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2021年09月29日
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事# 患者男35歲，網絡問診?；颊甙ぬ幓加屑怃J濕疣，到當?shù)蒯t(yī)院進行治療，做了兩次激光手術才去除疣體。目前配合銳之霸抑菌液C型和優(yōu)詩利洗液作為后續(xù)治療。用上述藥水不到一周的時間，原發(fā)部位皮膚出現(xiàn)大面積白斑，形似潰爛癥狀，但是沒有明顯疼痛的感覺。患者咨詢問，此潰爛樣癥狀，是尖銳濕疣復發(fā)，還是藥物腐蝕造成的？有什么治療方法？ @皮膚科高廣程主任 根據(jù)患者發(fā)來的圖片表現(xiàn)白斑是突出皮膚表面的，判斷為尖銳濕疣復發(fā)。如果是藥水腐蝕的結果，白斑應該是成片的，會有瘙癢或者疼痛的表現(xiàn)。建議來皮膚性病科進行面診，做醋酸白試驗，進行進一步的驗證。可以根據(jù)自身的情況，制定無痛無創(chuàng)的綜合性治療方案，消滅病毒，才可以不復發(fā)。如光動力、免疫注射、免疫修復和外用抗病毒藥物等。2021年09月28日1382
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2021年09月26日652
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 提起尖銳濕疣，大家第一反應一般都是：貼在電線桿上的性病小廣告！一．什么是尖銳濕疣？一、尖銳濕疣，也俗稱“菜花”，是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染所致的以生殖器肛門部位增生性損害為主要表現(xiàn)的性傳播疾病。表現(xiàn)為生殖器周圍的丘疹、角化型斑塊、乳頭樣或菜花樣贅生物。此病傳染性強，好發(fā)于性活躍的年輕人，易復發(fā)，需要長期反復治療。此病較為常見，主要通過性接觸傳播。二.它由什么所引起？尖銳濕疣的病因現(xiàn)在是非常明確的，就是人乳頭瘤病毒（HPV，Human Papillomavirus）感染，HPV有不同的亞型，最常引起尖銳濕疣的HPV有6、11等。HPV在人體溫暖潮濕的條件下易生存繁殖，故外生殖器和肛周是最容易發(fā)生感染的部位。三．HPV與尖銳濕疣的關系：種子與菜花的關系尖銳濕疣是由HPV感染之后在皮膚黏膜處局部增生長出菜花狀贅生物，才能稱為“尖銳濕疣”。尖銳濕疣和HPV的關系，就像種子和菜花的關系一樣，菜花是由種子發(fā)芽長成的，但是種子能不能發(fā)芽？即便少數(shù)種子發(fā)芽，又不一定都長成菜花（HPV相關疾病很多），所以HPV感染≠尖銳濕疣。HPV感染是十分常見的，一項基于美國人群的研究顯示，有性行為的男性和女性，一生中感染HPV的幾率高達85%-90%。先別慌！對于任何人來講，HPV感染都是很普通的事，因為超過90%的HPV感染在兩年內被人體的免疫系統(tǒng)清除，只有少數(shù)人發(fā)生持續(xù)感染或出現(xiàn)相關病變才需要治療。所以，對大多數(shù)人而言，感染了HPV病毒，就像皮膚黏膜得了一場“感冒”，不用過于緊張害怕。四．尖銳濕疣臨床表現(xiàn)（一）總述男性尖銳濕疣多發(fā)于外生殖器和肛周。從“尖銳濕疣”這個的名字的字面意思，我們就可以看出，它的典型特點是尖銳的、濕潤的、突起的贅生物（也就是疣），病情發(fā)展后，可能融合成雞冠狀、菜花狀團塊，多為淡紅色，易出血、感染及潰瘍。尖銳濕潤可以肉眼直觀看到和辨識。本病好發(fā)生于性活躍的青、中年，潛伏期一般為3周~8個月，平均為3個月。外生殖器及肛門周圍皮膚黏膜濕潤區(qū)為其好發(fā)部位。男性多見于龜頭、冠狀溝、包皮系帶、尿道口、陰莖部、會陰，同性戀者多見于肛門及直腸內；被動肛交者皮損可發(fā)生于肛周、肛管和直腸，口交者可出現(xiàn)在口腔。臨床常見的損害有丘疹、斑塊、乳頭樣或菜花樣贅生物，散在或融合，同一患者常有多種表現(xiàn)。（二）典型癥狀1、皮損典型尖銳濕疣皮損、丘疹狀疣皮損、扁平狀疣皮損、亞臨床感染和潛伏感染。皮損初起為單個或多個散在的淡紅色小丘疹，質地柔軟，頂端尖銳，后漸增多增大。色澤可從粉紅至深紅( 非角化性皮損) 、灰白( 嚴重角化性皮損) 乃至棕黑( 色素沉著性皮損) 。疣體常呈白色、粉紅色或污灰色，表面易發(fā)生糜爛，有滲液、浸漬及破潰，尚可合并出血及感染。2、癥狀多數(shù)患者無明顯自覺癥狀，少數(shù)可有異物感、灼痛、刺癢或性交不適。3、其他少數(shù)患者疣體過度增生成為巨大型尖銳濕疣（Buschke-Lnewenstein腫瘤），常與HPV-6型感染有關。巨大型尖銳濕疣表面有很多淡紅、暗紅或污灰色疣狀顆粒，巨大的損害可像菜花狀。較大較深的巨大尖銳濕疣較易發(fā)展成鱗狀細胞癌及原位癌。（三）并發(fā)癥1、癌癥部分尖銳濕疣可合并高危型HPV感染，這些感染與癌癥相關，包括陰莖、肛門、口腔或咽喉等部位的癌癥。2、其他性傳播疾病本病往往與梅毒、淋病、衣原體感染等多種性傳播疾病合并存在。五．尖銳濕疣臨床檢查（一）預計檢查醫(yī)生詳細詢問病史后，會認真觀察皮損部位，以初步了解疾病情況。若皮損特征不典型，難以肉眼辨認，可進行HPV檢測、醋酸白試驗、組織病理學檢查、皮膚鏡等輔助檢查。（二）體格檢查醫(yī)生主要通過肉眼觀察患者病變皮損。部分男性患者若發(fā)生于尿道口部位，則需進行膀胱鏡檢查；若發(fā)生于肛門部位，則需進行肛門鏡、直腸鏡檢查。（三）實驗室檢查1、HPV檢測在病變部位取細胞，送到實驗室檢測HPV并分型，對診斷疾病有一定價值。2、醋酸白試驗于可疑病損處外涂5%醋酸3~5min，肛周病損要15min，可見變白，其機制是蛋白變性，但醋酸白并非HPV感染的特異性試驗，偶爾在上皮增厚或外傷處出現(xiàn)假陽性，假陽性變白其界限不清和不規(guī)則。醋酸白試驗的敏感性和特異性尚未明確，在特定情況下，可用此試驗來鑒定扁平型生殖器疣。（四）病理檢查當患者皮損不典型時，尤其是合并免疫功能受抑制（包括合并HIV感染者）、對常規(guī)治療無反應、皮損出血生長迅速者，醫(yī)生可能會建議進行組織病理檢查。1、檢查方法檢查通常在局部麻醉后，醫(yī)生用手術刀切除一小塊病變組織，然后制成病理切片，在顯微鏡下觀察。2、檢查結果鏡下見主要有乳頭瘤樣增生，棘層上部和顆粒層凹空細胞及真皮乳頭內毛細血管增生。（五）其他檢查皮膚鏡檢查是通過皮膚鏡觀察皮膚表面狀態(tài)以診斷疾病的檢查方法。皮膚鏡是一種可以放大數(shù)十倍的皮膚顯微鏡，可以觀察到表皮下、真表皮交界處及真皮上層等肉眼通常無法觀察到的皮膚結構和改變，對于微小的尖銳濕疣可以借助皮膚鏡檢查幫助診斷。六．尖銳濕疣臨床分類1、根據(jù)發(fā)病部位分類男性尖銳濕疣可累及泌尿道、生殖道和肛腸等多個部位。根據(jù)其發(fā)病部位，可以分為外生殖器尖銳濕疣、肛周尖銳濕疣、肛內尖銳濕疣、尿道尖銳濕疣等。2、根據(jù)疣體形態(tài)分類（1）無柄型：為丘疹樣皮損。（2）有柄型：皮損可呈乳頭狀、菜花狀、雞冠狀及蕈樣狀。3、根據(jù)感染狀態(tài)及臨床表現(xiàn)分類（1）臨床型：皮膚黏膜出現(xiàn)明顯的疣狀贅生物等，醋酸白試驗陽性。（2）亞臨床型感染：肉眼不能發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有異常，醋酸白試驗陽性。亞臨床感染的存在和再活動與尖銳濕疣的復發(fā)有關。（3）潛伏感染：皮膚黏膜外觀正常且醋酸白試驗陰性，但通過分子生物學方法可檢到HPV的存在，目前認為是尖銳濕疣復發(fā)的主要原因之一。七．尖銳濕疣如何傳播？尖銳濕疣和淋病類似，也是有三種傳播方式。1、性接觸直接傳染絕大多數(shù)尖銳濕疣是通過性接觸傳播，異性或同性性交是主要傳播方式，其他類似性行為（口交、肛交、手淫等）可增加感染概率。2、間接接觸傳染部分患者通過間接接觸被傳染，如接觸被污染的衣服、公用物品或共用衛(wèi)生器具等。38歲的王某經常出差各地住酒店，某天突然發(fā)現(xiàn)自己不可描述的地方長了小疙瘩，到醫(yī)院一查，才知道是感染HPV，得了尖銳濕疣。由此看來，給HPV感染者扣上一些不雅的帽子屬實冤枉。因為他們可能就是無意間被感染，跟私生活混亂沒啥關系。還有；曾經在影院上映過的郭敬明導演的作品《悲傷逆流成河》，女主易遙的媽媽按摩完會讓客人在家里洗澡，雖然每次按摩前都會把易遙的東西藏起來，唯獨忘了毛巾，所謂的客人經常用的實際上是易遙的毛巾，這導致易遙被間接感染。3、母嬰垂直傳播極少數(shù)情況下，患病的孕婦可通過母嬰垂直傳播，如順產傳播HPV給新生兒引起尖銳濕疣。母親在分娩過程中通過產道將病毒傳染給嬰兒，從而引發(fā)嬰兒的喉乳頭瘤病。4自體接種傳播部分尖銳濕疣患者，因其手接觸了感染部位然后又接觸身體的其他部位，造成自身接種而發(fā)病。八．尖銳濕疣發(fā)病率尖銳濕疣是全球范圍內最常見的性傳播疾病之一，全球估計發(fā)病率為（160~289)/10萬,其中男性發(fā)病率為（103~168)/10萬。我國尖銳濕疣發(fā)病人數(shù)是性病的第2位。我國2008年—2016年國家性病監(jiān)測點尖銳濕疣報告發(fā)病率為（24.65~29.47)/10萬，其中男性發(fā)病率為（25.91~28.97)/10萬，低于全球發(fā)病率。尖銳濕疣最常發(fā)生在性活躍的成年人中，在老年男性（特別是喪偶者）中患病人數(shù)也較多。據(jù)估計，性活躍人群的一生中HPV感染風險率高達80%。九．尖銳濕疣病因總述尖銳濕疣是HPV感染引起的性傳播疾病，人類是HPV的唯一宿主。感染了HPV的患者再通過性接觸、間接接觸或母嬰直接傳播等途徑使他人感染。基本病因HPV感染是尖銳濕疣發(fā)生的必要條件。目前采用分子生物學技術將HPV分為100多種亞型，其中至少有35個型別的HPV可感染泌尿生殖道上皮。與尖銳濕疣相關的HPV型別有15種以上，臨床可見的尖銳濕疣90%以上由HPV-6或-11型引起，也可合并HPV-16、18、31、33和35等高危型感染，后者與鱗狀上皮癌前病變相關。危險因素1、不潔性行為早年性交，有多個性伴侶，有高風險的性伴侶（有其他多個性伴或有HPV感染）及無保護性行為等均可增加患病風險。2、吸煙有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可增加患尖銳濕疣風險。每日吸煙數(shù)越多或吸煙時間越長，尖銳濕疣發(fā)生風險越大。3、免疫功能低下免疫功能低下的人群，如獲得性免疫缺陷綜合征患者或器官移植術后長期使用免疫抑制劑的患者，機體抗HPV感染能力下降，更易患尖銳濕疣十．尖銳濕疣發(fā)病率診斷診斷原則醫(yī)生一般根據(jù)性接觸史、配偶感染史或間接接觸史等病史和典型臨床表現(xiàn)可以診斷本病。如果皮損不典型，可依據(jù)醋酸白試驗、HPV檢測及組織病理檢查明確診斷。本病需和其他在生殖器官發(fā)生皮疹的疾病進行鑒別。鑒別診斷在這個“談性病色變“的社會，生殖器部位的丘疹很容易讓人想到”尖銳濕疣“，很多人在無意之間發(fā)現(xiàn)私密部位長了“肉尖尖”后，即便沒有不潔性生活史，也會把自己嚇的不輕。其實，只要自己潔身自好，尖銳濕疣一般是不會找上門的，而這些“肉尖尖”很可能就是“尖銳濕疣”的高仿“疣”。1、陰莖珍珠狀丘疹這是一種正常生理發(fā)育的變異。發(fā)生在20-30歲，無自覺癥狀，皮疹位于龜頭的冠狀溝部位，可見珍珠狀、圓錐狀或不規(guī)則形的白色、黃白色或膚色丘疹，線狀排列，可為半透明，表面光滑。醋酸白試驗陰性?？赏ㄟ^皮損特征和醋酸白試驗等檢查進行鑒別。2、陰莖系帶旁丘疹( 泰森腺，Tyson 腺)發(fā)生在陰莖系帶兩側，針頭大小，白色或淡紅色丘疹，每側一般僅 1 ～ 2 個。3、皮脂腺異位癥群集的針尖大小淡黃色丘疹，醋酸白試驗陰性。好發(fā)于男性包皮龜頭黏膜。4、扁平濕疣多發(fā)生于肛周及外生殖器周圍，基底寬，無蒂，外觀扁平，疣面潮濕、光滑。屬二期梅毒疹，為發(fā)生于生殖器部位的丘疹或斑塊，表面扁平而潮濕，也可呈顆粒狀或菜花狀，暗視野檢查可查到梅毒螺旋體，梅毒血清學試驗陽性。5、鮑恩樣丘疹病皮損為灰褐色或紅褐色扁平丘疹，大多為多發(fā)，呈圓形或不規(guī)則形，丘疹表面可呈天鵝絨樣外觀，或輕度角化呈疣狀，一般無自覺癥狀。組織病理學檢查有助于鑒別。6、生殖器皰疹生生殖器皰疹的感染潛伏期約為3～5天，一般多發(fā)于龜頭、尿道口、陰莖、陰囊、大腿等處?；疾坑袩聘校霈F(xiàn)紅斑，然后很快在紅斑的表面發(fā)生3～10個成簇分布的小水皰，數(shù)日后成為小膿皰，破潰后形成糜爛面和淺潰瘍，局部紅腫，有燒灼樣疼痛感。一般至少持續(xù)1-2周后，損害結痂后愈合。一般3周-4周皮損消退，但又會發(fā)生新的損害。此外還伴有發(fā)熱、頭痛、乏力和肌痛，以及腹股溝淋巴結炎等癥狀。6、生殖器鱗狀細胞癌、疣狀癌、汗管瘤、光澤苔蘚等鑒別。“我不想知道它是怎么來的，我就想知道它是怎么沒的。”這句話真實反映了廣大丁友們的心聲，同時這也是我們一貫堅持的原則。不要眨眼，接著看！十一．尖銳濕疣危害1、影響生殖器外觀男性患尖銳濕疣后，菜花會逐漸遍布生殖器，令生殖器變得“奇丑無比”，說不定半夜上廁所時，你都不敢相信這玩意是自己的。皮損部位可出現(xiàn)潰瘍、疼痛、出血、感染等，給患者造成長期的身體不適，影響日常生活及工作。2、復發(fā)尖銳濕疣治療不徹底，病毒消除不干凈，容易導致復發(fā)，反反復復，會對健康和生活造成很大的影響。3、危害他人如果一方患有尖銳濕疣，與其發(fā)生關系的另一方感染的幾率達到70%以上。值得一提的是，女性的尖銳濕疣可能比較隱蔽，疣體可能在陰道內，很難被發(fā)現(xiàn)。這也是為什么有的男性“尋花問柳”就“中槍”的原因。4、癌變頑固難治的尖銳濕疣（特別是拖延至十分嚴重的尖銳濕疣）容易發(fā)生癌變。癌癥目前沒有治愈的方法，所以感染尖銳濕疣一定要積極治療。十二．尖銳濕疣治療（一）治療原則治療原則為以局部去除疣體為主，改善癥狀，盡可能消除疣體周圍亞臨床感染和潛伏感染，減少復發(fā)。醫(yī)生需根據(jù)疣體大小、數(shù)目、部位和形態(tài)，并充分考慮患者年齡、個體差異和依從性，選擇個體化治療方案。目前尖銳濕疣的治療主要是去除疣體及HPV感染組織，而非針對HPV的病原學治療尚，因此，尚沒有一種理想的治療方法可以有效解決尖銳濕疣的復發(fā)問題。（二）藥物治療應根據(jù)患者的個人差異選擇個性化治療方案，對于外生殖器部位單個疣體直徑＜5mm，疣體團塊直徑＜10mm，疣體數(shù)目＜15個，可由患者自己外用藥物治療，但應該向其提供用藥指導。1.0.5％鬼臼毒素酊（強烈推薦，證據(jù)等級A）：疣體清除率為36%～83%；或0.15％鬼臼毒素軟膏（有條件推薦，證據(jù)等級A）：體清除率為43%～70%，疣體清除后8～21周的復發(fā)率為6%～100%。適用于治療直徑≤10 mm的生殖器疣。對柔軟、非角質化的較小疣體效果較好。外用2次/d，連續(xù)3 d，隨后停藥4 d，7 d為一療程。2.5%咪喹莫特乳膏（強烈推薦，證據(jù)等級A）：治療16周的疣體清除率為35%～75%,疣體清除后的復發(fā)率為6%～26%。對柔軟、非角質化的疣效果較好，復發(fā)率較低。涂藥于疣體上，隔日1次，睡前外用,3次/周，用藥6～10 h后，以肥皂和水清洗用藥部位，最長可用至16周。3.茶多酚軟膏（有條件推薦，證據(jù)等級A）：目前該藥在我國未上市，國內沒有用藥經驗，所以推薦等級為有條件推薦。該藥物從綠茶中提取，含有效成分兒茶素，疣體清除率為47%～59%。一項隨訪12周的研究發(fā)現(xiàn)，疣體清除后的復發(fā)率為7%～11%。適用于肛周、外生殖器的尖銳濕疣，治療尿道、陰道、宮頸、肛門內等部位疣體的療效及安全性尚未得到評估。4.80%～90%的三氯醋酸（TCA）溶液（強烈推薦，證據(jù)等級A）：疣體清除率為56%～94%，復發(fā)率為36%。適用于小的皮損或丘疹樣皮損，不能用于角化過度或疣體較大、數(shù)目較多的疣體。單次外用，如有必要，隔1～2周重復1次，最多6次。5.皮損內干擾素注射治療（強烈推薦，證據(jù)等級A）：可用于治療尖銳濕疣、帶狀皰疹、生殖器皰疹等病毒性疾病及某些惡性腫瘤。治療方法及注意事項：病灶內注射，隔日1次，3周為一個療程。6.5-氟尿嘧啶（有條件推薦，證據(jù)等級A）：適用于日光性角化病、鮑溫病、尖銳濕疣、尋常疣、扁平疣和淺表基底細胞癌等皮膚病，特別是在治療扁平的色素沉著性損害如鮑溫樣丘疹病時療效較好。外用(1～2)次/d。使用時注意避免涂抹到陰囊上，防止陰囊皮膚發(fā)生疼痛性糜爛。7.中藥（有條件推薦，缺乏高質量證據(jù)）：在我國以含鴉膽子、苦參、金銀花、大青葉、百花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中藥為主的復方外用制劑已使用多年。有單方斑蝥素的外用制劑，對尖銳濕疣疣體的去除及預防復發(fā)有效。但受限于難以標準化及所采用研究方法的局限性，缺乏相關高質量循證醫(yī)學證據(jù)。8.鬼臼樹脂（不推薦使用）因藥物吸收可發(fā)生嚴重的系統(tǒng)性副作用，長期應用有潛在致癌性，也可導致胎兒宮內死亡、致畸和神經系統(tǒng)受累。鑒于此，已不推薦該藥在臨床使用。常用的藥膏還有咪喹莫特乳膏，具有很強的抗病毒活性，每周3次，刺激性稍大一些。會造成皮膚紅斑、瘙癢、糜爛等，出現(xiàn)這些不良反應，不必擔心，可做適當調整，盡量不要停藥或就診在醫(yī)生治療下調整藥物，以免病情反復。其他的藥物如鬼臼毒素，毒性比較大，由于現(xiàn)在物理治療的方法比較多，因此這類藥物已經較少用了。這些藥該怎么涂呢？（1）涂藥前——充分清洗患處，把疣體表面分泌的粘液、分泌物，以及上次涂抹殘留的藥膏都洗掉（特別是干擾素一天涂四次，每次涂抹肯定有上次的殘留），這樣新的藥膏與黏膜可以充分接觸吸收，不要一層一層疊著涂。（2）由外向內，疣體周圍一兩公分都要涂——這就好比是一座冰山，疣體只是冰山一角，周圍沒有長的一圈可能潛伏著病毒或亞臨床感染病灶，用藥可以防止它再長出來；疣體中心區(qū)病毒較多，因此要從病毒較少的外周向中心逐漸涂抹——順序搞反了，涂藥反而使病毒擴散，形成成片的感染，導致病情加重。（3）肛周——肛周褶皺較多，涂抹時要細心一些，把褶皺展平涂抹，這個地方常由于沒涂到位，造成治療效果不理想。（4）防止污染——患者特別要注意的是，涂完一處，棉簽就要扔掉再換一根，不要嫌麻煩，這樣可以避免引起交叉感染。棉簽要特殊收集處理，因為上面會帶有一些病毒，這些病毒就算干燥時間長了也可能還有傳染性，進而造成家庭（或其他）環(huán)境的污染。（5）涂藥后——有條件可以風干一下，若是涂抹咪喹莫特最好再按揉一會，促進吸收；不方便的話直接穿內褲就可以，內褲最好選用寬松一些的，建議是平角褲并每天換洗，消毒。皮膚紅腫還能抹藥嗎？一般來說，咪喹莫特涂抹后會造成一些皮膚紅腫等反應，如果沒有紅腫，反而是藥效不夠的表現(xiàn)，需要注意。而干擾素不會有什么反應，有些人可能會有一些瘙癢感。如果涂藥后紅腫比較重，出現(xiàn)破潰，咪喹莫特要減少用量，抹藥次數(shù)也要適當減少；如果檢查發(fā)現(xiàn)紅腫、疼痛有細菌感染征象的，還要加用抗生素的藥膏聯(lián)合使用，也可以暫停咪喹莫特，把感染控制住以后再使用。（三）物理治療目前常用的物理治療包括激光、冷凍、電灼、微波、光動力等，可酌情選用。1.冷凍療法（強烈推薦，證據(jù)等級A）：臨床研究報道冷凍治療后1～3個月的疣體清除率為44%～87%，復發(fā)率為12%～42%，清除后12個月的復發(fā)率高達59%。適用于大多數(shù)體表部位，但冷探頭慎用于腔道內疣，以免發(fā)生陰道直腸瘺等。該法臨床應用廣泛，簡便易行。缺點是復發(fā)率高，疼痛明顯，皮下組織疏松部位治療后可致明顯水腫。2.電離子和高頻電刀（強烈推薦，證據(jù)等級A）:該方法的疣體清除率為94%～100%，復發(fā)率為22%。治療3個月后，治愈率超過70%。操作時注意深度，防止遺留瘢痕。3.激光治療（強烈推薦，證據(jù)等級A）：常用的有CO2激光和Nd-YAG 激光。適用于不同大小及各部位疣體的治療。可有效清除疣體，疣體清除率接近100%，12周和12個月的復發(fā)率分別為17%～19%和66%。4.微波治療（強烈推薦，缺乏高質量證據(jù)）：可以迅速清除疣體。具有止血效果好無煙塵、無刺激性氣味及安全可靠等優(yōu)點。但和其他物理治療一樣復發(fā)率較高，需與其他治療方法配合以減少復發(fā)。注意掌握治療的深度，防止引起深部組織的壞死甚至導致某些部位的穿孔。5.溫熱治療（有條件推薦，缺乏高質量證據(jù)）：有研究表明可控溫式非接觸式局部溫熱療法對于皮膚疣的治療有效并易于被患者接受，但該方法用于治療尖銳濕疣目前循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分。（四）手術治療手術治療（強烈推薦，證據(jù)等級A）：1、手術方法主要包括高頻電刀、剪切術及刮除術。2、適應證（1）當皮損數(shù)量較少，為有蒂或大體積疣時，可以在局部麻醉下使用剪切術、切除術，輔以電灼等治療破壞殘余的疣體并控制出血，可無需縫合。清除率為89%～100%，復發(fā)率為19%～29%。（2）對于廣泛疣、肛周疣或肛內疣及兒童特殊疣體，可選擇手術治療。（3）對藥物或CO2激光治療后仍有短期內反復發(fā)作的疣體也可考慮手術治療。3、其他一般手術治療后還需藥物進行治療，疣體數(shù)目越少、體積越小，手術成功率越高。手術通常需要麻醉，費用較高，也可能增加尖銳濕疣擴散的概率，需與醫(yī)生衡量利弊后選擇治療方式。（五）光動力療法光動力療法（PDT）（強烈推薦，證據(jù)等級A）：局部外用光敏劑氨基酮戊酸，再以半導體激光器或發(fā)光二極管（LED）進行局部照光治療。光源一般采用紅光（630~635 nm），若3次治療后皮疹消退小于50%，建議換用其他治療方法。適用于去除較小疣體以及物理療法去除較大疣體后的基底治療。對于外生殖器尖銳濕疣，初發(fā)病例建議3～4次為一個療程，對于復發(fā)和頑固病例，建議4～6次為一個療程。（六）聯(lián)合療法聯(lián)合療法（有條件推薦，證據(jù)等級B）：在實際治療尖銳濕疣的過程中經常聯(lián)合多重療法治療，特別是角化性疣。更多的是物理治療后聯(lián)合藥物治療，如鬼臼毒素、TCA、咪喹莫特、中藥外用制劑以及干擾素等局部治療。（七）治療周期尖銳濕疣的治療周期一般為1~3個月，但受病情嚴重程度、治療方案、治療時機、年齡體質等因素影響，可存在個體差異。十三．尖銳濕疣預后（一）一般預后尖銳濕疣預后一般比較好，大多數(shù)患者治療后皮損可以改善或消退，治療可能會減少HPV感染，但不會根除感染。如果選擇不治療，尖銳濕疣可能自行消退，可能保持不變，也可能增多、增大。本病治療后復發(fā)率較高，但通過正確處理最終還是容易達到臨床治愈。（二）自愈性部分尖銳濕疣可能自行消退。但大多數(shù)病例不會自愈，應積極治療，防止疾病進一步惡化。（三）治愈性尖銳濕疣的判愈標準為治療后疣體消失，一般通過正確處理最終可達臨床治愈。（四）治愈率多數(shù)患者經及時有效治療后可獲得臨床治愈。（五）復發(fā)性尖銳濕疣比較容易復發(fā)，復發(fā)常見于治療后3~6個月以內（特別是最初3個月）。目前多數(shù)學者認為，治療后6個月無復發(fā)者，則復發(fā)機會減少。尖銳濕疣有非常高的復發(fā)率，有大樣本的資料顯示男性人群復發(fā)病例的發(fā)生率為（47~163)/10萬，女性人群為（23~110)/10萬。1.尖銳濕疣復發(fā)的主要因素第一，自身免疫因素。免疫系統(tǒng)的異?？捎绊懠怃J濕疣的復發(fā)，包括患有其他導致免疫功能降低的疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病等。第二，精神心理?；颊叩牟涣记榫w可以影響機體的免疫功能，導致病毒復制增加，尖銳濕疣復發(fā)患者常過度清潔，破壞局部的皮膚黏膜屏障，導致尖銳濕疣容易復發(fā)。第三，不良生活習慣。吸煙和酗酒能降低人體的免疫力，是導致尖銳濕疣復發(fā)的危險因素之一。第四，治療后期管理。有的患者是在后期管理時期因性伴的疏忽管理而交叉感染。第五，微小病變的處理。在臨床治療過程中，經過一系列治療，通過各種檢查查看似疾病已經治愈，但利用皮膚鏡等輔助檢查工具查看有可能發(fā)現(xiàn)一些微小病變其實是存在的，并未完全治愈，這也是導致復發(fā)的原因。2.尖銳濕疣復發(fā)的防治策略尖銳濕疣復發(fā)的防治策略主要有：（1）加強健康教育和咨詢，減少感染或避免感染（避免過早性交、減少性伴數(shù)、使用避孕套，注意個人衛(wèi)生）；治療期間應避免性生活，避免交叉感染，夫妻或性伴同時進行徹底治療。（2）對合并的其他性病要同時給予規(guī)范治療，及時治療伴發(fā)的其他疾病。（3）保持健康的生活方式，不吸煙、不酗酒，保持心身健康，增強機體抵抗力。（4）治療后要定期復查，特別是治療后3個月內。（5）選擇合適的治療方法，結合患者的具體情況選擇治療方法，如疣體大小、數(shù)目、部位和形態(tài)；并充分考慮其經濟能力及依從性來制定治療方案。（6）疫苗接種。（六）生活管理1、尖銳濕疣患者應將自己的牙刷、牙缸、臉盆、毛巾等日常生活用品同家人的分開，按時進行消毒，并且告知性伴侶自己的患病情況，讓其到醫(yī)院進行檢查。2、治療期間嚴禁發(fā)生性行為，治愈后也應正確使用安全套進行性生活。3、改變熬夜、吸煙等不良生活習慣，科學作息，保證睡眠充足，適當鍛煉，增強免疫力。4、患病部位瘙癢的患者應避免搔抓，保持個人衛(wèi)生。（七）病情監(jiān)測1、尖銳濕疣非常容易復發(fā)，現(xiàn)有的治療方法均會復發(fā)，但復發(fā)率不盡相同。當患者治愈后或病情穩(wěn)定后，生殖器或肛周再次出現(xiàn)外生性疣狀皮損（像小疙瘩）或疼痛、瘙癢、性交不適、出血等癥狀，應警惕復發(fā)，及時就醫(yī)排查。2、很多藥物、物理和手術治療都可能有副作用，應注意監(jiān)測這些不良反應的發(fā)生。若出現(xiàn)紅、腫、創(chuàng)口糜爛等情況，應及時就醫(yī)。（八）復診須知1.患者在尖銳濕疣治療后的最初3個月，可以每2周復診一次。3個月后，可根據(jù)患者具體情況，適當延長復診的間隔期，直到末次治療后6個月左右。2、在末次治療后的3個月內，需要觀察有無復發(fā)。如有特殊情況應立即到醫(yī)院就診，妥善處理。2.最后，關于尖銳濕疣的隨訪，建議治療后最初3個月，應囑患者至少每2周隨訪1次。建議局部治療的患者每4周復診1次，直至疣體消失（有條件推薦，證據(jù)等級D）。3個月后，可根據(jù)患者的具體情況，適當延長隨訪間隔期，直至末次治療后6-9個月。需要注意的是，HIV或其他免疫功能低下的患者，即使在成功治療和清除病灶后，HPV相關疾病復發(fā)的風險仍可能增加，需延長隨訪好時間。十五．尖銳濕疣預防（一）預防措施對于性傳播疾病的預防來說，做到ABCD原則，就可以大大降低尖銳濕疣的感染率：A是指減少性接觸，降低感染幾率；B是指固定性伙伴，并注意減少間接傳播風險，不使用別人的內衣、泳裝及浴盆。在公共浴池不洗盆浴，提倡淋浴，沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上，在公共廁所盡量使用蹲式馬桶，上廁所前后用肥皂洗手。親密接觸時，如果你發(fā)現(xiàn)對方私處和皮膚上出現(xiàn)了一些類似尖銳濕疣癥狀的贅生物，那“保護自己”一定是首要原則，這時候千萬不要秉持著“自己約的P，哭著也要打完”的態(tài)度，或者不好意思拒絕對方而把自己置身于危險境地。雖然幾率不高，但還是有傳播機會的，所以不小心接觸疣體后，一定要把手洗干凈，杜絕間接傳播；C是指采用安全措施，這古人說得好：人嘛，食色性也！讓大家禁欲實在有些殘酷。所以，潔身自好，正確使用安全套，減少體液接觸，也能防止HPV 感染。現(xiàn)在最常用的是安全套，雖然安全套不能100%預防HPV感染，但可以很大程度地降低HPV的感染和傳播；在發(fā)生性生活之前，尤其在偶爾的性結合（譬如“一夜情”諸如此類的性接觸）中，正確佩戴和堅持使用安全套，可以起到相當大的保護作用。對于包皮過長的男性，還要進行包皮環(huán)切術，降低HPV的感染率。D增強免疫力，積極治療免疫系統(tǒng)相關疾病，可降低發(fā)生尖銳濕疣的風險。（二）相關疫苗HPV疫苗可有效預防特定型別的HPV感染，但不能用于治療已發(fā)生的HPV感染和已存在的尖銳濕疣。1、目前在美國已獲批的HPV疫苗有3種：二價疫苗預防HPV16、18型感染；四價疫苗預防HPV 6、11、16和18型感染；九價疫苗預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型感染，其中二價疫苗在國內已經上市。2、男性推薦接種四價或九價HPV疫苗，并可間接降低女性HPV感染風險。3、接種年齡推薦11~12歲，最早可低至9歲，13~26歲未接種過或未完成疫苗系列接種者可補接種；之前未接種過HPV疫苗的免疫功能不全者（包括HIV感染者）和男男性行為者（MSM）推薦在26歲前接種疫苗。4、目前國內HPV疫苗應用時間尚短，長期大規(guī)模臨床評估及遠期不良反應監(jiān)測資料有限，有待進一步驗證。2021年09月26日64459
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何美華主治醫(yī)師 江西省皮膚病?？漆t(yī)院 性病/外陰皮膚科 尖銳濕疣潛伏期，也就是從感染hpv病毒到剛剛長出疣體的這段時間。潛伏期沒有任何臨床表現(xiàn)（癥狀），生殖器外觀看起來都正常，那患者是如何知道自己處于尖銳濕疣潛伏期的呢？ 潛伏期患者前來就診，一般分為兩類，一類是性伴患尖銳濕疣，對方即有肉眼可見的疣體，雙方性交一直未帶套，有可能被病毒感染，特來咨詢如何處理。另一類患者是體檢查出hpv6/11陽性，目前沒有任何癥狀，來醫(yī)院希望得到治療。 尖銳濕疣大都由hpv6和11型感染引起，如果體內查出這個病毒，可以診斷為尖銳濕疣的潛伏期或者亞臨床感染期。一般來說，潛伏期的尖銳濕疣不需要處理，也不需要用藥，目前沒有特別有效的藥物抗病毒，可以自行提高免疫力或者用一段時間的調節(jié)免疫力的藥物，盡量達到不發(fā)病。提高免疫力主要要做到禁熬夜喝酒，飲食清淡營養(yǎng)，少吃辛辣刺激性食物，調節(jié)免疫力的藥物可以選擇轉移因子、胸腺肽或者干擾素等，除此之外，定期來醫(yī)院檢查也很重要，密切觀察，來醫(yī)院做個醋酸白試驗，可以早發(fā)現(xiàn)早治療。 最后，阻斷傳染，潛伏期一樣有傳染性，甚至危害更大，建議近期內盡量少同房，如果同房一兩年內也一定要帶套，杜絕傳播。2021年09月16日1878
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事#患者53歲，已經絕經一年有余。HPV54陽性持續(xù)感染兩年。之前用佩蔻凝膠，不見效果。今年7月份在當?shù)蒯t(yī)院重新復查HPV和TCT，TCT結果顯示正常，但HPV依然45陽性。于是為了進一步確診，做了陰道鏡、活檢檢查結果顯示慢性宮頸及宮頸內膜炎，3點、6點局灶CIN1。患者咨詢問這種情況，到底怎么治療比較好？ @皮膚科高廣程主任 根據(jù)患者的描述，宮頸HPV感染病史兩年，曾經外用藥治療過，目前復查仍感染，而且陰道鏡顯示CIN1需要治療了。靠自身免疫力自愈是不可能了，等待下去病情會發(fā)展嚴重。建議患者進行面診，根據(jù)患者的自身情況，采取綜合性治療方案。如免疫注射、免疫修復、光動力、熱凝固術和外用抗病毒藥物等綜合性治療方法，盡快去除CIN1病變和HPV45病毒，防止進一步向前發(fā)展。2021年09月10日699
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事#患者女25歲，網絡問診。在4月份查出高危HPV16、HPV18型，以及HPV6、hpv51型感染。最近一個月，發(fā)現(xiàn)陰道口長有一些硬硬的肉疙瘩，感覺長得很快。患者咨詢問這些肉疙瘩是尖銳濕疣嗎？該怎么治療？有沒有特效藥？平時要注意什么？ @皮膚科高廣程主任 根據(jù)患者發(fā)來的圖片表現(xiàn)為尖銳濕疣。有一些外用治療尖銳濕疣的藥物，自己使用不好，皮膚就會燒破燒爛，這種種植性傳染尖銳濕疣會越來越多。建議用激光和冷凍技術切除疣體。堅持治療，用藥物促進傷口恢復?；謴秃靡院罂梢杂每共《舅幬铮绺蓴_素、抗HPV蛋白敷料，防止病毒復發(fā)。有條件的話，也可以到醫(yī)院做光動力手術。平時要注意個人衛(wèi)生，不要有性行為，少熬夜提高免疫力。2021年09月03日790
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事#患者女24歲，網絡問診。去年檢查出HPV16陽性，做了錐切手術后，今天復查結果轉陰。但是在口腔里長了一個很小白色的肉贅?；颊咦稍儐枺@是不是口腔尖銳濕疣？是不是因為HPV16引起的？該怎么治療？ @皮膚科高廣程主任 根據(jù)患者發(fā)來的圖片判斷是口腔尖銳濕疣。尖銳濕疣主要是由低危HPV感染引起的，高危 HPV16也有可能，但是發(fā)生率較低。建議去醫(yī)院做初步病理檢查，進行綜合性治療方案。初期可采用激光、冷凍、電灼去除疣體，術后服用抗病毒藥物，防止復發(fā)。在生活中，注意不要有高危性行為，保持干凈，不要吃辛辣刺激性食物。2021年08月25日4199
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尖銳濕疣相關科普號
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中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院
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