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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 查閱各個HPV疫苗的使用說明書，我們可以總結(jié)出：1.接種本品前三個月內(nèi)避免使用免疫球蛋白或血液制品。2.尚無臨床證據(jù)顯示使用鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥、抗生素和維生素制劑以及激素類避孕藥會影響本品的預防效果。在全球研究中，7269名女性（16～26歲）中有60.2%在接種疫苗期間使用了激素類避孕藥。使用激素類避孕藥并未影響針對本品的型特異性免疫應答。3.由于缺乏配伍禁忌研究，因此本品禁止與其他醫(yī)藥產(chǎn)品混合注射。4.目前尚無臨床數(shù)據(jù)支持本品與其他HPV疫苗互換使用。如果完成3劑四價HPV疫苗接種后需要接種九價疫苗，則至少間隔12個月后才能開始接種，且接種劑次為3劑。目前尚未臨床數(shù)據(jù)支持不同類型的HPV疫苗可以互換使用。（金碧霞孔為民）2020年12月19日3671
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 HPV疫苗上市至今的安全性監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總顯示：嚴重不良事件的發(fā)生率和背景事件發(fā)生率差異無顯著性，包括不良妊娠結(jié)局、自身免疫性疾?。ǜ窳职屠C合征和多發(fā)性硬化等）、過敏性反應、靜脈血栓栓塞癥和卒中。全球疫苗安全咨詢委員會 (Global Advisory Committee on Vaccine Safety, GACVS) 通過審查來自美國、澳大利亞、日本等國家以及疫苗生產(chǎn)企業(yè)的共超過1.75億劑次HPV疫苗上市后的安全性監(jiān)測數(shù)據(jù), 特別是疫苗不良事件方面的數(shù)據(jù)，認為HPV疫苗不存在安全性顧慮。各種類型的HPV疫苗在上市之前，都進行了大樣本的研究。綜合三種疫苗的說明書，我們可總結(jié)出三種疫苗的副作用相似，主要為局部不良反應，嚴重不良事件極少見。詳見下表。 表 三種HPV疫苗不良反應匯總表另外，預充式注射器的針帽可能含有天然乳膠，會引起乳膠敏感人群的過敏反應。出現(xiàn)不良反應的處理：1、暈厥反應：任何一劑疫苗接種后可能會出現(xiàn)暈厥，導致跌倒并受傷，因此建議接種本品后留觀至少30分鐘或按接種規(guī)范要求。強直-陣攣性發(fā)作有關(guān)的暈厥通常為一過性，保持仰臥體位或頭低腳高體位，癥狀可自行消失。2、發(fā)熱：與其他疫苗一樣，受種者有急性嚴重發(fā)熱病癥時應推遲接種本品，若當前或近期有發(fā)熱癥狀，是否推遲疫苗接種主要取決于癥狀的嚴重性及病因。僅有低熱和輕度的上呼吸道感染并非接種的絕對禁忌。3、血小板減少癥患者及任何凝血功能障礙患者接種需謹慎，可以引起出血。（金碧霞孔為民）2020年12月19日1727
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 首先，我國不同價數(shù)HPV疫苗的接種年齡有所不同。從接種年齡段及經(jīng)濟效益來說，二價疫苗，只適合9-25歲的女性接種，需接種三劑次，分別在0、1、6月各接種一劑次，三針接種完共計價格約1800元左右。四價疫苗，適合20歲-45歲女性接種，需接種三劑次，分別在0、2、6月各接種一劑次，三針接種共計價格約在2500元左右。九價疫苗，適合16-26歲女性接種，分別在0、2、6月各接種一劑次，三針接種共計價格約在4000元左右。國內(nèi)之所以明確限定了疫苗的接種年齡，是因為只針對特定年齡組進行了臨床試驗。這并不等于這個疫苗對其他年齡組無效，只是在國內(nèi)需要進行更多的臨床試驗，獲得批準后才能擴大適用的接種人群范圍。另外，從預防疾病角度來說，不同價疫苗所預防的疾病、適合人群有所不同。二價、四價和九價疫苗都能預防HPV16、18型別引起的宮頸癌，這兩種亞型引起的宮頸癌和宮頸癌癌前病變，幾乎占所有病例的70％。四價和九價疫苗除了能預防HPV16、HPV18引起的宮頸癌，還能預防多種HPV亞型引發(fā)的生殖器尖銳濕疣。但是價數(shù)越多的HPV疫苗越好嗎？不一定，價數(shù)越多對工藝和穩(wěn)定性提出的挑戰(zhàn)也越高，各種蛋白之間也許會相互影響。有一些科學家對二價疫苗和四價疫苗進行了正面的“頭對頭（head-to-head）”比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二價疫苗在針對HPV16和HPV18的抗體水平高于四價疫苗，而且還能部分預防HPV31和HPV33感染。如果以預防宮頸癌為目的，二價疫苗可基本滿足需求。從預防醫(yī)學的角度來說，疫苗應該遵循保護大多數(shù)公眾健康的原則。因此，疫苗的選擇并不需要越貴越好，公眾不要一味追求“豪華版”，要根據(jù)自身情況和需求進行選擇。（宋丹孔為民）2020年12月19日1875
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 10大問題，一次說清！ 隨著HPV疫苗的逐漸推廣，人們對HPV帶來的危害越發(fā)的重視，然而無論是普通人群還是醫(yī)生人群對HPV仍然有許多疑惑，如“男性能夠接種HPV疫苗嗎?”、“生殖器HPV是怎樣發(fā)生的?”、“如何判斷尖銳濕疣是否治愈?”等等。 在中華醫(yī)學會第二十六次全國皮膚性病學術(shù)年會上，來自解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心的鄒先彪教授分享了“生殖器HPV感染的10個常見問題”的報告，解讀了如下10個關(guān)于生殖器HPV感染的問題。 10個問題 1.生殖器HPV致病機制是怎樣的? 2.生殖器HPV病變的術(shù)語有哪些? 3.兒童生殖器HPV感染從何來? 4.夫妻間的HPV性傳播誰之過？ 5.尖銳濕疣的最佳治療方法是什么? 6.尖銳濕疣為什么容易復發(fā)? 7.尖銳濕疣復發(fā)率真的很高嗎? 8.男孩和男人能夠接種HPV疫苗嗎? 9.如何判斷尖銳濕疣是否治愈? 10.如何對尖銳濕疣患者進行隨訪? Q1：生殖器HPV致病機制是怎樣的? HPV有200多種亞型，其中40多種亞型可感染生殖道。 低危型包括6、11、42、43和44等，主要見于生殖器疣等。高危型包括16、18、31、33、34、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和70等，主要存在于宮頸癌等。HPV16和18占到了宮頸癌中的71%，HPV16、18和45占宮頸腺癌的94%。 HPV的致癌作用與HPV DNA整合有關(guān)。高危型HPV16、18型感染宿主后以游離狀態(tài)引起細胞感染，首先潛伏于基底細胞層，病毒在基底細胞層/鱗狀細胞中復制，當表層細胞脫落時，則釋放到周圍環(huán)境中。其DNA作為獨立的外源染色體游離于細胞核內(nèi)，病毒核酸整合到宿主細胞內(nèi)，使宿主細胞發(fā)生突變產(chǎn)生瘤變。 HPV感染后主要分為以下幾個階段（圖2）： 圖2.HPV感染后的人群分布 Q2：生殖器HPV病變的術(shù)語有哪些? 生殖器HPV病變的術(shù)語包括下列幾個： 肛門生殖器疣（anogenital warts,AGW） 宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 外陰上皮內(nèi)瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia,VIN） 陰道上皮內(nèi)瘤變（aginal intraepithelial neoplasia,VAIN） 肛門上皮內(nèi)瘤變（anal intraepithelial neoplasia,AIN） 陰莖上皮內(nèi)瘤變（penile intraepithelial neoplasia,PIN） 無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變（atypical squamouss of undetermined signification,ASCUS） 低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL） 高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL） 其中鮑溫樣丘疹病、鮑溫病、増殖性紅斑與Paget病均屬外陰上皮內(nèi)瘤樣病變（VIN） Q3：兒童生殖器HPV感染從何來? 宮內(nèi)傳播：正常孕婦中，胎盤中HPV-DNA的檢出率0%~42.5%不等。值得注意的是，HPV不會引起病毒血癥，也不會發(fā)生從母體到胎兒的血源性傳播。 若孕婦有生殖器HPV感染，可經(jīng)胎膜或胎盤感染胎兒。此外，吸煙者的子宮內(nèi)膜和胎盤樣本中HPV-DNA檢出率是非吸煙者的3.5倍。 圍產(chǎn)期傳播：通常通過孕婦生殖道直接接觸或通過逆行感染而發(fā)生，尤其是在胎膜早破之后。母親有生殖器疣史時，臍帶血HPV檢測出的可能性更高。陰道分娩時感染HPV的風險較低。 HPV可以通過親吻和手指的接觸在家庭成員之間傳播。兒童肛周生殖器疣與親密接觸的家人在清潔其肛門生殖器部位或換尿布期間的手部疣體自身接種有關(guān)。 游泳池和馬桶：芬蘭的一項硏究顯示在浴池地板和馬桶墊均未檢測到HPV-DNA。而另一項研究顯示HPV可以通過被感染的毛巾或其他物體傳播。 Q4：夫妻間的HPV性傳播誰之過？ 一項研究表明男傳女的傳播率3.5/每100人月；女傳男的傳播率4.0/每100人月；二者傳染率差異不顯著。 另外一項硏究對25對夫妻隨訪觀察2個月。男性傳染給女性宮頸或尿道為4.5/每100人月；而女性宮頸或尿道傳染給男性為27.8/每100人月。由此可見不同作者所得結(jié)論欠缺一致性，仍然具有一定的爭議。 男性HPV生殖器感染后肛門HPV感染的風險增加了1.5到15倍，女性宮頸HPV感染使得肛門HPV感染風險增加了20倍。 研究顯示在尖銳濕疣患者的手指上檢測到HPV-DNA，表明手與生殖器之間存在傳播。然而另一項研究提示HPV不太可能通過手與生殖器接觸傳播。大多數(shù)生殖器HPV感染很可能是由生殖器到生殖器的性傳播引起的。 麥吉爾大學塔利亞馬拉貢博（Talia Malagon）認為：“僅僅因為我們檢測到手中的HPV DNA并不一定意味著病毒顆粒足以引起生殖器HPV感染。DNA可能只是因為一個人最近發(fā)生性行為或觸摸自己的生殖器而沉積在手上”。 最后，鄒先彪教授進行了如下總結(jié)，認為以下因素與夫妻間生殖器HPV感染及其一致性相關(guān)： 性行為的頻率 性伴侶的數(shù)量 性伴侶的年齡（35歲以上男性HPV 16/18的發(fā)生率高） 不同性別的免疫狀態(tài)（再激活或HIV） HPV病毒載量 HPV感染型別 性行為之外的影響因素:如吸煙、飲酒等 Q5：尖銳濕疣的最佳治療方法是什么? 鄒教授總結(jié)了如下方法（圖3），他認為現(xiàn)有的方法并不能達到100%的清除率，同時也不能保證100%的不復發(fā)，具體的治療方案需要醫(yī)生和患者溝通進行選擇，有時也會多種方法聯(lián)合進行治療。 圖3.尖銳濕疣的治療方法 選擇方案時需要考慮如下因素：①病灶大小、數(shù)量和位置；②患者治療偏好和治療依從性；③醫(yī)師專業(yè)水平和醫(yī)院設(shè)備；④成功治愈案例；⑤患者潛在狀況和并存疾病。 Q6：尖銳濕疣為什么容易復發(fā)? HPV沒有同源免疫性。研究表明一種HPV類型的感染會在數(shù)年后極大地增加該類型感染的風險。 容易復發(fā)的因素：頻繁再感染與缺乏保護性同源免疫反應相關(guān)或強度不足或持續(xù)時間不夠。 Q7：尖銳濕疣復發(fā)率真的很高嗎? 微小的尖銳濕疣沒有及時發(fā)現(xiàn)，成為“復發(fā)”之源，實乃未治愈。 既往疣體已經(jīng)清除，因免疫狀態(tài)之故，生殖器潛在的HPV被再次激活，出現(xiàn)新的疣體。 既往疣體已經(jīng)清除，HPV復檢也陰性，與被感染個體再次性接觸后，因HPV缺乏同源免疫保護性而再次發(fā)生疣體。 故真實世界中的“復發(fā)”實際包含三種可能性：1）未治愈；2）再激活；3）再感染。 Q8：男孩和男人能夠接種HPV疫苗嗎? HPV疫苗可有效預防特定型別的HPV感染，但不能用于治療已發(fā)生的HPV感染和已存在的尖銳濕疣。 目前在美國已獲批的HPV疫苗有3種：①二價疫苗預防HPV16、18型感染；②四價疫苗預防HPV6、11、16和18型感染；③九價疫苗預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型感染。 男性推薦接種四價或九價HPV疫苗，并可間接降低女性HPV感染風險。 接種年齡推薦11~12歲，最早可低至9歲，13~26歲未接種過或未完成疫苗系列接種者可補接種。 之前未接種過HPV疫苗的免疫功能不全者（包括HIV感染者）和男男性行為者（MSM）推薦在26歲前接種疫苗。 Q9：如何判斷尖銳濕疣是否治愈? 尖銳濕疣的判斷治愈標準為治療后疣體消失。 目前多數(shù)學者認為，治療后6個月無復發(fā)者，則復發(fā)機會減少。尖銳濕疣的預后一般良好，雖然治療后復發(fā)率較高，但通過正確處理最終可達臨床治愈。 Q10：如何對尖銳濕疣患者進行隨訪? 尖銳濕疣治療后的最初3個月，應囑患者每2周隨診1次，如有特殊情況（如發(fā)現(xiàn)有新發(fā)皮損或創(chuàng)面出血等）應隨時就診，以便及時得到恰當?shù)呐R床處理。 同時應告知患者注意皮損好發(fā)部位，仔細觀察有無復發(fā)，復發(fā)多發(fā)生在最初的3個月。 3個月后，可根據(jù)患者的具體情況，適當延長隨訪間隔期，直到末次治療后6個月。 首次感染肛門生殖器疣的孕婦在治療后的4至8周隨訪過程中如無復發(fā)，建議在3至6個月后再隨訪一次。 首次感染肛內(nèi)或尿道內(nèi)肛門生殖器疣的患者，在治療后的4至8周隨訪過程中無復發(fā)，建議每3至6個月隨訪一次，至少隨訪12個月。 對于復發(fā)性的肛門生殖器疣患者，建議每3至6個月隨訪一次，至少隨訪12個月。 對于免疫缺陷或HIV陽性的肛門生殖器疣患者，由于復發(fā)風險和HPV相關(guān)癌癥風險的增加，建議每3~12個月隨訪一次，建議終生隨訪。 最后，鄒先彪教授對以上內(nèi)容進行了總結(jié)，他認為： 成人生殖器HPV感染主要是通過性途徑 皮膚科醫(yī)生需要了解生殖器HPV相關(guān)術(shù)語 對尖銳濕疣需進行科學的診斷、治療和隨訪2020年12月17日4680
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袁柳鳳副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 HPV疫苗，又叫做宮頸癌疫苗，該疫苗可降低由人乳頭瘤病毒（HPV）感染導致的宮頸癌和癌前病變的發(fā)生。隨著對HPV病毒的了解，大家都紛紛的想給自己打上一針。但很多人的關(guān)注點只在預防宮頸癌上面，忽略了HPV疫苗還可以預防尖銳濕疣。尖銳濕疣是一種傳染性強、復發(fā)率高的性傳播疾病，給患者造成很大的痛苦。尖銳濕疣主要是由低危型HPV（HPV6、11型等）感染所致，亦可為高危型HPV感染所致。好發(fā)于性活躍人群，潛伏期一般1~8個月，平均3個月。以肛門生殖器部位出現(xiàn)菜花狀、乳頭狀、雞冠狀增生性損害為主要表現(xiàn)。一男性患者確診為尿道口尖銳濕疣（HPV11型感染），治療期間其妻子篩查HPV均為陰性。在醫(yī)院問診后才知道自己是因為注射過9價HPV疫苗，所以才幸運地避免了感染尖銳濕疣。目前HPV疫苗主要有2價、4價和9價疫苗。其中2價HPV疫苗只針對HPV16、18型這兩個型別，可以有效預防高危型HPV16、18型引起的宮頸癌，但是預防不了低危型HPV（6型、11型）所致的尖銳濕疣；4價HPV疫苗針對HPV6、11、16、18型四種亞型，9價HPV疫苗針對HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九種亞型，4價和9價HPV疫苗可以有效預防宮頸癌和由6型、11型HPV引起的尖銳濕疣。二價HPV疫苗可對HPV16/18之外的其他高危型HPV有一定程度的交叉保護作用。目前對九價HPV疫苗的交叉保護作用程度還尚不清楚。二價HPV疫苗適用于9至45歲的女性；四價HPV疫苗適用于20至45歲女性；九價HPV疫苗則適用于16到26歲的女性。雖然HPV疫苗能夠預防尖銳濕疣，但不要因為打了疫苗就放松警惕，這類疫苗只是減少發(fā)病的幾率，并不是說百分百不會感染。再次提醒大家，平時在生活中一定要注意，同房時堅持全程使用安全套，如若患病應及時就醫(yī)，選擇正確的方式治療，早日治愈尖銳濕疣。2020年12月05日13736
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 有研究顯示，至少90%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，且無性生活經(jīng)歷者幾乎沒有罹患宮頸癌的機會。因此HPV感染似乎就和家庭忠誠與責任聯(lián)系起來。很多感染HPV的女性都會產(chǎn)生這樣的疑問：如果說女性的HPV是男人傳播的，那么男人的HPV又是從哪里來的呢？是不是老公拈花惹草帶回家的？答案不是絕對的。如前所述，性接觸是HPV傳播的主要途徑，但絕不是唯一途徑。實際上，會陰部皮膚粘膜接觸HPV才是感染的必要環(huán)節(jié)，除性交外，在生活中尚有其他達成這一條件的可能性，比如共用盥洗器具及內(nèi)衣褲同洗；很多人便會因為安全意識不夠而在不經(jīng)意間“中招”。因此，HPV的感染絕不能作為斷定伴侶在外“沾花惹草”的依據(jù)。當HPV感染發(fā)生后，除了與伴侶進行開誠布公的暢談以外，一起學習HPV感染的相關(guān)知識、改正不良的生活方式、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣、如有病變及時就醫(yī)，才是更值得關(guān)注的方面。因為男性也可能會感染或傳播HPV，所以在美國疾病預防控制中心的指南當中指出，以下男性需要接種HPV疫苗：男性9歲到21歲之間推薦接種HPV疫苗；26歲之前沒有接種疫苗的男同性戀、雙性戀和其它與男性有性關(guān)系者；26歲之前沒有接種疫苗的男性艾滋患者或免疫力低下者也應接種HPV疫苗。這樣可以阻斷與HPV疫苗相關(guān)的一些生殖器疣以及肛門癌和陰莖癌的發(fā)生，更可以防止男性將HPV傳播到性伙伴。（張珩晏燕孔為民）2020年12月02日1588
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