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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 所以，今天我們就來一次真正的關(guān)于HPV疫苗的科普，讓所有關(guān)注這款疫苗的朋友來了解一下真實的情況。至于要不要打，什么人需要打，看完這篇科普，你就自然知道了。 由于內(nèi)容及專業(yè)術(shù)語很多，婁博士歸納出9個常見問題，并摘錄其中最關(guān)鍵部分進行了翻譯。 1. 什么是HPV病毒？ HPV是 human papillomavirus 的縮寫，總稱人類乳頭瘤病毒。這個病毒家族一共有150-200多種亞型，其中研究最多的40多個病毒亞型通過人與人之間的性行為傳染。 這些亞型里面有些是低風險亞型，例如6和11亞型，超過90%的尖銳濕疣由這兩個亞型引起。另一些亞型因為已被證明是某些癌癥的病因，所以被稱為高風險亞型。 到目前為止人類已發(fā)現(xiàn)十幾種致癌亞型，其中以16和18這兩個亞型最為常見。據(jù)臨床統(tǒng)計：約70%的嘴部和咽喉部的癌癥，95%的肛門癌直腸癌，35%的陰莖癌，65%陰道癌癥，50%陰唇部位腫瘤由16亞型引起。女性宮頸癌幾乎100%來源于HPV感染，其中約70%的病人被16和18亞型導致癌變。 Gardasil是四價疫苗，針對的是HPV 6，11，16，18這四種亞型。后來推出的Gardasil 9 是九價疫苗，在原有的四個亞型上增加了抗31，33，45，52，58 這5種致癌亞型的功效，也就是說9價宮頸癌疫苗針對的是7個致癌亞型和2個尖銳濕疣亞型。 美國疾病控制和預防中心 （Centers for Disease Control and Prevention，簡稱CDC）估計90%以上男性和80%以上女性得過HPV感染，其中約一半的感染是致癌亞型感染。大多數(shù)致癌亞型HPV病毒感染無任何癥狀，1-2年后被身體清除。 有些人清不掉這些致癌病毒，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，有可能導致癌癥。之所以說有可能，而不是一定會變成癌癥，是因為通常情況下癌變是一個極其復雜及漫長的過程，有的時候致癌亞型導致細胞變異以后并沒有繼續(xù)發(fā)展成癌癥，病變細胞長時間停留在“癌前變化”（pre-cancer）階段。 2. 如何傳染的？ HPV通過性接觸在人群中傳播。 因為攜帶者常常沒有癥狀，所以他/她們傳染給其他人的時候?qū)Ψ讲⒉恢?。通常來說自己伴侶越多，或者對方過去的伴侶越多，感染HPV的幾率就越大。 3. 為什么要接種HPV疫苗？ 據(jù)統(tǒng)計，美國每年大約有3萬3千多人會患上由HPV導致的各類癌癥，占其3億總?cè)丝诘?.01%。接種HPV疫苗能減少這其中的90%。HPV疫苗對預防宮頸癌尤其有意義，把疫苗接種和癌變篩查兩者結(jié)合起來，能非常有效的阻止宮頸癌的發(fā)生。 免疫學上有個現(xiàn)象叫群體免疫。是指當很多人接種某種疫苗的時候，不僅這些人直接受到保護，因為被預防的那些病原不再像之前那樣一路無阻的傳染來傳染去，沒有接種的人也會受到一定保護。在澳大利亞，過去幾年間相當數(shù)量的年輕人和小孩子接種了Gardasil 四價疫苗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這個接種項目開啟之后的4年時間里，當年未接種的男孩女孩得尖銳濕疣的比例開始下降。 在過去，宮頸癌和HPV導致的其他癌癥相比，宮頸癌更普遍。但是得益于宮頸癌篩查，過去幾年宮頸癌的發(fā)病率開始下降。 另外，男性接種HPV疫苗也是極有意義的。HPV是陰莖癌咽喉癌的主要病因。9價宮頸癌疫苗能減少男性人群中HPV相關(guān)的咽喉癌和肛門癌。 4. HPV疫苗如何工作？ 疫苗刺激接種者身體產(chǎn)生針對HPV病毒的抗體，這些抗體在新一輪感染時包裹住入侵病毒，防止病毒進入細胞。 HPV疫苗是空殼疫苗，只有HPV病毒表面蛋白成分，沒有HPV病毒DNA，所以HPV疫苗不能復制，疫苗本身不會致病。 5. 什么樣的人應該接種hpv疫苗？ 要想達到最大限度的保護，應該在接觸性之前完成接種。（這是重點重點重點?。?推薦接種對象是9-21歲的男性和9-26歲的女性。美國目前最常見的做法是在小孩11，12歲體檢的同時接種。高中生和大學生的接種效果要比青少年時期接種效果差。如果在14歲前能完成接種，接種間隔6-12個月，只需要打兩針。如果第一次接種時已經(jīng)15歲或者更大的孩子，通常需要打三針。 男性21歲以后，女性26歲以后，不推薦接種。主要是因為這時候還沒發(fā)生性行為的幾率已經(jīng)很低了。雖然不推薦接種，但是如果自己想自費接種還是完全可以的。接種年齡越大，有效性越低。不過即使有效性變低，接種還是有益處。 實際操作時各家可以根據(jù)自己孩子自行判斷何時接種，只需要記住在沒有發(fā)生性行為之前接種才能得到最大程度的預防和保護。但是即便已經(jīng)開始有性行為，只要還是在這個年齡區(qū)間的，還是可以接種，畢竟這時候很有可能還沒有被感染到所有的疫苗亞型，接種仍有意義。只是這種情況下疫苗的保護作用不如性行為開始前接種徹底。 6. HPV疫苗預防效果如何？ 幾乎100%預防宮頸癌和尖銳濕疣。 2006年開始美國推行HPV疫苗，當時市面上有兩種疫苗，四價的Gardasil 和 二價的Cervirax （16/18亞型）?，F(xiàn)在的青春期女孩被HPV感染跟2006年相比降低了64%。這個數(shù)字看上去不高，原因是HPV疫苗不是強制性疫苗，一開始打的人不多，最近幾年才開始引起家長重視。澳大利亞HPV疫苗接種率一直以來高于美國，因此澳大利亞的HPV感染率降低幅度大于美國。 跟所有的疫苗一樣，HPV疫苗的安全性和有效性一直在接受跟蹤監(jiān)控。如果預防不是長期性的，就會有專門的委員會重新審核數(shù)據(jù)，提出新的接種間隔時間建議。 目前 二價 Cervirax已被證明能提供起碼9年的防御保護作用，四價的Gardasil 是十年以上，九價的Gardasil 9是6年以上。CDC將會一直持續(xù)跟蹤疫苗的預防效果。 7. 安全性如何？ 常見副作用有短暫的接種痛感，接種點腫脹，頭疼，發(fā)燒，惡心，頭暈。這些都是所有疫苗的常見副作用。 曾報道有HPV疫苗有可能導致靜脈凝血和暈厥。但是后來發(fā)現(xiàn)發(fā)生這些副作用的病人本身具有危險因素 （比如長期口服避孕藥）。在丹麥和瑞典進行的安全性實驗里面沒有發(fā)現(xiàn)靜脈凝血現(xiàn)象。另外HPV疫苗里面有酵母成分，對酵母過敏的人群不宜接種。 8. 如果已經(jīng)感染了HPV，甚至宮頸細胞已經(jīng)開始發(fā)生癌前變化的，還應該打這個預防針嗎？ 如果還在接種合適年齡范圍之內(nèi)（男9-21，女9-26），哪怕細胞涂片檢查已發(fā)現(xiàn)不正常轉(zhuǎn)化，這時候還是可以接種HPV疫苗，因為他們這時候很有可能還沒有被感染到所有的致癌亞型。所以只要還在適齡階段，就都可以接種。 疫苗對已感染的病毒亞型沒有任何治療作用。如果涂片檢查發(fā)現(xiàn)異常，疫苗改變不了已感染的病毒和病情進程。要想最好的保護效果，就應該在開始性行為之前接種。 9. 接種后還應該定期接受涂片檢查嗎？ 因為疫苗不能阻止所有的致癌亞型的感染。目前一共發(fā)現(xiàn)了十幾個致癌亞型，9價疫苗預防了其中的7個致癌亞型，剩下的幾個致癌亞型非常罕見，但是不能說不存在。因此即便注射了疫苗，還是要定期做涂片檢查，防止被小概率致癌亞型感染進而癌變。 如果沒有耐心看完上面內(nèi)容的朋友，你們就直接看下面吧，對于HPV疫苗，這些是你們必須知道的。 1、HPV病毒不僅會導致宮頸癌，還會導致嘴部和咽喉部的癌癥、肛門癌、直腸癌、陰莖癌、陰道癌癥、陰唇部位腫瘤。女性宮頸癌幾乎100%來源于HPV感染。 2、HPV疫苗確實對幾種最常見致癌的HPV病毒有100%的預防效果。 3、HPV病毒依靠性傳播。 4、有過性行為的成年人體內(nèi)基本都感染過HPV病毒，但是大多數(shù)可以被身體自己清除。 5、男女都有可能感染HPV病毒，男女都要接種。 6、由于HPV疫苗只能防，不能殺死病毒。因此想要達到預防作用，應該在性行為開始前就接種。最好的年齡是女（9-26歲）男（9-21歲）。之后不建議接種，年齡越大，預防效果越差。 必須承認，之前我對HPV病毒并不完全了解，看過這些內(nèi)容后，我的觀點也發(fā)生了一些變化，不像之前那么抗拒了。 打個比方，如果中醫(yī)講的正氣，就是堅固的房子的話。那么HPV疫苗，有點像房子外的圍墻。房子堅固，當然可以抵御風雨和外敵，那多了圍墻，增加了防護，也是挺好的事情，二者并不矛盾。 從根本上說，疫苗的出發(fā)點和中醫(yī)的“治未病”，本質(zhì)是完全相同的，都是預防醫(yī)學。我一直認為，疫苗的發(fā)明，是現(xiàn)代醫(yī)學對人類做出的偉大貢獻。疫苗也好，增強正氣也好，都是醫(yī)學從不同陣營出發(fā)，像健康靠近的方式。不沖突，可并用。 癌癥不同于其它疾病，致死性比較高，屬于大多數(shù)人不可承受的結(jié)果。如果HPV疫苗對最常見的幾種亞型的宮頸癌有100%的預防作用的話，那為什么不用呢？ 但要注意適用的人群，并不是所有人都需要注射，或者注射后有用的。 好了。疫苗的總體情況就是這樣。我只是盡量多的給你們提供一些真實的信息，至于如何選擇，你們自己定。都行2020年09月03日1755
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盧曉燕主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 皮膚科 在臨床上尖銳濕疣復發(fā)是一個普遍現(xiàn)象，尖銳濕疣治療后高復發(fā)一直是尖銳濕疣治療難點。復發(fā)的時間一般在治療后3至6個月最易復發(fā)，一般復發(fā)次數(shù)為2至10次。 尖銳濕疣復發(fā)因素探討1、亞臨床感染和潛伏感染；2、機體免疫功能低下；3、其他因素比如病毒載量伴發(fā)其他性傳播疾病，治療期間有性行為，包皮過長，心理因素等。 Hpv“亞臨床感染”和“潛伏感染”是尖銳濕疣復發(fā)兩大關(guān)鍵因素，可引起30%至70%尖銳濕疣病例復發(fā)?！眮喤R床感染”和”潛伏感染”一般存在于肉眼可見皮損周圍0.5cm和1cm處，這些感染區(qū)域肉眼觀察完全正常，常規(guī)治療方法比如激光，冷凍，電燒等無法徹底清除肉眼無法辨別的hpv感染，這時就可以應用藥物或光動力方法等治療。艾拉光動力可以直接無創(chuàng)干預hpv亞臨床和潛伏感染，不留瘢痕。通過調(diào)整敷藥和光照面積，艾拉光動力可以直接將治療區(qū)域擴大到傳統(tǒng)治療方案無法直接治療的皮損周圍亞臨床感染和潛伏感染，從而減少尖銳濕疣復發(fā)。2020年09月02日1465
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 提高就能一定會把HPV清除嗎？ 免疫力這個詞是極為抽象的概念，什么是免疫力？我們可以用病毒性感冒作為例子：有的人接觸了病毒性感冒的患者，沒有任何癥狀，有的人癥狀很輕，而有的人癥狀很嚴重，這樣一看大家就很容易判斷出來，沒有任何癥狀的人，體內(nèi)對抗病毒的功能很強，這種控制病毒入侵的能力就是免疫力。當免疫力較低時，免疫系統(tǒng)無法對抗HPV病毒，病毒在上皮細胞內(nèi)大量復制而發(fā)病。我們?nèi)梭w內(nèi)固有的免疫細胞，是抗病毒的主力軍，當病毒進入細胞時則進行大量的擴增，來識別病毒感染的細胞，并將其殺死，細胞內(nèi)的HPV也隨之死亡，并被降解清除。所以當免疫力足夠強的時候，是可以將HPV病毒清除的。 哪些人感染HPV后有自行轉(zhuǎn)陰的可能？ HPV感染就像感冒病毒一樣普遍，女性一生約有百分之八十的感染幾率。感染人群中80%的人在8到12個月可以自行轉(zhuǎn)陰，90%的人在24個月左右可以自行轉(zhuǎn)陰，還有約有10%-15%的人表現(xiàn)為高危HPV持續(xù)感染或進展。具體哪些人感染HPV后能自行轉(zhuǎn)陰呢？可以說，知名的專家也很難給出準確答案，因為每個人的個體差異很大。我們前面也講過當免疫力足夠強的時候，是可以將HPV病毒清除的，但是到底哪個人免疫力強，哪個人免疫力弱，也是無法判斷的。所以，與其糾結(jié)能不能自行轉(zhuǎn)陰，不如保持好的情緒，提高免疫力，定期復查最好。2020年09月02日5459
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李志瑜主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 皮膚性病科 我們在前面幾篇文章里面對尖銳濕疣的表現(xiàn)和治療方案有了一定的認識，也知道了尖銳濕疣的復發(fā)是一個常見而且棘手的問題。那么大家現(xiàn)在關(guān)心的問題就是：怎樣避免或者減少尖銳濕疣的復發(fā)呢？如果大家閱讀過“為何尖銳濕疣容易復發(fā)呢？”那篇文章，就會對尖銳濕疣的復發(fā)因素有一個大體的了解，知道了尖銳濕疣的復發(fā)因素，那么針對尖銳濕疣復發(fā)的應對措施就相對比較容易理解了。我們今天來捋一捋如何預防尖銳濕疣復發(fā)。具體應從以下幾個方面來做到：南京鼓樓醫(yī)院皮膚性病科李志瑜南京鼓樓醫(yī)院皮膚性病科李志瑜㈠徹底清除疣體 徹底清除肉眼可見的疣體，能夠防止疣體中病毒傳播至其他部位，是防止尖銳濕疣復發(fā)的第一步。去除疣體的方式每個患者并不一定完全一樣，可以根據(jù)不同患者的具體情況選擇外用藥物、電灼、冷凍或者手術(shù)等不同的方法，無論何種方式都應該做到完全清疣體的同時盡量防止疤痕形成。㈡清除亞臨床感染和潛伏感染潛伏感染和亞臨床感染是復發(fā)的源頭。亞臨床感染不太容易識別，多數(shù)跟正常皮膚或粘膜的顏色相似，可以在單一部位出現(xiàn)，也可在多個部位出現(xiàn)。多數(shù)是比較分散的小點或小片，小點小片也可融合成大片。因此清除可見疣體后，可以使用光動力或者具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物如干擾素、咪喹莫特或其他藥物清除潛伏感染及亞臨床感染[1]。㈢提高局部及全身免疫功能我們已經(jīng)知道提高機體免疫功能有利于CA疣體清除及減少復發(fā)。頑固、復發(fā)及泛發(fā)的尖銳濕疣需要使用免疫調(diào)節(jié)劑。除ALA-PDT和咪喹莫特可獨立使用外，單獨使用其他免疫調(diào)節(jié)劑效果不太明顯，因此我們常常在使用其他治療手段的同時使用免疫調(diào)節(jié)劑來作為減少復發(fā)的輔助手段。常見的用來提高機體局部或全身免疫功能的免疫調(diào)節(jié)劑包括：干擾素（IFN）：可以皮損內(nèi)注射、外涂、皮下或肌肉注射。一些患者在第一次肌注或皮下注射后出現(xiàn)高熱或全身肌肉酸痛等流感樣癥狀，大多數(shù)上述癥狀會在24小時內(nèi)消退，不影響繼續(xù)治療；白介素-2（IL-2） IL-2能刺激T細胞進入細胞分裂周期，還可以增強T細胞殺傷活性，IL-2可誘導T細胞及NK細胞分泌IFN-, 還可誘導T細胞分泌TNF、CSF等細胞因子；IL-2可促進NK細胞的增殖，維持NK細胞長期生長；IL-2還能促進B胞增殖和產(chǎn)生免疫球蛋白，并刺激巨噬細胞，提高吞噬能力。部分患者皮下注射后也可出現(xiàn)發(fā)熱或肌肉酸痛等流感樣癥狀，這些同樣可以在24小內(nèi)消退。其他免疫調(diào)節(jié)劑包括卡介菌多糖[2]以及念珠菌抗原提取物，以及一部分中醫(yī)中藥等。㈣HPV疫苗HPV疫苗含有L1蛋白，能夠降低未感染HPV人群生殖器疣的發(fā)生率[3、4]。目前HPV疫苗主要有三種，分別Cervarix：為2價HPV疫苗，防護66%由HPV16,18導致的宮頸癌；Gardasil4：為4價HPV疫苗，能預防70%由HPV16、18導致的宮頸癌及90%由HPV6、11導致的生殖器疣。9價人HPV疫苗含有HPV6,11,16, 18,31,33,45,52和58的L1蛋白，除防護由HPV16,18所致宮頸癌外，還防護15%由另5種HPV導致的宮頸癌，同時能預防HPV6,11感染。女孩一般推薦注射2、4及9價疫苗，9歲就可開始注射，多數(shù)推薦11-12歲開始，年齡范圍13-26歲；男孩推薦4價和9價，9歲即可開始注射，多數(shù)11-12歲開始，年齡范圍13-21歲；美國未批準HPV疫苗用于超過26歲患者，不推薦用于孕婦。㈤治療合并的生殖道感染：要盡量減少尖銳濕疣的復發(fā)，除了以上幾點外，還應該治療合并的其他性傳播疾病。比如有的患者合并梅毒或者生殖道細菌真菌感染等。㈥改變不良生活習慣：盡量不抽煙喝酒，不熬夜勞累，不緊張焦慮等。㈦其他：消毒隔離，衛(wèi)生潔具等用品與其他人分開，防止再感染及傳播他人；研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用避孕套可減少HPV感染，并能使女性HPV感染率降低70%[5]，CA傳染性強，CDC性傳播疾病治療指南建議在疣體清除之前不要有性行為[1]；規(guī)律、長程隨訪，觀察疣體復發(fā)情況，以便及時祛除。最后再次強調(diào)，無論哪種方法，都不可能絕對達到完全預防尖銳濕疣的目的，多數(shù)患者需要多種手段綜合治療。再說一遍，防止尖銳濕疣的復發(fā)需要您的努力！參考文獻[1]Workowski KA, Bolan GA;Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.MMWR Recomm Rep.2015,64(03):1-137.[2]Thappa DM,Chiramel MJ. Evolving role of immunotherapy in the treatment of refractory warts.Indian Dermatol Online J.2016,7(5):364-370.[3]Venugopal SS, Murrell DF. Recalcitrant cutaneous warts treated withrecombinant quadrivalent human papillomavirus vaccine (types 6, 11,16, and 18) in a developmentally delayed, 31??year??old white man. ArchDermatol 2010;146:475-477.[4]Silling S, Wieland U, Werner M, Pfister H, Potthoff A, Kreuter A.Resolution of novel human papillomavirusinduced warts after HPVvaccination. Emerg Infect Dis 2014;20:142-145.[5]Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 2006;354:2645-54.2020年07月27日2386
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高斯醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 尖銳濕疣，也叫生殖器疣、性病疣。它是由感染HPV（人乳頭瘤病毒）引起的皮膚病，目前的分型已達到200余種，其中的6/11/16/18型為臨常見引起尖銳濕疣的亞型。至2001年，在我國尖銳濕疣的實際患者已經(jīng)超過1000萬，并且呈持續(xù)上升的趨勢，在部分地區(qū)居第2位或第3位性病。傳播途徑：HPV是一種明顯具有宿主和組織特異性的DNA病毒。僅感染人，侵犯皮膚及粘膜的復層鱗狀上皮。體外培養(yǎng)尚未成功，因此傳播途徑以性傳播為主也可通過間接接觸、母嬰傳播，但HPV病毒并不進入血液，因此不通過血液傳播。臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于男性、女性的生殖器、肛周甚至是尿道及肛內(nèi)，初起是為小的贅生物，較隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的進展，可逐漸增大、增多。表現(xiàn)為冠狀、菜花狀、圓頂狀、蕈樣、腦回狀、帶蒂、斑塊等形態(tài)。潛伏期：一般在2周到10個月不等，平均3個月，也有12個月左右的。高復發(fā)率，是尖銳濕疣治療的一大難點：①病毒本身頑固，HPV病毒可抵抗極為干燥和高溫環(huán)境，即使激光的氣化物都可含有感染性病毒；②HPV亞臨床感染（指患者沒有癥狀和體征，但有與HPV感染一致的細即使成功消除生殖器疣體后，HPV感染仍可能存在）；③疣體治療不徹底；④性伴侶接觸導致再感染；⑤治療后未進行定期隨訪檢查（有病人在治療后四個月甚至更久出現(xiàn)疾病的復發(fā)）；⑥經(jīng)期婦女（免疫功能低下，體內(nèi)雌激素偏高，陰通粘膜充血、分泌物較多，潮濕溫暖的環(huán)境有利于乳頭瘤病毒生長繁殖）；⑦復雜環(huán)境：特殊部位如陰道、肛內(nèi)這些部位多褶皺以及分泌物，為病毒的繁殖提供了有利環(huán)境，另外肛內(nèi)、尿道以及陰道的視野狹窄，粘膜部位處理不當常常止血、愈合困難；⑧抵抗力差等等。多數(shù)患者因為該疾病的發(fā)病很隱匿，羞于開口，以致延誤了疾病的最佳治療時機，疾病遷延、病變范圍擴大，最后治療費用高昂，當有不潔性行為后外陰或者肛周出現(xiàn)不明贅生物一定要高度警惕，及早到醫(yī)院檢查排除，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。以下是尖銳濕疣患者常面臨的問題，以供參考：尖銳濕疣可以自己好嗎？雖然uptodate顯示有1／3的外生殖器疣在4個月內(nèi)可以自行消退，但多達2／3的疣則不會消退，并進一步發(fā)展，肉眼可見的疣體消退并不能保證HPV感染根除，對于患者的尖銳濕疣是否會自行消退是無法預測的，而且臨床實際觀察中自發(fā)性消退者極少見，多數(shù)不治療會不斷發(fā)展。因長在生殖器部位，與生殖器癌有相關(guān)性，有報道顯示5-10%的尖銳濕疣如果不積極處理可出現(xiàn)間變和癌變；另外15%陰莖癌與5%女性外因癌是在尖銳濕疣的基礎(chǔ)上發(fā)生的，所以患者發(fā)生尖銳濕疣后一定要積極治療，徹底根治，不當?shù)奶幚砘蚬孟⒖纱碳鹤兊目赡?。尖銳濕疣有哪些治療方法？中國尖銳濕疣專家共識中提到包括醫(yī)院內(nèi)治療：光動力治療、微波治療 、冷凍治療、激光治療、電離子治療、手術(shù)切除、；院外治療：5-Fu、鬼臼毒素軟膏、咪喹莫特乳膏、干擾素等等。治療方案的選擇，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的病情和需要進行制定。常規(guī)治療復發(fā)率在30~40%作用，而光動力療法具有低復發(fā)率僅5~10%。另外光動力療法治療尖銳濕疣有高度的選擇性；近乎無創(chuàng)；無蓄積及毒性、無耐藥性、高度靶向性（對HPV亞臨床感染和疣體同時具有冶療作用）；循證學依據(jù)高（對于尿道口、尿道內(nèi)、宮頸、直腸內(nèi)或肛管內(nèi)尖銳濕疣是一線治療方案）。----關(guān)于光動力治療可參考好大夫科普文章光動力（ALA-PDT）在皮膚科的應用光動力療法同時具備抑制增殖、誘導凋亡雙重機制，二、增強局部特異性細胞免疫功能，這解釋了光動力為什么效果顯著的原因。治療期間的性生活怎么處理？由于尖銳濕疣患者可通過性行為將HPV傳播給伴侶，因此在發(fā)病期間、治療期間應避免性生活（注意：使用避孕套可能降低HPV感染的危險性，但是大多數(shù)研究顯示避孕套并不能預防HPV感染,因為感染可以發(fā)生在未被安全套覆蓋或保護的區(qū)域如陰囊、肛周等部位），原則上治療后6個月以上的時間的無新發(fā)皮損我們認為臨床治愈，基本可以正常性生活。6個月以上再次感染或復發(fā)的罕見。打HPV疫苗有用嗎？HPV疫苗主要是用于預防宮頸癌的，但HPV疫苗可預防感染尖銳濕疣，目前市面上有二價、四價、和九價三種疫苗（女性可接種任意一種疫苗，而男性推薦接種四價或九價HPV疫苗），美國ACIP推薦在首次性行為前進行接種，年齡為9-12歲接種，對于13-26歲的青少年和成人，如未接種或者未完成接種推薦進行補種；對于27-45歲人群不作為常規(guī)推薦補種，若無花費和可用性方面問題，可考慮進行接種。 如何實現(xiàn)疾病治愈？最后對于需要患者正確認識疾病，想要一次性治愈，不復發(fā)并不可取，這也是該疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律所決定的，保持正確的心態(tài)、積極治療原發(fā)疾病、規(guī)避潛在誘因和加重因素（排除其他性病、配偶或性伴侶檢查、治療期間規(guī)避性生活、忌煙酒、減少勞累等）、加強鍛煉，提高自身抵抗力、按醫(yī)生的要求定期復查才能有效降低復發(fā)幾率，是實現(xiàn)疾病徹底治愈的不二的法門。本文參考：uptodate-尖銳濕疣（肛門生殖器疣）：男性外部生殖器疣的治療； uptodate-成人尖銳濕疣的流行病學、發(fā)病機制、臨床特征和診斷； uptodate-人乳頭瘤病毒疫苗的接種； 優(yōu)麥醫(yī)生-尖銳濕疣經(jīng)典問答；2020年05月30日2257
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 接種疫苗的最佳年齡？ HPV疫苗從9歲開始接種，WHO推薦9-13歲，未暴露于相關(guān)HPV基因型的女性接種最佳。 怎么選擇HPV疫苗？ 目前疫苗有二價、四價、九價，二價適合于9-45歲，預防HPV16及18型，0-1-6月各接種一次，總價錢1800左右。四價適合于20-45歲，預防HPV16、18、6、11型，0-2-6各接種一次，總價格2500元。九價適合于16-26歲，預防HPV16、18、31、45、52型、580-2-6各接種1次，總價格4000元左右。 當?shù)刂挥卸r和四價，沒有九價怎么辦？ 目前九價疫苗供不應求，不建議特異去等待追求高價疫苗，建議在最佳時期接種疫苗，不要盲目等待，錯過時機。疫苗是越早打越好。 男性是否需要接種？ WHO認為，9-14歲女性是HPV疫苗的最佳接種年齡，在條件允許的情況，≥15歲的女性或男性也接種HPV疫苗。男孩接種可以預防陰莖癌、肛門癌及生殖道疣，也有利于保護女性。 接種HPV疫苗后保護效果好嗎？ 在臨床實驗和上市后的實際應用中，均顯示疫苗接種后對HPV的持續(xù)感染和宮頸上皮病變的保護力都在90%以上，接種后發(fā)病率均顯著下降。 HPV疫苗能維持多久有效？ 四價、二價疫苗上市至今均有十多年，多項研究對最早的接種者進行隨訪，結(jié)果顯示10年后，體內(nèi)抗體陽性率在90%以上。 HPV疫苗到底打3針還是兩針？ 常規(guī)接種是3針，小于15歲可以打2針，研究顯示，小于15歲接種2針與接種3針相比，疫苗產(chǎn)生的保護力相等。因此WHO建議，9-14歲女孩或男孩，接種2針，間隔6各月。 HPV疫苗接種后，多久起作用？ 疫苗不適接種后立刻見效，數(shù)據(jù)顯示，3針接種結(jié)束后1各月抗體的陽性率達96-100%，也就是說要6個月。 HPV感染后再接種疫苗還有用嗎？ 如果您感染的HPV病毒亞型不在疫苗包含內(nèi)，那么作用是一樣的，如果感染HPV亞型在疫苗包括范圍，那么作用就不是那么明顯。 打HPV疫苗前需要宮頸篩查嗎？ 無論是否HPV感染，都可以打疫苗，所以不需要接種前常規(guī)篩查。 HPV疫苗接種后發(fā)現(xiàn)懷孕了，還繼續(xù)打嗎？ 目前沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)，因此不推薦孕婦或者備孕婦女，哺乳期接種疫苗。但是如果您接種了1針或者2針后發(fā)現(xiàn)懷孕了，也不用擔心，把剩下的停下，一些研究顯示不知道懷孕情況接種疫苗不會造成不良妊娠結(jié)局。等分娩及哺乳期過后，再接種剩下的即可。 已經(jīng)打了二價，還可以打四價或九價嗎？ 不適完全不可以，建議間隔1年后再接種。 打疫苗需要避開月經(jīng)嗎？ 月經(jīng)期不是接種疫苗的禁忌，但是如果月經(jīng)期痛經(jīng)等癥狀嚴重，建議避開月經(jīng)期。 接種HPV疫苗期間可以有性生活嗎？ 可以有的，不是接種疫苗的禁忌。 什么人不能接種HPV疫苗？ 酵母和蛋白質(zhì)過敏，孕婦和哺乳期婦女，感冒發(fā)燒患者不能接種。 接種疫苗后會有什么不良反應？ 最常見的不良反應是發(fā)熱，其次是頭痛、惡心，但是一般持續(xù)4-5天，也無需特殊處理。 接種完HPV疫苗還需要做宮頸癌篩查嗎？ 需要的，疫苗不能取代篩查。因為還有少部分宮頸癌不能通過接種HPV疫苗來預防。隨意定期篩查仍然非常重要。2020年05月23日3354
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楊鳳主治醫(yī)師 概述尖銳濕疣（Condyloma Acuminatum，CA），又稱生殖器疣（Genital warts），是一種性傳播疾病，由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染所引起，主要表現(xiàn)是外生殖器及肛門周圍出現(xiàn)贅生物，也就是很多“小疙瘩”。 多見于性活躍人群。 好發(fā)于性接觸部位，如外陰、生殖器、肛門等，可能會導致這些部位的皮膚上，長出一些突起的、尖刺狀的丘疹，表面潮濕，可能會出現(xiàn)惡臭味。 有不潔性交史，配偶感染史或間接感染史，在外生殖器或肛周發(fā)現(xiàn)新發(fā)皮膚損害如疣狀皮損，需要就醫(yī)。 大多數(shù)情況下，醫(yī)生根據(jù)典型臨床特征即可確診。 局部治療是主要手段，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。 經(jīng)過正規(guī)治療，一般都可以治愈。但由于傳染性強，病程長且易復發(fā)，對個人、家庭及社會的危害性較大，因此需要長期隨訪。 最重要的預防手段是堅決杜絕性亂；人乳頭瘤病毒疫苗對沒有性行為的人群，有預防作用。 癥狀在不潔性行為后一段時間，經(jīng)過一定的潛伏期（1~8 個月，平均 3 個月），在生殖器、肛門周圍等性接觸部位的皮膚黏膜處，發(fā)生外生性的疣狀皮損，大小、形態(tài)差異較大。 男性好發(fā)于冠狀溝、包皮內(nèi)側(cè)、陰莖或陰囊等。 女性好發(fā)于大小陰唇、陰道口、陰道等。 也可能發(fā)生于肛門、肛管或直腸。 其他好發(fā)部位還有口腔、腋窩、乳房等處。 尖銳濕疣的常見癥狀有哪些？ 尖銳濕疣的常見癥狀包括： 特征為外生性疣狀皮損，大小、形態(tài)差異較大。 初期為單個或多個散在的淡紅色或膚色小丘疹，質(zhì)軟、頂尖，逐漸增多、擴大、融合。后期，丘疹可相互融合，形成乳頭狀、菜花狀、雞冠狀的贅生物，看上去就像是密密麻麻的一堆小疙瘩。 少數(shù)男性患者因包皮過長或包莖，女性患者因妊娠，皮損可過度增生，形成巨大型尖銳濕疣。 女性陰道或?qū)m頸的尖銳濕疣，可出現(xiàn)性交后出血或白帶增多。 肛周的皮損常常是多發(fā)性散在分布的，也可在肛門周圍融合，形成疣狀斑塊。肛管內(nèi)的皮損可有異物感或壓迫感，并有排便異常。 患者本人一般沒有自覺癥狀，少數(shù)有瘙癢或疼痛感，常常在洗澡、性愛等情況下突然發(fā)現(xiàn)。 病因尖銳濕疣的病原體——人乳頭瘤病毒（HPV ），目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有 100 多個型別，能夠感染肛門生殖器區(qū)域的超過 40 個型別。 尖銳濕疣的常見原因有哪些？ 尖銳濕疣患者里，90％ 是 HPV6 或 HPV11 感染，這兩種型別也和結(jié)膜、鼻部、口腔和喉部的疣有關(guān)。 HPV6 和 HPV11 屬于非致癌性或低危的型別，一般不會導致男女的生殖器腫瘤、肛門腫瘤及口咽部腫瘤等。 尖銳濕疣是如何傳播的？ 主要通過性接觸直接傳染，少數(shù)通過污染物間接傳染，也可經(jīng)產(chǎn)道傳染。 哪些人容易患尖銳濕疣？ 生殖器部位的尖銳濕疣多見于性活躍人群，中青年多發(fā)，而老年男性（特別是喪偶著）也不在少數(shù)。 肛門外及周邊的尖銳濕疣多為間接感染，與慢性炎癥刺激或瘙癢后搔抓而引起的 HPV 感染有關(guān)。 肛門及肛管內(nèi)尖銳濕疣大多與肛交有關(guān)。 就診哪種情況需要及時就醫(yī)？ 有不潔性交史，配偶感染史或間接感染史，在外生殖器或肛周發(fā)現(xiàn)新發(fā)皮膚損害如疣狀皮損，需要就醫(yī)。 強烈建議到正規(guī)醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)師進行診治。 在目前醫(yī)療環(huán)境下，不建議去民營醫(yī)療機構(gòu)或個體就診。 建議就診科室 皮膚性病科 婦產(chǎn)科 肛腸科 泌尿科 醫(yī)生如何診斷尖銳濕疣？ 大多數(shù)情況下，醫(yī)生根據(jù)典型臨床特征即可確診，對于不典型皮損，醫(yī)生可能會借助于輔助檢查手段。 常用的輔助檢查包括： 組織病理檢查：如果醫(yī)生認為有必要，會通過活檢后，取出病理樣本，送去進行病理組織檢查?；顧z可以簡單理解為一個小手術(shù)，在局部麻醉下，醫(yī)生用手術(shù)刀切下來一塊典型皮損組織，做成標本，在顯微鏡下觀察。顯微鏡下觀察到的乳頭瘤樣增生和空泡化細胞形成，是尖銳濕疣的特征性病理改變。 醋酸白實驗：醫(yī)生會用 3％~5％ 醋酸溶液涂抹患處，3~5 分鐘后皮膚變白色，可用于檢查肛門生殖器黏膜 HPV 感染。醋酸白實驗在我國因為簡便易操作，被廣大皮膚性病科醫(yī)師接受并應用于臨床。但是，美國疾病預防控制中心（CDC）認為，醋酸試驗對診斷 HPV 感染靈敏度低，不提倡作為生殖器黏膜 HPV 感染診斷的常規(guī)檢查。 HPV 檢測：采用分子生物學的相關(guān)手段，來檢查 HPV 并分型。不過，這種方法更多用于對已婚女性進行宮頸癌的篩查，一般不推薦作為男性、未婚女性的性傳播疾病篩查。 醫(yī)生可能詢問患者哪些問題？ 癥狀出現(xiàn)多長時間了？ 有沒有非保護性行為？性伴侶及性生活情況如何？ 有沒有其他不適？ 患者可以咨詢醫(yī)生哪些問題？ 這是什么?。?如何治療？有哪些治療手段？ 各種方法的療程、療效、費用如何？ 治療后如何隨訪？ 傳染性如何？家人有何注意事項？ 性伴侶如何告知或處理？ 治療治療的主要目標是去除疣體，防止復發(fā)。治療方法較多，大多數(shù)是局部治療，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等?，F(xiàn)在還有一些以增強免疫為目的的系統(tǒng)治療，大多數(shù)缺少循證醫(yī)學的證據(jù)。 家庭治療方案 患者及家人可自行操作，適用于肛門與外生殖器暴露在外的較小疣體： 0.5％ 足葉草毒素溶液或凝膠：用單孔或多孔塑料小棒將藥液涂于疣灶上，使藥液滲透到疣基底，2 次/天，3 天為 1 療程。涂藥 4 小時后用清水洗去。休息 4 天后重復上述治療，共 4 個療程。每次治療足葉草毒素小于 0.5 毫升，或每次治療面積小于 10 平方厘米。 3.75％ 或 5.00％ 咪喹莫特霜：5.00％ 咪喹莫特霜睡前涂藥，3 次/周；3.75％ 咪喹莫特霜每天睡前涂藥。兩種藥物均可連續(xù)使用 16 周。用藥 6~10 小時后用肥皂水洗除藥物。 15％ 茶多酚軟膏：3 次/天，用手指涂抹軟膏以確保在疣表面覆蓋一薄層軟膏，直至疣治愈。此藥物連續(xù)使用時間不應超過 16 周。 醫(yī)院治療方案 冷凍療法：使用液氮或冷凍器噴射或接觸進行凍融治療，每1~2周重復1次。臨床應用廣泛，簡便易行。 80％~90％三氯醋酸（TCA）或二氯醋酸（BCA）：局部涂藥，1 次/周。 外科手術(shù)或激光/微波治療：用剪刀剪除、刮除或電外科等方法切除疣灶，或通過激光/微波清除疣體。 10％~25％足葉草脂安息香酊：局部涂藥，1 次/周。每次治療過程足葉草脂安息香酊應用的總量小于 0.5 毫升或每次治療面積小于 10 平方厘米，并于 1~4 小時后用清水清洗。 光動力治療：外敷光敏劑（如鹽酸氨酮戊酸或 5-氨基酮戊酸）后，再以半導體或氦氖激光照射，特別適合于一些特殊部位如肛管內(nèi)、尿道口等部位的疣體，或亞臨床感染，每 1~2 周重復 1 次，一般 2~3 次即有較好療效。 特殊部位治療方案 子宮頸疣：使用液氮冷凍療法、光動力治療或 80％~90％ 三氯醋酸（TCA）/二氯醋酸（BCA）療法、手術(shù)切除疣體。治療前需要行活檢排除高度鱗狀上皮細胞內(nèi)瘤樣病變（SIL）。 陰道疣：使用液氮冷凍療法、光動力治療或 80％~90％ TCA/BCA 療法、手術(shù)切除疣體。 尿道疣：使用光動力治療、液氮冷凍療法或手術(shù)切除疣體，10％~25％ 足葉草脂安息香酊涂藥。 肛門（管）疣：使用液氮冷凍療法、光動力治療或 80％~90％ TCA/BCA 療法、手術(shù)切除疣體，肛管內(nèi)疣需借助肛門鏡進行處理。 疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過正規(guī)治療后，所有患者均可治愈。但由于病程長且治療后易復發(fā)，需長期隨訪。 預防得病后，更應該潔身自好，并且注意個人衛(wèi)生習慣，避免勞累。 治療期間保持創(chuàng)面清潔，可以適當外用抗生素軟膏涂抹創(chuàng)面，以保護并預防細菌感染。 治療期間嚴禁性生活，治療后皮損消退、創(chuàng)面修復后，6 個月內(nèi)可用避孕套進行性生活。 個人衛(wèi)生用品需單獨使用。 家庭日常生活和工作中的接觸一般不會傳染，無需過度隔離。 正常飲食和生活起居即可。 慢性肛門瘙癢或濕疹患者，避免長期搔抓，以免間接傳染。 患者的性伴侶一定要來醫(yī)院進行檢查。 增強自身的責任感，不進行性亂行為，日常性生活中合理使用安全套等，都能預防尖銳濕疣。 男性和女性都可能通過接種 HPV 疫苗，來預防尖銳濕疣；疫苗對沒有性行為的人群，預防作用最大。2020年05月20日3293
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