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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 手臂是一個籠統(tǒng)的稱呼，根據(jù)各地方言不一樣。上肢脫臼包括肩關(guān)節(jié)脫臼和肘關(guān)節(jié)脫臼，如果肩關(guān)節(jié)脫臼，患者首先表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)無法活動、疼痛。肘關(guān)節(jié)脫位也是同樣的狀況，脫位導(dǎo)致疼痛。肩關(guān)節(jié)脫位會感覺肩部空虛，外展、前伸都受限。肘關(guān)節(jié)脫臼，表現(xiàn)為伸直和屈曲時疼痛和活動障礙，肘后三角是空的。如果條件允許的情況下，不要盲目的立刻復(fù)位，需要到最近的醫(yī)院拍片檢查，因?yàn)橛袝r脫臼可能合并骨折。在未明確骨折的情況之下盲目復(fù)位，可能會增加損傷。所以一般而言，肩關(guān)節(jié)脫位和肘關(guān)節(jié)脫位不存在骨折的情況下，有很多專業(yè)的復(fù)位方法。比如肘關(guān)節(jié)可以在局麻下，在醫(yī)生的幫助下進(jìn)行復(fù)位，一般肘關(guān)節(jié)后脫位比較常見。肩關(guān)節(jié)脫位最好在局麻下復(fù)位，一般前下方和后下方的肩關(guān)節(jié)脫位比較常見。如果患者出現(xiàn)明確的關(guān)節(jié)脫位，建議患者在局部麻醉下復(fù)位，局麻可以緩解患者的疼痛。在醫(yī)院，醫(yī)生常用腳踏閥緩慢的遷移。如果上肢力量比較強(qiáng)壯，需要在全麻下進(jìn)行復(fù)位。2021年01月29日1039
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趙松副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 一、術(shù)前準(zhǔn)備1.影像資料：入院時請帶上受傷部位所有影像資料并置于床墊下以方便取閱。我們根據(jù)病情和影像質(zhì)量會酌情補(bǔ)充必要的相關(guān)檢查。上海市第六人民醫(yī)院骨科-運(yùn)動醫(yī)學(xué)科趙松2.基礎(chǔ)疾病：請如實(shí)并完整告知病房及麻醉醫(yī)生自身身體狀況，包括但不限于：各類慢性病史（高血壓、糖尿病、冠心病、血栓類疾?。?、用藥史（阿司匹林、氯吡格雷、利血平等）、外傷史、手術(shù)史、傳染病史；肩關(guān)節(jié)患者因手術(shù)時間相對較長需要插導(dǎo)尿管，且術(shù)中體位特殊，故還需告知月經(jīng)史及頸椎病史。3.知情同意書：請認(rèn)真核對姓名、性別、年齡、床號、診斷（尤其是部位）及手術(shù)方式，并詳細(xì)閱讀同意書，如有疑問隨時提出。閱讀后簽署“同意手術(shù)”、患者姓名（成年患者本人簽字，未成年患者和不識字患者由委托代理人簽字）及日期。4.患者隨訪表（并非所有患者）：請如實(shí)詳細(xì)填寫隨訪表，包括受傷及癥狀出現(xiàn)時間和各項(xiàng)評分表，這既是制訂手術(shù)和康復(fù)方案的依據(jù)，也是評價術(shù)后恢復(fù)情況的基礎(chǔ)。5.入院后如無特殊事項(xiàng)請不要離開病房，以免錯過術(shù)前檢查以及麻醉師訪視談話。手術(shù)前一天晚上20點(diǎn)起禁食，22點(diǎn)起禁水，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前一定不能喝或吃任何液體或食物，如手術(shù)當(dāng)天早上需服藥請咀嚼或干吞服用。目前醫(yī)院規(guī)定：（1）入院患者先到干保樓20樓運(yùn)動醫(yī)學(xué)科（可以詢問一樓保安，避免迷路）護(hù)士臺確認(rèn)床位，然后到門診一樓住院登記處交押金，辦理住院手續(xù)（請確認(rèn)您的就診卡類型正確，入院后無法更改就診卡類型），如果是門診下班時間可能要按照病區(qū)護(hù)士指導(dǎo)去急診住院處辦理入院。（2）目前醫(yī)院規(guī)定，患者手術(shù)后可有一位家屬陪同。如有需要，也可在病區(qū)聘請護(hù)工。病房有統(tǒng)一護(hù)工提供術(shù)后護(hù)理服務(wù)（每日每人150元左右)。確有困難需要家屬全程陪護(hù)，可聯(lián)系趙醫(yī)生及助手，提前提出申請，報經(jīng)相關(guān)部門審批。（3）病房條件：有衛(wèi)生間，坐便馬桶，有熱水洗澡方便?？勺詡浞阑闲?、洗漱用具、茶杯、吸管、一周衣物等。成人護(hù)理墊、尿壺、臥便器在院內(nèi)的樂意醫(yī)療器械亦有出售。此外，下肢手術(shù)患者：請于我院「樂意超市」購買「醫(yī)用彈性繃帶15450」一卷。肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者：請于我院「樂意超市」購買「皮牽引」一個。均在手術(shù)時帶入手術(shù)室。所有手術(shù)患者可自備冰袋術(shù)后用。（4）餐食由醫(yī)院食堂統(tǒng)一供應(yīng)。（5）入院時請攜帶相關(guān)影像學(xué)資料（核磁共振、×光片、CT等報告和膠片。）和常用藥物（家里有消炎藥、抗生素的可以一起帶過來）。（6）住院期間，如果臨時緩沖需要，可能會調(diào)整您的床位。此外，如另有相關(guān)規(guī)定，請和趙醫(yī)生具體溝通。二、手術(shù)須知1.麻醉相關(guān)：原則上如無禁忌癥一般采取全麻手術(shù)，麻醉醫(yī)生會在手術(shù)前一天進(jìn)行麻醉訪視。術(shù)后24小時內(nèi)可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)。2.手術(shù)時間：患者具體手術(shù)時間由手術(shù)室根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病等多項(xiàng)因素統(tǒng)籌安排，由于每臺手術(shù)時間不確定，手術(shù)當(dāng)天請耐心在病房等候并減少不必要的活動。3.術(shù)后注意：從手術(shù)結(jié)束回到病房起，去枕平臥6小時并禁食禁水，老年或特殊情況患者可能需要心電監(jiān)護(hù)、吸氧；6小時后可坐起、開始少量進(jìn)食喝水。因麻醉反應(yīng)未過，手術(shù)當(dāng)天下床跌倒風(fēng)險較高，故嚴(yán)禁手術(shù)當(dāng)天下床，可按需自備尿壺尿墊。術(shù)后數(shù)周內(nèi)因手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，手術(shù)部位附近可能存在一定的疼痛、腫脹、局部麻木等不適感，可給予對癥處理。三、術(shù)后康復(fù)1.換藥拆線：若有引流管，根據(jù)引流液量與性質(zhì)決定拔管日期，切勿自行打開或倒出！膝關(guān)節(jié)術(shù)后每3-5天換藥一次，2周后拆線并解除彈力繃帶包扎；肩關(guān)節(jié)術(shù)后每3-5天換藥一次，2周后拆線。因?yàn)槭俏?chuàng)手術(shù)，換藥拆線可于就近醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行，但不建議自行操作！拆線前手術(shù)部位避免沾水，拆線后無需換藥。2.術(shù)后檢查：術(shù)后根據(jù)不同疾病常規(guī)安排抽血化驗(yàn)、影像學(xué)復(fù)查等。3.康復(fù)鍛煉：術(shù)后第一天趙醫(yī)生根據(jù)手術(shù)具體情況填寫康復(fù)計劃并分發(fā)，請認(rèn)真閱讀康復(fù)計劃所要求和禁止的動作，如有疑問及時咨詢康復(fù)師。術(shù)后第1-6周康復(fù)訓(xùn)練以防止再損傷和適度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度為主要目標(biāo)，行韌帶重建、髕骨二聯(lián)/三聯(lián)、肩袖修補(bǔ)、肩關(guān)節(jié)脫位等手術(shù)的患者必須佩戴支具，功能鍛煉的“量”和“度”嚴(yán)格按照康復(fù)計劃執(zhí)行，循序漸進(jìn)，切勿隨意增減以免造成韌帶松弛、修補(bǔ)失效或術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬等。術(shù)后有條件的患者如選擇康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療，請與趙醫(yī)生溝通以確保康復(fù)正規(guī)性并能跟蹤康復(fù)進(jìn)展情況，術(shù)后早期避免不當(dāng)熱療、紅外、激光、超聲波等理療手段，以免刺激傷口造成不良后果。4.出院：手術(shù)后患者病情平穩(wěn)后，趙醫(yī)生會在查房時和患者及家屬確定當(dāng)天下午或者第二天上午出院。屆時會有相關(guān)人員通知患者辦理出院手續(xù)。對于涉及保險報銷和受傷賠償?shù)幕颊?，請?wù)必提前明確需要醫(yī)院提供哪些住院資料，并認(rèn)真核對出院小結(jié)、費(fèi)用清單等，以免出院后無法補(bǔ)辦、糾正等。5.術(shù)后復(fù)診：請按照康復(fù)計劃要求進(jìn)行復(fù)診，每次復(fù)診時請攜帶上一階段的康復(fù)計劃。復(fù)診將評估上一階段恢復(fù)情況并發(fā)放下一階段康復(fù)計劃。趙醫(yī)生的專家門診時間：每周二、周三全天，門診地點(diǎn)：門診10樓A區(qū)25診室運(yùn)動醫(yī)學(xué)門診。可以預(yù)約當(dāng)天的運(yùn)動醫(yī)學(xué)專病門診。微信搜索公眾號：“上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，首頁“快捷通道”處選擇“門診預(yù)約”：方法一：搜索欄直接輸入“趙松”，點(diǎn)擊“預(yù)約掛號”；方法二：選擇“骨科”—“專家門診”，找到“趙松”，點(diǎn)擊“預(yù)約掛號”。如果號已滿，可以去趙醫(yī)生診室加號。如出診時間臨時有變動，會提前在好大夫在線app上發(fā)布通知。術(shù)后患者尤其是外地患者復(fù)診前最好先通過app聯(lián)系確認(rèn)趙醫(yī)生是否正常出診。6.相關(guān)資料獲得：報告查詢-“上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”微信公眾號；康復(fù)計劃電子版-“上海市第六人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科”微信公眾號；疾病及康復(fù)咨詢-“好大夫在線”app搜索趙松醫(yī)生在線咨詢（涉及疾病具體診療方案的建議門診當(dāng)面咨詢）。2020年11月11日6341
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黃澤鑫主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 1.背景肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和關(guān)節(jié)盂組成，由于肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂面積小這特定的解剖形態(tài)，使肩關(guān)節(jié)成為全身關(guān)節(jié)中活動度最大的關(guān)節(jié)，但穩(wěn)定性最差。因此肩關(guān)節(jié)脫位在臨床上十分常見，特別對于30歲以下高運(yùn)動量的青壯年，其復(fù)發(fā)率更高。據(jù)報道，15-29歲人群占所有肩關(guān)節(jié)脫位患者的48.6%，其中約64%的患者將會再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，男女比例為：2.64：1。雖然肩關(guān)節(jié)脫位十分常見，但是對于首次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，其治療仍存在爭論。醫(yī)生通常會面臨的第一問題，何時能夠讓肩關(guān)節(jié)前脫位的運(yùn)動員重新回歸賽場。一般來說，當(dāng)運(yùn)動員患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動度以及力量能夠恢復(fù)到對側(cè)一樣時，才允許回歸賽場。然而，由于患者病情的差異以及個體差異，往往很難確定精確的康復(fù)時間。目前臨床上也缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)指南，所以，對于首次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，不同的臨床其治療方案不盡相同，存在一定差異。本文的目的，在于通過學(xué)習(xí)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，為首次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者提供一個確切合適的治療方案。2.診斷肩關(guān)節(jié)前脫位臨床上最常見，占肩關(guān)節(jié)脫位95%以上，其臨床診斷不難，往往能通過患側(cè)外觀判斷出來?；颊呋紓?cè)呈方肩畸形，外展內(nèi)旋位，關(guān)節(jié)盂空虛，三角肌正常輪廓喪失。X片檢查可以幫助我們確診。如果需要進(jìn)一步評估肩關(guān)節(jié)脫位后骨頭缺損程度，則建議行CT檢查。而MRI檢查對于肩關(guān)節(jié)軟組織損傷的顯示更為敏感，如關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩袖損傷以及關(guān)節(jié)囊撕裂等。3.并發(fā)癥（1）骨缺損評估肩關(guān)節(jié)前脫位患者的骨缺損情況十分必要。肩關(guān)節(jié)前脫位患者，由于肱骨頭后外側(cè)與關(guān)節(jié)盂前下方發(fā)生撞擊，將導(dǎo)致肱骨頭后外側(cè)骨皮質(zhì)缺損，即Hill-Sachs損傷。據(jù)研究，肩關(guān)節(jié)前脫位患者中有54%可出現(xiàn)Hill-Sachs損傷。同樣的，前脫位時肱骨頭與關(guān)節(jié)盂前下緣撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂前下緣骨質(zhì)缺損，稱之為骨性Bankart損傷。大約有73%的肩關(guān)節(jié)前脫位患者存在Bankart損傷。（2）神經(jīng)損傷肩關(guān)節(jié)前脫位患者同樣存在神經(jīng)損傷風(fēng)險。45%-48%肩關(guān)節(jié)前脫位患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，與患者年齡、瘀血腫脹情況、骨折等因素密切相關(guān)。其中腋神經(jīng)和臂叢是最常見的神經(jīng)損傷，腋神經(jīng)損傷患者常表現(xiàn)為三角肌活動以及感覺功能的缺失。（3）血管損傷血管損傷并不常見，只占肩關(guān)節(jié)前脫位患者中2%。常見的血管損傷有腋動脈損傷，多發(fā)生于老年人或者動脈粥樣硬化患者。常表現(xiàn)為脈搏減弱、腋窩血腫以及皮溫降低。一旦出現(xiàn)以上情況，建議行血管造影檢查。（4）肩袖損傷肩袖損傷往往影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其多發(fā)生于老年人，約占7%-32%，一旦體格檢查懷疑肩袖損傷，建議行MRI進(jìn)行確診。4.治療策略（1）復(fù)位 一旦肩關(guān)節(jié)前脫位，需立即進(jìn)行手法復(fù)位。早期復(fù)位可以避免肩關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張痙攣以及神經(jīng)血管損傷。目前臨床上有多達(dá)20多種復(fù)位手法，綜合患者具體情況、耐受程度以及醫(yī)生的愛好、經(jīng)驗(yàn)，從而選擇合適的復(fù)位手法。以下主要介紹幾種復(fù)位手法。（2）固定復(fù)位成功后，需要進(jìn)行患側(cè)固定3-4周。關(guān)于固定方式，目前存在較大的爭論。以往多采用內(nèi)旋位進(jìn)行懸吊固定，近年來，越來越多醫(yī)生卻傾向于采用外旋位進(jìn)行固定。2018年一項(xiàng)研究了50例20-40歲肩關(guān)節(jié)前脫位患者，分別采用兩種不同固定方式，結(jié)果顯示，外旋位固定患者其肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率更低。另外一項(xiàng)研究表明，懸吊固定超過1周以上，并不會提高患者再次脫位的發(fā)生率，同時其認(rèn)為外旋位固定與內(nèi)旋位固定相比較，前者可以減少再次脫位發(fā)生率。當(dāng)然，并非所有醫(yī)生一致贊成采用外旋位固定。有一項(xiàng)研究顯示，只要采用懸吊固定，不管讓患者采用內(nèi)旋位或是外旋位，并不影響患者再次脫位的發(fā)生率，只要讓患者感到舒適即可。還有其他研究顯示，外旋位固定比起內(nèi)旋位固定，并沒有明顯的優(yōu)越性。雖然外旋位固定有利于關(guān)節(jié)前方盂唇愈合，但兩者并無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。他們認(rèn)為外旋位固定僅僅適合用于需要高運(yùn)動量的運(yùn)動員。（3）手術(shù)治療手術(shù)治療亦是肩關(guān)節(jié)前脫位的一種治療方法。特別對于30歲以下青壯年，保守治療肩關(guān)節(jié)脫位有很高的復(fù)發(fā)率。有一項(xiàng)長達(dá)10年隨訪研究，結(jié)果顯示，經(jīng)過手術(shù)治療的患者，其肩關(guān)節(jié)再次脫位發(fā)生率為9%，而選擇保守治療的患者，則高達(dá)62%。對于高運(yùn)動量的肩關(guān)節(jié)前脫位患者，年齡在21-30歲之間，手術(shù)治療會是更好的選擇。況且肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可以讓患者獲得更大的關(guān)節(jié)活動度，更高的滿意度以及更早重返運(yùn)動。對于Bankart損傷，手術(shù)治療可以避免肩關(guān)節(jié)再次發(fā)生脫位，并發(fā)癥發(fā)生率低，會更優(yōu)越于保守治療。據(jù)報道，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)青壯年Bankart損傷，其復(fù)發(fā)率僅為8.1%。（4）復(fù)發(fā)脫位肩關(guān)節(jié)脫位治療后，發(fā)生再次脫位十分常見。研究報道，再次脫位發(fā)生率可超過70%。然而，各類報道的復(fù)發(fā)率差距較大，患者的年齡是主要的影響因素。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，154名肩關(guān)節(jié)前脫位患者，20歲以下的患者68%發(fā)生再次脫位，30歲以下的患者54%發(fā)生脫位，超過30歲的僅有12%發(fā)生再次脫位。近期一項(xiàng)研究中，128名肩關(guān)節(jié)脫位患者，其1年內(nèi)肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率為48%。肩關(guān)節(jié)的再次脫位將會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，如關(guān)節(jié)囊及周邊肌肉的松弛，肱骨頭及關(guān)節(jié)盂的破壞。反復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位可以加重關(guān)節(jié)盂前方骨頭缺損。研究714例運(yùn)動員，其中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)首次脫位患者中關(guān)節(jié)盂缺損面積占整個關(guān)節(jié)盂的6.8%，而復(fù)發(fā)性脫位患者中關(guān)節(jié)盂缺損面積則上升至22.8%。另一項(xiàng)研究報道，超過30歲的患者中有27%的人關(guān)節(jié)盂存在損傷，低于23歲的患者中有72%的人關(guān)節(jié)盂存在損傷。近期研究表明，年輕男性患者、盂肱關(guān)節(jié)重度松弛、高運(yùn)動量等因素能夠增加再次脫位的風(fēng)險。（5）保守治療后重返運(yùn)動時間患者最關(guān)心的就是何時能夠重返運(yùn)動，這也是醫(yī)生所面臨的第一個問題。有意思的是，大多數(shù)醫(yī)生往往根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)來制定康復(fù)方案。目前大多數(shù)方案都是簡單懸吊3-4周，即讓患者重返運(yùn)動。一些醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)的活動以及肌力恢復(fù)到正常水平時，才能夠重返運(yùn)動。然而，有醫(yī)生持有不同看法，他們認(rèn)為患肩需要懸吊至少6周，研究表明，懸吊超過6周的患者比懸吊少于6周的患者，其療效更好。（6）手術(shù)治療后重返運(yùn)動時間接受手術(shù)治療的患者重返運(yùn)動的時間約4-6個月，大多數(shù)都能夠恢復(fù)受傷前的運(yùn)動水平。隨訪58名接受手術(shù)治療的足球運(yùn)動員，其中98.7%的運(yùn)動員均能在1年后重返運(yùn)動。另一項(xiàng)研究57位來自各項(xiàng)運(yùn)動的運(yùn)動員，術(shù)后均能重返運(yùn)動，其中66%的運(yùn)動員認(rèn)為其關(guān)節(jié)功能比術(shù)前得到明顯改善。重返運(yùn)動的時間取決于患側(cè)肩關(guān)節(jié)是否恢復(fù)與健側(cè)同樣的外展以及外旋。雖然每個醫(yī)生具體的康復(fù)方案均不太相同，但總體原則如下：第一階段，4周內(nèi)懸吊固定，作等長收縮運(yùn)動。第二階段，4周-8周，肩關(guān)節(jié)開始限制性活動，最多只能外旋到45°。第三階段，8周后，允許肩關(guān)節(jié)全方位的活動，開始進(jìn)行阻力和增強(qiáng)式訓(xùn)練，直至恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒佣?，才能允許患者重返運(yùn)動。5.總結(jié)治療首次肩關(guān)節(jié)脫位患者，為了獲得長時期良好的臨床療效，需要做出一系列的決定。首先，必須要有一個明確的診斷以及確定伴隨的并發(fā)癥。X片是最好的影像輔助檢查，可以幫助我們進(jìn)行手法復(fù)位。當(dāng)懷疑有神經(jīng)、血管以及軟組織損傷時，則需作相應(yīng)的其他檢查進(jìn)行確診。至于復(fù)位手法的選擇，主要根據(jù)醫(yī)生的個人習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，但要注意減輕患者復(fù)位過程中所產(chǎn)生的疼痛。復(fù)位成功后，選擇合適的固定體位。至于選擇保守或是手術(shù)方案，則需根據(jù)患者的年齡，以及運(yùn)動水平?jīng)Q定。如果患者年齡低于30歲，高運(yùn)動量，其肩關(guān)節(jié)再次脫位風(fēng)險高，對于這個群體，我們建議需要和患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通，闡述保守治療以及手術(shù)治療的利弊。手術(shù)治療已經(jīng)被證實(shí)，可獲得長時期更優(yōu)越的臨床療效。當(dāng)然，選擇手術(shù)治療，則需要更長的康復(fù)治療時間。同樣，需要面對術(shù)后所帶來的一些并發(fā)癥。而保守治療往往更適合于年長的人群，或是不需高運(yùn)動量的人群。無論是選擇保守治療，或是手術(shù)治療，都需要進(jìn)行懸吊固定3-4周。雖然外旋位固定相對內(nèi)旋位固定有優(yōu)勢，但是外旋位固定被證實(shí)是不可持續(xù)的，患者往往因外旋位而感到不舒適。只有當(dāng)患肩活動度以及力量恢復(fù)到健側(cè)水平時，才能重返運(yùn)動。理論上講，雖然運(yùn)動員2-3周內(nèi)可以重返運(yùn)動，但是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險將大大增加。因此，盡管術(shù)后再次脫位的發(fā)生率較低，我們?nèi)匀徊唤ㄗh過早重返運(yùn)動。2019年12月16日3872
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楊旭副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 不久前一名醫(yī)學(xué)院的留學(xué)生在踢足球時，一次拼搶后突然感覺到左肩疼痛難忍，胳膊不聽使喚，被診斷為左肩關(guān)節(jié)脫位，來診室做了個手法復(fù)位，他立即就活動自如了，因?yàn)樵搶W(xué)生之前就有反復(fù)的肩關(guān)節(jié)脫位10余次，因而，并未把醫(yī)生的醫(yī)囑當(dāng)一回事。哪曾想到，一周后他又因?yàn)闉榱四玫椒胖迷陧攲拥男欣钕?，伸高雙手，卻不料“咔嚓”一聲，整個左肩再次從肩膀上“掉”下來。大家一定覺得這個很奇怪，怎么這么脆弱，一點(diǎn)都不夸張。肩關(guān)節(jié)本身就是人體中最靈活的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性很差，所以一旦出現(xiàn)問題，還真得趕緊看醫(yī)生。肩關(guān)節(jié)為人體活動最大的關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位是非常常見的，占全部關(guān)節(jié)脫位的近一半，尤其是年輕人，一旦發(fā)生了第一次的肩關(guān)節(jié)脫位，即使很好的復(fù)位后，也很容易發(fā)生第二次、第三次……轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位?；颊叩谝淮伟l(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時越年輕越活躍，就越可能發(fā)展為習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。研究提示十幾至二十歲的人第一次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位后，有90%的人發(fā)展為習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。那么，肩關(guān)節(jié)為什么容易脫位呢？說其為天災(zāi)，也就是先天解剖因素，主要是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)是人體很特殊的一個關(guān)節(jié)，狹義的肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂組成。由于肱骨頭直徑遠(yuǎn)大于肩胛盂，且肩胛盂窩非常淺，盂肱關(guān)節(jié)就像高爾夫球立在球托上一樣，球托?。珉斡勖娣e?。騾s很大（肱骨頭很大），這樣的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)使得肩關(guān)節(jié)處于非常不穩(wěn)定的狀態(tài)，當(dāng)周圍結(jié)構(gòu)松弛或發(fā)生外傷時肩關(guān)節(jié)容易發(fā)生脫位。說其為人禍，是指人為因素。主要是由于肩關(guān)節(jié)脫位常常發(fā)生在接觸性運(yùn)動過程中，如足球、籃球、柔道、摔跤等，另外在交通事故中也很常見。尤其是一些習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的患者，當(dāng)其肩關(guān)節(jié)處于某個特定的位置就會誘發(fā)脫位，如籃球的“投籃”、排球的“扣殺”、網(wǎng)球的“發(fā)球”，仰泳的劃水動作等；也有在乘公共汽車，手拉扶桿遇到急剎車時發(fā)生脫位；睡覺肌肉放松時脫位的也有。年齡越小越易肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位？在年齡低于20歲的患者中，其肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上。究其原因，年輕患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位所需暴力更大，對肩關(guān)節(jié)破壞性大，往往導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p傷，如：Bankart損傷、Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎或損傷、SLAP損傷、肩袖損傷。另外年輕患者酷愛運(yùn)動，在運(yùn)動過程中往往較為激烈，自我控制和保護(hù)的意識不強(qiáng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的幾率增高；最后，有些特殊人群，如體操運(yùn)動員、游泳運(yùn)動員、網(wǎng)球運(yùn)動員等因肩關(guān)節(jié)活動的特別需要，關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)為適應(yīng)其功能需求變得更加松弛，而從事的高強(qiáng)度運(yùn)動使肩關(guān)節(jié)處于更加不穩(wěn)定的狀態(tài)，這些都導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位后容易復(fù)發(fā)。老年人肩關(guān)節(jié)脫位要注意什么？研究發(fā)現(xiàn)，首次肩關(guān)節(jié)脫位在40歲以上的患者，其復(fù)發(fā)率大大降低，僅為10%，但是老年患者由于肩袖肌群往往嚴(yán)重退化，易伴發(fā)肩袖損傷。因此老年患者肩關(guān)節(jié)前脫位，經(jīng)過手法復(fù)位后，如果一直殘存肩部疼痛，且逐漸加重，尤其夜間疼痛明顯，同時感覺肩關(guān)節(jié)上舉無力，強(qiáng)烈建議到醫(yī)院做磁共振檢查，以了解有無肩袖損傷，在讓專業(yè)的肩關(guān)節(jié)醫(yī)師指導(dǎo)治療和康復(fù)。肩關(guān)節(jié)脫位的分類肩關(guān)節(jié)脫位按照脫位后肱骨頭的位置，可以分為前脫位以及后脫位。其中前脫位臨床最為常見，大約占90%-95%。其中前脫位又可以分為喙突下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位以及胸腔內(nèi)脫位。臨床表現(xiàn)有外傷史；肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動障礙；可有健側(cè)手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜的特殊姿勢，呈方肩畸形?；颊邔⒒紓?cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部，或是手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁（Dugas征）。方肩畸形那么肩關(guān)節(jié)脫位后究竟如何治療呢？很多人以為肩關(guān)節(jié)脫位了，沒關(guān)系，復(fù)位回去就可以，甚至像武俠電影里那樣抖抖胳膊就自己復(fù)回去，然后繼續(xù)與敵人大戰(zhàn)三百回合可以毫發(fā)無損！先天性習(xí)慣性脫位為組織結(jié)構(gòu)松弛引發(fā)，對其治療原則上以保守治療為主，通過功能鍛煉來訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)功能，主要包括肌力訓(xùn)練以及韌帶穩(wěn)固，從而來穩(wěn)定關(guān)節(jié)。效果不佳者考慮關(guān)節(jié)鏡下實(shí)行關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。對于后天形成的肩關(guān)節(jié)脫位初次發(fā)病的治療主要是整復(fù)和固定（高水平運(yùn)動員需要手術(shù)治療）。如下圖所示：1、肩關(guān)節(jié)脫位屬于急診，需要立即于醫(yī)院就診2、拍攝X光片（包括整復(fù)前及整復(fù)后）3、急診手法整復(fù)4、后續(xù)治療包括：支具固定3周，局部冰敷，口服消炎鎮(zhèn)痛藥對于復(fù)發(fā)性脫位患者，需要積極采取手術(shù)治療。因?yàn)樽畛Ｒ姷募珀P(guān)節(jié)前下脫位的罪魁禍?zhǔn)滓呀?jīng)確定，就是肩關(guān)節(jié)內(nèi)的盂唇和盂肱韌帶復(fù)合體損傷，肱骨頭正是從這個薄弱區(qū)滑出，而且每次脫位常伴有肱骨頭和關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)的丟失，造成再發(fā)脫位的風(fēng)險進(jìn)一步增大，所以，目前國際運(yùn)動醫(yī)學(xué)界和肩關(guān)節(jié)專家都建議，對于年輕的因創(chuàng)傷而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的發(fā)生。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)穩(wěn)定性而盡量減少肩關(guān)節(jié)活動度的丟失，目前治療肩關(guān)節(jié)向前不穩(wěn)的方法是重建正常的解剖形態(tài)而不過度緊縮韌帶。在某些情況不，如發(fā)生再脫位可能性較大的年輕人以及想繼續(xù)參加比賽的有身體接觸的運(yùn)動員，在第一次肩關(guān)節(jié)脫位后即應(yīng)該接受外科手術(shù)治療?，F(xiàn)在肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的手術(shù)治療有“傳統(tǒng)切開手術(shù)”和“關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)”。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的飛速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)技術(shù)越來越成熟規(guī)范，取得令人滿意的療效，同時其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時間短等顯著優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)通過小的纖維鏡來觀察肩關(guān)節(jié)，器械通過2－3個小的切口置入肩關(guān)節(jié)來修復(fù)盂唇，術(shù)后病人創(chuàng)傷較小，恢復(fù)好。是現(xiàn)代治療習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的手術(shù)包括Bankart手術(shù)（將撕脫的肩胛盂緣原位縫合固定），對于骨質(zhì)磨損多的情況，仍然有有效的方法進(jìn)行治療，包括喙突轉(zhuǎn)位（Latarjet或Bristow手術(shù)）等，均能達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)防止脫位的效果。建議一旦有超過一次以上的肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)盡早手術(shù)，這樣手術(shù)的效果更好。肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)Bankart鏡下盂唇修復(fù)術(shù)Latarjet喙突轉(zhuǎn)位手術(shù)術(shù)后患肢需進(jìn)行一定時間的固定處理，一般為6周左右，以促進(jìn)愈合。固定期間需注意患肢的護(hù)理，注意患處是否有腫脹、滲血或其他不適表現(xiàn)，并注意調(diào)整好支具松緊程度，以保持患處正常的血液流通。6周后拆除支具后，需及時進(jìn)行患肢的功能鍛煉，但功能鍛煉需合理選擇，循序漸進(jìn)，以強(qiáng)度較小的功能鍛煉開始做起，再慢慢增大關(guān)節(jié)活動幅度，待患處恢復(fù)良好時，可適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，有利于增強(qiáng)肌力，促進(jìn)患處功能的恢復(fù)。所以借此提示各位朋友們：肩關(guān)節(jié)脫位，其實(shí)應(yīng)該盡早做手術(shù)，這個觀點(diǎn)已經(jīng)得到了大多數(shù)做運(yùn)動醫(yī)學(xué)的醫(yī)師的認(rèn)可，第一次脫位就做手術(shù)可能會比以后再做手術(shù)要恢復(fù)的快的多，再脫位的可能性也要小的多，而且花費(fèi)少。2019年09月07日3011
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朱威宏副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)脫位是最常見的骨科疾病之一，多發(fā)生于青壯年，男性多于女性。關(guān)節(jié)脫位除有明顯的外傷史和患部疼痛、腫脹外，最主要的特征是肩關(guān)節(jié)功能的喪失。有時亦可合并血管、神經(jīng)的損傷，以及受傷關(guān)節(jié)所具有的特有體征，如方肩畸形等。肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)臥床休息是術(shù)后治療的一個重要組成部分，術(shù)后一段時間內(nèi)都要臥床休息，手術(shù)后的病人常規(guī)要臥床兩到三天，一般內(nèi)固定手術(shù)后的患者下床早，因?yàn)橛辛藘?nèi)固定的保護(hù)，單純髓核摘除，因?yàn)槔w維環(huán)的疤痕形成需要較長的時間，具體時間由每一個醫(yī)院每一位主刀醫(yī)生的習(xí)慣而定，短則三到五天，長則幾個月。還有就是鍛煉問題，從手術(shù)后拔出引流管開始，患者就應(yīng)該逐步加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉，恢復(fù)日?；顒雍蟾鼞?yīng)堅持不懈，可以朝天躺著，用雙側(cè)足跟和肩背部作為支點(diǎn)，收縮腰背部的肌肉將臀部抬離床面，平著幾秒后再緩慢放下，反復(fù)練習(xí)，還有就是日常生活戒煙非常重要，尤其對做腰椎融合手術(shù)的病人可以飲少量的紅酒，室內(nèi)活動沒有問題后，可以轉(zhuǎn)向室外活動，到小區(qū)和附近的街道走一走。肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)診時間肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)診時間一般是半個月，一個半月，3個月，1年...2019年08月06日3163
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 江蘇省徐州市肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的患者問：高主任您好！我喜歡打籃球，但是最近右肩關(guān)節(jié)老是反復(fù)脫位。我想手術(shù)治療。聽說目前主要有肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)和切開Latarjet手術(shù)兩種辦法。您看我采用哪一種方法手術(shù)發(fā)生再脫位的可能性更低呢？我該選用哪一種手術(shù)方法呢？怎么預(yù)測手術(shù)后再發(fā)生脫位的機(jī)率？上圖：高緒仁在為經(jīng)常在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查、病情評估。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關(guān)節(jié)外科膝、肩、髖關(guān)節(jié)手術(shù)與康復(fù)專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士高緒仁回答：您好！目前我們治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)前下方復(fù)發(fā)性脫位的手術(shù)方法目前主要有肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)及包含植骨的切開Latarjet手術(shù)、Bristow手術(shù)等辦法。關(guān)節(jié)鏡和切開兩種手術(shù)辦法在治療肩關(guān)節(jié)再脫位方面都取得了比較滿意的療效。但是，兩種手術(shù)后都有再脫位發(fā)生的可能。肩關(guān)節(jié)再發(fā)生脫位的原因主要和6個方面有關(guān)。1、患者手術(shù)時的年齡。年齡越輕，越容易再次發(fā)生脫位。2、術(shù)前參加體育活動的強(qiáng)度。強(qiáng)度越大越容易再次發(fā)生脫位。3、術(shù)前參加的體育項(xiàng)目。術(shù)前參加接觸性或過頭運(yùn)動項(xiàng)目的更容易術(shù)后發(fā)生脫位。4、肩關(guān)節(jié)過度松弛的程度。越松弛越容易再脫位。5、肱骨頭后外上方有無骨缺損Hill-Sachs損傷。6、肩胛盂的骨缺損狀態(tài)。 上圖： 左：內(nèi)旋位、中：中立位 、右：外旋位看肱骨近段Hill-Sachs損傷（肱骨近端后上方壓縮性骨折、骨缺損） 。上圖：左：正常肩關(guān)節(jié)。中：肩胛盂前下方撕脫性骨折。右：肩胛盂前下方骨缺損。對于大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肩關(guān)節(jié)前向復(fù)發(fā)性脫位患者可以采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)來進(jìn)行治療。但是從世界范圍內(nèi)來看，該種手術(shù)方法術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率為5%到20%。切開Latarjet手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率相比較而言更低一些。大多數(shù)的患者還是愿意選擇肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位。肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后如果再發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，我們還可以切開Latarjet手術(shù)的方法來進(jìn)行穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。但是，在決定手術(shù)之前，怎么預(yù)測一個肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的患者手術(shù)后是否容易再脫位呢？法國肩關(guān)節(jié)三劍客之一Nice的Pascal Boileau教授及F.Balg教授根據(jù)他們大量的肩關(guān)節(jié)脫位切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生再脫位的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了一個肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score）。上圖：左起 Jon J.P. Warner(美國哈佛）、Gilles WALCH(法國里昂）、高緒仁（中國徐州）、Laurent LAFOSSE（法國安納西）、Pascal BOILEAU（法國尼斯）、Christian GERBER（瑞士蘇黎世）上圖：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）。這個肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）分為6個部分。總分為10分。風(fēng)險因素得分1、手術(shù)時的年齡：20歲及以下，得2分。20歲以上，得0分。2、術(shù)前參加體育活動的強(qiáng)度：競技比賽程度得2分。娛樂程度或不參加得0分。3、術(shù)前參加體育項(xiàng)目：接觸性或用力過頭運(yùn)動的項(xiàng)目得1分。其他得0分。4、肩關(guān)節(jié)過度松弛的程度：肩關(guān)節(jié)前向或后向過度松弛得1分。正常松弛度得0分。5、在肩關(guān)節(jié)前后位X片上看有無Hill-Sachs損傷肩關(guān)節(jié)外旋位能看到Hill-Sachs損傷得2分。肩關(guān)節(jié)外旋位看不到Hill-Sachs損傷得0分。6、在肩關(guān)節(jié)前后位X片上看肩胛盂的骨缺損狀態(tài)肩胛盂存在骨缺損得2分。肩胛盂不存在骨缺損得0分。如果肩關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表得分為：1分到6分，那么肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后的再脫位發(fā)生率為10%。如果肩關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表得分為：7分到10分，那么肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)后的再脫位發(fā)生率為70%。這種程度的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫位，建議選擇切開手術(shù)：如Latarjet手術(shù)等。當(dāng)然，除了肩關(guān)節(jié)普通X片，現(xiàn)在我們可以通過肩關(guān)節(jié)磁共振MRI和三維CT檢查，進(jìn)一步全面評估肩關(guān)節(jié)脫位的軟組織（盂唇、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肩袖）損傷情況和肱骨近端及肩胛盂骨缺損的程度。上圖：肩關(guān)節(jié)CT顯示肩胛盂前下方有骨性Bankart損傷。綜上，我們可以通過肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表（The instability severity index score，ISIS）來幫助患者預(yù)測術(shù)后再發(fā)生脫位的機(jī)率、合理選擇手術(shù)策略及做好肩關(guān)節(jié)再脫位的預(yù)防工作。參考文獻(xiàn)1.Balg F,Boileau P。The instability severity index score.A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation.J Bone Joint Surg Br.2007 89(11):1470-7。2.Thomazeau H,Courage O,Barth J,Pélégri C,Charousset C,Lespagnol F,Nourissat G,Audebert S,Guillo S,Toussaint B.Can we improve the indication for Bankart arthroscopic repair?A preliminary clinical study using the ISIS score.Orthop Traumatol Surg Res.2010 96(8 Suppl):S77-83.3.Houghton Clemmey R,Boileau P.Regarding the Instability Severity Index Score(ISIS).Shoulder Elbow.2014 6(1):63.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科高緒仁肩關(guān)節(jié)疼痛肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重程度評分表The instability severity index score ISIS2017年08月25日8556
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