患者，年齡在21-30歲之間，手術(shù)治療會(huì)是更好的選擇。況且肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可以讓患者獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，更高的滿意度以及更早重返運(yùn)動(dòng)。對(duì)于Bankart損傷，手術(shù)治療可以避免肩關(guān)節(jié)再次發(fā)生脫位，并發(fā)癥發(fā)生率低，會(huì)更優(yōu)越于保守治療。據(jù)報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)青壯年Bankart損傷，其復(fù)發(fā)率僅為8.1%。（4）復(fù)發(fā)脫位肩關(guān)節(jié)脫位治療后，發(fā)生再次脫位十分常見。研究報(bào)道，再次脫位發(fā)生率可超過70%。然而，各類報(bào)道的復(fù)發(fā)率差距較大，患者的年齡是主要的影響因素。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，154名肩關(guān)節(jié)前脫位患者，20歲以下的患者68%發(fā)生再次脫位，30歲以下的患者54%發(fā)生脫位，超過30歲的僅有12%發(fā)生再次脫位。近期一項(xiàng)研究中，128名肩關(guān)節(jié)脫位患者，其1年內(nèi)肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率為48%。肩關(guān)節(jié)的再次脫位將會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，如關(guān)節(jié)囊及周邊肌肉的松弛，肱骨頭及關(guān)節(jié)盂的破壞。反復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位可以加重關(guān)節(jié)盂前方骨頭缺損。研究714例運(yùn)動(dòng)員，其中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)首次脫位患者中關(guān)節(jié)盂缺損面積占整個(gè)關(guān)節(jié)盂的6.8%，而復(fù)發(fā)性脫位患者中關(guān)節(jié)盂缺損面積則上升至22.8%。另一項(xiàng)研究報(bào)道，超過30歲的患者中有27%的人關(guān)節(jié)盂存在損傷，低于23歲的患者中有72%的人關(guān)節(jié)盂存在損傷。近期研究表明，年輕男性患者、盂肱關(guān)節(jié)重度松弛、高運(yùn)動(dòng)量等因素能夠增加再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。（5）保守治療后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間患者最關(guān)心的就是何時(shí)能夠重返運(yùn)動(dòng)，這也是醫(yī)生所面臨的第一個(gè)問題。有意思的是，大多數(shù)醫(yī)生往往根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來制定康復(fù)方案。目前大多數(shù)方案都是簡單懸吊3-4周，即讓患者重返運(yùn)動(dòng)。一些醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及肌力恢復(fù)到正常水平時(shí)，才能夠重返運(yùn)動(dòng)。然而，有醫(yī)生持有不同看法，他們認(rèn)為患肩需要懸吊至少6周，研究表明，懸吊超過6周的患者比懸吊少于6周的患者，其療效更好。（6）手術(shù)治療后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間接受手術(shù)治療的患者重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間約4-6個(gè)月，大多數(shù)都能夠恢復(fù)受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。隨訪58名接受手術(shù)治療的足球運(yùn)動(dòng)員，其中98.7%的運(yùn)動(dòng)員均能在1年后重返運(yùn)動(dòng)。另一項(xiàng)研究57位來自各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，術(shù)后均能重返運(yùn)動(dòng)，其中66%的運(yùn)動(dòng)員認(rèn)為其關(guān)節(jié)功能比術(shù)前得到明顯改善。重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間取決于患側(cè)肩關(guān)節(jié)是否恢復(fù)與健側(cè)同樣的外展以及外旋。雖然每個(gè)醫(yī)生具體的康復(fù)方案均不太相同，但總體原則如下：第一階段，4周內(nèi)懸吊固定，作等長收縮運(yùn)動(dòng)。第二階段，4周-8周，肩關(guān)節(jié)開始限制性活動(dòng)，最多只能外旋到45°。第三階段，8周后，允許肩關(guān)節(jié)全方位的活動(dòng)，開始進(jìn)行阻力和增強(qiáng)式訓(xùn)練，直至恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度，才能允許患者重返運(yùn)動(dòng)。5.總結(jié)治療首次肩關(guān)節(jié)脫位患者，為了獲得長時(shí)期良好的臨床療效，需要做出一系列的決定。首先，必須要有一個(gè)明確的診斷以及確定伴隨的并發(fā)癥。X片是最好的影像輔助檢查，可以幫助我們進(jìn)行手法復(fù)位。當(dāng)懷疑有神經(jīng)、血管以及軟組織損傷時(shí)，則需作相應(yīng)的其他檢查進(jìn)行確診。至于復(fù)位手法的選擇，主要根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，但要注意減輕患者復(fù)位過程中所產(chǎn)生的疼痛。復(fù)位成功后，選擇合適的固定體位。至于選擇保守或是手術(shù)方案，則需根據(jù)患者的年齡，以及運(yùn)動(dòng)水平?jīng)Q定。如果患者年齡低于30歲，高運(yùn)動(dòng)量，其肩關(guān)節(jié)再次脫位風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于這個(gè)群體，我們建議需要和患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通，闡述保守治療以及手術(shù)治療的利弊。手術(shù)治療已經(jīng)被證實(shí)，可獲得長時(shí)期更優(yōu)越的臨床療效。當(dāng)然，選擇手術(shù)治療，則需要更長的康復(fù)治療時(shí)間。同樣，需要面對(duì)術(shù)后所帶來的一些并發(fā)癥。而保守治療往往更適合于年長的人群，或是不需高運(yùn)動(dòng)量的人群。無論是選擇保守治療，或是手術(shù)治療，都需要進(jìn)行懸吊固定3-4周。雖然外旋位固定相對(duì)內(nèi)旋位固定有優(yōu)勢(shì)，但是外旋位固定被證實(shí)是不可持續(xù)的，患者往往因外旋位而感到不舒適。只有當(dāng)患肩活動(dòng)度以及力量恢復(fù)到健側(cè)水平時(shí)，才能重返運(yùn)動(dòng)。理論上講，雖然運(yùn)動(dòng)員2-3周內(nèi)可以重返運(yùn)動(dòng)，但是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。因此，盡管術(shù)后再次脫位的發(fā)生率較低，我們?nèi)匀徊唤ㄗh過早重返運(yùn)動(dòng)。2019年12月16日3872
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 案例引入：廣東梅州兩位肩關(guān)節(jié)脫位的體校生慕名前來做肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)小周今年22歲，三年前打籃球準(zhǔn)備投籃時(shí)被對(duì)手蓋帽，當(dāng)時(shí)他的右肩關(guān)節(jié)突然脫位，當(dāng)時(shí)是復(fù)位了，經(jīng)過了2個(gè)多星期的休息?？珊髞懋?dāng)他打球想再次投籃時(shí)，手舉過頭頂?shù)哪莻€(gè)位置，總有一種莫名的恐懼感，再后來這三年中小周就經(jīng)常在打球的時(shí)候發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，每次都可以自己復(fù)位。一次機(jī)會(huì)，小周無意間了解到暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心的鄭小飛教授是肩關(guān)節(jié)疾病方面的專家，經(jīng)過在好大夫網(wǎng)站上的了解，他背好行囊，慕名前來。經(jīng)過肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，半年過去了，小周現(xiàn)在可以上場練練投球了，沒有再出現(xiàn)過脫位。有趣的是，同個(gè)年級(jí)的小鄒同學(xué)，也是習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位患者，她是女孩子，天生還有多關(guān)節(jié)松弛的發(fā)育情況。所以，小鄒同學(xué)最郁悶的是有一次睡覺時(shí)反手放頭頂就脫位了，每次脫位了都劇痛，要去醫(yī)院復(fù)位，而醫(yī)院的醫(yī)生也沒告訴小鄒這需要做手術(shù)治療。后來，小周和小鄒同學(xué)相互交流之后，小鄒同學(xué)前些天就慕名而來了。肩關(guān)節(jié)脫位之后，僅僅復(fù)位是不夠的。因?yàn)?，肩關(guān)節(jié)脫位一次后很容易再次復(fù)發(fā)脫位，發(fā)展成習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。一、了解我們的肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)的肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，就像高爾夫球與球托的關(guān)系，不穩(wěn)定！正常情況下，肩關(guān)節(jié)被盂唇、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肩袖等軟組織包裹。二、肩關(guān)節(jié)為何容易發(fā)生脫位肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多。常見的情景是：患者的肩關(guān)節(jié)處于某個(gè)特定的位置時(shí)，如籃球的“投籃”、排球的“扣殺”、網(wǎng)球的“發(fā)球”，仰泳的劃水動(dòng)作等；或者在乘公共汽車，手拉扶桿遇到急剎車時(shí)，肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位。三、肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位后，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生了什么變化當(dāng)肩關(guān)節(jié)發(fā)生第一次脫位的時(shí)候，關(guān)節(jié)盂的盂唇、關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶等解剖結(jié)構(gòu)就發(fā)生了撕裂，產(chǎn)生了一個(gè)撕裂口。當(dāng)患者的肩關(guān)節(jié)再次處于第一次脫位的那個(gè)特定位置時(shí)，會(huì)不由自主地產(chǎn)生一種恐懼感，害怕再次脫位。四、肩關(guān)節(jié)脫位之后，復(fù)位了就好了嗎不是。當(dāng)?shù)谝淮伟l(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位之后，如果能及時(shí)地復(fù)位、并且做好適當(dāng)有效的固定，盂唇撕裂的口子還有可能自愈。但實(shí)際上絕大多數(shù)人在復(fù)位之后僅僅休息幾天就滿血復(fù)活了，以為自己的肩關(guān)節(jié)就這么好了，但這并未達(dá)到恰當(dāng)有效且足夠時(shí)間的固定，這就為下一次的肩關(guān)節(jié)脫位留下了隱患。五、肩關(guān)節(jié)脫位之后該怎么辦國際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)的建議是，對(duì)于在青少年因創(chuàng)傷發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)建議盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防“習(xí)慣性脫位”的復(fù)發(fā)。六、肩關(guān)節(jié)脫位之后一定要做手術(shù)嗎還是建議手術(shù)，而且盡早手術(shù)。對(duì)于平時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量不大的脫位患者，在初次關(guān)節(jié)脫位后可以嘗試非手術(shù)治療，做好適當(dāng)有效的固定。但如果發(fā)生第二次脫位，建議手術(shù)治療。因?yàn)楫?dāng)肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位得不到有效治療時(shí)，盂唇、關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生回縮，軟骨磨損和肩盂骨性缺損，造成不可逆的損傷。拖（脫）得越久，治療越困難，效果也大打折扣。七、肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)是怎么做的肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)已是治療肩關(guān)節(jié)脫位的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。幾個(gè)筷子大小的切口，就可以完成手術(shù)。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。2019年10月22日1970
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王暉副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 各位網(wǎng)友大家好，我是上海新華醫(yī)院骨科王輝醫(yī)生。 再次給大家介紹什么是肩關(guān)節(jié)脫位。 肩關(guān)節(jié)脫位，常由外傷摔倒引起在摔倒的瞬間手前臂撐地，或者是發(fā)生極度的扭轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)，致使肩關(guān)節(jié)脫位脫臼。 那么，值得注意的是，發(fā)生了肩關(guān)節(jié)脫位，一定要及時(shí)到醫(yī)院去處理，看骨科醫(yī)生拍攝肩關(guān)節(jié)的X光片，明確是否存在合并的骨折。 如果沒有合并骨折，請(qǐng)骨科醫(yī)生進(jìn)行手法復(fù)位，但如果肌肉過于緊張，過于強(qiáng)壯，有可能手法復(fù)位失敗，還需要到手術(shù)室進(jìn)行麻醉狀態(tài)下無法復(fù)位。 一般復(fù)位之后，需要上肢懸吊三周三周后建議復(fù)查肩關(guān)節(jié)核磁共振排除肩袖。2019年09月11日1494
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楊旭副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 不久前一名醫(yī)學(xué)院的留學(xué)生在踢足球時(shí)，一次拼搶后突然感覺到左肩疼痛難忍，胳膊不聽使喚，被診斷為左肩關(guān)節(jié)脫位，來診室做了個(gè)手法復(fù)位，他立即就活動(dòng)自如了，因?yàn)樵搶W(xué)生之前就有反復(fù)的肩關(guān)節(jié)脫位10余次，因而，并未把醫(yī)生的醫(yī)囑當(dāng)一回事。哪曾想到，一周后他又因?yàn)闉榱四玫椒胖迷陧攲拥男欣钕?，伸高雙手，卻不料“咔嚓”一聲，整個(gè)左肩再次從肩膀上“掉”下來。大家一定覺得這個(gè)很奇怪，怎么這么脆弱，一點(diǎn)都不夸張。肩關(guān)節(jié)本身就是人體中最靈活的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性很差，所以一旦出現(xiàn)問題，還真得趕緊看醫(yī)生。肩關(guān)節(jié)為人體活動(dòng)最大的關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位是非常常見的，占全部關(guān)節(jié)脫位的近一半，尤其是年輕人，一旦發(fā)生了第一次的肩關(guān)節(jié)脫位，即使很好的復(fù)位后，也很容易發(fā)生第二次、第三次……轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位?；颊叩谝淮伟l(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)越年輕越活躍，就越可能發(fā)展為習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。研究提示十幾至二十歲的人第一次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位后，有90%的人發(fā)展為習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。那么，肩關(guān)節(jié)為什么容易脫位呢？說其為天災(zāi)，也就是先天解剖因素，主要是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)是人體很特殊的一個(gè)關(guān)節(jié)，狹義的肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂組成。由于肱骨頭直徑遠(yuǎn)大于肩胛盂，且肩胛盂窩非常淺，盂肱關(guān)節(jié)就像高爾夫球立在球托上一樣，球托?。珉斡勖娣e小），球卻很大（肱骨頭很大），這樣的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)使得肩關(guān)節(jié)處于非常不穩(wěn)定的狀態(tài)，當(dāng)周圍結(jié)構(gòu)松弛或發(fā)生外傷時(shí)肩關(guān)節(jié)容易發(fā)生脫位。說其為人禍，是指人為因素。主要是由于肩關(guān)節(jié)脫位常常發(fā)生在接觸性運(yùn)動(dòng)過程中，如足球、籃球、柔道、摔跤等，另外在交通事故中也很常見。尤其是一些習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的患者，當(dāng)其肩關(guān)節(jié)處于某個(gè)特定的位置就會(huì)誘發(fā)脫位，如籃球的“投籃”、排球的“扣殺”、網(wǎng)球的“發(fā)球”，仰泳的劃水動(dòng)作等；也有在乘公共汽車，手拉扶桿遇到急剎車時(shí)發(fā)生脫位；睡覺肌肉放松時(shí)脫位的也有。年齡越小越易肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位？在年齡低于20歲的患者中，其肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上。究其原因，年輕患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位所需暴力更大，對(duì)肩關(guān)節(jié)破壞性大，往往導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p傷，如：Bankart損傷、Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎或損傷、SLAP損傷、肩袖損傷。另外年輕患者酷愛運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)過程中往往較為激烈，自我控制和保護(hù)的意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的幾率增高；最后，有些特殊人群，如體操運(yùn)動(dòng)員、游泳運(yùn)動(dòng)員、網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員等因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的特別需要，關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)為適應(yīng)其功能需求變得更加松弛，而從事的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)使肩關(guān)節(jié)處于更加不穩(wěn)定的狀態(tài)，這些都導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位后容易復(fù)發(fā)。老年人肩關(guān)節(jié)脫位要注意什么？研究發(fā)現(xiàn)，首次肩關(guān)節(jié)脫位在40歲以上的患者，其復(fù)發(fā)率大大降低，僅為10%，但是老年患者由于肩袖肌群往往嚴(yán)重退化，易伴發(fā)肩袖損傷。因此老年患者肩關(guān)節(jié)前脫位，經(jīng)過手法復(fù)位后，如果一直殘存肩部疼痛，且逐漸加重，尤其夜間疼痛明顯，同時(shí)感覺肩關(guān)節(jié)上舉無力，強(qiáng)烈建議到醫(yī)院做磁共振檢查，以了解有無肩袖損傷，在讓專業(yè)的肩關(guān)節(jié)醫(yī)師指導(dǎo)治療和康復(fù)。肩關(guān)節(jié)脫位的分類肩關(guān)節(jié)脫位按照脫位后肱骨頭的位置，可以分為前脫位以及后脫位。其中前脫位臨床最為常見，大約占90%-95%。其中前脫位又可以分為喙突下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位以及胸腔內(nèi)脫位。臨床表現(xiàn)有外傷史；肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；可有健側(cè)手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜的特殊姿勢(shì)，呈方肩畸形?；颊邔⒒紓?cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部，或是手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無法貼近胸壁（Dugas征）。方肩畸形那么肩關(guān)節(jié)脫位后究竟如何治療呢？很多人以為肩關(guān)節(jié)脫位了，沒關(guān)系，復(fù)位回去就可以，甚至像武俠電影里那樣抖抖胳膊就自己復(fù)回去，然后繼續(xù)與敵人大戰(zhàn)三百回合可以毫發(fā)無損！先天性習(xí)慣性脫位為組織結(jié)構(gòu)松弛引發(fā)，對(duì)其治療原則上以保守治療為主，通過功能鍛煉來訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)功能，主要包括肌力訓(xùn)練以及韌帶穩(wěn)固，從而來穩(wěn)定關(guān)節(jié)。效果不佳者考慮關(guān)節(jié)鏡下實(shí)行關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。對(duì)于后天形成的肩關(guān)節(jié)脫位初次發(fā)病的治療主要是整復(fù)和固定（高水平運(yùn)動(dòng)員需要手術(shù)治療）。如下圖所示：1、肩關(guān)節(jié)脫位屬于急診，需要立即于醫(yī)院就診2、拍攝X光片（包括整復(fù)前及整復(fù)后）3、急診手法整復(fù)4、后續(xù)治療包括：支具固定3周，局部冰敷，口服消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)于復(fù)發(fā)性脫位患者，需要積極采取手術(shù)治療。因?yàn)樽畛Ｒ姷募珀P(guān)節(jié)前下脫位的罪魁禍?zhǔn)滓呀?jīng)確定，就是肩關(guān)節(jié)內(nèi)的盂唇和盂肱韌帶復(fù)合體損傷，肱骨頭正是從這個(gè)薄弱區(qū)滑出，而且每次脫位常伴有肱骨頭和關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)的丟失，造成再發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大，所以，目前國際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界和肩關(guān)節(jié)專家都建議，對(duì)于年輕的因創(chuàng)傷而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的發(fā)生。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)穩(wěn)定性而盡量減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失，目前治療肩關(guān)節(jié)向前不穩(wěn)的方法是重建正常的解剖形態(tài)而不過度緊縮韌帶。在某些情況不，如發(fā)生再脫位可能性較大的年輕人以及想繼續(xù)參加比賽的有身體接觸的運(yùn)動(dòng)員，在第一次肩關(guān)節(jié)脫位后即應(yīng)該接受外科手術(shù)治療?，F(xiàn)在肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的手術(shù)治療有“傳統(tǒng)切開手術(shù)”和“關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)”。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的飛速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)技術(shù)越來越成熟規(guī)范，取得令人滿意的療效，同時(shí)其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等顯著優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)通過小的纖維鏡來觀察肩關(guān)節(jié)，器械通過2－3個(gè)小的切口置入肩關(guān)節(jié)來修復(fù)盂唇，術(shù)后病人創(chuàng)傷較小，恢復(fù)好。是現(xiàn)代治療習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的手術(shù)包括Bankart手術(shù)（將撕脫的肩胛盂緣原位縫合固定），對(duì)于骨質(zhì)磨損多的情況，仍然有有效的方法進(jìn)行治療，包括喙突轉(zhuǎn)位（Latarjet或Bristow手術(shù)）等，均能達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)防止脫位的效果。建議一旦有超過一次以上的肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)盡早手術(shù)，這樣手術(shù)的效果更好。肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)Bankart鏡下盂唇修復(fù)術(shù)Latarjet喙突轉(zhuǎn)位手術(shù)術(shù)后患肢需進(jìn)行一定時(shí)間的固定處理，一般為6周左右，以促進(jìn)愈合。固定期間需注意患肢的護(hù)理，注意患處是否有腫脹、滲血或其他不適表現(xiàn)，并注意調(diào)整好支具松緊程度，以保持患處正常的血液流通。6周后拆除支具后，需及時(shí)進(jìn)行患肢的功能鍛煉，但功能鍛煉需合理選擇，循序漸進(jìn)，以強(qiáng)度較小的功能鍛煉開始做起，再慢慢增大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，待患處恢復(fù)良好時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，有利于增強(qiáng)肌力，促進(jìn)患處功能的恢復(fù)。所以借此提示各位朋友們：肩關(guān)節(jié)脫位，其實(shí)應(yīng)該盡早做手術(shù)，這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)得到了大多數(shù)做運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)師的認(rèn)可，第一次脫位就做手術(shù)可能會(huì)比以后再做手術(shù)要恢復(fù)的快的多，再脫位的可能性也要小的多，而且花費(fèi)少。2019年09月07日3012
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的科普知識(shí) 肩關(guān)節(jié)的組成 肩關(guān)節(jié)是由六個(gè)關(guān)節(jié)組成，分為肩肱關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁間關(guān)節(jié)。因?yàn)殡殴穷^較大，呈球形，關(guān)節(jié)盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，所以肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大而又最靈活的關(guān)節(jié)，它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。但肩關(guān)節(jié)的這個(gè)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)雖然保證了它的靈活性，但它的牢固穩(wěn)定性都較其他關(guān)節(jié)為差，是全身大關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最不穩(wěn)固的關(guān)節(jié)。最常見的是向肩關(guān)節(jié)的前下脫位，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的上方有肩峰、喙突及連于其間的喙肩韌帶，可以防止肱骨頭向上脫位。肩關(guān)節(jié)的前、后、上部都有肌肉、肌腱與關(guān)節(jié)囊纖維層愈合，增強(qiáng)了其牢固性。而只有關(guān)節(jié)囊的前下部沒有肌肉、肌腱的增強(qiáng)，這是肩關(guān)節(jié)的一個(gè)薄弱區(qū)。因此當(dāng)上肢外展時(shí)，在外力作用下或跌倒時(shí)，如上肢外展外旋后伸著地，肱骨頭可沖破關(guān)節(jié)囊前下方的薄弱區(qū)，移出到肩胛骨的前方，造成肩關(guān)節(jié)前脫位。這時(shí)患肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓，形成所謂的“方肩”。 肩關(guān)節(jié)鏡能做哪些手術(shù)？ 1.肩關(guān)節(jié)診斷性檢查術(shù)：包括對(duì)臨床診斷不明確的肩關(guān)節(jié)紊亂的檢查、關(guān)節(jié)內(nèi)病變的活檢、開放手術(shù)前的診斷證實(shí)，以獲取直觀的病情資料； 2.肩峰撞擊癥，肩峰成形減壓術(shù) 3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中盂唇損傷修復(fù)術(shù) 4.肩袖撕裂，肩袖修補(bǔ)術(shù) 5.二頭肌腱炎癥，二頭肌腱切斷重新固定術(shù) 6.關(guān)節(jié)囊松解術(shù) 7.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與內(nèi)固定； 肩關(guān)節(jié)疾病 （一） 肩峰撞擊癥 在肩部的外上方，由肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓。而肱骨頭的外側(cè)，自前向后由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等四個(gè)肌腱共同組成的帽狀結(jié)構(gòu)，即“肩袖”。在喙肩弓和肩袖之間的間隙有滑囊充填其中，被喙肱韌帶分為兩個(gè)滑囊間隙，即肩峰前緣、喙肩韌帶與肱骨頭之間的肩峰下間隙；和喙突與小結(jié)節(jié)之間的喙突下間隙。 肩峰下間隙中有自內(nèi)向外走行的岡上肌腱，又被稱作“岡上肌出口”，正常情況下，肩袖、滑囊等結(jié)構(gòu)和喙肩弓之間，在運(yùn)動(dòng)中不發(fā)生接觸。當(dāng)病理狀態(tài)下，肱骨頭與組成喙肩弓的肩峰前緣、喙肩韌帶等結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊時(shí)，導(dǎo)致其中的滑囊、岡上肌腱損傷出現(xiàn)的癥狀，即肩峰下撞擊癥。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩峰下撞擊癥是中老年肩痛中最常見的病因之一，遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)認(rèn)為的“肩周炎”。 癥狀：肩部疼痛，疼痛甚至可以從肩部向頸部或上臂和前臂放射，抱怨夜間疼痛，痛醒，影響睡眠?；颊唠y以指出具體明確的疼痛部位?；颊叱Ｖ髟V因肩不能充分外展而導(dǎo)致手難以舉過頭。 體檢：主動(dòng)或被動(dòng)的肩外展活動(dòng)度明顯受限，可能伴有一定程度的肩內(nèi)旋受限。肩外展、外旋、內(nèi)旋肌力基本正常 癥狀誘發(fā)試驗(yàn)：Neer征、Hawkins征陽性，而肩峰下封閉后消失 X-Ray：肩關(guān)節(jié)正位片：基本正常，可能有肱骨大結(jié)節(jié)的密度增高、骨質(zhì)硬化表現(xiàn)等。岡上肌出口位片：可以發(fā)現(xiàn)肩峰的增生骨贅 MRI或B超：可以評(píng)估肩峰骨贅和肩袖有無損傷 診斷：結(jié)合癥狀、體檢、影像學(xué)檢查，診斷并不困難。關(guān)鍵是預(yù)先對(duì)這種疾病應(yīng)有所了解，才會(huì)考慮到這個(gè)診斷。對(duì)于明確有肩峰下撞擊癥的患者，要排除可能存在的肩袖損傷，如果肩袖損傷影響功能的，重點(diǎn)是損傷肩袖的治療。 治療：肩峰下撞擊首先可以試行封閉治療，局封的關(guān)鍵是將藥物準(zhǔn)確注射到“肩峰下間隙”。有一種觀點(diǎn)需要明確的是，肩峰下骨贅和肩峰下撞擊癥疼痛的程度之間并沒有必然的聯(lián)系，因此對(duì)于肩峰下撞擊癥的治療目的是緩解疼痛，如果保守治療局封兩次以上無效的可以考慮手術(shù)，目前多采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)行肩峰成形、肩峰下間隙減壓（滑囊清理），手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效滿意。 （二） 肩袖撕裂 肩袖是由附著在肱骨頭上的四組肌腱組成，作用是維持肱骨頭的穩(wěn)定性。肩袖撕裂可以是急性創(chuàng)傷造成，如摔跤、上肢牽拉、突然用力等，也可以是由于反復(fù)的勞損引起，進(jìn)而造成肩袖實(shí)質(zhì)撕裂，而在中老年人群肩關(guān)節(jié)疼痛中最常見的是肩袖退變、質(zhì)地變脆引起的肩袖撕裂。 癥狀： 1、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛，特別是過頭動(dòng)作時(shí)； 2、夜間痛，特別是不能向患側(cè)側(cè)睡； 3、肌肉力量減退，特別是試圖舉起上臂時(shí)； 4、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可以聽到關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲； 5、關(guān)節(jié)活動(dòng)度可以受限； 6、常發(fā)生在優(yōu)勢(shì)肩（習(xí)慣用左手的人好發(fā)于左肩，習(xí)慣用右手的人好發(fā)于右肩）； 7、可以因?yàn)槟炒瓮话l(fā)事件而加重或誘發(fā)。 危險(xiǎn)因素： 1、反復(fù)的過頭運(yùn)動(dòng)，如游泳（蛙泳除外）、棒球、網(wǎng)球、粉刷天花板、油漆、建筑工、在黑板上寫字等； 2、拎重物，如行李工、搬運(yùn)工； 3、外傷，如摔跤、撞擊肩膀； 4、年齡引起的退變，同時(shí)肩袖的血供也減少； 5、鎖骨和肩峰之間的肩袖空間變窄； 6、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 診斷：除了病史中的主訴外，醫(yī)生可以通過仔細(xì)的體檢獲得大致的診斷。X片可以幫助鑒別有無腫瘤、有無肩峰下間隙狹窄等骨性病變。對(duì)于肩袖的全程撕裂，核磁共振和B超都能比較精確的作出診斷，但對(duì)于肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能獲得明確的診斷。 治療：肩袖撕裂可以分為完全性撕裂和不完全性撕裂（部分撕裂）。無論哪種撕裂，開始均應(yīng)采取保守治療，包括休息、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療、康復(fù)鍛煉、消除致病危險(xiǎn)因素等，局部封閉可以幫助減輕疼痛，但不能多次使用，因?yàn)槎啻问褂脮?huì)引起肩袖變脆，加重撕裂。當(dāng)保守治療無效時(shí)，需要手術(shù)治療，手術(shù)包括：1）去除危險(xiǎn)因素，如肩峰下成形術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙；2）對(duì)部分撕裂進(jìn)行刮除或縫合；3）對(duì)全程撕裂進(jìn)行縫合（關(guān)節(jié)鏡下或小切口） 預(yù)后：經(jīng)過正確的治療，90％以上的患者可以達(dá)到減輕疼痛的目的，而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及力量的恢復(fù)需要較長時(shí)間的康復(fù)鍛煉才能達(dá)到滿意的結(jié)果。 （三） 肩關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)脫位是一種非常古老的傷病，早在公元前3000年埃及古墓的壁畫中就有所描述；而西方著名的醫(yī)學(xué)先驅(qū)“希波克拉底”發(fā)明的復(fù)位方法，至今仍然廣泛應(yīng)用于臨床。 肩關(guān)節(jié)脫位根據(jù)脫位的方向，可以分為前方脫位、后方脫位和下方脫位，其中95%以上為前方脫位，后方脫位約4%，下方脫位僅占0.5%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于20～30歲的年輕男性，和61～80歲的老年女性。 肩關(guān)節(jié)脫位后會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊從肱骨頭上撕脫，或者是關(guān)節(jié)囊附著在肩胛盂唇部位的剝脫。為了使得損傷組織得到充分的自行修復(fù)，過去多采用復(fù)位后肩內(nèi)收位固定3～6周的保守治療方法。 然而，不論是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨科、急診科醫(yī)生，或者是普通百姓，相信都曾經(jīng)見到過復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位/習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的病例，就是在繼第一次肩關(guān)節(jié)脫位后，肩關(guān)節(jié)在輕微的外力下反復(fù)多次地發(fā)生再脫位，嚴(yán)重影響了患者的生活。有的患者甚至因?yàn)閷?duì)脫位的強(qiáng)烈恐懼和擔(dān)心，害怕從事相應(yīng)的活動(dòng)。有的主訴乘公共汽車?yán)鍪謺r(shí)，可能一不當(dāng)心就會(huì)脫位。 有學(xué)者研究，不論采用如何有效的固定方式，肩關(guān)節(jié)脫位的年輕患者仍然有很高的復(fù)發(fā)率。據(jù)報(bào)道，年齡小于25歲的患者，第一次肩關(guān)節(jié)脫位后，再次脫位的發(fā)生機(jī)率高達(dá)60%～94%。甚至有人認(rèn)為年輕人100%會(huì)出現(xiàn)再脫位。 因而越來越多的學(xué)者主張，對(duì)于年輕患者，特別是喜歡運(yùn)動(dòng)的人群，或者是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)該在第一次肩關(guān)節(jié)脫位就診時(shí)，就考慮進(jìn)行手術(shù)治療，而不要再嘗試保守療法。 手術(shù)治療的目的，主要是縫合撕脫的關(guān)節(jié)囊和盂唇。手術(shù)方法有開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩種方式，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快，功能滿意。但是對(duì)于慢性肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的病人，不論是開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后都有一定比例的再脫位。因此，我們主張年輕患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)盡早治療，并通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，以修復(fù)損傷的組織，避免再脫位的發(fā)生。而對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位/習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，保守治療無效的，建議關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)2019年08月22日2668
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朱威宏副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 大家好，今天是8月19日，醫(yī)師節(jié)。祝所有醫(yī)護(hù)工作的同仁們節(jié)日快樂，也祝大家都身體健康。今天給大家講講肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法。肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)脫位的關(guān)節(jié)。絕大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)脫位（97%）是前脫位。典型的損傷機(jī)制是上肢強(qiáng)力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從后向前的暴力也會(huì)造成肩關(guān)節(jié)前脫位。肩關(guān)節(jié)脫位目前存在許多復(fù)位方法，比較常見的是以下幾種。1.椅子復(fù)位法?；颊邆?cè)坐在椅子上，患肢繞過椅背。臨床醫(yī)生旋后位握持前臂，病人慢慢站起。首次介紹該方法文獻(xiàn)報(bào)道了 73％ 的成功率。Westin 等人對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節(jié) 90°，術(shù)者同時(shí)可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個(gè)方法的復(fù)位成功率達(dá)到了 97%，118 例復(fù)位中有 110 例不需要麻醉。2.牽引-對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位法。牽引-回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓?；颊哐雠P，用布單從腋窩部繞過胸部由助手對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者向下向外 45° 牽拉患肢。同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔(dān)架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節(jié)盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。3.Hippocratic 復(fù)位法。Hippocratic 描述了最早的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法。術(shù)者在將足部抵在胸部（不是壓緊腋窩）作對(duì)抗?fàn)恳?。肌肉松弛歐后內(nèi)收、內(nèi)旋上肢，肱骨頭會(huì)滑入肩胛盂，同時(shí)術(shù)者感到彈響，提示復(fù)位成功。4.Stimson 復(fù)位方法。Stimson 復(fù)位方法在 1900 被首次介紹，患者俯臥在擔(dān)架上，患肢懸在床邊，綁重物進(jìn)行牽引，一般從 5 磅（ 2.27 公斤）開始。同樣，也可以將患肘屈曲 90°以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在 15 至 20 分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。該方法的優(yōu)勢(shì)在于相對(duì)易于復(fù)位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對(duì)俯臥位的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。5.Kocher 復(fù)位法。Kocher 復(fù)位法是在 1870 年被首次報(bào)道。患者取仰臥位或坐位，術(shù)者握持患肢并使患肘屈曲 90°?；颊咄庹够贾⒅鲃?dòng)外旋肩關(guān)節(jié) 70-80° 直至出現(xiàn)阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。6.外旋復(fù)位法。在 1957 年，一種自我復(fù)位的方法被設(shè)計(jì)出來?；颊咦谝粋€(gè)可以旋轉(zhuǎn)的凳子上，患肢握持固定的物體，例如桌子腿?；颊呱眢w旋轉(zhuǎn)，帶動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋直至復(fù)位。也可以通過改良的方式進(jìn)行復(fù)位，患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來將患肢極度外展和外旋。當(dāng)外旋 70 至 100° 時(shí)可以出現(xiàn)脫位復(fù)位。該方法不會(huì)帶來創(chuàng)傷并且易于使用，文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 78% 至 90% 之間，超過 80% 的患者不需要麻醉下進(jìn)行復(fù)位。以上就是肩關(guān)節(jié)脫位最常用的復(fù)位方法了。不管是保守治療手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位，還是手術(shù)治療，目的都是為了復(fù)位，減少脫位對(duì)機(jī)體的影響，盡一切可能保留肢體功能。需要引起重視的是：復(fù)位后并不是萬事大吉，傷后的康復(fù)鍛煉也至關(guān)重要，復(fù)位、固定、康復(fù)鍛煉必須三足鼎立才能得到一個(gè)圓滿的結(jié)局。2019年08月19日4950
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陳伯健主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)脫位還能自己復(fù)位，影視片中這些主角都是自帶光環(huán)，真實(shí)情況是：你會(huì)痛得動(dòng)都動(dòng)不了，更不要說自己復(fù)位了。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家陳醫(yī)生想向大家總結(jié)一下：>>>>咱們處理肩關(guān)節(jié)脫位的三大誤區(qū)：誤區(qū)一：脫位后還可正?；顒?dòng)張家輝、#彭于晏#主演的#電影#《激戰(zhàn)》。這部電影里，張家輝飾演一位右肩習(xí)慣性脫臼的前拳王，中年復(fù)出，最終竟然用脫臼作為絕招，在MMA比賽中擊敗了對(duì)手。我們?cè)僦厣暌槐椋珀P(guān)節(jié)脫位你是動(dòng)不了！因?yàn)閯⊥?！誤區(qū)二：脫位后可以自行復(fù)位#李連杰#主演的電影《精武英雄》。在與藤田剛的最終對(duì)決中，李連杰飾演的陳真肩膀脫臼，為表現(xiàn)陳真意志頑強(qiáng)，電影中陳真自己復(fù)位了脫臼的肩膀，最終戰(zhàn)勝對(duì)手。這里要提到的一點(diǎn)是脫位自行復(fù)位不現(xiàn)實(shí)，不正確復(fù)位手法還可能造成尺神經(jīng)損傷。誤區(qū)三：脫位后不需進(jìn)一步處理肩關(guān)節(jié)脫位后需要進(jìn)行盂唇修復(fù)，保障防治復(fù)發(fā)脫位。當(dāng)我們意外摔倒傷到肩膀的時(shí)候，首先要做的是：>>>>如何自測(cè)肩關(guān)節(jié)是否脫位？1、受傷的手輕輕的搭在對(duì)側(cè)的肩關(guān)節(jié)；2、受傷的肘關(guān)節(jié)可以放到慢慢放下到胸前——肩關(guān)節(jié)沒脫位；3、受傷的肘關(guān)節(jié)慢慢放到一個(gè)角度很疼——肩關(guān)節(jié)脫位；這里還要和大家科普一下：肩關(guān)節(jié)為什么這么容易脫位？肩關(guān)節(jié)是一個(gè)最靈活而又最不穩(wěn)定的一個(gè)關(guān)節(jié)。因?yàn)樗且粋€(gè)不完美的球窩關(guān)節(jié)。所謂球窩關(guān)節(jié)，是一個(gè)球放在窩里，球可以在窩內(nèi)各向旋轉(zhuǎn)而不容易脫落。就像我們的髖關(guān)節(jié)就是一個(gè)比較完美的球窩關(guān)節(jié)，股骨頭是球，髖臼是窩，正常人的股骨頭被髖臼很好地包容，所以髖關(guān)節(jié)不容易脫位。而肩關(guān)節(jié)的肱骨頭和肩盂的情況完全不一樣，像一個(gè)大球放在一個(gè)小桌子上，隨時(shí)都有滾下來的風(fēng)險(xiǎn)。所以肩關(guān)節(jié)的脫位很常見！肩脫位，相信會(huì)有很多人首推薦Hippocrates 法手牽足蹬法，但是我這里并不推薦。教科書中經(jīng)典的手牽足蹬法、Hippocrates 法復(fù)位已經(jīng)存在了不知道多少年，即使在八版外科學(xué)教材當(dāng)中，它也被當(dāng)做肩關(guān)節(jié)前脫位的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是在臨床實(shí)踐當(dāng)中，Hippocrates 法卻也存在種種問題。傳統(tǒng)的方法需要持續(xù)的牽引，存在較大的臂叢牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且如果遇到肌肉比較發(fā)達(dá)的病人，可能就需要另一個(gè)大力士才能復(fù)位。同時(shí)，在現(xiàn)代社會(huì)，腳蹬患者腋窩既不雅觀，也會(huì)帶來種種尷尬?；颊哌€可能因?yàn)槎啻螐?fù)位失敗，骨折、血管神經(jīng)損傷。那么，不使用這一招，還有其他的方法嗎？有的，學(xué)會(huì)這一招，在戶外，我們不需要忍受了肩關(guān)節(jié)疼痛直到去醫(yī)院就診，實(shí)在非?？蓱z。>>>>4招教肩關(guān)節(jié)復(fù)位！步驟如下：1、就近，躺下；2、順著勢(shì)，慢慢把手舉過頭頂；3、摸腋下，尋找一個(gè)圓圓硬硬的東西（肱骨頭）；4、患側(cè)手放松，另一只手用力推肱骨頭，Pia 一聲復(fù)位。2019年07月10日2245
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徐虎主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動(dòng)損傷科） 肩關(guān)節(jié)脫位，為什么要做肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)呢。 我們可以做一個(gè)比方啊，大家就能理解了家里的門呢。 都是拿鑰匙開的，或者是拿門把手開的，但是如果你使用暴力把門連荷葉一塊兒撞掉了，他也能打開。 這就是等于肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位的過程中呢，它會(huì)造成周圍像荷葉這樣的軟組織被撕爛。 所以要做肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)做修補(bǔ)。 如果不修復(fù)呢。 如果不修補(bǔ)呢，就相當(dāng)于門的合頁，你不把他釘回去，只是把門重新放回原處，下次呢，你只要輕輕的一推整個(gè)門聯(lián)通荷葉都會(huì)掉下來，所以呢肩關(guān)節(jié)如果脫位兩次一定要做修補(bǔ)手術(shù)加固他，防止他再脫位。2019年05月16日2327
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肩關(guān)節(jié)脫位相關(guān)科普號(hào)
楊曉龍醫(yī)生的科普號(hào)
楊曉龍 康復(fù)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
康復(fù)醫(yī)學(xué)科
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謝國慶醫(yī)生的科普號(hào)
謝國慶 副主任醫(yī)師
嘉興市第一醫(yī)院
骨科
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上官磊醫(yī)生的科普號(hào)
上官磊 副主任醫(yī)師
西京醫(yī)院
骨一科（關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動(dòng)損傷科）
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