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陳少健副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 1，制動(dòng)時(shí)間＜20歲3至4周，20至30歲2至3周，＞30歲10天至2周，＞40歲3至5天，活動(dòng)鍛煉時(shí)去除前臂吊帶。1月內(nèi)每周復(fù)診，以指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。2，口服藥物，理療，冰敷，訓(xùn)練后冷敷等減輕疼痛和不適。3，2周內(nèi)，避免導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體位，如外旋、外展及牽引。肩關(guān)節(jié)，對于30歲以參照3至4周的康復(fù)計(jì)劃；肘關(guān)節(jié)，被動(dòng)無痛下屈曲，旋前或旋后活動(dòng)；腕指關(guān)節(jié)，抓握訓(xùn)練。對于伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折的朋友，需要復(fù)查Ｘ線示提示骨痂生長較好后才能進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉．3至4周，避免導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體位肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在前屈140度，外旋40度以內(nèi)，主被動(dòng)活動(dòng)，以無痛為宜，避免后伸運(yùn)動(dòng)。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：肩袖肌力、肩胛骨穩(wěn)定肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。5至8周，避免導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體位肩關(guān)節(jié)前屈160度，上臂外展30至45度下外旋40度以內(nèi)，主被動(dòng)活動(dòng)，以無痛為宜。肩袖肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，上臂外展35至45度等長收縮肌力訓(xùn)練。9周以后，避免導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體位肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，以無痛為宜，逐步達(dá)到與健側(cè)等同的活動(dòng)度。溫馨提示：肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，一定要做個(gè)肩關(guān)節(jié)的核磁共振檢查，以明確肩袖，盂唇等有沒有損傷？如果有損傷，則需要肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，否則日后肩關(guān)節(jié)可以會(huì)出現(xiàn)異響，活動(dòng)受限或復(fù)發(fā)性脫位等．本文系陳少健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月10日
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張文濤主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 前面幾篇文章給大家介紹了肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位的原因，而醫(yī)生也是根據(jù)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位的病理損傷而選擇不同的手術(shù)方式。因此，不同的手術(shù)方式之間不好做療效的橫向比較，因?yàn)槊糠N手術(shù)的適應(yīng)癥是有差別的。 所以，每種手術(shù)方式都有成功和失敗的病例。透過這些紛雜的手術(shù)方式，我們能從中總結(jié)出哪些隱藏的失敗和成功中的原理呢？或者是導(dǎo)致手術(shù)成功與失敗的關(guān)鍵因素？下面是我手繪的幾種手術(shù)方式的簡圖：圖中藍(lán)色的部分代表肩盂盂唇和韌帶，褐色代表移植的骨塊，紅色表示的是肩胛下肌。小箭頭代表錨釘，大箭頭代表螺釘。 左邊第一張是經(jīng)典的bankart手術(shù)，通過錨釘固定修復(fù)撕裂脫位的前下方肩盂盂唇。但是，卻不能限制松弛的肩胛下肌，肩關(guān)節(jié)前下方低張力通道使肱骨頭從這里脫出。當(dāng)然也有另一種情況，那就是肱骨頭從肩胛下肌下方突出，肩胛下肌相對上移，這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)“扣眼”機(jī)制而形成難復(fù)性肩關(guān)節(jié)脫位?？傊珉蜗录∠蚯跋路酵埔苹蛳蛏蠎移?，是bankart手術(shù)失敗的原因之一。 左邊第二，第三張圖分別是Bristow 和Latarjet 手術(shù)示意圖，兩種手術(shù)都適合有15%-25%肩盂骨缺損的情況，植骨塊（褐色部分）修復(fù)了骨缺損，同時(shí)聯(lián)合腱（圖中灰藍(lán)色的部分）勒住了肩胛下肌，使其不能向前下方推移，也不能向上懸起。很多力學(xué)實(shí)驗(yàn)都證實(shí)這兩種手術(shù)的成功，主要?dú)w功于聯(lián)合腱固定肩胛下肌的“Sling”作用。而骨塊的阻擋作用是次要的。所以這兩種手術(shù)的總體療效也比較接近，并發(fā)癥也很相似。 左邊第四張圖是髂骨（或其它）骨塊移植的示意圖。適用于肩盂骨缺損大于25%同時(shí)小于40%的病例。由于骨塊常常比較大，容易形成對肩盂的過度填補(bǔ)，將肩胛下肌進(jìn)一步推開遠(yuǎn)離肩盂，帶動(dòng)肱骨頭向前內(nèi)側(cè)移位，失去與肩盂的同心圓移動(dòng)關(guān)系。肱骨頭異常運(yùn)動(dòng)形成磨損。所以在這一組病例中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎改變。 最右邊一張圖是我設(shè)計(jì)的“肩盂盂肱韌帶重建+肩胛下肌捆綁術(shù)”，是根據(jù)肩脫位病理機(jī)制而提出的綜合治療方案，試圖修復(fù)肩盂盂唇恢復(fù)肩盂面積+重建下盂肱韌帶恢復(fù)肩前下方限制+肩胛下肌捆綁防止移位的全新的“三合一”手術(shù)方式。它可以結(jié)合植骨而適合0-25%肩盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。兩年多的臨床觀察和成功病例也證明了這一點(diǎn)。它全面恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的解剖并消除復(fù)發(fā)脫位的原因。完全避免了latarjet和Bristow手術(shù)截?cái)噜雇贿B帶聯(lián)合腱移植手術(shù)對解剖的破壞，減少了神經(jīng)血管損傷、肩胛骨動(dòng)力異常等并發(fā)癥。我暫且稱之為WT.Zhang 術(shù)式。 歡迎斧正！2018年01月29日7111
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 江蘇省徐州市肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的患者問：高主任您好！我喜歡打籃球，但是最近右肩關(guān)節(jié)老是反復(fù)脫位。我想手術(shù)治療。聽說目前主要有肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)和切開Latarjet手術(shù)兩種辦法。您看我采用哪一種方法手術(shù)發(fā)生再脫位的可能性更低呢？我該選用哪一種手術(shù)方法呢？怎么預(yù)測手術(shù)后再發(fā)生脫位的機(jī)率？上圖：高緒仁在為經(jīng)常在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查、病情評估。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關(guān)節(jié)外科膝、肩、髖關(guān)節(jié)手術(shù)與康復(fù)專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士高緒仁回答：您好！目前我們治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)前下方復(fù)發(fā)性脫位的手術(shù)方法目前主要有肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)及包含植骨的切開Latarjet手術(shù)、Bristow手術(shù)等辦法。關(guān)節(jié)鏡和切開兩種手術(shù)辦法在治療肩關(guān)節(jié)再脫位方面都取得了比較滿意的療效。但是，兩種手術(shù)后都有再脫位發(fā)生的可能。肩關(guān)節(jié)再發(fā)生脫位的原因主要和6個(gè)方面有關(guān)。1、患者手術(shù)時(shí)的年齡。年齡越輕，越容易再次發(fā)生脫位。2、術(shù)前參加體育活動(dòng)的強(qiáng)度。強(qiáng)度越大越容易再次發(fā)生脫位。3、術(shù)前參加的體育項(xiàng)目。術(shù)前參加接觸性或過頭運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的更容易術(shù)后發(fā)生脫位。4、肩關(guān)節(jié)過度松弛的程度。越松弛越容易再脫位。5、肱骨頭后外上方有無骨缺損Hill-Sachs損傷。6、肩胛盂的骨缺損狀態(tài)。 上圖： 左：內(nèi)旋位、中：中立位 、右：外旋位看肱骨近段Hill-Sachs損傷（肱骨近端后上方壓縮性骨折、骨缺損） 。上圖：左：正常肩關(guān)節(jié)。中：肩胛盂前下方撕脫性骨折。右：肩胛盂前下方骨缺損。對于大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肩關(guān)節(jié)前向復(fù)發(fā)性脫位患者可以采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)來進(jìn)行治療。但是從世界范圍內(nèi)來看，該種手術(shù)方法術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率為5%到20%。切開Latarjet手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率相比較而言更低一些。大多數(shù)的患者還是愿意選擇肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位。肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后如果再發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，我們還可以切開Latarjet手術(shù)的方法來進(jìn)行穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。但是，在決定手術(shù)之前，怎么預(yù)測一個(gè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的患者手術(shù)后是否容易再脫位呢？法國肩關(guān)節(jié)三劍客之一Nice的Pascal Boileau教授及F.Balg教授根據(jù)他們大量的肩關(guān)節(jié)脫位切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生再脫位的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了一個(gè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score）。上圖：左起 Jon J.P. Warner(美國哈佛）、Gilles WALCH(法國里昂）、高緒仁（中國徐州）、Laurent LAFOSSE（法國安納西）、Pascal BOILEAU（法國尼斯）、Christian GERBER（瑞士蘇黎世）上圖：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）。這個(gè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）分為6個(gè)部分?？偡譃?0分。風(fēng)險(xiǎn)因素得分1、手術(shù)時(shí)的年齡：20歲及以下，得2分。20歲以上，得0分。2、術(shù)前參加體育活動(dòng)的強(qiáng)度：競技比賽程度得2分。娛樂程度或不參加得0分。3、術(shù)前參加體育項(xiàng)目：接觸性或用力過頭運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目得1分。其他得0分。4、肩關(guān)節(jié)過度松弛的程度：肩關(guān)節(jié)前向或后向過度松弛得1分。正常松弛度得0分。5、在肩關(guān)節(jié)前后位X片上看有無Hill-Sachs損傷肩關(guān)節(jié)外旋位能看到Hill-Sachs損傷得2分。肩關(guān)節(jié)外旋位看不到Hill-Sachs損傷得0分。6、在肩關(guān)節(jié)前后位X片上看肩胛盂的骨缺損狀態(tài)肩胛盂存在骨缺損得2分。肩胛盂不存在骨缺損得0分。如果肩關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表得分為：1分到6分，那么肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后的再脫位發(fā)生率為10%。如果肩關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表得分為：7分到10分，那么肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后的再脫位發(fā)生率為70%。這種程度的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫位，建議選擇切開手術(shù)：如Latarjet手術(shù)等。當(dāng)然，除了肩關(guān)節(jié)普通X片，現(xiàn)在我們可以通過肩關(guān)節(jié)磁共振MRI和三維CT檢查，進(jìn)一步全面評估肩關(guān)節(jié)脫位的軟組織（盂唇、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肩袖）損傷情況和肱骨近端及肩胛盂骨缺損的程度。上圖：肩關(guān)節(jié)CT顯示肩胛盂前下方有骨性Bankart損傷。綜上，我們可以通過肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）來幫助患者預(yù)測術(shù)后再發(fā)生脫位的機(jī)率、合理選擇手術(shù)策略及做好肩關(guān)節(jié)再脫位的預(yù)防工作。參考文獻(xiàn)1.Balg F,Boileau P。The instability severity index score.A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation.J Bone Joint Surg Br.2007 89(11):1470-7。2.Thomazeau H,Courage O,Barth J,Pélégri C,Charousset C,Lespagnol F,Nourissat G,Audebert S,Guillo S,Toussaint B.Can we improve the indication for Bankart arthroscopic repair?A preliminary clinical study using the ISIS score.Orthop Traumatol Surg Res.2010 96(8 Suppl):S77-83.3.Houghton Clemmey R,Boileau P.Regarding the Instability Severity Index Score(ISIS).Shoulder Elbow.2014 6(1):63.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科高緒仁肩關(guān)節(jié)疼痛肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表The instability severity index score ISIS2017年08月25日8559
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 江蘇省徐州市肩關(guān)節(jié)前向脫位反復(fù)復(fù)位仍然脫位著的患者問：高主任您好！我摔倒導(dǎo)致了右肩關(guān)節(jié)脫位，找人復(fù)位了，但是一復(fù)上就又掉下來，一復(fù)上就又掉下來再次脫位。人家別人的肩關(guān)節(jié)脫位一復(fù)位就復(fù)上去了，我的肩關(guān)節(jié)脫位為什么就怎么都復(fù)位復(fù)不上去了？這是怎么一回事呀？如果需要手術(shù)，該怎么做呀？上圖：高緒仁在為肩關(guān)節(jié)脫位難復(fù)性患者進(jìn)行C臂機(jī)引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位術(shù)（備切開復(fù)位術(shù)和肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位修復(fù)術(shù)）。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關(guān)節(jié)外科膝、肩、髖關(guān)節(jié)手術(shù)與康復(fù)專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士高緒仁回答：您好！一般來說，每年10萬人口里面平均有8個(gè)人會(huì)發(fā)生肩關(guān)節(jié)初次脫位。徐州有1000萬人口，所以徐州每年約有800人發(fā)生肩關(guān)節(jié)初次脫位。肩關(guān)節(jié)脫位95%的病例都是前方脫位。大部分肩關(guān)節(jié)初次脫位都可以通過閉合復(fù)位成功獲得肩關(guān)節(jié)的復(fù)位。但是，有一小部分的肩關(guān)節(jié)前方初次脫位的患者，閉合情況下無論怎么復(fù)位都復(fù)位不上去。或者一復(fù)位上去，手一松，就又掉下來了。上圖：反復(fù)復(fù)位均不能達(dá)到滿意的肩關(guān)節(jié)復(fù)位。這種難復(fù)性的肩關(guān)節(jié)前方脫位往往是由于什么原因?qū)е碌哪兀窟@種難復(fù)性的肩關(guān)節(jié)前方脫位往往是由于有組織阻擋才導(dǎo)致復(fù)位不上去的。由于不常見，所以對肩關(guān)節(jié)理解不深，經(jīng)驗(yàn)還不是特別豐富的醫(yī)生就會(huì)束手無策了。并且這種肩關(guān)節(jié)脫位還非常容易出現(xiàn)漏診和誤診。實(shí)際上，肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，往往會(huì)同時(shí)伴發(fā)撕脫骨折、盂唇撕裂、肩袖撕裂、肱二長頭腱脫位或損傷。而這些結(jié)構(gòu)都可能卡在肱骨頭和肩胛盂之間，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不能獲得滿意的復(fù)位。所以，對于肩關(guān)節(jié)前向脫位的患者，我們最好做個(gè)肩關(guān)節(jié)的三維CT。CT上可以顯示出有無骨塊的阻擋復(fù)位。對于肩關(guān)節(jié)前向脫位的患者，我們還最好做個(gè)肩關(guān)節(jié)的磁共振MRI。MRI上可以顯示出有撕裂的軟組織阻擋復(fù)位。上圖：肩關(guān)節(jié)前向脫位，同時(shí)伴有肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)的撕脫骨折。上圖：復(fù)位后復(fù)查X片仍見肩關(guān)節(jié)半脫位，并且存在肱骨打結(jié)撕脫骨折。上圖：CT顯示肱骨頭持續(xù)性的半脫位，撕脫的小結(jié)節(jié)抵在肱骨頭后面。上圖：磁共振MRI片子顯示岡上肌肌腱撕脫，卡在了肱骨頭和肩胛盂之間。上圖：磁共振顯示左肩關(guān)節(jié)半脫位，黑箭頭所指的肩胛下肌肌腱卡在了肱骨頭和肩胛盂之間，黃箭頭所指的肱二頭肌長頭腱也卡住了。如果遇到了這種難以復(fù)位的肩關(guān)節(jié)前向脫位，我們立刻就應(yīng)該想到是否有骨、盂唇、肩袖、肱二頭肌長頭腱卡在了肱骨頭和肩胛盂之間，阻礙了肩關(guān)節(jié)的完美復(fù)位。成功一定有方法，失敗一定有原因。想到、找到了肩關(guān)節(jié)難以復(fù)位的真正原因，才有可能幫助患者成功復(fù)位。找到原因后怎么復(fù)位呢？我們可以采用經(jīng)三角肌胸大肌入路和劈開三角肌入路暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)部分及肩袖止點(diǎn)。皮膚切口做的既可以經(jīng)三角肌胸大肌入路進(jìn)入、也可以經(jīng)劈開三角肌入路進(jìn)入（皮膚切口的上緣可達(dá)肩峰的前外側(cè)角）。切開皮膚時(shí)，注意保護(hù)頭靜脈。因?yàn)橛捎陔殴穷^前脫位，頭靜脈往往被向前頂?shù)姆浅１頊\。 切開皮膚和皮下組織后，分開三角肌胸大肌間隙，由于肩袖撕裂，現(xiàn)在往往直接就可以看到脫位的肱骨頭了。肱骨頭往往把肱二頭肌短頭聯(lián)合腱擠向內(nèi)側(cè)。上圖：暴露出脫位的肱骨頭。然后將半脫位的肱骨頭，外旋外展，拉出卡在肱骨頭和肩胛盂之間的肩胛下肌。用2號的愛惜幫線縫在肩胛下肌腱腹交界處可以使得肩胛下肌便于拉出來。肩胛下肌一拉出來，肱骨頭往往就非常容易的復(fù)位成功了。上圖：2號愛惜幫線牽拉卡在肱骨頭和肩胛盂之間的間隙里面。肩胛下肌肌腱拉出來就完事兒了么？不！往往肱二頭肌長頭腱也脫位了，并且卡在了肩關(guān)節(jié)里面。這增加了肩關(guān)節(jié)復(fù)位的難度。所以要在肱二頭肌長頭腱盡量高的位置切斷它。復(fù)位成功后可以采用帶線錨釘法或穿骨縫合法施行肱二頭肌長頭腱腱固定術(shù)。上圖：肱二頭肌長頭腱切斷并縫合固定。上圖：修復(fù)肩胛下肌肌腱到小結(jié)節(jié)上。上圖：術(shù)后X線評價(jià)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位成功。術(shù)后怎么康復(fù)？術(shù)后可懸吊固定6周。術(shù)后第一個(gè)6周內(nèi)可以活動(dòng)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，也可以做肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)。術(shù)后4周可進(jìn)行被動(dòng)外展。術(shù)后12周可進(jìn)行主動(dòng)外展。術(shù)后3個(gè)月，可外展60度，肩關(guān)節(jié)可獲得功能性范圍內(nèi)的屈曲、后伸及旋轉(zhuǎn)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)能完全上舉，外展可達(dá)到110度時(shí)就可以參加體育項(xiàng)目了。小貼士：對于肩關(guān)節(jié)初次脫位，要早期診斷、早期處理。尤其對于反復(fù)復(fù)位都不能成功的患者。一定要想到是否有撕裂的岡上肌肌腱或肩胛下肌肌腱卡在了關(guān)節(jié)腔內(nèi)。及時(shí)找到對三角肌胸大肌手術(shù)入路熟悉的肩關(guān)節(jié)專家進(jìn)行早期手術(shù)，這樣患者才有可能獲得良好的肩關(guān)節(jié)康復(fù)。參考文獻(xiàn)：1.Bayoumy MA,Said HG,Abdelkawi AF,Fetih TN.Treatment of Irreducible Traumatic Anterior Shoulder Dislocation Caused by Subscapularis Tendon Interposition.Arthrosc Tech.2017 Jun 12;6(3):e737-e741.2.Connolly S,Ritchie D,Sinopidis C,Brownson P,Aniq H.Irreducible anterior dislocation of the shoulder due to soft tissue interposition of subscapularis tendon.Skeletal Radiol.2008 Jan;37(1):63-5.3.Aiyenuro OD,Zadeh HG.Irreducible acute anterior shoulder dislocation due to rotator cuff tear and associated fracture of the greater tuberosity:A method of open reduction and rotator cuff repair.Inj Extra 2007;38:74-77.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科高緒仁肩關(guān)節(jié)疼痛肩關(guān)節(jié)脫位難復(fù)性脫位2017年08月15日6965
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趙金忠主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 一位58歲的女士，不小心滑倒摔傷，導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)疼痛、畸形，不能活動(dòng)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科就診，拍片確定為肩關(guān)節(jié)脫位后，進(jìn)行了手法復(fù)位。復(fù)位后，再次拍片確定關(guān)節(jié)對位正常。按照醫(yī)生的囑咐，用吊帶把患側(cè)手臂吊了一個(gè)半月，然后進(jìn)行功能鍛煉。結(jié)果鍛煉了3個(gè)月，肩膀還是抬不起來。外傷后6個(gè)月，檢查核磁共振，發(fā)現(xiàn)肩袖廣泛性損傷，并且可能是不可修復(fù)的類型。醫(yī)生說要想抬起肩膀，只有換人工關(guān)節(jié)了。怎么肩關(guān)節(jié)脫位會(huì)有這么嚴(yán)重的后果呢？其實(shí)，這和中老年人肩關(guān)節(jié)的特點(diǎn)有關(guān)。中老年人的肩關(guān)節(jié)、特別是肩袖有不同程度的退變，有相當(dāng)一部分人還有隱匿性或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肩袖損傷。在肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，因?yàn)閯?chuàng)傷較大，容易造成老年患者肩袖的巨大撕裂。巨大肩袖撕裂如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到治療，會(huì)發(fā)展為不可修復(fù)性肩袖損傷，從而失去很多直接修復(fù)的機(jī)會(huì)。對于年輕人，肩關(guān)節(jié)脫位通常造成關(guān)節(jié)囊-肩胛盂唇的損傷，很少有嚴(yán)重的肩袖損傷。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，1～2個(gè)月創(chuàng)傷反應(yīng)消退了，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)一般沒問題。年輕人肩關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位后面臨的問題主要是脫位復(fù)發(fā)，但是也有一部分患者肩膀抬不起來。年輕人肩關(guān)節(jié)脫位經(jīng)復(fù)位后，肩關(guān)節(jié)未能預(yù)期抬起來主要有兩方面原因：一是肩關(guān)節(jié)粘連比較嚴(yán)重，需要通過鍛煉來恢復(fù)，極個(gè)別患者甚至需要進(jìn)行粘連松解手術(shù)；另一方面原因就是腋神經(jīng)損傷，有待神經(jīng)功能恢復(fù)后，肩關(guān)節(jié)才有活動(dòng)的動(dòng)力，才能恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)度。對于中老年人，肩關(guān)節(jié)脫位會(huì)造成關(guān)節(jié)囊-盂唇損傷、肩袖損傷，同時(shí)可能合并腋神經(jīng)損傷；部分老年肩關(guān)節(jié)脫位的患者甚至關(guān)節(jié)囊-盂唇無明顯損傷，主要表現(xiàn)為肩袖損傷，稱之為肩袖性脫位。中老年人肩關(guān)節(jié)脫位經(jīng)復(fù)位后肩關(guān)節(jié)抬不起來主要是這三類原因：肩關(guān)節(jié)粘連、肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷；其中肩關(guān)節(jié)粘連一般不嚴(yán)重，肩袖損傷是抬舉不能的主要原因。老年患者肩關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位后也面臨肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的問題，其合并的肩袖損傷也是主要原因。所以，對于中老年患者，肩關(guān)節(jié)脫位一經(jīng)確診，建議盡早預(yù)約核磁共振檢查，以明確是否有肩袖損傷。一旦發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷，特別是巨大肩袖損傷，建議盡早行肩袖修補(bǔ)手術(shù)，因?yàn)榧缧湫扪a(bǔ)比后期其它修復(fù)重建方法要容易得多，效果也更可靠；順便修補(bǔ)一下受損的關(guān)節(jié)囊-盂唇。這樣既有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的抬舉功能，又有利于防止脫位復(fù)發(fā)。上述該女士，因?yàn)樯心贻p，怕受人工關(guān)節(jié)使用壽命的影響，接受了肩袖重建手術(shù)和關(guān)節(jié)囊-盂唇修補(bǔ)手術(shù)。關(guān)節(jié)囊重建需要從腿上取肌腱和筋膜，還需要進(jìn)行背部的肌肉轉(zhuǎn)移，相對于肩袖修補(bǔ)來講太過復(fù)雜。術(shù)后半年，肩關(guān)節(jié)功能才得到基本恢復(fù)。本文系趙金忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月19日15887
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劉欣偉副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 有的患者摔倒后肩關(guān)節(jié)發(fā)生了脫位，有的一年脫位多達(dá)30多次，那么這種肩關(guān)節(jié)脫位如何認(rèn)識、如何治療呢？目前的理念，脫位后的復(fù)位僅僅是在治療的路上走出了一小步而已，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以很好地解決這個(gè)問題，改善生活質(zhì)量，預(yù)防幾十年以后肩關(guān)節(jié)的后遺癥?。?！下面具體講講這種疾病:【定義】Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。因肩關(guān)節(jié)前脫位引起，是造成習(xí)慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。Bankart損傷經(jīng)常伴隨發(fā)生關(guān)節(jié)囊的異常，>30％的患者會(huì)有前下盂肱韌帶復(fù)合體的延長及松弛。纖維性Bankart損傷（Fibrous Bankart lesion）：關(guān)節(jié)囊破裂，盂肱韌帶連同附著的關(guān)節(jié)盂唇從關(guān)節(jié)盂上撕脫。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)最常見的是下盂肱韌帶－盂唇復(fù)合體損傷，即經(jīng)典的Bankart損傷，占創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的85%。 骨性Bankart損傷（Bony Bankart lesion）：下盂肱韌帶盂唇復(fù)合體損傷同時(shí)伴有關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫性骨折。由于關(guān)節(jié)盂前下方的骨質(zhì)缺損，可以導(dǎo)致梨形的肩盂變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構(gòu)（inverted pearl），出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素。【臨床表現(xiàn)】包括肩關(guān)節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向?；颊叱３ＳX得不能控制自己的肩關(guān)節(jié)。 【診斷】旋轉(zhuǎn)壓力試驗(yàn)陽性。 影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。 【鑒別診斷】【治療】因患者首次脫位時(shí)的年齡而異。當(dāng)患者首次脫位時(shí)年齡小于30歲，再次脫位的可能性>80 ％，建議手術(shù)治療，修補(bǔ)撕裂的韌帶及盂唇；但如果患者首次脫位時(shí)年齡大于30歲，再次脫位的可能性就大為減少，可以先行保守治療。保守治療：包括1）休息，6月內(nèi)不能參加對抗性運(yùn)動(dòng)；2）口服消炎鎮(zhèn)痛藥可以減輕疼痛；3）積極的肌肉鍛煉。手術(shù)治療： 當(dāng)保守治療無效，或肩關(guān)節(jié)脫位再次發(fā)生時(shí)，則需要手術(shù)治療?？稍陉P(guān)節(jié)鏡下做關(guān)節(jié)盂韌帶及盂唇縫合術(shù)。術(shù)后支具固定輔助鍛煉。如下圖:【參考資源】1.http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=14377353&sty=1&tpg=1&age=0Bankart損傷MRI2.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/10979851_0.html原始文獻(xiàn)3.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2734713_1.html前路肩關(guān)節(jié)囊修復(fù)本文系劉欣偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月01日5907
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郭炯炯主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 肩膀疼痛就是肩周炎嗎？“肩周炎”更多的是老百姓日常對肩關(guān)節(jié)周圍疼痛的一個(gè)廣義的稱呼，不是一個(gè)科學(xué)的診斷，肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師更稱之為“垃圾診斷”。在臨床門診中，部分“肩周炎”是特發(fā)性凍結(jié)肩（frozen shoulder），也稱之為“五十肩”，另外也包括肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊、SLAP損傷、大結(jié)節(jié)撕脫骨折、鈣化性肌腱炎、骨和軟組織腫瘤等。肩痛養(yǎng)養(yǎng)就會(huì)好嗎，醫(yī)生叫我練爬墻？當(dāng)然不是。上述的介紹也說明了只有建立在具體診斷基礎(chǔ)上的針對性治療才會(huì)有效。特發(fā)性凍結(jié)肩（五十肩）一般是不需要手術(shù)治療的，因?yàn)樗且蛔韵扌约膊?，但如果其他類型的凍結(jié)肩，或者同時(shí)合并其他疾病、比如肩袖損傷時(shí)，就要考慮是否關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療?？祻?fù)鍛煉都是建立在疾病正確治療的基礎(chǔ)上，如果患者是肩袖損傷（輕度撕裂）引起的肩痛，在沒有治療的基礎(chǔ)上貿(mào)然忍著痛鍛煉，會(huì)加大撕裂，加重病情。肩痛除了吃藥、打針、微創(chuàng)手術(shù)之外，還有什么新方法嗎？門診上確實(shí)遇到不少病人，肩痛按所謂的“肩周炎”處理，止痛藥、封閉針、膏藥、還有一些并不正規(guī)的方法治療后癥狀反而加重，肩關(guān)節(jié)僵硬了，這對科學(xué)有效的治療增加了難度。所以肩痛首先要病因?qū)W診斷，只有在明確病因的基礎(chǔ)上才能正確治療。我們現(xiàn)在臨床上應(yīng)用通過離心的方法從自體血中提取出來的血小板濃縮物——富血小板血漿(platelet-richplasma,PRP)和干細(xì)胞治療肌腱病變、肌肉韌帶拉傷等病因產(chǎn)生的肩痛，其實(shí)也不能稱為“新方法”，只是我們醫(yī)院率先開展了這項(xiàng)技術(shù)。凍結(jié)肩如何診斷？凍結(jié)肩分類包括特發(fā)性凍結(jié)肩、糖尿病性凍結(jié)肩、外傷性凍結(jié)肩和手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的凍結(jié)肩。特發(fā)性凍結(jié)肩也就是通常說的五十肩，一般病人年齡在40-60歲之間；外傷性凍結(jié)肩在臨床上相當(dāng)常見，在診治上還有不少誤區(qū)。凍結(jié)肩總體上起病比較緩慢，肩關(guān)節(jié)三角肌止點(diǎn)周圍疼痛、夜間更明顯，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，X線片上檢查陰性，還需排除感染、類風(fēng)濕性等因素。影像學(xué)檢查非常重要，我還會(huì)建議病人做個(gè)磁共振（MRI）檢查，明確是否合并肩袖損傷等其他疾病。因此，診斷凍結(jié)肩要一看外旋，外旋正常，不是凍結(jié)肩；二看外形，外形異常，不是凍結(jié)肩；三看壓痛，異常壓痛，不是凍結(jié)肩；四看年齡，年齡太小，不是凍結(jié)肩；五看化驗(yàn)，血沉增快，不是凍結(jié)肩。凍結(jié)肩該如何治療呢？在明確診斷的前提下，凍結(jié)肩治療方式包括保守和手術(shù)治療兩種方法。特發(fā)性凍結(jié)肩有自愈的特點(diǎn)，可以用骨科鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs類或COX2抑制劑等）、針灸、理療、沖擊波等方法；也有注射激素或透明質(zhì)酸鈉的方法來緩解，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)且有一定的副作用/并發(fā)癥，因此我們對封閉注射慎之又慎；對疼痛嚴(yán)重，保守治療3個(gè)月以上無效，活動(dòng)受限影響生活的患者，可以考慮肩關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)治療。肩袖有撕裂能一下就看出來嗎？肩袖損傷是臨床上最常見的肩痛疾病之一，年輕人常見于運(yùn)動(dòng)損傷，中年以上人群可以是退變或損傷引起。如果病人恰好在50歲左右，因與凍結(jié)肩有一些共同點(diǎn)，很容易誤診為“肩周炎”，耽擱及時(shí)治療。肩袖損傷和凍結(jié)肩均為50歲以后的常見病、肩痛，夜間更甚、肩抬不起來；兩者可以同時(shí)存在，但治療上有很大的不同。肩袖損傷在體格檢查上有專有陽性體征，X線片、B超、MRI可以進(jìn)一步確診。肩關(guān)節(jié)老脫位怎么辦？肩關(guān)節(jié)脫位最常見，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)。反復(fù)脫位又稱習(xí)慣性脫位，一般為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。肩關(guān)節(jié)脫位診斷比較容易，對習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)盡快手術(shù)治療，根據(jù)影像學(xué)檢查是否有骨性缺損，決定采取關(guān)節(jié)鏡還是切開手術(shù)的方法。小孩子肩膀不對稱，背后肩胛骨凸起怎么辦？有可能是“翼狀肩”，是一種較少見的疾病，極易誤診，通常是由胸長神經(jīng)和副神經(jīng)麻痹引起，可以是先天性，也可以是外傷引起。我們最新通過肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)成功治療了一位年輕女孩，為治療該疾病提供了可能。專家名片郭炯炯，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)青年委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肩肘外科協(xié)作組委員，江蘇省“333人才工程”、江蘇省“六大人才高峰計(jì)劃”和蘇州市“姑蘇衛(wèi)生重點(diǎn)人才”培養(yǎng)對象。門診時(shí)間：周一全天 （蘇大附一院平江院區(qū)/新院 骨科專家門診）；周四下午、周六上午 （蘇大附一院十梓街院區(qū)/老院 肩肘關(guān)節(jié)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？崎T診）詳情請關(guān)注蘇大附一院微信公眾號本文系郭炯炯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月19日5478
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張華主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 骨科 復(fù)發(fā)性或俗稱習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位多見于青壯年，究其原因，一般認(rèn)為患者首次外傷脫位后造成肩關(guān)節(jié)損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。越是年輕的患者，特別是首次脫位發(fā)生在20歲以前的患者，再脫位的比例達(dá)90%以上。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位主要分兩種：（1）骨性原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)脫位，又稱骨性Bankart損傷。通常是由于反復(fù)脫位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨質(zhì)缺損所致。（2）軟組織原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)脫位，又稱Bankart損傷，往往是關(guān)節(jié)盂唇撕脫和關(guān)節(jié)囊松弛所致。治療方案：對于反復(fù)脫位的肩關(guān)節(jié)，保守治療只能起到近期消腫止痛作用，而不能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)內(nèi)被撕裂的韌帶盂唇穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中仍舊會(huì)再次脫位。對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)是其治愈的最佳方案，手術(shù)的目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。治療肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法較多，大致分為切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)兩種。其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能通過有限的幾個(gè)0.5cm手術(shù)切口，即可完成以前大切口的手術(shù)，是目前創(chuàng)傷最小、效果滿意、最理想的治療方法。切開手術(shù)就是傳統(tǒng)的較大切口的肉眼直視下的手術(shù)，一般來說創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)慢。選擇做什么樣的手術(shù)很大程度取決損傷的嚴(yán)重程度。因?yàn)榉磸?fù)脫位會(huì)造成關(guān)節(jié)周圍的骨骼的損傷，如果這種骨性損傷過于嚴(yán)重，就不能采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，而需要進(jìn)行切開手術(shù)治療。建議一旦有超過一次以上的肩關(guān)節(jié)脫位的年輕人，應(yīng)盡早手術(shù)，這樣手術(shù)的效果更好。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，那么越早手術(shù)效果越好。因?yàn)槊恳淮蔚拿撐欢紩?huì)加重肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊以及骨骼的損傷，因而增加手術(shù)的難度。下圖為肩關(guān)節(jié)脫位片下圖是縫合前肩關(guān)節(jié)鏡下的圖片，探鉤所在的位置即為由于脫位造成的損傷下圖為完成手術(shù)后術(shù)中圖片2013年02月11日3609
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丁文鴿主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)脫位，俗稱“脫臼”，是老百姓非常熟悉的肩部外傷。如果患者經(jīng)歷過肩關(guān)節(jié)脫位，以后又反復(fù)出現(xiàn)脫位，就稱為習(xí)慣性脫位，肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生稱之為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位都是外傷（摔傷、車禍）所致，其他導(dǎo)致脫位的原因還有癲癇發(fā)作、電休克治療、神經(jīng)功能障礙等。肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后，我們應(yīng)該怎么辦？是不是把關(guān)節(jié)復(fù)上位就可以了？對于習(xí)慣性脫位，除了一次次地去醫(yī)院復(fù)位，還有沒有更好的治療方法？我們愿意以外傷所致的肩關(guān)節(jié)脫位為例，向您介紹一下肩關(guān)節(jié)脫位和習(xí)慣性脫位的治療方法和注意事項(xiàng)。如果患者是第一次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，往往是遭受了非常明確的外傷。肩部非常疼痛，患者不能活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，常常用手托著患側(cè)的肘關(guān)節(jié)。脫位的關(guān)節(jié)一般不能自行復(fù)位，需要到醫(yī)院尋求治療。所有的肩關(guān)節(jié)脫位到醫(yī)院后都要拍個(gè)X線片，目的是了解脫位的特點(diǎn)，同時(shí)看看是不是伴有骨折。肩關(guān)節(jié)脫位合并骨折在中老年患者中非常常見。對于傷情了解清楚后，骨科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行手法復(fù)位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，并不意味著治療完全結(jié)束，還有下面幾點(diǎn)需要注意：1 對肩關(guān)節(jié)的保護(hù)：既然脫位發(fā)生了，那么肯定是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到了破壞。因此，術(shù)后要保護(hù)一段時(shí)間。對年輕人來說，可以使用吊帶將患肩保護(hù)3~4周。年齡越大，保護(hù)制動(dòng)的時(shí)間越短，這是為了防止發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。吊帶去除后就可以逐漸恢復(fù)日常的活動(dòng)。2 復(fù)查：年輕患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的幾率較高，如果再次出現(xiàn)脫位，或者在一定的體位出現(xiàn)不適，應(yīng)該到醫(yī)院就診；中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位除了容易合并骨折外，還容易出現(xiàn)肩袖損傷。肩袖是保證肩關(guān)節(jié)可以正?；顒?dòng)的重要結(jié)構(gòu)。如果復(fù)位后還有明顯的疼痛和不適，應(yīng)該到醫(yī)院就診，詳細(xì)檢查是否有肩袖損傷存在。脫位所致的肩袖損傷越早修復(fù)效果越好，越晚修復(fù)效果越差。3 康復(fù)鍛煉：在復(fù)位后的6周之內(nèi)，需要在可以耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉，最大程度保留肩關(guān)節(jié)功能。具體的康復(fù)內(nèi)容需要遵守醫(yī)囑，但一般的原則是肩關(guān)節(jié)前舉不超過90度，外旋不超過0度。對于習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如何治療需要因傷情而定，因人而定。首先從脫位的次數(shù)分析：如果脫位次數(shù)小于3次，對絕大多數(shù)患者都可以建議通過進(jìn)行康復(fù)鍛煉和避免誘發(fā)脫位的體位來降低再次出現(xiàn)脫位的風(fēng)險(xiǎn)；如果脫位經(jīng)常發(fā)作，每次脫位都會(huì)增加關(guān)節(jié)軟骨的損害、導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛和骨質(zhì)破壞，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)脫位越來越容易，復(fù)位也越來越不痛苦。因此，為了避免脫位所致的關(guān)節(jié)繼發(fā)損害，對于多次脫位者建議手術(shù)治療。其次，從患者年齡分析：25歲以下患者出現(xiàn)習(xí)慣性不穩(wěn)定的機(jī)會(huì)超過50%，而且很多患者會(huì)不斷脫位。原因在于年輕患者初次脫位時(shí)，肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷并畸形愈合，除非手術(shù)恢復(fù)前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，否則難以治愈。對于中老年患者，單純脫位很難出現(xiàn)習(xí)慣性脫位，一旦再次脫位，多數(shù)都是肩袖有損傷，需要盡早檢查清楚，手術(shù)修復(fù)，否則遷延不愈的肩袖損傷會(huì)給患者帶來長時(shí)間的疼痛和功能受限。再次，從患者的需求分析：有的患者不管脫位過多少次，都堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療。非手術(shù)治療的方法主要是康復(fù)鍛煉和避免誘發(fā)脫位的動(dòng)作。遺憾的是，康復(fù)鍛煉有效者不超過15%，主要需要通過避免誘發(fā)脫位的動(dòng)作來降低脫位的風(fēng)險(xiǎn)。但隨著脫位次數(shù)的增多，關(guān)節(jié)損傷越來越嚴(yán)重，患者肩關(guān)節(jié)的功能損害會(huì)越來越重。有的患者對功能要求高，超過3次的習(xí)慣性脫位就需要手術(shù)治療。對于處于事業(yè)上升期的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，首次脫位即進(jìn)行手術(shù)修復(fù)也不過分。手術(shù)治療的方法：絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位可以通過微創(chuàng)的肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)獲得良好的治療，治療越早，手術(shù)越簡單，效果越好。對于脫位次數(shù)很多，繼發(fā)骨質(zhì)破壞的患者，有可能需要傳統(tǒng)方式的切開手術(shù)治療。手術(shù)治療后的康復(fù)方法需要根據(jù)手術(shù)內(nèi)容而定，通常在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉能夠獲得最佳的治療效果。對于習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，不管患者希望手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，都建議尋求肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)生的幫助。醫(yī)生會(huì)對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查、分析，通過與患者的充分交流制定最佳的治療方案。2012年06月28日3309
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張文濤主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 大概每年右肩膀因?yàn)榇蚯蚧蜃藙莶粚?huì)脫臼一到兩次，從07年開始到現(xiàn)在。20111107那天晚上睡覺時(shí)候因?yàn)樽藙莶粚τ置摼柿恕?2011年11月15號在中山大學(xué)附屬一院做了核磁共振。影像所見：右側(cè)肩胛盂前唇變鈍，內(nèi)側(cè)可見囊狀異常信號與關(guān)節(jié)囊相通，T1WI為低信號，T2WI及脂肪抑制T2WI為高信號，肱骨頭外緣可見斑片狀T2WI高信號影，肩關(guān)節(jié)未見胱脫位。 影像診斷：1、考慮右側(cè)肩胛盂盂唇撕裂。2、右側(cè)肱骨頭外緣少許骨髓水腫。 這種需要進(jìn)行手術(shù)嗎？如果需要手術(shù)，是做是什么類型的手術(shù)？術(shù)后能恢復(fù)術(shù)前的靈活度嗎？北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)骨科張文濤：這種多次脫位的肩關(guān)節(jié)，一定有解剖的病變、你的核磁也證明有關(guān)節(jié)盂唇的撕裂。骨髓水腫是骨頭經(jīng)常脫位撞擊造成的。脫位的基礎(chǔ)不解決，還是要脫位的。手術(shù)有兩種，一種是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小恢復(fù)快。缺點(diǎn)是修復(fù)組織有限，修復(fù)強(qiáng)度弱，復(fù)發(fā)率高。另一種是小切口的微創(chuàng)手術(shù)，切口大約4厘米，除了能修復(fù)盂唇外，還可以重疊縫合關(guān)節(jié)囊已經(jīng)肩胛下肌等結(jié)構(gòu)，效果好，復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)略慢一些。我的做法是先做關(guān)節(jié)鏡探查，如果關(guān)節(jié)盂唇撕裂能復(fù)位縫合，就關(guān)節(jié)鏡下固定。如果該盂唇已經(jīng)消失，沒有組織可以縫合，就切開加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)防止脫位。也有的脫位造成了很大的骨缺損，還需要植骨螺釘固定，這也要切開手術(shù)。2011年11月16日6229
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