????在過去的十幾年里，醫(yī)療研究領(lǐng)域出現(xiàn)了一種稱為富血小板血漿(Platelet-RichPlasmaPRP)的制劑以及發(fā)表了很多在其治療損傷中的潛在有效性的文章。許多著名運動員，如高爾夫球手泰格·伍茲、網(wǎng)球明星拉斐爾·納達爾等也曾因自身的一些問題，例如膝蓋扭傷和慢性肩肘部肌腱損傷等接受了PRP治療。以往這些類型的疾病通常是通過藥物、物理療法甚至手術(shù)進行治療，但這些運動員卻因PRP的治療能夠很快地重返賽場，這讓我們不禁對PRP產(chǎn)生了一定的興趣。????盡管PRP得到了廣泛的宣傳，從幾年前的醫(yī)學(xué)美容風(fēng)潮,到這幾年肌肉、肌腱韌帶、軟骨損害的治療,可以說是一整個席卷替代療法的領(lǐng)域。大多數(shù)人對它的概念,大概就是要抽自己的血,然后可能會聽到醫(yī)生提到"生長因子"這個名詞,再來就是把它注射到疾患的部位之類的。但大眾包括一些醫(yī)療人員仍然存在一些揮之不去的問題：·????????什么是富含血小板的血漿？·????????它如何起作用？·????????它可以治療哪些疾?。俊????????它的治療會有效嗎？·????????……？伴隨著這些疑問，帶大家來認識一下它PRP的歷史有多久？PRP雖然是這幾年在國內(nèi)才開始盛行,但是如果探究血液或是血小板注射回人體組織的療法,其最早的歷史早就不可考了。而現(xiàn)今常常在用的PRP療法文獻最早可以追溯到1987年開始，開發(fā)了一種用于生產(chǎn)自體富血小板血漿和紅細胞濃縮物的新設(shè)備，用于心臟手術(shù)患者的自體輸血支持[1]。到1990年代起,開始有醫(yī)師將它應(yīng)用在韌帶損傷的治療,一開始主要是從事增殖療法的醫(yī)師在執(zhí)行,由于成效還不錯,慢慢被主流醫(yī)學(xué)所認同,更進一步成為各科別研究的題材。隨著PRP愈來愈風(fēng)行,"制造"PRP高濃度血小板血漿的設(shè)備也愈來愈復(fù)雜和五花八門。但是大家的目的都是希望能造出PRP高濃度血小板血漿。注：增殖療法是涉及將增殖（“刺激性”）溶液注射到軟組織（韌帶和肌腱）的受傷區(qū)域。據(jù)信，這最初會產(chǎn)生炎癥，然后通過多種生長因子促進組織的自然愈合，從而導(dǎo)致膠原蛋白（結(jié)締組織的主要結(jié)構(gòu)蛋白）的沉積。盡管進行了廣泛的研究，但增殖療法的確切機制仍然很大程度上是未知的，但已發(fā)表的結(jié)果已經(jīng)顯示出對許多患有慢性疼痛和殘疾的人來說是有利的結(jié)果。???目前在全世界的醫(yī)學(xué)期刊研究PRP論文已超過萬篇,其領(lǐng)域含蓋美容醫(yī)學(xué),骨科,糖尿病的傷口處理,牙科,耳鼻喉科,神經(jīng)外科,眼科,泌尿外科等。直到目前為止,PRP療法仍然屬于替代療法的范圍,還不屬于所謂的正規(guī)治療。???但是PRP雖然尚不屬于正規(guī)治療,卻有著很大的優(yōu)點,就是它治療所用到的"血小板"是來自于患者本身,并不是藥物，醫(yī)生只是將它的濃度提高,再注射至需要的部位而已。這對于西藥有很大顧忌的患者來說就有很大的吸引力。否則像退化性關(guān)節(jié)炎,給患者的印象,治療就是一直吃消炎止痛藥,吃到需要換人工關(guān)節(jié)為止（有些患者可能再加上吃氨基葡萄糖或是打玻璃酸鈉）,有了PRP之后,又多了一種治療的選擇,而且是幾乎沒有副作用的治療選擇。什么是PRP？雖然血液主要是液體（稱為血漿），但也含有少量固體成分（紅細胞、白細胞和血小板）。血小板以其在凝血中的重要性而聞名。然而，血小板還含有數(shù)百種稱為生長因子的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)對傷口愈合非常重要，通過在自然愈合潛力很小的區(qū)域啟動新組織生長和新血管發(fā)育來幫助促進愈合。此外，血小板含有抗炎蛋白，可以非常有助于減輕與炎癥因子相關(guān)的疼痛。PRP是從自體血中制備出來的具有高濃度血小板的血漿。血小板的濃度——也就是生長因子的濃度——可以比平時高5到10倍（或更豐富）。要開發(fā)PRP制劑，必須首先從患者身上抽取血液。將血小板與其他血細胞分離，并在稱為離心的過程中逐漸增加它們的濃度。然后再將這些高濃度血小板注射到受傷部位。以前提到打針，要不就打類固醇，要不就打消炎藥，都是被動的“消炎”概念，而非積極的修復(fù)。類固醇雖然止痛效果超級好，但問題是病患打完針立刻就不痛了，因此又過度使用，導(dǎo)致病況雪上加霜。現(xiàn)今科技進步，配合有經(jīng)驗的醫(yī)生的檢查、精準的影像檢查，使用自體血小板離心出生長因子，注射入病灶處，配合復(fù)健療程，可以更好的加速康復(fù)。為什么需要的是血小板來進行治療？我們的血液里的細胞組成主要包括三種:白細胞,紅細胞和血小板。大致上來說,三種細胞的功能分別是：白細胞用來抵抗侵略,紅細胞用來供應(yīng)氧氣,而血小板主要是在組織受傷、出血時，發(fā)揮止血、凝血的功能。但血小板對于受傷組織的修復(fù)也有幫助，研究發(fā)現(xiàn)原來血小板本身特有的一種阿爾法顆粒(αgranule)會活化而釋放出多種生長因子(growthfactor)及其他數(shù)種的細胞激素(cytokine)，并通過將符合生理比例的生長因子聚合在患者患病局部，通過高濃度地緩慢釋放，促進局部細胞增殖的同時吸引循環(huán)系統(tǒng)中更多細胞進入，改善局部微循環(huán)，加快組織的自然修復(fù)愈合進程。正是這些生長因子的作用，才使PRP擁有促進細胞增生、組織修復(fù)的效果?！????????血小板衍生生長因子platelet-derivedgrowthfactor(PDGF)促進肌腱細胞增殖，加速膠原的合成分泌，促進胞外基質(zhì)的重建?！????????血管內(nèi)皮生長因子vascularendothelialgrowthfactor(VEGF)促進新生血管的長入?！????????成纖維細胞生長因子fibroblastgrowthfactor(FGF)促進細胞遷移和增殖及新生血管的長入?！????????表皮生長因子epidermalgrowthfactor(EGF)促使膠原蛋白生長能力，能修復(fù)老化斷裂的膠原彈性纖維?！????????轉(zhuǎn)化生長因子-βtransforminggrowthfactor-β(TGF-β)促進內(nèi)皮細胞的遷移，血管再生及局部細胞膠原的合成?！????????肝細胞生長因子hepatocytegrowthfactor(HGF)在血管生成和組織再生中起核心作用。·????????血小板因子4plateletfactor4(PF4)促進血管新生?！????????胰島素樣生長因子insulin-likegrowthfactor(IGF-1)在肌腱修復(fù)的所有階段均有表達，尤其在炎癥階段能夠促進肌腱樣細胞的遷移和增殖，促進胞外基質(zhì)的分泌和修復(fù)。注:IGF-1在促進纖維增生有至關(guān)重要的角色,所以在韌帶修復(fù)時是相當(dāng)關(guān)鍵的,但是它是肝臟制造,再分泌至血液中,所以它的濃度和血小板的濃度是無關(guān)的。和血小板濃度較為相關(guān)的是血小板本身所帶的生長因子,例如:VEGF,PDGF,TGF-β1PRP可以用來做什么？PRP治療新觀念：以再生強化取代消炎止痛。????過去的觀念是疼痛就代表該處在發(fā)炎，像是關(guān)節(jié)痛就是關(guān)節(jié)炎、肌腱痛就是肌腱炎、筋膜痛就是筋膜炎等。近年來才證實，大部分的慢性疼痛，都是源自軟組織弱化或損傷而導(dǎo)致肌骨結(jié)構(gòu)不平衡，但這些組織往往并沒有過多的炎癥細胞存在，因此治療應(yīng)著重修復(fù)軟組織損傷，而非一昧地消炎止痛。在此新觀念之下，PRP即是針對脊椎、骨骼、關(guān)節(jié)等周圍軟組織的損傷，以再生強化作用促進生物力學(xué)結(jié)構(gòu)回歸平衡穩(wěn)定，使得疼痛問題得以解決。????也就是說,我們應(yīng)用血小板其實是在???1.?增進人體自身的修復(fù)功能,例如韌帶損傷用PRP局部注射來加強它的修復(fù),或是糖尿病患者傷口愈合不良，可以外敷PRP促進傷口的愈合。???2.?將損壞組織啟動修復(fù)。大多數(shù)的退化性關(guān)節(jié)炎可能是屬于這一類，因為血液循環(huán)原本不會進到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，所以利用注射的方式將血小板注入關(guān)節(jié)腔中以啟動喚醒關(guān)節(jié)修復(fù)的功能。又或是生發(fā)的時候，也是利用PRP去刺激已經(jīng)快要凋亡的毛囊。???3.?將之前沒有長好的組織，先進行微量的破壞，再用PRP讓它”重新修復(fù)”，期望能修得好一點，醫(yī)美常用的"飛針+PRP治療坑坑洞洞的痘疤"就是這一類型。哪些人不易進行PRP治療???近期有感染發(fā)熱、膿毒癥、腫瘤患者等不適用PRP治療。???血小板減少癥、血小板功能不全及應(yīng)用了影響血小板功能藥物的患者，不宜采用PRP治療。???注射局部存在破潰、感染等不適合注射治療的患者同樣不能注射PRP。PRP是如何制作的？抽取20毫升血液，就像正常的抽血檢查一樣。然后將其置于離心機中，該機器旋轉(zhuǎn)血液并基于重量將其分離成各種組分。頂層主要是血漿和血小板-這就是PRP。使用注射器取出頂層（其余部分丟棄），并將PRP直接注入病灶區(qū)域。整個過程大約需要20分鐘。PRP的血小板濃度要如何定義？截至目前為止,到底何謂PRP高濃度血小板血漿，哪一種濃度或形式的PRP血漿有最佳效果,仍然還無定論,還有待專家學(xué)者們的研究。但是目前的高濃度PRP已經(jīng)可以分成幾種不同的形式:1.血小板濃度高低到底多少濃度的血小板可以稱為PRP高濃度血小板血漿?在國際間大概可以分成兩派。一派的理論是認為在2.5倍至3倍左右的血小板才是最佳治療濃度,更多或更少都會使得治療效果降低。另一派的學(xué)者則是認為要將濃縮倍率提高到5-9倍，才會有足夠的生長因子來啟動增強修復(fù)的能力，也因此在臨床上才有更好的效果。當(dāng)然也有學(xué)者認為只要在足夠的門檻濃度(2.5-3倍,或是100萬個/mm3)以上,就會產(chǎn)生效果。誰對誰錯？有待更多的研究[2]。但是,其實血小板的"數(shù)量"和各種"生長因子"的量是否完全正相關(guān),目前倒也無法真的確認。(目前較明確會有相關(guān)的是TGF-β1,PDGF-AB)。除了血小板濃度以外,分離的方式也會影響到生長因子的含量。不同的分離法,不同的生長因子的比例會有所不同。注：常見PRP內(nèi)含的生長因子倍率大約為VEGF(6.2倍),PDGF-BB(5.1倍),EGF(3.9倍)TGF-β1(3.6倍)。血小板濃度其實也并非愈高愈好,有腸道愈合的研究顯示,超過500萬/ul的濃度,反而會造成愈合不良[3]。注:正常人血液中的血小板濃度為150,000-350,000/μL2.要純的血小板還是要包含白細胞的血小板？純的血小板稱為leukocyte-poorPRP(LP-PRP),包含白細胞的血小板稱為leukocyte-richPRP(LR-PRP)。有的學(xué)者認為白細胞因為會產(chǎn)生自由基，對組織修復(fù)是不利的，所以主張要用"純"的血小板，白細胞要愈少愈好。但是也有研究顯示白血球因為具有去除損壞組織的能力，所以如果是用在有受損組織要清除的病灶，應(yīng)該是要包含白細胞會有更好的效果。也有兔子的肌腱修復(fù)實驗發(fā)生白細胞的濃度愈高，會有愈多的VEGF，會促進較多的發(fā)炎反應(yīng)。有學(xué)者更進一步在探討是否要包含某些特定的白細胞（例如巨噬細胞）而去除另一些白血球(例如中性粒細胞)...這就更需要未來的研究才能有答案了。此外，還是有學(xué)者認為人的血液的三種主要血細胞是各司其職，所以是主張要用"全血注射"，而不必要特別去將血小板分離出來。雖然整體而言，白血球過高對于組織修復(fù)是不利的，但是有較多的白血球，理論上卻也可以減少感染的風(fēng)險[4-5]。肩部PRP注射的應(yīng)用有哪些？PRP已被證明可以用于治療肩部問題。肩部的一些主要應(yīng)用包括治療：??肩關(guān)節(jié)炎??肩袖撕裂??凍結(jié)肩PRP注射治療肩關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)一系列病理改變的情況。軟骨覆蓋骨頭的表面，它們聚集在一起形成關(guān)節(jié)。軟骨用于提供光滑的表面，使關(guān)節(jié)可以在沒有任何摩擦的情況下自由滑動。它還可以作為保護層，防止力傳遞到骨骼。由于軟骨表面沒有神經(jīng)末梢，因此完整的關(guān)節(jié)可以自由活動而不會感到疼痛。軟骨下面的骨頭（軟骨下骨）富含神經(jīng)末梢，因此，當(dāng)軟骨受損時，通過關(guān)節(jié)的力直接傳遞到軟骨下骨，導(dǎo)致這些神經(jīng)末梢的激活并導(dǎo)致疼痛。此外，一旦軟骨開始分解，就會激活引發(fā)炎癥的局部因子和進一步降解和分解軟骨的其他酶（基質(zhì)金屬蛋白酶）。這種級聯(lián)是進行性的，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失和疼痛。PRP通過釋放抑制炎癥和軟骨分解的生長因子作用來治療關(guān)節(jié)炎。有一些實驗室證據(jù)表明，這些生長因子也可以刺激軟骨愈合和再生。但是，我們不相信僅靠PRP就可以扭轉(zhuǎn)軟骨已經(jīng)發(fā)生的所有損害。這些治療的目標(biāo)是減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀，并可能減緩?fù)嘶^程的進展。這對于希望推遲肩關(guān)節(jié)置換的年輕患者尤為重要。盡管有有限的同行評審研究記錄了特別是在肩部的有益效果[6]，但同行評審期刊中有許多隨機對照試驗顯示了治療膝關(guān)節(jié)炎的積極結(jié)果。由于病理過程相似，我們可以推斷在其他關(guān)節(jié)中也會看到類似的效果。我自己治療肩關(guān)節(jié)炎患者的經(jīng)驗：影響患者預(yù)后的第一個變量是關(guān)節(jié)炎的嚴重程度。在X射線上出現(xiàn)3-4級變化和/或運動嚴重受限的患者不太可能改善。這些患者可能是關(guān)節(jié)鏡以及置換方法的適用群體，若是1-2級的患者可以考慮PRP治療。通常建議在2到6周內(nèi)為這些患者進行一系列2-3次注射PRP治療。肩袖損傷的PRP治療全層肩袖撕裂是肌腱與骨骼完全分離。如果不進行手術(shù)修復(fù)，這些撕裂就沒有愈合的潛力。這些撕裂幾乎不會因單一的創(chuàng)傷事件而發(fā)生，而是多種因素（年齡、局部血運情況、局部解剖結(jié)構(gòu)、負重、外傷等）的傷害后發(fā)生，這些傷害會導(dǎo)致局部肌腱的磨損發(fā)展成為微小的局部撕裂，最終累積導(dǎo)致完全斷裂。已經(jīng)明確表明，這些撕裂的發(fā)生是因為它們無法自身治愈這些部分撕裂。這種愈合能力的缺乏是肩袖血液供應(yīng)非常差的結(jié)果。沒有血液，愈合所需的成分就無法到達受傷區(qū)域?；颊呓?jīng)常在這個損傷譜中的某個時間點出現(xiàn)疼痛和功能障礙，肩肘外科醫(yī)生對其肩部的評估通常顯示會出現(xiàn)嚴重的肌腱退化或部分撕裂。對于肩肘外科醫(yī)生和患者來說，這是我們沒有太多選擇的令人沮喪的情況之一。我們比較了解這個過程，并知道患者的大體轉(zhuǎn)歸。通常，物理治療和活動調(diào)整（休息）可以改善部分癥狀，但退化過程將繼續(xù)進行。我們只能希望他們最終不會完全發(fā)展成為全層肩袖撕裂。在這種情況下，使用PRP治療早期肌腱磨損可以潛在地提高肌腱的質(zhì)量并緩慢但穩(wěn)定地減輕疼痛并改善肩部功能[7]。有一些研究表明使用PRP可以改善這些表面的損傷和表面的撕裂，使患者的長期再撕裂率顯著降低[8]。我治療這些病人的經(jīng)驗是選擇適當(dāng)?shù)膫€體。通常會為這些患者推薦一次超聲引導(dǎo)下的注射。并在2-6周內(nèi)進行第二次注射。期間觀察患者的轉(zhuǎn)歸情況。在手術(shù)進行肩袖修復(fù)時，PRP可以作為一種輔助治療。盡管在改善肌腱愈合方面的研究好壞參半，但大多數(shù)研究表明患者在手術(shù)后應(yīng)用PRP會減輕疼痛，恢復(fù)速度會更快。PRP注射液治療凍結(jié)肩凍結(jié)肩是一種極為常見的肩部疾病。我在門診每天都會看到幾個患有這種診斷的患者。這種情況涉及異常炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊（將肩關(guān)節(jié)固定在一起的纖維結(jié)締組織）嚴重增厚使盂肱關(guān)節(jié)（所謂的肩關(guān)節(jié)）出現(xiàn)活動受限。體查主要是發(fā)現(xiàn)患者缺乏主動和被動運動，以及伴隨任何試圖移動肩部超出其活動限制的劇烈疼痛。這種情況是特發(fā)性的，這意味著其原因尚不完全清楚。原發(fā)性凍結(jié)肩不會因任何事件而發(fā)生，而繼發(fā)性凍結(jié)肩可以由外傷或相關(guān)手術(shù)引起，但大多數(shù)情況下。糖尿病、高血脂、甲狀腺疾病等患者比較容易出現(xiàn)該疾病。雖然它被認為是自限性的（最終會解決），但肩關(guān)節(jié)凍結(jié)是一種極其痛苦和令人沮喪的狀況，因為它可能需要數(shù)月甚至數(shù)年時間才能解決。治療通常側(cè)重于通過類固醇注射和消炎藥緩解疼痛，同時拉伸肩部。目前已經(jīng)有一些臨床研究檢驗了PRP治療這種疾病的有效性。并假設(shè)是PRP對抑制炎癥和促進關(guān)節(jié)囊愈合具有直接的生物學(xué)作用[9]。盡管可用數(shù)據(jù)有限且需要進行更多研究，但我對這些患者使用PRP的經(jīng)驗是接受PRP治療的患者通常比接受類固醇注射的患者恢復(fù)得更快。但特別需要注意的是：患有明顯肩撞擊合并凍結(jié)肩的患者則比較特殊，不建議注射后進行過多的松解鍛煉，除非已經(jīng)解決肩撞擊（例如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）的問題，在明確肩撞擊患者的PRP使用上，本人持否定態(tài)度。肘部PRP注射的應(yīng)用有哪些？肘部特別容易受傷，各種運動或勞動負荷都會使您的肘部承受很大的壓力。我們通常使用PRP療法治療的一些最常見的肘部損傷和病癥是：??肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）??肱骨內(nèi)上髁炎（高爾夫球肘）??肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎我們?nèi)绾螢殡殴峭馍削裂祝ňW(wǎng)球肘）進行PRP注射？通常，PRP的注射是通過超聲波完成的，因此血漿可以直接進入肌腱損傷區(qū)域。網(wǎng)球肘的PRP證據(jù)是什么？?現(xiàn)在有一些證據(jù)表明PRP注射治療網(wǎng)球肘是有效的。此外，一項比較PRP與可的松治療網(wǎng)球肘的研究發(fā)現(xiàn)，PRP的長期效果更好[10]。然而，也有的評論發(fā)現(xiàn)PRP并不比安慰劑或其他注射劑更好[11]。因此，證據(jù)仍然參差不齊，一些證據(jù)支持PRP，而另一些證據(jù)則不支持。網(wǎng)球肘需要注射多少次PRP？?盡管許多中心以不同的方式進行這種注射，但我們認為相隔兩周的兩次注射對網(wǎng)球肘最有效。網(wǎng)球肘PRP后應(yīng)該休息多長時間？????PRP治療網(wǎng)球肘的常見副作用是肌腱酸痛。這種反應(yīng)是正常的，無需擔(dān)心。我們建議使用普通冰袋并使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥幾天。此外，每次PRP注射后，您應(yīng)該讓肘部休息大約一周。在開始好轉(zhuǎn)之前，肌腱通常會感覺酸痛長達4周?？偟膩碚f，這種急性疼痛會在幾周內(nèi)消失。肘部注射PRP會痛嗎？????簡單的答案是肯定的，在注射期間和注射之后。????由于局部麻醉劑可能與PRP相互作用，因此我們應(yīng)盡可能少用麻醉劑。因此，與可的松注射等其他注射相比，在肘部注射PRP會帶來疼痛。結(jié)論總之，盡管PRP治療仍被認為是實驗性的，但越來越多的證據(jù)支持其可以作為多種骨科疾病的治療方法。它的好處是為其他選擇有限的患者（還不需要手術(shù)，但長期藥物治療效果又欠佳）提供一種非手術(shù)治療的選擇。此外，除了其他注射藥物外，PRP沒有任何有害影響。在這個階段唯一的負面因素是費用較其他藥物貴，國內(nèi)屬于自費項目，國外屬于保險業(yè)務(wù)不支付范疇。結(jié)束語????盡管PRP在治療某些慢性肌腱損傷和中低度骨關(guān)節(jié)炎方面似乎確實有效，但醫(yī)學(xué)界需要更多的科學(xué)證據(jù)才能確定PRP療法在其他情況下是否真正有效。沒有最好的治療，只有適合的治療。對于肩肘部一些疾病，我們會嘗試簡單的治療方法，例如改變?nèi)粘Ｉ罘绞?、物理治療、非甾體消炎止痛藥、類固醇激素、PRP以及手術(shù)等，治療方式可能是一個個性化、多模式、階梯化的治療。影響到治療效果最重要的因素還是患者疾病的嚴重程度以及醫(yī)師對疾病的判斷力。如果您有什么相關(guān)問題，歡迎向我咨詢（肩肘之家公眾號、好大夫平臺）。?參考文獻：1.FerrariM,ZiaS,ValbonesiM,HenriquetF,VenereG,SpagnoloS,GrassoMA,PanzaniI.Anewtechniqueforhemodilution,preparationofautologousplatelet-richplasmaandintraoperativebloodsalvageincardiacsurgery.IntJArtifOrgans.1987Jan;10(1):47-50.2.MarxRE.Platelet-richplasma(PRP):whatisPRPandwhatisnotPRP?ImplantDent.2001;10(4):225-228.3.YamaguchiR,TerashimaH,YoneyamaS,TadanoS,OhkohchiN.Effectsofplatelet-richplasmaonintestinalanastomotichealinginrats:PRPconcentrationisakeyfactor.JSurgRes.2010;2.4.KhalafiRS,BradfordDW,WilsonMG.Topicalapplicationofautologousbloodproductsduringsurgicalclosurefollowingacoronaryarterybypassgraft.EurJCardiothoracSurg.2008Aug;34(2):360-364.5.RibohJC,SaltzmanBM,YankeAB,FortierL,ColeBJ.EffectofLeukocyteConcentrationontheEf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肩周炎，也叫粘連性關(guān)節(jié)囊炎、漏風(fēng)肩、凍結(jié)肩、五十肩。雖不是要命的疾病，但對正常工作和生活頗有影響。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，肩周炎不是獨立的疾病，而是由局部退行性變、慢性勞損、急性外傷后遺、受涼、肩關(guān)節(jié)其他原因固定等原因引起的“肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織的無菌性炎癥、積液、粘連等組織改變，從而引起以肩周疼痛、活動障礙為主要表現(xiàn)的癥候群”。傳統(tǒng)認識本病的發(fā)病原因比較混亂。有人認為是岡上、下肌肌腱炎引起，有人認為是肱二頭肌長頭腱的問題等等，治療上多是對癥治療加關(guān)節(jié)功能鍛煉為主，但效果多不滿意?！缎U人軟組織外科學(xué)》認為，肩胛背面三肌附著處因不同程度的慢性勞損引起的無菌性炎癥病變是本病的主要原因，以肩背痛或肩臂痛、肩關(guān)節(jié)不同程度的活動受限為主要表現(xiàn)。治療上用壓痛點強刺激推拿療法、密集型銀質(zhì)針針刺療法為主要方法，用宣蟄人先生的話講“未遇到過失敗病例！”根據(jù)我個人的經(jīng)驗以及患者的需求，單純用強刺激推拿治療本病也取得了顯著療效，尤其是輕中癥患者，可以行自我推拿治療，在家輕松治病。在此推薦給患者自我療法的方法：1、肩甲背壓痛點強刺激推拿，以疼痛能忍受為度，每天3到5次；2、每次推拿完成后進行肩關(guān)節(jié)6個主要功能最大限度的鍛煉，活動到最大限度后維持30秒，每個動作5次即可；3、怕痛的患者可以同時口服止痛和消腫藥物輔助治療，可以減輕疼痛；4、禁忌長時間提重物，比如5公斤30分鐘；禁忌搬、提過重物體，比如20公斤或以上等。以免造成肩周軟組織損傷。有需要的患者歡迎咨詢！

皮質(zhì)類固醇的注射術(shù)是治療肩周炎最有效的保守治療：2021年作者：AlexandreL?dermann,SébastienPiotton,SophieAbrassart,AdrienMazzolari,MohamedIbrahim,PatrickStirling.作者單位:DivisionofOrthopaedicsandTraumaSurgery,LaTourHospital,Meyrin,Switzerland.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）圖1.正常肩關(guān)節(jié)囊（capsule）光滑、無明顯增生或血管翳變化；而發(fā)生炎性病變的肩關(guān)節(jié)囊（thickandinflamedcapsule）明顯增厚、血管增生明顯，彈性變差，進而在肩關(guān)節(jié)正?；顒訒r會出現(xiàn)明顯疼痛、活動受限。圖2.肩關(guān)節(jié)周圍封閉術(shù)（1）：岡上肌附著點、肩胛下肌與小圓肌附著點、肱二頭肌長頭腱肌腱炎封閉進針點。圖3.肩關(guān)節(jié)周圍封閉術(shù)（2）：后方進針點（肩峰下滑囊炎）。圖4.肩關(guān)節(jié)周圍封閉術(shù)（3）：前方進針點（肩峰下滑囊炎、喙凸下滑囊、肱二頭肌長頭腱肌腱炎與腱鞘炎、三角肌肌腱炎等）。圖5.肩關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)注射術(shù)：后外側(cè)進針點（適用于肩關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，可結(jié)合玻璃酸鈉注射液）。視頻系列:肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及肩關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)封閉注射方法摘要目的：本概述的目的是總結(jié)隨機對照試驗的薈萃分析結(jié)果，這些試驗比較了肩周炎的保守治療方案。方法：作者對使用PubMed、WebofScience和Cochrane圖書館發(fā)表的薈萃分析進行了電子文獻檢索。兩名研究人員使用一項評估系統(tǒng)審查的測量工具(AMSTAR-2)獨立應(yīng)用選擇標(biāo)準并評估薈萃分析的質(zhì)量。對短期、中期和長期結(jié)果進行了敘述性綜合。結(jié)果：共確定了319項研究，其中8項薈萃分析符合納入條件。根據(jù)AMSTAR-2，所有納入的薈萃分析都被判定為低質(zhì)量或極低質(zhì)量，但是，它們的數(shù)據(jù)合成和解釋被認為是有效的。物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)和肩峰下皮質(zhì)類固醇注射(CSI)以及使用皮質(zhì)類固醇的關(guān)節(jié)造影擴張/注射報告了有充分證據(jù)的報告。與安慰劑相比，關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射CSI和皮質(zhì)類固醇的關(guān)節(jié)擴張/注射在短期疼痛緩解、運動范圍(ROM)和肩關(guān)節(jié)功能方面具有優(yōu)勢，而關(guān)節(jié)活動度ROM的改善持續(xù)到中長期。與關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射CSI和物理治療相比，皮質(zhì)類固醇的關(guān)節(jié)造影擴張/水?dāng)U張?zhí)峁┝岁P(guān)節(jié)活動度ROM的中期和長期改善。本體感覺神經(jīng)肌肉促進在短期內(nèi)為改善疼痛和外旋提供了優(yōu)于傳統(tǒng)物理療法的優(yōu)勢。結(jié)論：與皮質(zhì)類固醇注射CSI或物理治療相比，皮質(zhì)類固醇的關(guān)節(jié)造影擴張/注射在短期內(nèi)提供了更好的疼痛緩解，并在所有時間范圍內(nèi)改善了凍結(jié)肩的關(guān)節(jié)運動范圍。證據(jù)等級：IV級。關(guān)鍵詞：粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎；保守治療；皮質(zhì)類固醇注射；膨脹；肩周炎；注射；理療。HydrodilatationwithcorticosteroidsisthemosteffectiveconservativemanagementforfrozenshoulderAbstractPurpose:Thepurposeofthisoverviewistosummarisethefindingsofmeta-analysesofrandomisedcontrolledtrialsthatcompareconservativetreatmentoptionsforfrozenshoulder.Methods:Theauthorsconductedanelectronicliteraturesearchformeta-analysespublishedusingPubMed,WebofScienceandtheCochraneLibrary.Tworesearchersindependentlyappliedselectioncriteriaandassessedqualityofmeta-analysesusingAMeaSurementTooltoAssesssystematicReviews(AMSTAR-2).Short-,medium-andlong-termoutcomesweresynthesisednarratively.Results:Atotalof319studieswereidentified,ofwhich8meta-analyseswereeligibleforinclusion.Allincludedmeta-analyseswerejudgedtobeloworcriticallylowqualityaccordingtoAMSTAR-2,however,theirdatasynthesisandinterpretationwasconsideredvalid.Physiotherapy,intra-articularandsubacromialcorticosteroidinjection(CSI),andarthrographicdistension/hydrodilatationwithcorticosteroidwerereportedwithsufficientevidence.Intra-articularCSIandarthrographicdistension/hydrodilatationwithcorticosteroidprovideadvantagesoverplaceboinshort-termpainrelief,rangeofmotion(ROM)andshoulderfunction,withimprovementsinROMcontinuingintothemediumandlongterm.Arthrographicdistension/hydrodilatationwithcorticosteroidprovidesmedium-termandlong-termimprovementsinROMoverintra-articularCSIandphysiotherapy.Proprioceptiveneuromuscularfacilitationprovidesadvantagesoverconventionalphysiotherapyforpainimprovementandexternalrotationintheshortterm.Conclusions:Arthrographicdistension/hydrodilatationwithcorticosteroidprovidessuperiorpainreliefintheshorttermandimprovementinrangeofmotionacrossalltimeframesforfrozenshoulderwhencomparedtoCSIorphysiotherapy.Levelofevidence:LevelIV.Keywords:Adhesivecapsulitis;Conservativetreatment;Corticosteroidinjection;Distension;Frozenshoulder;Hydrodilatation;Physiotherapy.文獻出處：AlexandreL?dermann,SébastienPiotton,SophieAbrassart,AdrienMazzolari,MohamedIbrahim,PatrickStirling.Hydrodilatationwithcorticosteroidsisthemosteffectiveconservativemanagementforfrozenshoulder.Review,KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2021Aug;29(8):2553-2563.doi:10.1007/s00167-020-06390-x.圖片及視頻來源于Googleimage＆youtube.

上次介紹“肩袖損傷”后已經(jīng)很久不更新了，今天向大家介紹一下“肩周炎”?！凹缰苎住痹诶习傩昭劾锟隙ㄊ且粋€廣為流傳的疾病，一般人將所有的“肩痛”都認為是“肩周炎”。正如我上篇文章所說，“肩痛”的原因很多，如肩袖損傷、肩峰撞擊癥、SLAP損傷、岡上肌鈣化性肌腱炎等等。以前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Α凹缤础钡恼J識也很少，但近20年來尤其是近10年來肩關(guān)節(jié)外科的迅速發(fā)展推動了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ诩珀P(guān)節(jié)各種疾病的病理生理、治療方式的認識，尤其是肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及和應(yīng)用技術(shù)迅速提高極大地優(yōu)化了肩關(guān)節(jié)各種疾病的治療方式。1.“肩周炎”的科學(xué)定義早在1934年Codman就用“冰凍肩”來形容一種難以治療和解釋的肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯下降的肩關(guān)節(jié)疼痛。現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更多應(yīng)用“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”來科學(xué)地描述一種“以肩關(guān)節(jié)主動、被動活動明顯下降，肩關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮為病理特征的，發(fā)病原因不清的肩關(guān)節(jié)內(nèi)在的疾病”。一般來講，磁共振報告上也以“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”來作為該疾病診斷，而不是“肩周炎”來作為診斷?！罢尺B性肩關(guān)節(jié)囊炎”一個顯著的特點就是主動、被動活動肩關(guān)節(jié)活動范圍均顯著下降。2.“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”的好發(fā)人群該疾病在人群中的發(fā)病率大約為2%-5%（這已經(jīng)是一個比較高的發(fā)病率了）。女性較男性較多好發(fā)，大約在40-60歲年紀好發(fā)，所以傳統(tǒng)上將“肩周炎”稱為“五十肩”有一定的道理。3.“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”的發(fā)病機理總體來說，該疾病的發(fā)病原因至今不明確。目前發(fā)現(xiàn)了一些引起該疾病的高危因素，比如糖尿病、甲亢等；所以患有糖尿病的“肩周炎”患者一定要積極控制血糖。另外，肩關(guān)節(jié)本身的疾病如肩袖損傷、肩峰撞擊癥、肩關(guān)節(jié)手術(shù)后也容易導(dǎo)致或者合并粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的出現(xiàn)。4.“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”病情分期根據(jù)該疾病的進展情況主要分為四個時期。（1）粘連前期：以疼痛為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)夜間疼痛，活動范圍基本正常；（2）急性粘連性滑膜炎期：以肩關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜大量增生和炎癥為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)疼痛及輕微的肩關(guān)節(jié)活動下降；（3）成熟期：滑膜炎癥開始纖維化，肩關(guān)節(jié)的活動度開始明顯下降，此階段疼痛反而有所減輕；（4）慢性階段：患者疼痛癥狀不明顯，但肩關(guān)節(jié)活動顯著下降，肩關(guān)節(jié)纖維化明顯，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動范圍超過纖維化肩關(guān)節(jié)囊活動范圍時也會出現(xiàn)明顯疼痛。5.“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”的治療大約90%的該疾病患者不需要手術(shù)治療，通過正規(guī)的科學(xué)的保守治療即可?；颊邥驗榧珀P(guān)節(jié)疼痛，甚至夜間無法入睡；肩關(guān)節(jié)活動范圍顯著下降，導(dǎo)致患者無法完成某些生活上的必須動作，如解衣扣、梳頭等困擾前來就診。根據(jù)患者的病情分期，在排除肩關(guān)節(jié)其余疾患的情況下可以采取口服非甾體藥物、肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等方式緩解患者不適。大約10%的患者對于保守治療無效，治療后仍存在難以忍受的疼痛或者肩關(guān)節(jié)活動范圍仍顯著下降影響正常的生活動作完成。這類患者可行肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理松解手術(shù)。總之，“肩周炎”是一個常見疾病。但不能把所有“肩痛”都歸因為“肩周炎”。首先要明確診斷同時正確認識“肩周炎”的病情分期，根據(jù)疾病病情進展選擇合適的治療方式。最后，肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療是目前處理“頑固性”“肩周炎”的最有效手段。