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何曉蕾主治醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 皮膚性病科 小A最近小便的時候發(fā)現出現了尿分叉，仔細看看，發(fā)現尿道口有一坨新生的肉芽，感覺上網查查，發(fā)現是尖銳濕疣，在當地醫(yī)院反反復復做了幾次激光，實在是頭疼。因為疣體好像一直往里面長，每次扒開尿道看，都“一望無際”的感覺。確實，因為尿道口太狹窄，而在發(fā)生尿道口尖銳濕疣的時候，容易堵塞尿道口，尖銳濕疣是不痛不癢的，所以對于尿道的尖銳濕疣的初發(fā)癥狀可能是“尿分叉”。在我們科，一般尖銳濕疣不建議直接激光治療，因為激光燒灼疣體如果力度不夠，容易復發(fā)，如果燒太深，容易引起尿道攣縮，造成尿道狹窄。所以，就像我前面幾篇文章提到的，對于腔道部分，光動力作為首要選擇。當然，我們一般也會建議，在一個光動力療程完后建議患者再行尿道鏡檢檢查，查看是否有更深的疣體。2022年11月23日
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謝勇副主任醫(yī)師 北京京城皮膚醫(yī)院 皮膚科 很多尖銳濕疣患者反映，醫(yī)生說光動力可以根治尖銳濕疣，我也聽從了醫(yī)生的意見，為什么自己的病情總是治不好，花費了大量的時間和金錢，都沒有能夠根治尖銳濕疣。是不是被騙了？那么，為什么會這樣呢？包含以下主要原因：1、就診醫(yī)生的醫(yī)術水平不高，從醫(yī)經歷還不夠豐富2、操作流程和上藥不規(guī)范，配藥比例不合理，上藥時間不充足3、照射部位、時間、距離不合理4、患者生活習慣不規(guī)律，而且要夫妻要同治尖銳濕疣復發(fā)的根本原因不是免疫力低下、不是吸煙喝酒等，而是沒有及時清除HPV病毒感染。1、選擇醫(yī)術水平高，從醫(yī)經歷豐富的醫(yī)生就診2、選擇操作流程和上藥規(guī)范，配藥比例合理，上藥時間充足的醫(yī)生就診3、光動力治療：照射部位、時間、距離合理4、患者生活習慣規(guī)律，而且夫妻要同治避免交叉感染 在這樣的情況下選擇好的醫(yī)生和醫(yī)務團隊治療，不僅去除疣體，更重要的是清除了亞臨床病毒、潛伏病毒，達到真正康復2022年11月07日287
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何曉蕾主治醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 皮膚性病科 這里跟大家強調下，其實醫(yī)生是不會戴有色眼鏡看人的，同性行為我覺得沒什么，大家不必遮遮掩掩，尤其是在敘述這個疾病的時候，一定要跟醫(yī)生坦白。對于疾病，任何時候請牢記，醫(yī)生是除你之外最希望你趕緊好的人。記得有一次，一個小伙子說肛門內摸到了“怪怪的東西”，當時問性行為史時，他斬釘截鐵地否認有同性性行為。我猶豫要不要做肛門鏡檢查，畢竟要多花點費用不說，也怕他誤會我誤會了他（有點拗口，其實我們都挺照顧大家情緒和想法的）。后來經過溝通，肛門鏡檢發(fā)現肛管內比較深的地方也有疣體，這下我心里有數了，再次詢問接觸史，他還是同樣否認。這下我假裝生氣了，我說我其實知道你有同性接觸史，你不承認的話沒有關系，我不給你治療就是了。他慌了，才和盤托出。說了那么多關于尖銳濕疣的光動力治療，今天來給大家分享一下最近的一個病例。小E是一個很文靜的男生，有一天快下班的時候才進來，這是門診跟著他一起進來的，還有另外一名男生，都是大學生模樣。他說最近洗澡的時候發(fā)展肛門有點東西，網上查了下不太好，所以來醫(yī)院看看。其實從看他們的第一眼，我心里就有個大概了，畢竟當了十幾年皮膚性病科醫(yī)生，不說火眼金睛，至少還是有個直覺的。檢查完后發(fā)現肛管內齒狀線周圍可見大片的疣體，醋酸白試驗也是陽性，后來查HPV分型是6型和16型。因為我們皮膚科醫(yī)生有個共識，檢查出一種性病的時候，會建議患者做其他常見的性病篩查，比如梅毒、淋病、HIV等等。恰恰這次檢查出來小E還有HIV的感染，合并兩種疾病的事情讓他很受打擊，情緒也不穩(wěn)定。后來痛定思痛，該有的疾病還是得治療。但是我們醫(yī)生卻犯難了，我們知道，尖銳濕疣容易復發(fā)，尤其是在抵抗力低下的時候更容易復發(fā)，這下小E有尖銳濕疣，長在肛內這種特殊部位，加上有HIV感染，確實讓我們很頭疼。經過與家屬商量，小E父母支持我們采用光動力治療的建議。后來經過4次激光聯合光動力治療，再復查的時候肛內回復得很好，黏膜也完好無損，完全看不出之前經歷過什么。下面給大家上圖。2022年11月03日764
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 作者：中國抗癌協會婦科腫瘤專業(yè)委員會????隨著我國子宮頸癌篩查與早診早治工作的不斷推進，子宮頸癌前病變的治療是子宮頸癌二級預防的關鍵節(jié)點。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）采用新的命名標準化方案，將子宮頸上皮內瘤變（CIN1、CIN2、CIN3）更名為低級別鱗狀上皮內病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）［1］，其中HSIL包括CIN2/3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌。大約20%的HSIL有可能在10年內進展為子宮頸浸潤癌，故針對HSIL的早期診斷和規(guī)范治療，在某種程度上能夠有效預防子宮頸癌的發(fā)生。???目前，臨床最常用的治療方法是子宮頸錐切術，可選擇的切除手段包括：子宮頸環(huán)形電切除術（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）、轉化區(qū)大環(huán)形切除術（large-loopexcisionofthetransformationzone，LLETZ）、冷刀錐切術（coldknifeconization，CKC）、激光錐切術和針狀電極錐切術等。一般LEEP和CKC是較普遍應用的2種術式［2］。子宮頸錐切術治療后發(fā)生病變殘留或復發(fā)的比例約為7%～25%［3］。HSIL治療后發(fā)生子宮頸癌或陰道癌的風險依然高于普通女性人群［4］。由此可見，子宮頸錐切術后的隨訪管理尤為重要。高危型人乳頭瘤病毒（high-riskhumanpapillomavirus，HR-HPV）持續(xù)性感染是子宮頸癌及其癌前病變的主要致病因素。HR-HPV檢測在子宮頸癌初篩和細胞學異常分流中的作用已得到廣泛認可。此外，HR-HPV檢測在子宮頸錐切術后隨訪監(jiān)測中同樣非常重要［5-6］。越來越多的證據表明，子宮頸錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染是預判病變殘留或復發(fā)的獨立危險因素［7-9］。目前臨床上對于術后HR-HPV感染的處理決策存在診治不足或因恐慌而過度治療的情況，甚至因此導致不良預后或過度醫(yī)源性傷害。子宮頸錐切術后HR-HPV感染的規(guī)范化管理，是當前亟待解決的問題。有鑒于此，中國抗癌協會婦科腫瘤專業(yè)委員會組織相關領域專家，檢索國內外相關文獻資料，提取關鍵文獻逐一討論，結合國際相關指南并基于中國國情，制定本共識，旨在指導臨床實踐，規(guī)范子宮頸錐切術后HR-HPV陽性的規(guī)范化管理。1?子宮頸錐切術后HR-HPV感染的定義與現狀關于子宮頸錐切術后HR-HPV感染的定義和分類，迄今尚無統一標準。本共識結合國際文獻和臨床實踐經驗，將其歸納為持續(xù)性HR-HPV感染（persistentHR-HPVinfection）、特定HPV亞型再次感染（HPVreinfectionorreappearanceofthesameHPVtype）和新獲得HPV感染（newlydetectedHPVinfection）3種類型。持續(xù)性HR-HPV感染的發(fā)生率為8%～32.4%［10-13］，廣義的持續(xù)性HR-HPV感染指治療前和治療后首次隨訪這2個連續(xù)時間點均檢測到HR-HPV陽性［14］；狹義的持續(xù)性HR-HPV感染則特指治療前和治療后首次隨訪這2個連續(xù)時間點存在同一型別HR-HPV陽性［10］。特定HPV亞型再次感染，是指治療后首次隨訪時HPV陰性，后續(xù)的隨訪過程中再次出現術前或治療時特定的HPV亞型陽性，發(fā)生率為2.2%［11］。新獲得HPV感染，即治療后原病變相關特異性亞型已清除，隨訪中發(fā)現新的HPV亞型陽性，不同于治療前或治療中感染的亞型，子宮頸癌前病變錐切、消融治療后隨訪3年新獲得HPV感染的發(fā)生率為0～47%，中位發(fā)生率為0～15%［15］。子宮頸錐切術后首次隨訪時間推薦為術后6個月［16］。臨床醫(yī)生對于子宮頸錐切術后HPV持續(xù)性感染的關注頗多，原因在于持續(xù)性感染和其他類型感染對于預測子宮頸錐切術后病變殘留或復發(fā)的風險有所不同。手術前后HPV同一型別持續(xù)性感染發(fā)生病變殘留或復發(fā)的風險明顯高于HPV其他類型感染［17］。另外，HPV16、18持續(xù)性感染的患者，病變復發(fā)或殘留的比例更高［18］。目前關于新獲得HPV感染或特定HPV亞型再次感染的研究甚少，大樣本的深入研究，將有助于子宮頸錐切術后HPV篩查策略的制定和指導HPV疫苗在該特定人群中的應用。綜上所述，子宮頸錐切術后6個月首次隨訪，同一型別HR-HPV未轉陰稱HPV持續(xù)性感染；轉陰后再次復陽稱特定HPV亞型再次感染；隨訪中發(fā)現新的HR-HPV亞型感染稱新獲得HPV感染，HPV持續(xù)性感染發(fā)生病變殘留或復發(fā)的風險增高。2?子宮頸錐切術后HR-HPV感染的危險因素子宮頸錐切術的手術方式對術后HPV持續(xù)性感染的影響，目前尚缺乏前瞻性的循證醫(yī)學報道。既往有文獻報道，冷刀、LEEP和激光錐切治療后HPV持續(xù)性感染率大約分別為18%、18%和21%［19］；術后HR-HPV持續(xù)性感染與切緣陽性［11，17］、術前HPV病毒高載量［5，11，20］和同時合并陰道和（或）外陰上皮內瘤變相關［17］；絕經患者也被認為是術后HR-HPV持續(xù)性感染的高危人群［14］；生育年齡女性HPV清除率明顯增高［21］。但另有文獻報道，年齡≤30歲患者冷刀錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染率明顯高于年齡＞30歲者（OR=19.02，95％CI1.86～194.3，P=0.013），推測可能與該研究中年齡≤30歲組觀察對象樣本量少有關［19］。還有研究則認為，子宮頸錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染與年齡無關［5，11］；HR-HPV持續(xù)性感染與吸煙、口服避孕藥、子宮頸癌前病變級別、術前HPV多重感染等因素無關［11］。子宮頸錐切術后持續(xù)性HPV感染與特定HPV亞型之間存在一定的相關性。術后6個月HPV持續(xù)性陽性與術前HPV16亞型感染相關［5］。但有研究報道，HPVα5/6組（HPV51、53、56、66）發(fā)生持續(xù)性感染的風險高于HPVα9組（HPV16、31、33、35、52、58）［11］。HSIL冷刀錐切術后HPV16發(fā)生持續(xù)性感染的比例與其他高危型相比差異無統計學意義（23%vs.17.9%，P＞0.05）［19］。上述研究均未采用HPV-DNA單個分型檢測，不排除混有新獲得HPV感染，尚需大樣本基于HPV-DNA單個分型檢測的臨床研究進一步驗證。特定HPV亞型再次感染不除外首次隨訪為假陰性結果而導致的誤判。特定HPV亞型再次感染與低危型HPV、HPVα5/6組和首次隨訪后的性伴侶數相關，與妊娠次數、口服避孕藥、多重感染、錐切時病變程度、隨訪時間、HPV載量、年齡、吸煙和切緣是否陽性這些因素均無關［11］。共識推薦意見：子宮頸錐切術后HPV持續(xù)性感染與切緣陽性、病毒高載量、合并陰道和（或）外陰上皮內瘤變相關（證據強度：中；推薦級別：強）。特定HPV亞型再次感染與低危型HPV、HPVα5/6組和首次隨訪后的性伴侶數相關（證據強度：低；推薦級別：弱）。3?子宮頸錐切術后基于HPV檢測的隨訪方案及陽性管理子宮頸錐切術后6個月首次隨訪，推薦進行基于HPV的檢測，即HPV檢測或HPV和細胞學聯合檢測。有研究證實，HR-HPV檢測或聯合檢測對于預測治療后HSIL持續(xù)存在或復發(fā)的敏感度均明顯優(yōu)于單純細胞學檢查，但特異度稍低［22-23］。如果首次隨訪結果為陰性，則每年進行基于HPV的檢測，若連續(xù)3次陰性，則每3年進行基于HPV的檢測。另外，即使年齡超過65歲仍需堅持隨訪至少25年［16］。如果首次隨訪結果為陽性，建議采用陰道鏡檢查和適當的活檢［16］。值得注意的是，HSIL錐切后首次隨訪，如果HPV陽性，即使細胞學未見上皮內病變或惡性細胞（NILM），其CIN3+的風險仍為5.8%，因此直接轉診陰道鏡檢查很必要［24］。子宮頸錐切術后切緣病理為HSIL或術中同時行殘余子宮頸管搔刮顯示為HSIL，如患者年齡為25歲及以上或無生育要求，可選擇再次手術或觀察，觀察方案仍然首選術后6個月進行基于HPV的檢測，也可選擇術后6個月直接進行陰道鏡檢查和子宮頸管搔刮術［8］；如患者年齡小于25歲或有生育要求，則建議觀察，并推薦采用細胞學檢查，直到25歲以后推薦轉為基于HPV的檢測。細胞學檢查的隨訪間隔應短于基于HPV的檢測［16］。子宮頸錐切術后HR-HPV陽性管理中，陰道鏡檢查發(fā)揮著重要作用。檢查時不僅要觀察子宮頸和手術創(chuàng)面，更多需要關注子宮頸管和陰道壁。子宮頸錐切術后部分病例因子宮頸管狹窄，陰道鏡下難以觀察到完整的鱗狀交界。因此，即使子宮頸表面上皮無異常征象，也應重視子宮頸管搔刮取樣。另外，HPV除感染子宮頸導致子宮頸鱗狀上皮內病變（SIL）外，還可導致下生殖道多中心病變，如陰道上皮內瘤變（VAIN）和外陰上皮內瘤變（VIN）。近年來，VAIN的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，VAIN缺乏特異性臨床表現，部分區(qū)域又受到子宮頸和窺器的遮擋，不易被臨床醫(yī)生重視，而造成了“難以解釋”的術后久治不愈的HPV感染。所以，陰道鏡檢查時應強調對子宮頸、陰道和外陰進行全面的評估，以期做到精準發(fā)現，及時治療。對于子宮頸錐切術后隨訪HR-HPV陽性的患者，關鍵要明確是否有病變及病變的部位和性質，不推薦直接采用重復錐切術或子宮切除術［25］。需經充分評估，當組織學診斷為復發(fā)或持續(xù)性的HSIL時，可選擇行再次子宮頸錐切術，若再次錐切術難以實施，也可考慮全子宮切除術［16］。當組織學診斷為LSIL或更輕程度而細胞學為HSIL或不典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）時，推薦首先復核細胞學、組織學及陰道鏡結果，若得出修正結果，則按新的結果進行規(guī)范化處理；若結果不變，細胞學HSIL者建議行診斷性錐切術，以排除隱匿性HSIL，對于陰道鏡下完整鱗柱交界和病變上界均可見且子宮頸管搔刮＜CIN2者，也可以選擇密切隨訪，6～12個月復查基于HPV的檢測和陰道鏡。細胞學ASC-H者的管理沒有細胞學HSIL那么積極，若陰道鏡下完整鱗柱交界和病變上界均可見且子宮頸管搔刮陰性，建議密切隨訪而不建議行診斷性錐切術。當組織學診斷為LSIL或更輕程度而細胞學為NILM、意義不明的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）或低級別鱗狀上皮內病變細胞（LSIL）時，推薦繼續(xù)隨訪，12個月復查基于HPV的檢測，隨訪期間應鼓勵患者通過改善生活方式、調整心理健康等方法提高機體免疫力。是否進行醫(yī)療干預達到清除病毒的目的，目前是醫(yī)患共同面臨的困惑，基于免疫學說，通過陰道局部用藥和全身用藥來增強局部和全身免疫力以求達到清除HPV病毒的藥物層出不窮，上述眾多藥物理論上似乎可行，在無明顯副反應基礎上，患者可以知情選擇試用。但在具備大規(guī)模隨機對照試驗獲取的循證醫(yī)學證據之前，局部及全身藥物治療的價值尚不明確。新獲得感染與持續(xù)性感染的自然史可能互有不同，因此需要更長時間的隨訪獲得詳實的證據。錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染與新獲得感染發(fā)生子宮頸病變的風險存有差異的證據如果獲得證實，那么HPV分型檢測便能鑒別出錐切術后HPV感染的不同類型，將有效提高錐切術后HPV檢測預判病變殘留或復發(fā)的特異度，更具臨床意義［15，26］。共識推薦意見：子宮頸錐切術后首次隨訪建議術后6個月進行基于HPV的檢測，即HPV檢測或HPV和細胞學聯合檢測。如果HPV陽性，切忌盲目治療，應進行陰道鏡檢查和適當的活檢，必要時行子宮頸管搔刮術。陰道鏡檢查時要進行子宮頸、陰道和外陰的全面評估，依據充分評估后的組織學診斷結果進行規(guī)范化處理（證據強度：中；推薦級別：強）。4?子宮頸錐切術后HPV陽性的預防為降低子宮頸錐切術后HPV感染的發(fā)生率，推薦采取下述兩方面的措施。4.1???子宮頸錐切術前全面病情評估??SIL為灶性病變，HSIL行子宮頸錐切術前，推薦先進行陰道鏡評估，明確定位病變位置，指導規(guī)范子宮頸錐切術，提高手術成功率，爭取完全切除病灶，減少切緣病灶殘留概率，另外，在術前陰道鏡評估時，醫(yī)生的專注力不應僅聚焦于子宮頸本身，還要警惕陰道和外陰可能同時存在多中心的病變，以免造成治療的不全面，導致術后HPV持續(xù)性感染。術前應結合年齡、有無生育要求、子宮頸長度、轉化區(qū)類型、病變分布區(qū)域及面積等制定擬切除子宮頸組織的范圍［27］。陰道鏡圖像在指導子宮頸錐切術中可發(fā)揮重要作用，特別是病變位于子宮頸管內或Ⅲ型轉化區(qū)的病例，子宮頸錐切術要保證切除深度，及時發(fā)現早期或隱匿性子宮頸癌。子宮頸錐切術后要重視術后病理情況，特別是切緣情況，包括內口切緣、基底切緣和外切緣。共識推薦意見：充分的陰道鏡評估是指導子宮頸錐切術，減少病變殘留及預防術后HPV持續(xù)性感染的重要措施。完整切除子宮頸病灶的同時應合理處理陰道、外陰并存的多中心病灶（證據強度：中；推薦級別：強）。4.2???子宮頸錐切術后接種HPV疫苗??HPV自然感染所產生的抗體不足以預防相同型別HPV再次感染［28］。HSIL子宮頸錐切術后，HPV疫苗對既往疫苗型別HPV再感染的女性和新獲得疫苗型別HPV感染的女性均具有顯著保護效力。2013年韓國的一項回顧性研究中，737例20～45歲LEEP術后女性，接種疫苗者與未接種者相比，可顯著降低HPV16/18相關HSIL病變風險［29］。2018年意大利的一項前瞻性隨機對照研究顯示，23～44歲有SIL治療史的女性，接種四價疫苗與未接種者相比，可顯著降低復發(fā)風險（P＜0.05）［30］。共識推薦意見：推薦適齡女性子宮頸錐切術后接種HPV疫苗（證據強度：中；推薦級別：強）。5?總結本共識旨在為子宮頸錐切術后HR-HPV陽性的規(guī)范化管理提出指導性意見，但并非唯一的實踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家組團隊及成員鄭重聲明，參與本共識制訂與討論的專家無利益沖突，本共識亦與任何商業(yè)團體無利益沖突。2022年10月31日236
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 尖銳濕疣作為常見的性傳染疾病，一直讓人們感到頭疼。它有著高傳染性、高治療難度、高復發(fā)率的特點，由于它的主要傳播途徑是通過性，所以常常在一些比較性觀念開放的人群中蔓延，而傳染率高又讓很多無辜的人間接也被感染，如酒店里患者使用過后沒有清潔到位的毛巾，不小心使用了患者的內衣褲、浴巾、馬桶，都有可能被感染，可見它的危險性。?有些患者患有尖銳濕疣或HPV高危型或低危型感染，但不方便到醫(yī)院就診，今天給大家介紹一些能夠自己在家用的外用藥物；但要記住：男女兩性外生殖器部位可見的中等以下大小的疣體(?單個疣體直徑?＜5mm，疣體團塊直徑?＜10mm，疣體數目?＜15個)?，可由患者自己外用藥物治療。??一、主要用于去除疣體的外用藥物主要包括鬼臼毒素酊和派特靈等。尖銳濕疣治療的第一步是去除疣體，去除的辦法很多，主要有手術、激光、微波、冷凍、電灼等，但這些方法一定要去醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生治療，還需要特定的儀器設備。如果疣體不大，或者在較為表淺的位置，可以自行使用鬼臼毒素酊和派特靈。（一）鬼臼毒素酊最常用的是鬼臼毒素酊，有不同的廠家生產，商品名不一樣，但只要是這個成分的就可以。該藥有一定腐蝕性，請使用前一定仔細看說明書。只要按要求用，疣體完全可以去除，而且成本很低。它含有化學腐蝕劑一直以來的評價都是好壞參半，鬼臼毒素酊是通過其自身的腐蝕作用使疣體掉落，學術上來說它是通過阻止紡錘體的形成從而抑制HPV感染細胞終止于有絲分裂中期，使其停止于細胞有絲分裂的中期(M期)，進一步促進巨噬細胞的增殖，最終引起疣體的壞死、脫落，從而起到治療尖銳濕疣的作用。????鬼臼毒素酊的用法用量:?在使用鬼臼毒素酊之前，應該先消毒，將患處清洗干凈并擦干，然后用專用的藥貼將藥液涂在疣體上，不要反復涂抹，盡量避免藥液接觸正常皮膚和粘膜，用藥總量勿超過1毫升，涂藥后暴露患處使藥液干燥；每天兩次，連續(xù)3天，停藥觀察4天為一療程。如果病變仍然存在，可以重復一個療程，但最多不超過三個療程。對于個人使用的具體次數和時間，遵醫(yī)囑，正確用藥，切勿隨意使用。?鬼臼毒素酊的不良反應:?1.多數病人用藥后涂藥部位可出現不同程度燒灼感或刺痛感，還可能出現紅斑、水腫和糜爛等皮膚反應；?2.常見的局部不良反應：脫落后局部可出現紅斑或淺表糜爛，出現這些癥狀時可不必停藥。?3.少數病人治療過程中沒有任何不良反應。?4.個別患者局部反應嚴重，可用消炎、收斂藥液冷濕敷或用霜、乳、糊劑處理減輕癥狀，對于局部出現嚴重潰瘍、水腫、劇烈疼痛者，必要時可停止治療。?5.鬼臼毒素酊外用治療，還未見系統不良反應。?禁忌證有：?1.對本藥過敏者；?2.孕婦與哺乳期婦女；?3.?手術后未好合創(chuàng)口禁用。?（二）三氯醋酸（TCA）?TCA價格便宜，可通過蛋白質化學凝固破壞疣體。由于穿透皮膚的能力有限，TCA最適合治療小體積尖銳濕疣。隨機試驗證實其治療清除率達56%～81%。80%～90%的三氯醋酸（TCA）溶液（強烈推薦，證據等級A）TCA適用于小的皮損或丘疹樣皮損，不能用于角化過度或疣體較大、數目較多以及面積較大的疣體。單次外用，如必要隔1~2周重復1次，最多6次。此藥被認為在孕期可安全使用。???TCA不足之處是需要多次治療，且在用藥后會持續(xù)數分鐘的燒灼感。需要謹慎使用TCA因其可引起鄰近組織損傷。（三）派特靈派特靈是用來治療疣的一種選擇性剝脫外用藥，對于皮疹比較分散的、表淺的疣，比如尖銳濕疣、扁平疣或者尋常疣，效果還是不錯的。但是針對比較大的疣體，直徑超過5cm，可能不太適合用特派靈。特派靈是一種腐蝕性的藥膏，作用于皮膚之后，可以選擇性的把疣體慢慢剝脫掉，通過剝脫的作用讓疣體達到治療的效果，但不適合所有類型的疣。是否有效得到正規(guī)的醫(yī)院進行咨詢，讓患者真正的嘗試，有的人可能反應性比較小，起的皮疹、紅斑、水皰不是特別大，有的人涂上之后會起比較大的水皰，皮膚可能難以耐受，效果如何是因人而異的。?派特靈方劑中主要成分的作用抗病原微生物的作用組方含有多種生物堿類、揮發(fā)油、黃酮類等抗菌病毒成分。例如大青葉、金銀花。對免疫系統的作用組方配伍后具有增強局部皮膚的免疫功能、抗變態(tài)反應的作用。例如大青葉?？鼓[瘤的作用組方的多種成分對各種癌細胞具有不同程度的抑制作用。如：苦參等對腫瘤有一定抑制作用。促進組織再生作用組方的多種成分能促進組織再生，如：露蜂房、蛇床子等有抗炎、止血、促進傷口愈合的作用。?派特靈藥用機理以人皮膚上皮角質形成細胞HACAT株，及人表皮癌細胞株，來代替乳頭瘤細胞進行藥理實驗。研究結論可以總結為派特靈藥用機理。?剝脫作用派特靈產品可抑制瘤體細胞增殖，引起瘤體細胞的壞死、脫落。派特靈安全無腐蝕，依賴剝脫作用，可以清除病變組織，消除病灶，并能體現組織再生功能。剝脫過程：派特生物藥液滲透到病變組織根部（皮膚基底層），使其血管閉塞，讓病變組織壞死結痂脫落。細胞毒性作用派特靈產品在破壞瘤體細胞的同時，對細胞內生存的HPV病原體起到殺滅和抑制作用。產品沒有毒性，作用于凹空細胞，使細胞產生毒性作用，可以清除、殺滅HPV。表皮更新作用派特靈稀釋液對HPV感染部位或易感部位保留灌洗或反復擦洗，可以促使上皮細胞興奮，加速表皮的新陳代謝速度，趁HPV來不及復制，使其隨死細胞離開機體，從而達到清除HPV亞臨床感染和潛伏感染的目的，有效控制組織病變的發(fā)生。??二、常用的防治復發(fā)和減少HPV病毒量的外用藥物主要包括咪喹莫特和干擾素制劑等。咪喹莫特和干擾素都是免疫制劑，主要是通過免疫刺激作用，達到增強局部免疫和抑制病毒的效果。這兩種藥應用非常廣泛，相比而言，咪喹莫特乳膏作用更強，但可能的副作用，如局部潮紅，發(fā)癢，糜爛破損等，也更容易出現，需要一邊使用一邊摸索適合您本人的劑量和用法。1.?咪喹莫特5%咪喹莫特霜治療尖銳濕疣，咪喹莫特屬于非核苷類異環(huán)胺類藥物，外用可通過誘導機體產生干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)和白介素(IL)等細胞因子，發(fā)揮免疫調節(jié)作用，主?要用于治療HPV感染引起的外生殖器和肛周尖銳濕疣。需要經醫(yī)生指導后使用。咪喹莫特乳膏使用有哪些注意事項？a、咪喹莫特有兩種包裝規(guī)格，一種是一盒4個小袋，每小袋250mg，共1g，每小袋可抹大約20平方厘米的皮膚面積。另外一種是一盒1個小管，像牙膏似的，每管3g，量較大。建議先少量試用，如果沒有更多副作用再逐漸增加用量。若反應較大，可先停藥一段時間后再用；b、咪喹莫特隔日晚上才用一次，作用6-10小時，第二天早上一定要清洗掉；切記，一定是隔日（每兩天）才用一次，而不是天天用。疣體最快2-4周清除，一般多在8-12周清除，用咪喹莫特藥最多不超過16周；c、咪喹莫特乳膏不得用于女性陰道內和男性肛內，除非醫(yī)生在密切監(jiān)控下親自使用，或患者嚴格遵醫(yī)囑。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未確立，孕婦忌用。咪喹莫特并不會破壞皮膚組織，但在外用部位可?引起紅斑、糜爛、水腫、剝脫、鱗屑和瘙癢、灼熱感等輕、中度的刺激。疣體的清除率平均為56%。該療法的優(yōu)點為復發(fā)率低，約為13%。出現紅斑不是停藥指征，出現糜爛或破損需要停藥并復診，由醫(yī)生處理創(chuàng)面及決定是否繼續(xù)用藥，副作用以局部刺激作用為主，可有瘙癢、灼痛、紅斑、糜爛。如何減少咪喹莫特乳膏的副作用？咪喹莫特出現副作用主要原因包括藥物單次使用劑量過大、藥物使用過于頻繁或藥物作用時間過長，針對這幾個問題，有以下幾種解決方案：a、如果每次使用一小袋（250mg）副作用明顯，那就改為每次使用半小袋或三分之一小袋；b、如果隔日使用一次有較明顯的副作用，那就改為隔兩日一次，也就是每3天一次；c、如果抹藥6-10小時后已經清洗掉仍有副作用，那就干脆白天用，白天洗，讓藥物作用3-6小時就洗掉。2.干擾素制劑，無論是干擾素凝膠、干擾素軟膏還是干擾素栓，使用時基本上都沒有刺激性，也比較安全，但客觀而言，抑制病毒的作用也相對較小。國內有報道用干擾素霜治療尖銳濕疣3周，痊愈率和有效率分別為23.33%和36.67%。單獨使用重組人干擾素α2b噴劑敷料治療尖銳濕疣的療效，尚未見報道。目前研究病例治療4周后開始出現明顯療效，但繼續(xù)用藥癥狀并無明顯改善。治療8周后，治療組臨床痊愈率和有效率均有增加并顯著有效，且所有患者在整個治療期間未見任何不良反應，不同于以往常用的局部治療藥物易有局部刺激或腐蝕作用，重組人干擾噴劑敷料安全性好。干擾素是目前為數不多的具有抗病毒作用的藥物，可以用來治療尖銳濕疣，現在有兩種劑型，可以肌肉注射及外涂。但并不是說治療尖銳濕疣只用干擾素就可以了，干擾素只是一個輔助用藥。治療尖銳濕疣最主要的還是通過各種手段把增生的疣體祛除（如激光,冷凍,手術等），疣體祛除后再配合抗病毒藥物比如干擾素以及調節(jié)機體免疫力的藥物等進行治療，在治療的過程當中通常作為聯合治療減少病毒的復發(fā)，達到治愈尖銳濕疣的目的。?重組人干擾素α2b噴劑敷料用法用量：尖銳濕疣患者應選取噴劑敷料涂于患處，每日4次，用藥間隔約每6小時一次。重組人干擾素α2b乳膏治療不同的疾病，使用療程不同。一般來說，治療尖銳濕疣的話連續(xù)用藥8周，或遵醫(yī)囑。?3.茶多酚?茶多酚軟膏來自Camelliasinensis?（山茶花的一種）綠茶葉的水提取物的部分純化，含有兒茶素和其他綠茶組分。茶多酚軟膏濃度有10%和15%濃度。國內目前沒有上市產品，但已有相關實驗研究。?茶多酚對尖銳濕疣的作用機制不甚明確。研究顯示茶多酚可上調凋亡相關基因，并下調HPV感染相關的促炎癥反應的基因。?療效：已有隨機對照試驗證實茶多酚對尖銳濕疣的療效。一項研究顯示，15%茶多酚軟膏、10%茶多酚軟膏和安慰劑每日3次，最多連續(xù)治療16周，結果發(fā)現疣體完全清除率分別達55%、54%和35%。對完全清除的患者隨訪12周，尖銳濕疣復發(fā)率分別為7%、7%和6%。4.氟尿嘧啶軟膏：通過干擾DNA和RNA合成來抑制細胞生長，需要進行多次治療，使用時應注意保護正常的皮膚和黏膜；?三、比較新的防治復發(fā)和減少HPV病毒量的外用制劑主要包括抗HPV生物蛋白敷料和瑞貝生。這兩種制劑都是近年較新的外用制劑，一開始婦科使用較多，因為婦科有很多宮頸HPV感染的患者。后來，肛周肛內尖銳濕疣或HPV感染的患者也開始使用。這兩種制劑因在產品設計上是按照消毒殺菌制劑來研發(fā)的，所以不能按照藥品來處方，而且，大醫(yī)院，不僅要控制藥占比，還要控制耗占比，所以難以直接進入醫(yī)院銷售，只能通過網絡或者藥店購買，使用面受到了很大限制。臨床觀察認為，這些外用的制劑對于減少HPV病毒也有較好的效果，比干擾素制劑作用要強。除此以外，國內外還有一些正在研究中的HPV外用制劑，包括一些可能在事前使用并阻斷HPV感染的制劑，但尚處于基礎研究階段，距離臨床使用為時尚早。??四、這些藥該怎么涂呢？1.涂藥前——充分清洗患處，把疣體表面分泌的粘液、分泌物，以及上次涂抹殘留的藥膏都洗掉，這樣新的藥膏與黏膜可以充分接觸吸收，不要一層一層疊著涂。2.由外向內，疣體周圍一兩公分都要涂——這就好比是一座冰山，疣體只是冰山一角，周圍沒有長的一圈可能潛伏著病毒或亞臨床感染病灶，用藥可以防止它再長出來；疣體中心區(qū)病毒較多，因此要從病毒較少的外周向中心逐漸涂抹——順序搞反了，涂藥反而使病毒擴散，形成成片的感染，導致病情加重。?3.肛周——肛周褶皺較多，涂抹時要細心一些，把褶皺展平涂抹，這個地方常由于沒涂到位，造成治療效果不理想。4.防止污染——患者特別要注意的是，涂完一處，棉簽就要扔掉再換一根，不要嫌麻煩，這樣可以避免引起交叉感染。棉簽要特殊收集處理，因為上面會帶有一些病毒，這些病毒就算干燥時間長了也可能還有傳染性，進而造成家庭（或其他）環(huán)境的污染。5.涂藥后——有條件可以風干一下，若是涂抹咪喹莫特最好再按揉一會，促進吸收；不方便的話直接穿內褲就可以，內褲最好選用寬松一些的，建議是平角褲并每天換洗，消毒。6.皮膚紅腫還能抹藥嗎？一般來說，咪喹莫特涂抹后會造成一些皮膚紅腫等反應，如果沒有紅腫，反而是藥效不夠的表現，需要注意。而干擾素不會有什么反應，有些人可能會有一些瘙癢感。如果涂藥后紅腫比較重，出現破潰，咪喹莫特要減少用量，抹藥次數也要適當減少；如果檢查發(fā)現紅腫、疼痛有細菌感染征象的，還要加用抗生素的藥膏聯合使用，也可以暫停咪喹莫特，把感染控制住以后再使用。??2022年10月11日1943
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