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王芳主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河北 線上診療科 與皮膚科同行們聊天，聊到光動(dòng)力治療的價(jià)格問題。其實(shí)光動(dòng)力治療之所以貴，就貴在藥物成本上，單純照光費(fèi)沒有多少錢。而藥物又是壟斷的，所以醫(yī)生對此沒有話語權(quán)。????一位同行說起她前陣子做的一個(gè)光動(dòng)力治療尖銳濕疣的患者，腹股溝、尿道口、會陰、肛周、肛內(nèi)全都長滿了，光藥就涂了好幾只，自然價(jià)格就貴了，一次就要好幾千，3-5次下來就要好幾萬了。同行問他:“怎么長這么多？還前后都長？”????患者答:“因?yàn)槲矣心信笥?，也有女朋友?！保ㄔ挘????我不禁問患者是男是女，同行答，是男。2023年10月25日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?冷凍療法是應(yīng)用深低溫作用于病變組織，使其壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種方法。皮膚科常用的制冷劑為液氮，溫度可達(dá)－196℃，通過極速的冷凍殺死病區(qū)細(xì)胞，使病區(qū)得到正常的恢復(fù)一．為何喜歡用液態(tài)氮做冷凍劑？?因?yàn)橐旱哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：?1.它的制冷溫度低，低到零下196℃，可以在短時(shí)間內(nèi)對目標(biāo)組織造成較大的破壞作用；?2.它沒有毒性，也沒有刺激性或腐蝕性；?3.它不是易燃易爆的物質(zhì)；?4.價(jià)格便宜，存儲方便，使用也方便；?5.化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定；6.能保持病損部位的生理功能，損傷小，基本不會留有疤痕；7.適應(yīng)范圍廣泛。?二．冷凍液氮的作用機(jī)制是？?可能有人會說，就是把組織凍死嘛。這話有道理，可怎么個(gè)凍死法呢。?采用冷噴器或探針給予液氮冷凍可在30s內(nèi)達(dá)到-25℃至-50℃。有效去除惡性病變通常需要更低的溫度（-40℃至-50℃），而去除癌前及良性病變時(shí)需稍高溫度（-20℃至-30℃）。損傷的機(jī)制包括對細(xì)胞冷凍的直接效應(yīng)、滲透壓改變、血管瘀滯的發(fā)生?？焖倮鋬?緩慢融化的過程可導(dǎo)致更多的組織損傷，此即所謂“凍-融周期”（freeze-thawcycles）。?引起免疫反應(yīng)；應(yīng)用冷凍治療疣、惡性腫瘤時(shí)，可致抗原釋放和多種細(xì)胞因子形成，而使遠(yuǎn)處損害消退。液氮的沸點(diǎn)為-195.6℃。當(dāng)組織冷卻時(shí)，可通過細(xì)胞內(nèi)冰晶形成、血管血栓形成及閾值、電解質(zhì)及毒素的釋放而造成損傷。冷凍手術(shù)既可通過開放式噴霧技術(shù)完成，亦可通過直接應(yīng)用浸棒或冷卻探頭來完成。開放式噴霧傳遞熱量更快，對組織的損害更大；使用探針時(shí)，用壓力或潤滑凝膠可加快冷凍時(shí)間。破壞惡性細(xì)胞需要-60℃的最終組織溫度。為治療黑素瘤以外的惡性病變，醫(yī)生應(yīng)采用間歇性噴灑，以允許冰球向深處滲透，甚至深達(dá)10mm。冰球可視為冷凍破壞的組織總量，應(yīng)發(fā)生與切除過程所去除的相同數(shù)量的組織破壞，不分需在冷凍前進(jìn)行減瘤。惡性病變每次冷凍之間的總解凍時(shí)間應(yīng)在冰球底部達(dá)到足夠溫度后至少90s，因?yàn)榫徛鈨鰰黾又車M織中毒性電解質(zhì)水平的濃度。較短的解凍時(shí)間與惡性腫瘤細(xì)胞的不完全根除相關(guān)。??三．哪些病適合冷凍治療？1.各類疣：如尋常疣、扁平疣、尖銳濕疣等。對尋常疣的治愈率可達(dá)95%以上，但是多數(shù)需反復(fù)多次治療。2.皮膚良性贅生物：如疣狀痣、毛發(fā)上皮瘤、結(jié)節(jié)硬化癥、皮脂腺瘤、汗孔角化癥、脂溢性角化癥等，冷凍治療不但有效還能達(dá)到很好的美容效果。3.炎癥性增生性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎、疥瘡結(jié)節(jié)、慢性濕疹、肥厚性扁平苔蘚、增殖性紅斑狼瘡、皮膚淀粉樣變、環(huán)狀肉芽腫等等。4.其他：如小的丘疹性瘢痕增生等均可嘗試。?5.除了良性病變外，一些惡性皮膚腫瘤也是可以使用這種方法治療的。?比如陰囊paget病，基底細(xì)胞癌。還有就癌前病變，包括鮑溫病、光線性角化、粘膜白斑等。?特別是對于一些不能耐受或者不愿意手術(shù)的病人，也是個(gè)不錯(cuò)的選擇。?四．哪些病不適合冷凍治療？以下人群不太適合做冷凍：1.冷球蛋白血癥2.雷諾氏癥3.嚴(yán)重的冰冷性蕁麻疹4.糖尿病伴有下肢血液循環(huán)障礙患者5.年老、體弱，對冷凍不能耐受者?五．冷凍治療設(shè)備與技術(shù)冷凍手術(shù)設(shè)備包括浸棒（dipstick）、液氮噴霧器、冷凍探針?????5.1?浸棒浸棒即指以棉/合成纖維為探頭的涂藥工具，如：棉簽（下述均簡稱“棉簽”）。棉簽伸入液氮蘸取后，直接應(yīng)用于皮損。當(dāng)需要更高的治療準(zhǔn)確度時(shí)，可將棉簽頭摶緊或摶呈適當(dāng)尺寸。該方法足以實(shí)現(xiàn)充足的冷凍深度以治療非惡性皮膚病變，如日光性角化、血管瘤、傳染性軟疣、疣等。治療技術(shù)的選擇基于醫(yī)生的偏好、臨床資源可獲取行、皮損的尺寸與定位。采用該治療技術(shù)時(shí)需用鋼制器皿承裝液氮，需注意使用該設(shè)備時(shí)需保持器皿蓋子不可擰緊，以避免爆炸發(fā)生。?5.2?冷噴器冷噴器可通過多種噴頭產(chǎn)生細(xì)噴霧直接作用于皮損。開放性冷噴技術(shù)可用于治療多發(fā)性、淺表性、不規(guī)則性皮損，以及局限屈側(cè)體表皮損。適應(yīng)癥包括日光性角化癥、脂溢性角化、囊腫型痤瘡、疣、角化棘皮瘤、腫瘤等。冷噴器治療時(shí)，在距離目標(biāo)1-2cm處，垂直于體表噴射。?依據(jù)病情需要采用不同的噴射模式，如較大皮損者或需漆刷或螺旋式噴射。?冷凍轟擊技術(shù)（cryoblasttechnique）可用于治療較厚、角化過度性皮損。采用冷凍轟擊技術(shù)時(shí)，去除硬質(zhì)冷噴器的標(biāo)準(zhǔn)噴頭，在1-2s內(nèi)脈沖式轟擊治療目標(biāo)直至所需冰球形成。?[A傳統(tǒng)的低溫噴霧技術(shù)，典型細(xì)噴霧模式；B移除噴嘴后，產(chǎn)生更大的噴霧模式；C調(diào)整角度突出較大的噴霧模式]限制噴射技術(shù)（confinedspraytechnique）尤其適用于治療敏感區(qū)或當(dāng)治療目標(biāo)緊鄰周邊結(jié)構(gòu)時(shí)。醫(yī)生可采用一次性耳鏡或折疊便簽作為防護(hù)罩。?“時(shí)控點(diǎn)”冷凍技術(shù)（timedspot-freezetechnique）為冷凍手術(shù)治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化。冷凍時(shí)間基于皮膚厚度、血管分布、組織類型及皮損特征。采用冷噴器，可匹配多種冷噴頭，進(jìn)行治療。冷噴頭置于距離皮膚表面1-2cm處，對準(zhǔn)皮損中心。按下冷噴器開關(guān)，釋放液氮直至冰球包繞皮損及預(yù)期邊緣（良性病變常需1-2mm，癌前期病變需2-3mm，惡性病變需4-5mm）。該預(yù)期冷凍邊緣可以確保充足的冷凍深度，在4-5mm深處達(dá)到-50℃。當(dāng)實(shí)現(xiàn)預(yù)期冷凍邊緣后，應(yīng)持續(xù)給予冷噴以維持該邊界至足夠的冷凍時(shí)間。冷凍維持時(shí)間依皮損類型而異（5-30s不等）.所需＞1次凍融周期，給予第2循環(huán)治療時(shí)需完全融化（通常1-2min）。該技術(shù)可用于治療≤2cm的皮損。5.3?冷凍探針冷凍探針技術(shù)（cryoprobetechnique）即指冷凍金屬探頭直接作用于皮損處。冷凍探針可用于平坦皮膚表面處（面部、眼瞼），或當(dāng)可能冷噴過度累及周邊敏感結(jié)構(gòu)時(shí)。常規(guī)采用凝膠介質(zhì)以介導(dǎo)皮膚與探頭接觸。?六．冷凍液氮治療如何操作？?冷凍的操作比較簡單，有冷凍噴槍。?主要還是用棉簽浸泡液氮冷凍的傳統(tǒng)方法。?冷凍前，對于比較怕痛的盆友來說，是可以用外敷麻醉藥的，甚至可以局部注射麻藥。?根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)來說，就算是外用麻藥敷，冷凍的時(shí)候還是比較能夠感覺到疼痛的。?所以因冷凍而哭泣的朋友也有不少，話說，我自己也接受過冷凍。?冷凍之后，組織會馬上變白，過一會兒又會恢復(fù)正常皮膚顏色，這個(gè)叫一次凍融循環(huán)。?通常來說，對于比較厚的，特別是甲周、或腳底板的病變，需要多一點(diǎn)的凍融循環(huán)。?對于比較小的皮損，可以凍的程度輕一點(diǎn)。?大的結(jié)節(jié)性皮損，如果是角質(zhì)明顯增厚，為了提高冷凍效果，可以考慮將角質(zhì)削薄一點(diǎn)，這樣效果肯定會更好一點(diǎn)。?冷凍一般都是需要多次治療的，一次往往不夠。?頑固一點(diǎn)的，得五六次以上。這一點(diǎn)跟激光不一樣，激光通常一次搞定。?冷凍之后，大多數(shù)人都會出現(xiàn)大小不同的水皰，凍的比較深的會出血泡。?這個(gè)水皰，可以在無菌條件下用注射器去抽吸。但是皰壁不要撕掉，起到保護(hù)作用，等2-3周后愈合了，會自己脫落的。?也有的人說，自己多次冷凍，但是效果都不好。?七、冷凍治療的健康指導(dǎo)1、冷凍前：局部不要涂抹任何藥物，顯露正常膚色，利于操作者判斷。2、冷凍時(shí)：2.1雖然有輕微的局部疼痛感，但冷凍療法通常不需要局部麻醉，因1個(gè)凍融周期通常只需要幾秒到幾十秒的時(shí)間，具體操作時(shí)間取決于病變的大小和厚度；2.2液氮冷凍后的皮膚會變白，需要一到兩分鐘才能恢復(fù)到正常的皮膚溫度和顏色，操作者判斷后也會在皮膚解凍后重復(fù)治療過程。3、冷凍后：1）冷凍部位無需涂藥及包扎；2）治療部位24小時(shí)內(nèi)不宜碰水；3）冷凍后局部組織可能會出現(xiàn)疼痛、水腫、滲出，持續(xù)5-10天；4）足部冷凍的患者，盡量減少走路，下肢抬高以利回流，可減輕疼痛、腫脹；5）冷凍后局部出現(xiàn)（出血性）水皰為正?，F(xiàn)象，無需特殊處理；6）若水皰較大，直徑>1.5cm，或患者感覺疼痛、脹痛劇烈、發(fā)生感染等不適，可來院就診，必要時(shí)予以抽取皰液，但務(wù)必保留皰壁；7）若（出血性）水皰破損，可局部外涂龍膽紫（俗稱紫藥水）幫助收斂傷口；8）痂皮脫落（此過程需3~4周）后及時(shí)來院繼續(xù)冷凍治療，直至根治恢復(fù)正常皮膚；9）要仔細(xì)遵循所有的指導(dǎo)，以獲得最佳的治療結(jié)果和最小的痛苦。?八．冷凍效果不好的原因，通常有：?1.冷凍的程度不夠，大一點(diǎn)、厚一點(diǎn)的皮損，凍的時(shí)候是要狠一點(diǎn)的。否則效果肯定不好；?2.盡可能在冷凍前將角質(zhì)層去薄一點(diǎn)，這樣效果也會更好一點(diǎn)；?3.冷凍的次數(shù)不夠。大一點(diǎn)皮損，通常都是要多次冷凍才可以的。?4.兩次冷凍之間間隔時(shí)間太久。一般建議早期2周左右凍一次。?根據(jù)具體情況，甚至還可以縮短到7天冷凍一次。如果凍一次，隔一兩個(gè)月，那么效果肯定欠佳。?5.不良反應(yīng)①疼痛：冷凍治療后1~2天內(nèi)局部有疼痛感，尤以1~2小時(shí)內(nèi)明顯，這是正常反應(yīng)，若疼痛明顯者可遵醫(yī)囑服用止痛藥。②水腫：解凍后局部開始出現(xiàn)水腫，24小時(shí)達(dá)到高峰，3~4天水腫開始消退，水腫明顯者可遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素類霜?jiǎng)┩庥?。③水皰：冷凍時(shí)間較長者，術(shù)后2~3小時(shí)局部可出現(xiàn)水皰或大皰，小水皰可待其自然吸收，大水皰需及時(shí)去醫(yī)院治療。④感染：較少見，常由術(shù)后形成的水皰破潰，不注意清潔衛(wèi)生繼發(fā)感染所致。⑤色素異常：冷凍形成的炎癥消退后，部分患者可繼發(fā)色素沉著或色素減退，一般數(shù)月后可自行消退。?6.注意事項(xiàng)①每個(gè)皮損部位治療2~3次，時(shí)間約為30秒的“凍蝕－解凍”的循環(huán)操作，每次治療間隔1-2周。②術(shù)后創(chuàng)面保持清潔、干燥，以防止繼發(fā)性感染。③結(jié)痂后不要強(qiáng)行撕扯，要待其自然脫落。④結(jié)痂脫落后盡量避免日曬，防止皮膚色素沉著。?2023年09月29日677
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魏春波副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 尖銳濕疣是一種常見的性傳播疾病，由人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)感染引起迄今已發(fā)現(xiàn)200余種HPV類型，高達(dá)90％的尖銳濕疣由HPV6型、11型引起，HPV16、18等高危型也可以引起尖銳濕疣。現(xiàn)臨床針對尖銳濕疣的治療主要包括局部外用藥物（鬼臼毒素、咪喹莫特乳膏、干擾素凝膠等）、免疫療法、物理療法(激光、冷凍、微波治療等)以及手術(shù)，而光動(dòng)力治療因治療后病灶周圍組織損傷小，避免了傳統(tǒng)物理療法可能導(dǎo)致的穿孔、瘢痕和狹窄等情況，目前已成為尿道、陰道、子宮頸、肛管等部位的一線治療方法。而比較嚴(yán)重的尖銳濕疣，多需要多種治療方法的綜合治療，密切隨訪的過程，一般需要治療觀察3-6個(gè)月。2023年09月16日351
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李子海副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 皮膚科 經(jīng)常會遇到一些患者說在某些醫(yī)院治療尖銳濕疣，光動(dòng)力治療一天一次，每次沒有前序敷藥過程，直接就是照光20分鐘，連續(xù)照了一個(gè)星期，問我怎么回事，效果好不好。首先，光動(dòng)力治療一定是要敷光敏劑的，也就是我們常用的鹽酸氨酮戊酸散配完的20%濃度的溶液，只有藥物充分吸收后，紅光才能激發(fā)藥物形成光敏作用，起到殺滅潛伏疣體，調(diào)節(jié)局部免疫，清除病毒的作用，藥物吸收最佳的時(shí)間是3-5小時(shí)，所以一般都要服藥后3個(gè)小時(shí)以上才會紅光照射20分鐘。其次，光動(dòng)力治療清除潛伏病灶的時(shí)間是持續(xù)的，除了清除疣體以外，還可以激活局部皮膚粘膜的免疫持續(xù)抗病毒，這個(gè)效果的維持時(shí)間在72小時(shí)以上。再次，光動(dòng)力治療的不良反應(yīng)類似曬傷，輕則紅腫，重則糜爛滲液，恢復(fù)時(shí)間快的要1-2天，慢的會持續(xù)3-5天。所以無論從減少不良反應(yīng)，還是從效果維持，避免不必要的浪費(fèi)，光動(dòng)力治療都不需要一天一次，也不可能一天一次，一般一周一次最佳，對于反應(yīng)重，恢復(fù)慢的患者，也可以適當(dāng)延長時(shí)間。那些打著一天一次光動(dòng)力治療，治療后還沒什么不良反應(yīng)，每次也沒敷藥，直接照射20分鐘就結(jié)束的，往往是不正規(guī)的醫(yī)院，大家還是要擦亮眼睛不要受騙。2023年08月29日495
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李子海副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 皮膚科 所有部位如果有可見的尖銳濕疣都要優(yōu)先去除。很多人長期只有HPV陽性，卻無可見疣體，處理方式可以參考如下：包皮、龜頭、外陰、肛周等暴露部位：1.如果HPV陽性，醋酸白陰性：干擾素凝膠+咪喹莫特乳膏2.如果HPV陽性，醋酸白陽性：激光/光動(dòng)力治療后，干擾素凝膠+咪喹莫特乳膏肛內(nèi)、陰道、宮頸、尿道內(nèi)部位：1.如果HPV陽性，TCT陰性：干擾素凝膠+高威康稀釋液/咪喹莫特乳膏2.如果HPV陽性，TCT陽性，病理陰性：可考慮光動(dòng)力治療，再配合干擾素凝膠+高威康稀釋液/咪喹莫特乳膏3.如果HPV陽性，TCT陽性，病理有上皮內(nèi)瘤變1-2級：可激光+光動(dòng)力治療后，再配合干擾素凝膠+高威康稀釋液/咪喹莫特乳膏4.如果HPV陽性，TCT陽性，病理有上皮內(nèi)瘤變3級：轉(zhuǎn)婦科手術(shù)治療所有患者都需要定期6-12個(gè)月檢測病毒，必要時(shí)檢測TCT和病理，增強(qiáng)抵抗力對抗病毒非常重要。2023年08月03日936
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尖銳濕疣相關(guān)科普號
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