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于杰主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 脊柱二科 交感神經(jīng)型頸椎?。–ervical Spondylotic Sympathetic，CSS）交感神經(jīng)型頸椎病是指由于頸椎退行性變后或受到外傷等因素、椎體節(jié)段間不穩(wěn)、刺激了頸部的交感神經(jīng)，使之興奮或受到抑制，而表現(xiàn)出多種多樣癥狀的疾病。正因?yàn)榻桓猩窠?jīng)型頸椎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多為主觀癥狀，診斷上缺乏特異的客觀指標(biāo)，所以，交感神經(jīng)型頸椎病的診斷較難確定。1 癥狀和體征總的說來，交感型頸椎病的特點(diǎn)是患者主訴多但客觀體征少，癥狀多種多樣，由于缺乏頸椎病常見的肢麻、頸項(xiàng)疼痛，醫(yī)生在遇到中老年男性患者時(shí)首先想到的是心腦血管系統(tǒng)的疾病。如為中年女性患者則將癥狀歸咎于更年期綜合征或神經(jīng)官能癥，從而延誤診治。概括起來不外乎兩大類，第1類是交感興奮癥狀，比較多見，第2類是交感抑制癥狀，表現(xiàn)少見。1.1 交感神經(jīng)興奮癥狀① 頭部癥狀：頭疼和偏頭痛，疼痛的部位主要位于枕部或前額，性質(zhì)為鈍痛。有時(shí)伴有頭暈，轉(zhuǎn)頸時(shí)不加重，患者常主訴頭腦不清，昏昏沉沉，有的甚至出現(xiàn)記憶力減退；有些患者還伴有惡心、嘔吐。癥狀多因過勞，睡眠欠佳等誘發(fā)。② 五官癥狀：眼脹痛，干澀，眼冒金星、視物模糊，甚則失明，瞳孔擴(kuò)大，眼裂增大。咽喉不適或有異物感。耳鳴、聽力減退或耳聾。發(fā)音不清，甚至失音。③ 周圍血管癥狀：肢體發(fā)涼怕冷，可有一側(cè)肢體少汗，遇冷則有刺癢感或麻木疼痛。局部皮溫降低，痛、溫覺正常。④ 心臟癥狀：一過性心動(dòng)過速和血壓升高，心律不齊，心前區(qū)疼痛。⑤ 血壓異常：高血壓。⑥ 發(fā)汗異常：多汗，以頭面、頸項(xiàng)、雙手、雙足、一側(cè)軀干多見。⑦ 括約肌癥狀：膀胱逼尿肌舒張，括約肌收縮，排尿困難或尿不盡，便秘。1.2 交感神經(jīng)抑制癥狀① 頭部癥狀：頭昏眼花、頭沉。② 五官癥狀：眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、流淚、鼻塞、流涎。③ 周圍血管癥狀：指端發(fā)紅、發(fā)脹，或有燒灼感，怕熱喜冷，項(xiàng)胸背亦可有灼熱感。④ 心臟癥狀：心動(dòng)過緩。⑤ 血壓異常：低血壓。⑥ 出汗異常：無汗或少汗，多在夜間或晨起時(shí)較重。⑦ 括約肌癥狀：尿頻、尿急、或腹瀉。1.3 體征 交感型頸椎病的客觀體征較少，一般查體頸部可捫及棘突、橫突旁肌及肩胛上區(qū)等部位僵硬及壓痛。屈頸試驗(yàn)及臂叢牽拉試驗(yàn)可為陽性。2 輔助檢查2.1影像學(xué)檢查交感型頸椎病的影像學(xué)改變無明顯特征，常見頸椎的一般退行性改變。頸椎X線檢查可發(fā)現(xiàn)有不同程度的頸椎骨質(zhì)增生、退行性變、或有椎間隙變窄，椎體失穩(wěn)，尤其是C3～4、C4～5為較常見的椎節(jié)失穩(wěn)節(jié)段，前后縱韌帶鈣化及生理曲度變直等變化。但有的患者X線表現(xiàn)可無任何異常表現(xiàn)。2.2 交感神經(jīng)功能的實(shí)驗(yàn)室檢查目前，交感神經(jīng)功能的實(shí)驗(yàn)室檢查在臨床較少應(yīng)用，對(duì)于診斷有輔助作用。① 交感縮血管反射（sympathetic vasoconstrictor reflex，SVR） 有學(xué)者將SVR用于顯示交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)。其原理是：進(jìn)行深吸氣激發(fā)試驗(yàn)，可引起短暫的交感反應(yīng)和皮膚血管收縮。同時(shí)有學(xué)者使用激光多譜勒血流儀，測(cè)量?jī)墒种付说钠つw血流。以頻率20Hz采取數(shù)據(jù)。使用實(shí)驗(yàn)室軟件計(jì)算深吸氣后血流變化的比值。② 交感皮膚反應(yīng)（sympathetic skin response，SSR） SSR被用于測(cè)量交感神經(jīng)活動(dòng)。可用于脊髓損傷、頸椎病、椎管狹窄等患者，對(duì)其交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常進(jìn)行評(píng)定。但SSR波幅可受到被有效激動(dòng)的中間神經(jīng)纖維數(shù)目的影響。SSR是提供交感神經(jīng)系統(tǒng)客觀信息的一種有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)。潛伏期是SSR的穩(wěn)定成分，而波幅具有易變性，并可因頻繁刺激而產(chǎn)生適應(yīng)性衰減，雙側(cè)潛伏期差和波幅比相對(duì)穩(wěn)定。③ 肌肉交感神經(jīng)電活動(dòng)（muscle sympathetic nerve activity，MSNA） 取仰臥位，以鎢微電極在右側(cè)腘窩部直接記錄腓神經(jīng)的電活動(dòng)。④ 以皮膚血流變動(dòng)為指標(biāo)觀察交感神經(jīng)功能 采用激光多譜勒血流計(jì)于右耳記錄血流變動(dòng)。用描筆或記錄器記錄基礎(chǔ)波（basic wave，皮膚血管1min內(nèi)有5—10次的規(guī)則性周期性活動(dòng)。是起因于交感神經(jīng)活動(dòng)之血管自動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反映），同時(shí)用數(shù)字描繪器每10s記錄一次血流量。交感神經(jīng)活動(dòng)變化，通過基礎(chǔ)波周期性活動(dòng)的變化間接地使血流量發(fā)生變化。3 交感神經(jīng)型頸椎病的診斷：交感型頸椎病缺乏特異的輔助檢查來明確診斷，目前還沒有診斷交感型頸椎病的確切標(biāo)準(zhǔn)。頸椎X線片是最重要的檢查手段，但因其顯示的病變程度多與臨床癥狀不平行，還需要一些其他的診斷手段。事實(shí)上，在門診患者中，有相當(dāng)一部分頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴或心動(dòng)過速的交感型頸椎病患者被誤診為神經(jīng)科或內(nèi)科的疾病，直接影響到治療效果。根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，診斷可遵循以下原則：① 交感神經(jīng)興奮癥狀或交感神經(jīng)抑制癥狀② 多無明顯體征，有些患者可能有頸部屈伸或旋轉(zhuǎn)時(shí)略感不適。③ X線片上顯示頸椎退行性變，或有椎間隙變窄，椎體失穩(wěn)，尤其是C3～4、C4～5為較常見的椎節(jié)失穩(wěn)節(jié)段。但有的患者X線表現(xiàn)可無任何異常表現(xiàn)。④ 除外與交感神經(jīng)型頸椎病相似癥狀的腦、眼、耳和心臟等器質(zhì)性病變，如青光眼、美尼爾氏征以及神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等。⑤ 交感神經(jīng)功能的實(shí)驗(yàn)室檢查包括交感縮血管反射（SVR）、交感皮膚反應(yīng)（SSR）、肌肉交感神經(jīng)電活動(dòng)（MSNA），以皮膚血流變動(dòng)為指標(biāo)觀察交感神經(jīng)功能。⑥ 經(jīng)頸部星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、高位硬膜囊外封閉和頸椎制動(dòng)等診斷性治療手段，有效者也支持交感型頸椎病的診斷。2016年02月15日
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田紀(jì)偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 骨科 1.什么是頸椎??？頸椎?。╟ervical spondylosis）從詞義看應(yīng)是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征，目前國(guó)際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性病變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致的脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。2.頸椎病分哪幾類呢？頸椎病主要分以下五型：(1)神經(jīng)根型頸椎病，臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射，后期可有麻木、過敏等感覺異常。(2)脊髓型脊椎病，該型頸椎病早期頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀，隨著病情的加重，可發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。(3)交感神經(jīng)型頸椎病，本型的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床上表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和交感神經(jīng)抑制兩種癥狀，交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為頭痛或偏頭痛，頭暈特別是頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)伴惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，心跳加快，心律不齊等癥狀。交感神經(jīng)抑制主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。(4)頸動(dòng)脈型頸椎病，臨床表現(xiàn)有 A 、眩暈，可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性眩暈，頭部活動(dòng)時(shí)可加重或誘發(fā) B 、頭痛，主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛，也可放射到枕部。 D 、猝倒，多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)發(fā)生，倒地后再站起即可正常活動(dòng)。 E 、還可有不同程度的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙或精神癥狀。(5)混合型頸椎病，即上述兩種類型或多種類型癥狀同時(shí)出現(xiàn)，但一般以一種類型為主。3.什么是椎間盤突出？椎間盤是椎體之間的連接結(jié)構(gòu)，由位于中間的髓核和外圍的纖維環(huán)構(gòu)成，它可因?yàn)樽冃?，外傷等原因造成纖維環(huán)的破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如發(fā)生在頸椎，則稱為頸間盤突出，如發(fā)生在腰椎，則稱為腰間盤突出。4.椎間盤膨出和椎間盤突出有什么區(qū)別？椎間盤是由位于中間的髓核和外圍的纖維環(huán)構(gòu)成，當(dāng)損傷造成纖維環(huán)的完全破裂，髓核從纖維環(huán)凸向后面的椎管，則稱為椎間盤突出。如纖維環(huán)有部分破裂，但表層完整，此時(shí)髓核因壓力而向后面的椎管局限性隆起，但表面光滑，這時(shí)則稱為椎間盤膨出。5.椎間盤膨出和椎間盤突出是否是正常的？椎間盤膨出與突出都是椎間盤的損害，不是正常現(xiàn)象，如果出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)采取治療措施，以免病情加重。6. 揮鞭樣運(yùn)動(dòng)是否會(huì)引起椎間盤膨脹？急性損傷會(huì)導(dǎo)致原已退變的椎間盤損傷加重，造成椎間盤突出或膨出，頸椎的過量運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成椎間盤的損傷，包括過量的揮鞭樣運(yùn)動(dòng)。7.如果我感到疼痛，是否需要做 MRI？頸部疼痛，并不一定都是頸椎病造成的，但如果你感到頸部疼痛，可以進(jìn)行 MRI 檢查，以確診是否是頸椎病或排除頸椎病。8.我想做些運(yùn)動(dòng)來避免手術(shù)？如果患有頸椎病，可以采用自我保健的療法，工作中定時(shí)改變姿勢(shì)，做頸部輕柔活動(dòng)及上肢活動(dòng)，有利于頸、肩肌肉馳張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)，較為輕的頸椎病會(huì)得到改善，但頸椎病發(fā)展到一定程度，保守治療無效，則只能采取手術(shù)治療了。9.是否有其他一些治療方法可以治療疼痛？頸椎病有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，保守治療的方法有：牽引的方法；頸托固定和圍領(lǐng)固定的方法；推拿按摩的方法；理療的方法；自我保健的方法；口服非甾體抗炎藥、肌松馳劑及鎮(zhèn)靜劑等藥物治療的方法。這些方法都能在一定程度上緩解疼痛，但如果頸椎病發(fā)展到一定程度，則只能采取手術(shù)治療。10.我什么時(shí)候需要手術(shù)？診斷明確的頸椎病經(jīng)保守治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適合手術(shù)治療。11.如果手術(shù)時(shí)機(jī)延誤是否會(huì)造成不可挽回的損傷？脊髓是一種相對(duì)嬌嫩的組織，如果壓迫時(shí)間短，手術(shù)減壓效果就會(huì)明顯，如果壓迫時(shí)間過長(zhǎng)，就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)組織的變性，手術(shù)減壓效果就會(huì)不明顯，所以如果有手術(shù)指征，就應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，以免錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，造成不必要的損傷。12.什么情況下需要實(shí)施脊柱融合術(shù)？目前，就頸椎病的手術(shù)治療而言，單純的前路椎間盤摘除術(shù)已很少使用。脊柱融合術(shù)作為一種技術(shù)，往往和減壓術(shù)聯(lián)合使用，對(duì)緩解癥狀、維持術(shù)后療效有著很好的作用。當(dāng)病變節(jié)段范圍較廣，椎間盤突出較大，椎間隙變窄，椎間節(jié)段不穩(wěn)定，或預(yù)計(jì)術(shù)后會(huì)影響頸椎穩(wěn)定性的情況下，都應(yīng)該實(shí)施融合術(shù)。只有進(jìn)行融合才能達(dá)到脊柱的穩(wěn)定，否則，會(huì)產(chǎn)生脊柱的不穩(wěn)，假關(guān)節(jié)的形成及內(nèi)固定物的斷裂等不良后果。13.為什么手術(shù)大都通過頸前部實(shí)施？頸椎手術(shù)根據(jù)入路一般分為前路和后路手術(shù)，采取何種入路由很多因素決定，最重要的是造成壓迫的病灶的解剖位置，當(dāng)病灶位于前方時(shí)，前路手術(shù)無疑操作簡(jiǎn)單、顯露方便。臨床上大部分頸椎病的壓迫結(jié)構(gòu)為椎間盤，而椎間盤恰恰位于脊柱的前部。所以手術(shù)大都通過前部實(shí)施。14.脊柱融合術(shù)對(duì)剩下的頸椎有什么影響？脊柱融合術(shù)后，由于椎體的融合，會(huì)在一定程度上增加相鄰椎體的活動(dòng)負(fù)荷，造成一定的影響，但由于頸椎的活動(dòng)度較大，有較大的代償能力，一般不會(huì)造成不良后果的，但如果融合的節(jié)段較多，就會(huì)造成一定的影響。15.我應(yīng)該選擇同種移植骨還是自體移植骨？同種骨和自體骨各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇何種移植骨應(yīng)根據(jù)自身的具體情況決定。同種骨是異體骨，其優(yōu)點(diǎn)是來源充足，植骨量大，病人還可以避免取自體骨帶來的創(chuàng)傷；其缺點(diǎn)是理論上融合能力較自體骨差，臨床上多節(jié)段的不融合率高，且需一定額外花費(fèi)，并有一定的移植排斥及傳染病的危險(xiǎn)。自體骨的優(yōu)點(diǎn)是自體骨誘導(dǎo)成骨能力強(qiáng)，融合率高；缺點(diǎn)是取骨需另行切口，增加創(chuàng)傷，術(shù)后取骨區(qū)（通常是髂骨）可能長(zhǎng)期疼痛，另外來源較少，不能滿足大量植骨。16.手術(shù)是否會(huì)降低我行動(dòng)的靈活性？手術(shù)一般不會(huì)降低頸部的靈活性，但如果是較長(zhǎng)節(jié)段的融合固定，會(huì)對(duì)頸部的活動(dòng)造成一定的影響。17.手術(shù)后為什么有時(shí)會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞以及吞咽困難呢？頸部有較多的神經(jīng)，其中較為重要的有喉返神經(jīng)，它的損傷會(huì)造成術(shù)后的聲音嘶啞，如果是手術(shù)中的牽拉、挫夾、術(shù)后血腫壓迫所致多為暫時(shí)性損傷，可以恢復(fù)，如果是切斷，縫扎引起，則為永久性損傷不能恢復(fù)。手術(shù)后一般都有頸部喉頭水腫，會(huì)造成吞咽困難。18.手術(shù)后我會(huì)有疼痛感嗎?術(shù)后切口疼痛是肯定的，如無并發(fā)癥出現(xiàn)，一般數(shù)日內(nèi)便可自行逐漸減輕。在最初的幾日，還可以用鎮(zhèn)痛藥物來幫助緩解疼痛。19.我手術(shù)的成功率有多少？目前的頸椎前路減壓融合術(shù)是相當(dāng)成熟的手術(shù)方法，根據(jù)以往的病例來看，成功率是很高的。就每個(gè)病人而言，成功率取決于很多方面，包括正確的診斷，患者自身的身體狀況，手術(shù)的時(shí)機(jī)，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和水平以及術(shù)后處理和并發(fā)癥的情況等等。20.手術(shù)會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)嗎？任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，頸椎手術(shù)也不例外，況且頸椎手術(shù)往往是大手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)包括一般的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、切口感染等，還有頸椎手術(shù)特有的風(fēng)險(xiǎn)，如脊髓損傷，神經(jīng)血管損傷，食管氣管損傷，植骨不融合等。21.手術(shù)后我需要戴著頸圍嗎？頸椎手術(shù)后，一般需要進(jìn)行一段時(shí)間的頸托固定，尤其是頸部有韌帶撕裂或后部結(jié)構(gòu)性骨折的患者，或融合 3 個(gè)及 3 個(gè)以上節(jié)段時(shí)，更應(yīng)進(jìn)行頸托或圍領(lǐng)固定。22.我什么時(shí)候能夠恢復(fù)到我的正常活動(dòng)或駕駛？脊柱手術(shù)后，植骨融合術(shù)后，定期放射線檢查顯示植骨已融合后，原則上就可以進(jìn)行正常的活動(dòng)和駕駛了，但是這種恢復(fù)應(yīng)是循序漸進(jìn)的，應(yīng)先進(jìn)行一定的功能鍛煉和適應(yīng)后才能真正的正?；顒?dòng)和駕駛了。本文系田紀(jì)偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年02月13日15173
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