氧療是間質性肺疾?。↖LD）患者最常用的治療方法，可以快速并且有效地改善ILD患者的低氧狀態(tài)，預防低氧誘導的肺動脈高壓、心血管疾病或認知功能障礙的發(fā)展。但是，不恰當?shù)奈鯇C體是有害的。越來越多的證據(jù)表明，高氧血癥在許多情況下可能導致更糟糕的結果，容易造成肺部高氧狀態(tài)，產(chǎn)生活性氧中間體，從而導致肺損傷，加重ILD。因此、在使用不同氧療方式的時候，應該注意吸氧的濃度、時間，避免患者出現(xiàn)低氧血癥或高氧血癥，更好地改善患者的癥狀及病情。一、無創(chuàng)正壓通氣?無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventila-tionNPPV）是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進行的通氣，是通過面罩將呼吸機與患者相連，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的通氣方式。?NPPV是一種可用于ILD急性加重（AE-ILD）患者的呼吸管理技術，與人工氣道機械通氣相比，其療效更好而不良反應更少。NPPV治療可對呼吸道提供不同壓力支持通氣，升高肺泡壓力，復張萎陷肺泡，增加肺容積、功能殘氣量，提高肺活量，改善肺彌散功能、通氣／血流比例，升高動脈血氧分壓（PaO2)，降低動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，另外還有助于降低呼吸功耗和氧耗，解除患者呼吸肌疲勞，進而改善患者機體和精神癥狀，促進ILD患者肺功能康復。此外，ILD患者并發(fā)呼吸衰竭后活動耐力下降，嚴重影響患者的日常活動，圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分升高，同時6分鐘步行試驗距離減少，使患者生活質量降低，而NPPV治療可提高患者的生活質量。也有報道稱，早期無創(chuàng)通氣的使用可以減輕患者疾病嚴重程度，且與患者生存相關。在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中，與人工氣道機械通氣相比，早期啟動NPPV可顯著降低氣管插管率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率（例如呼吸機相關性肺炎），并提高出院的生存可能性。因部分ILD患者接受免疫抑制藥物治療，故NPPV在呼吸衰竭并且免疫受到抑制的ILD患者中可能是有效的。二、經(jīng)鼻高流量氧療經(jīng)鼻高流量氧療（high-flownasalcannula,HFNC）是一種以高流速將加熱、加濕后的氧氣輸送到鼻腔的技術，是近幾年備受關注的一種針對Ⅰ型呼吸衰竭患者的新型氧氣療法。該氧療技術在不降低生活質量的前提下最大限度地減輕了患者的不適，并且與無創(chuàng)正壓通氣相比，HFNC不存在呼吸機面罩給患者帶來的不適，因此依從性和舒適性要優(yōu)于NPPV。在治療急性加重的特發(fā)性肺纖維化（AE-IPF）患者時，HFNC可通過吸入相氣道壓力幫助患者克服肺彈性阻力和氣道阻力，促進支氣管和肺泡擴張，增加肺活量及呼吸面積，此外還可以提高氧氣彌散能力及通氣／血流比，達到改善通氣功能的目的；另一方面，通過呼氣相氣道壓力促進萎縮肺泡重新開放，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，使肺泡氧合增加，糾正患者缺氧。一項納入66例使用HFNC治療AE-ILD患者的臨床研究顯示，大部分患者的耐受性良好，約40％的患者出現(xiàn)氧分壓的改善，并能夠成功脫離HFNC。此外，在HFNC開始后24h的血氧飽和度／吸入氣氧濃度（SpO2/FiO2）值是HFNC治療成功的一個預測指標。另一項納入80例AE-IPF患者的隨機對照試驗結果顯示，HFNC用于AE-IPF的治療效果較儲氧面罩氧療好，利于改善患者動脈血氣，提高其肺功能。此外，該研究結果顯示，HFNC組治療期間氣管插管率、死亡率、不良反應發(fā)生率均低于儲氧面罩氧療組，平均住院時間短于儲氧面罩氧療組，提示HFNC可縮短患者住院時間，降低死亡率，并且其在治療期間不良反應少，安全性較高。在接受免疫抑制治療的AE-ILD患者中，人工氣道機械通氣增加了并發(fā)肺炎的風險。由于適當?shù)募訜岷蜐窕瑹o須插管等阻塞口腔的裝置，HFNC有助于口腔護理和黏液纖毛清除功能，減少了吸人性肺炎的風險。此外，經(jīng)HFNC治療的免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者插管率低于經(jīng)NPPV治療的患者。因此，對AE－ILD患者進行HFNC治療有望提高患者的生活質量，并降低通氣相關并發(fā)癥的發(fā)生率、三、家庭氧療根據(jù)低氧血癥的性質和治療方式的不同，家庭氧療可以分為不同的類別，主要有動態(tài)氧療、夜間氧療及長期氧療。1、動態(tài)氧療??大多數(shù)ILD領域的專家建議對運動性低氧血癥患者進行動態(tài)氧療，特別是當其運動耐量受損或氧療后癥狀稍微改善時。鑒于ILD患者存在明顯的運動性低氧血癥，一些研究探討了在運動過程中進行氧療的效果。研究顯示，在運動時吸氧或吸高濃度氧（FiO2為50%～60%）的情況下，ILD患者的運動耐力、運動時間、Borg呼吸困難評分及運動時的氧合均有顯著改善。這表明適當?shù)丶m正運動性低氧血癥可能是緩解呼吸困難的關鍵。?一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，在兩種不同的情況下（在日?；顒又惺褂糜幸?guī)律流量的便攜式氧氣集中器，添加或不添加額外的無創(chuàng)通氣支持）對ILD患者進行6分鐘步行試驗。研究顯示，在運動期間使用無創(chuàng)通氣支持與長期氧療相結合顯示出有益的效果，特別是改善了血氧飽和度。?2、夜間氧療夜間低氧血癥在ILD患者中很常見，據(jù)報道，大約1/3的患者，即使在沒有確定的睡眠呼吸障礙的情況下也會存在夜間低氧血癥。夜間低氧血癥是一種潛在的生理損傷，與ILD患者肺動脈高壓的發(fā)生及不良預后有關。因此，對于沒有睡眠呼吸障礙等其他原因所致的夜間低氧血癥患者，推薦進行夜間氧療。?3、長期氧療長期氧療是指患者在日常生活中需要長期低流量吸氧，每天連續(xù)使用氧氣不少于15h，并持續(xù)達6個月以上，使氧分壓提升到60mmHg以上即SpO2>90%。美國胸科學會（ATS）臨床實踐指南建議對于患有嚴重慢性靜息狀態(tài)下低氧血癥的成年ILD患者，應進行至少15h/d的長期家庭氧療。2015年英國胸科學會（BTS)指南建議PaO2<55mmHg的ILD患者應進行長期氧療。四、特發(fā)性肺間質纖維化的氧療2016年經(jīng)國際工作組專家分析后指出，給予AE-IPF對癥治療及氧療可獲得較好的效果，因此氧療也成為目前治療IPF的主要手段。AE-IPF患者通常需要高濃度氧療立維持SpO2>90%。然而標準的經(jīng)鼻導管吸氧通常很難滿足AE-IPF患者吸氧流量的需求，因此目前主要的IPF氧療手段包括儲氧面罩氧療及經(jīng)鼻高流量濕化氧療，兩者均具備療效好、舒適性高、不影響患者正常飲食與交流等優(yōu)勢，患者接受度均理想，但其應用的優(yōu)先性及局限性目前仍備受爭議。?Mallick等回顧了9項在重癥監(jiān)護病房（ICU）接受機械通氣的IPF患者預后的研究報告，發(fā)現(xiàn)短期死亡率即出院后3個月內(nèi)的死亡率為94%，因此機械通氣并不能降低重癥IPF患者的死亡風險。此外，另一項研究顯示，在ICU接受機械通氣的纖維化型特發(fā)性間質性肺炎患者中，30天、6個月和12個月的生存率分別為22%、3.7％和3.7%。因此，2011年的ATS／歐洲呼吸學會（ERS)／日本呼吸學會（JRS)／拉丁美洲胸科學會（ALAT)IPF指南指出，對IPF導致的呼吸衰竭患者不推薦接受機械通氣治療，但在少數(shù)患者中，機械通氣可能是一種合理的干預措施。目前認為人工氣道機械通氣并不能使AE-IPF患者獲益，但無創(chuàng)通氣對于出現(xiàn)呼吸衰竭的部分AE-IPF患者是可行的，特別是呼氣末正壓通氣可使AE-IPF患者的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯上升，改善患者的氧合狀態(tài)。但是，錯誤的NIPPV操作使患者死亡風險增加，一項研究發(fā)現(xiàn)高呼氣末正壓（PEEP）與較差的預后相關，可能是由于IPF患者的肺組織易受損，而高PEEP使肺組織的損傷進一步加重。因此，為了減少氣壓創(chuàng)傷的風險，有一種傾向是使用低潮氣量作為保護性通氣策略來治療ILD引起的急性呼吸衰竭。?對于滿足肺移植標準的AE-IPF患者來說，單獨機械通氣或聯(lián)合體外膜氧合（ECMO）都是使AE-IPF患者順利過渡到肺移植的合理方案，聯(lián)合ECMO可為可能死亡的AE-IPF患者提供生存的機會。?另外，靜息狀態(tài)下存在低氧血癥［PaO2<55mmHg和（或）SpO2<88%］的IPF患者推薦進行長期氧療。雖然長期家庭氧療對IPF患者的預后影響較小，但其可以顯著緩解呼吸困難和低氧血癥，提高患者的生活質量?？傊脱跹Y是ILD的重要臨床表現(xiàn)，與ILD患者的不良預后密切相關。目前的數(shù)據(jù)表明，在ILD患者中使用氧療會給患者帶來一定的益處，且安全性較高。但是關于ILD患者給予氧療的時機與方式仍存在爭議，并且不同類型及不同嚴重程度的ILD患者的氧療方式不同，需要根據(jù)患者的病情使用個體化氧療策略。未來的研究需要進一步確定氧療的療效，以及氧療的最佳標準和給氧方式，以更好地改善ILD患者的生活質量，提高生存率。

間質性肺疾病（ILD）是一類累及肺間質和遠端肺實質的異質性肺疾病，有200多種原因，ILD的病因多樣，臨床預后與病理類型密切相關，明確ILD的病理對于診斷和后續(xù)治療有很大的幫助。第一步：全面仔細詢問病史ILD患者需要詳細詢問年齡、癥狀特點、伴發(fā)全身癥狀，有無吸入因素，基礎疾病，有無免疫缺陷，職業(yè)史，工作及居住環(huán)境，藥物史，吸煙史，家族史等。第二步：胸部高分辨CT（1mm）+增強+矢狀位冠狀位重建胸部高分辨CT（HRCT）有助于全面顯示病變特征，進行充分的鑒別診斷，并結合臨床資料建立初步診斷。ILD的常見HRCT表現(xiàn)包括：磨玻璃影，小葉間隔增厚，支氣管血管書增粗，結構扭曲，牽拉性支擴，空氣潴留征，網(wǎng)狀影，蜂窩影，實變影，胸膜下線，縱隔淋巴結腫大，馬賽克征，胸膜增厚，胸腔積液等。第三步：全面篩查風濕系統(tǒng)疾病，尤其肌炎抗體譜（MDA5、Jo-1、KL-17等）第四步：完善外周血、BAL，排除心功能不全，病毒，真菌，曲霉，結核及腫瘤等第五步：病情活動度、嚴重度和預后評估（KL-6，肺功能，血氣分析，6分鐘步行試驗，肺動脈高壓等）第六步：經(jīng)支氣管鏡活檢：BAL、EBUS-TBNA，冷凍肺活檢（標本大小滿足病理要求）第七步：病理+多學科討論（MDD），結合影像、臨床，甚至隨訪，得到最終的診斷。

纖維化性間質性肺疾病（F-ILD）是一大類以肺間質慢性炎癥和纖維化為特點的疾病，或稱「彌漫性實質性肺疾病（DPLD）」。是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學上的雙肺彌漫性病變。F-ILD可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸衰竭而死亡。本文將從F-ILD的新認識、診斷思考及治療探索上進行闡述。一、F-ILD的新認識呼吸科常見六大類纖維化性ILD有：特發(fā)性肺纖維化（IPF）、結締組織病相關間質性肺疾?。–TD-ILD）、自身免疫特征的間質性肺炎（IPAF）、未分類的間質性肺病（U-ILD）、過敏性肺炎（HP）、塵肺病。從ILD病程看，肺纖維化是ILD終末期共同的特點，臨床上多個ILD亞型均易進展為肺纖維化。圖1ILD病程（一）特發(fā)性肺纖維化（IPF）特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種病因不明，慢性進行性纖維化間質性肺炎。IPF每年發(fā)病率為6.8-8.8/10萬，病死率為5.08-7.57/10萬。其病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群。主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、干咳、雙下肺可聞及吸氣末爆裂音（velcro啰音）、超過半數(shù)患者可見杵狀指（趾），伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預后差。肺組織學和胸部高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)為胸膜下、基底部普通型間質性肺炎（UIP）。圖2特發(fā)性肺纖維化（IPF）胸片（二）結締組織病相關間質性肺疾病（CTD-ILD）結締組織病相關間質性肺疾?。–TD-ILD）是一組與結締組織?。–TD）相關的間質性肺部疾病，多種CTD可累及肺間質，導致彌漫性肺泡及其毛細血管功能單位喪失，CTD-ILD是CTD最嚴重的的臨床表現(xiàn)之一。研究顯示：CTD-ILD占ILD總人數(shù)的67%，死亡患者占CTD總死亡人數(shù)的31.76%，CTD-ILD較單純CTD生存期縮短2年。表1不同CTD對肺的影響存在差異當CTD患者出現(xiàn)下列特征應考慮CTD-ILD：①癥狀和體征：干咳、胸悶、活動后氣短、發(fā)紺、聽診聞及肺底爆裂音及杵狀指等；②用力肺活量（FVC）降低、肺總量（TLC）降低、肺一氧化碳彌散量（DLCO）降低；③胸部高分辨率CT（HRCT）：對稱累積雙下肺，多位于胸膜下區(qū)域，特征根據(jù)不同類型CTD亞型疾病以及不同階段表現(xiàn)為，磨玻璃影，網(wǎng)格影甚至蜂窩影。（三）自身免疫特征的間質性肺炎（IPAF）自身免疫特征的間質性肺炎（IPAF）是指臨床上有些臨床表現(xiàn)具有潛在的自身免疫病特征，但又不符合CTD分類標準。2015年歐洲和美國呼吸病學會特別工作組專家將這類患者定義為“自身免疫特征的間質性肺炎（IPAF）”，并給出了分類標準，有助于臨床醫(yī)師早期識別此類患者，并依循一定原則進行治療和隨訪。圖3ERS/ATS提出的IPAF分類標準（四）無法分類的間質性肺病（U-ILD）無法分類的間質性肺?。║-ILD)是一類臨床表現(xiàn)、影像、病理學表現(xiàn)不一致，無法將其確切分類的一組異質性疾病，約占全部ILD的10%-15%。U-ILD除了ILD的表現(xiàn)外，還有以下特征：①還存在自身免疫紊亂表現(xiàn)；②或僅具有結締組織疾?。–TD)的某些全身表現(xiàn)或肺外表現(xiàn)；③或者僅表現(xiàn)為血清特異性自身抗體異常；④或僅具有相對特異性的組織病理或影像學表現(xiàn)。同時，上述表現(xiàn)又沒達到確診某種已知CTD的診斷標準即為U-ILD。（五）過敏性肺炎（HP）過敏性肺炎（HP）是一種累及肺實質和小氣道的炎癥和（或）纖維化性疾病，通常由易感個體吸入明顯或隱匿的抗原導致的免疫介導的反應引起，HP發(fā)病率為0.3-0.9/10萬，約占全部ILD的2%-47%。HP常見體征包括：咳嗽、氣短、吸氣中期的吸氣性喘鳴音，起病可為急性或隱匿，可反復發(fā)作。圖4HP自然病程（六）塵肺病塵肺病是在職業(yè)活動中長期吸入不同致病性的粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺彌漫性纖維化為主的一組職業(yè)性肺部疾病的統(tǒng)稱。塵肺病的病理改變是肺組織彌漫性纖維化，導致肺組織結構破壞，肺功能急劇下降。塵肺病病因明確，是我國危害最嚴重和最常見的職業(yè)病。截止2017年我國職業(yè)性塵肺患者85萬例，每年新增2.5-3萬例。圖5塵肺病病理過程：早期炎癥反應+晚期肺纖維化二、纖維化性ILD的診斷思考（一）多項專家共識推薦肺功能檢查可用于纖維化性ILD的診斷《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》指出：對IPF患者，肺功能主要表現(xiàn)為限制性同期功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭。早期靜息肺功能可以正?；蚪咏＃\動肺功能表現(xiàn)P(A-a)O2增加和氧分壓降低?！?018中國結締組織相關間質性肺病診斷和治療專家共識》指出：對CTD-ILD患者，肺功能檢查包括用力肺活量（FVC)、肺總量（TLC）、肺一氧化碳彌散量（DLco）；CTD-ILD患者的肺功能檢查結果主要為限制性通氣功能障礙和彌散功能減低，F(xiàn)VC、DLco下降，可同時伴TLC下降。FEV1和FVC成比例下降或FVC下降更加明顯，故二者比值（FEV1/FVC）正常甚至升高。國外有研究對系統(tǒng)性硬化病相關間質性肺疾?。⊿Sc-ILD）患者指出，用力肺活量（FVC）和肺一氧化碳彌散量（DLco）可用于診斷SSc-ILD，還可指示其疾病進展。（二）HRCT是目前診斷纖維化性ILD的主要工具之一HRCT可以顯示蜂窩和網(wǎng)格影程度的改變，從而識別出一種進行性、纖維化程度更高且生存率較低的ILD；纖維化性ILDHRCT特點包括：（1）病灶以雙肺胸膜下，基底部為主；（2）呈網(wǎng)狀或蜂窩影伴或不伴牽拉性支氣管擴張；牽拉性支氣管擴張的嚴重程度、蜂窩化程度和DLco與CTD-ILD的死亡率密切相關。在CTD-ILD中，HRCT診斷對活檢證實的UIP型具有預示生存的意義；HRCT越來越多地用于評估慢性纖維化性過敏性肺炎。HRCT檢查在預測死亡率方面優(yōu)于肺功能檢查。三、纖維化性ILD的治療探索（一）免疫調(diào)節(jié)肺免疫調(diào)節(jié)細胞（調(diào)節(jié)性T和B淋巴細胞，即T和Bregs；調(diào)節(jié)性骨髓細胞，即M2/免疫抑制巨噬細胞和骨髓來源的抑制細胞，MDSC）和持續(xù)產(chǎn)生IL-10和TGF-β1。這些因子持續(xù)積累使肺中的免疫刺激反應持續(xù)發(fā)生導致肺纖維化]。臨床常見的免疫調(diào)節(jié)藥物有：托珠單抗、托法替尼、伊沙佐米等。圖6肺纖維化發(fā)生機制中免疫調(diào)節(jié)的歷史研究進展時間軸（二）抗纖維藥物治療如圖7所示，IPF病患者應在整個病程中接受抗纖維藥物治療（紅色條形）?；加蠧TD-ILD、過敏性肺炎和不可分類ILD的患者可能表現(xiàn)出臨床穩(wěn)定性，需要監(jiān)測（白色條形），能夠從免疫調(diào)節(jié)治療中獲益（藍色條形），患有進行性纖維化的患者能夠從抗纖維化治療中獲益。在某些情況下，患者可能需要聯(lián)合使用免疫抑制劑和抗纖維藥物；這種方法需要更多的數(shù)據(jù)。臨床常見抗纖維化藥物有：吡非尼酮、尼達尼布等。圖7ILD治療概念的框架（CTD-ILD=結締組織病相關間質性肺疾病。ILD=間質性肺病。IPF=特發(fā)性肺纖維化）

類風濕關節(jié)炎患者咳嗽、氣短，小心間質肺！肺，是維持我們生命活動必不可少的器官之一，它的呼吸作用，能夠使人體不斷吸進清氣，排出濁氣，為人體提供源源不斷的氧氣。也正是因為這種與外界共通的能力，使得肺部更容易受到外在因素的影響。而類風濕關節(jié)炎作為最常見的一種風濕免疫性疾病，不僅會對人體的各個關節(jié)產(chǎn)生影響，還會侵及人體的臟器，其中肺臟就是類風濕患者經(jīng)常受累的臟器之一。在眾多肺部并發(fā)癥中，間質性肺疾病是最為常見，且已經(jīng)成為除心血管疾病外類風濕患者死亡的重要原因之一。RA患者肺間質病變的原因目前類風濕并發(fā)肺間質病變（RA-ILD）的病因研究及發(fā)病機制尚無定論，但目前認為RA-ILD的發(fā)病可能與遺傳因素、環(huán)境因素、免疫損傷及抗風濕藥物有關。其中男性、吸煙、類風濕病程長且疾病嚴重、類風濕因子高滴度陽性都是RA-ILD的高危因素。RA患者肺間質病變的臨床表現(xiàn)肺間質病變（ILD）是類風濕性關節(jié)炎常見的肺部并發(fā)癥，見于約30%的類風關患者，常出現(xiàn)于類風濕性關節(jié)炎的中晚期[1]。RA-ILD早期呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯，甚至沒有呼吸系統(tǒng)癥狀；隨著疾病進展，逐漸出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難癥狀；晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，體檢時聽診雙肺可聞及捻發(fā)音，部分患者可有杵狀指。RA患者肺間質病變的治療目前類風濕患者肺間質病變的治療仍是一個難題，糖皮質激素和/或免疫抑制劑是治療RA-ILD的核心藥物。常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。對于以纖維化病變?yōu)橹鞯腞A-ILD患者可以聯(lián)合應用抗纖維化藥物如尼達尼布、吡非尼酮等進行治療。目前，類風濕關節(jié)炎肺間質病變的并發(fā)癥逐年增多，其使類風濕關節(jié)炎的死亡率增加了6%。因此，當類風濕關節(jié)炎患者出現(xiàn)咳嗽、氣短、胸悶、持續(xù)兩周以上而不緩解時，一定要到醫(yī)院請專科醫(yī)生檢查鑒別是否發(fā)生了類風濕關節(jié)炎所致的間質性肺炎，需要做肺部高分辨CT掃描，簡稱HRCT以及肺功能檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)間質性肺疾病的發(fā)生。

因為土壤中含有非結核分枝桿菌和奴卡菌等病菌，會通過呼吸道感染，合并慢性肺疾病包括支氣管擴張，慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘，間質性肺疾病的患者不建議在家里養(yǎng)花養(yǎng)草，不建議接觸潮濕的衣服報紙等，出門游玩建議戴口罩，避免肺部難治性慢性感染。