精準(zhǔn)醫(yī)療是指即使患者目前無(wú)癥狀，或者存在著相似、復(fù)雜甚至重疊的臨床表現(xiàn)，依據(jù)遺傳學(xué)、生物標(biāo)志物、患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)等，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類(lèi)和診斷，進(jìn)而實(shí)施個(gè)體化治療。眼遺傳病是嬰幼兒及成人盲的重要原因之一，目前對(duì)大多數(shù)遺傳性眼病尚無(wú)有效而可靠的治療方法，而且這類(lèi)疾病本身又具有先天性、終身性和遺傳性的特點(diǎn)，一旦罹患不僅嚴(yán)重危害患者的視力和身心健康，也會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)?；驒z測(cè)、基因治療和干細(xì)胞治療是精準(zhǔn)醫(yī)療的三大利器，可望開(kāi)啟眼科遺傳病診療的新篇章。哪些疾病屬于遺傳性眼??？目前已知眼科疾病中與遺傳相關(guān)的有600余種，常見(jiàn)的有視網(wǎng)膜色素變性，視神經(jīng)萎縮，黃斑營(yíng)養(yǎng)不良，Stargardt’s病，先天性白內(nèi)障，先天性青光眼，角膜營(yíng)養(yǎng)不良，色盲、高度近視等。然而需要注意的是：還有一種為常染色體隱性遺傳及雙基因遺傳，這種情況往往父母不患病，子女中有25%的概率患病。由于優(yōu)生優(yōu)育，很多家庭只有一個(gè)或者兩個(gè)孩子，很難通過(guò)完整追溯疾病在子女中的發(fā)病情況來(lái)判斷疾病的遺傳方式，所以患者通常自覺(jué)沒(méi)有明顯的家族史。一般來(lái)說(shuō)， 父母近親結(jié)婚，其子女患常染色體隱性遺傳性疾病的概率明顯增加。 此外還有一些特殊遺傳方式導(dǎo)致的疾病很容易被忽略為非遺傳性病變。如 de nvo突變，即患者自己原發(fā)發(fā)生基因突變導(dǎo)致疾病發(fā)生，且這種突變將來(lái)也會(huì)遺傳給其子女，這種情況并不少見(jiàn)。還有些突變不符合孟德?tīng)栠z傳規(guī)律，如基因印記。通過(guò)基因檢測(cè)你會(huì)“獲得”什么？許多患者往往很糾結(jié)：醫(yī)生告訴我這個(gè)病治不好，那我為什么還要做基因檢測(cè)呢?其實(shí)基因檢測(cè)不但對(duì)疾病的確診有很大的幫助，對(duì)患者本身及其家庭都有很多的益處。舉例：劉XX，男，38，雙眼視力下降16年余，一直未能明確診斷。視力：OD:0.4，OS:0.5。來(lái)我院門(mén)診做詳細(xì)的臨床檢查，依然未能明確診斷。雙眼底未見(jiàn)明顯異常。視野正常。ERG：右眼錐反應(yīng)、30HZ輕度下降，余反應(yīng)正常。左眼正常。 mfERG: 雙眼中心凹功能降低。診斷考慮什么？錐桿營(yíng)養(yǎng)不良？ Stargardt’s 早期？中央型視網(wǎng)膜色素變性？隱匿性黃斑營(yíng)養(yǎng)不良？Best??？黃斑色素上皮營(yíng)養(yǎng)不良？臨床鑒別診斷困難，通過(guò)基因檢測(cè)：RP1L1 c.133C>T（p.Arg45Trp; Het）。基因診斷：隱匿性黃斑營(yíng)養(yǎng)不良。家系情況見(jiàn)上圖。通過(guò)此例我們發(fā)現(xiàn)基因檢測(cè)價(jià)值：1 精準(zhǔn)診斷：包括疾病前診斷和已有臨床癥狀眼病的精確診斷。在此例中，幫助先證者明確診斷，對(duì)其兒子做出了癥狀前診斷。一年后其兒子來(lái)門(mén)診復(fù)查，視力出現(xiàn)下降，臨床檢測(cè)結(jié)果跟其父親極其相似。遺傳性眼病種類(lèi)繁多，具有顯著的臨床表型異質(zhì)性和遺傳異質(zhì)性。不同的致病基因可以導(dǎo)致相同的臨床表型相同的臨床表型可以由不同的致病基因引起。即使同一個(gè)基因突變，但突變位置和突變類(lèi)型不同，其表型及預(yù)后也有顯著差異。通過(guò)基因檢測(cè)、生物信息分析和患者完整詳細(xì)準(zhǔn)確的臨床信息這三方面的綜合分析，精準(zhǔn)地確定患者的致病基因突變，使患者獲得一個(gè)對(duì)原有臨床診斷進(jìn)行細(xì)化、補(bǔ)充甚至糾正的精準(zhǔn)分子診斷，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所關(guān)注的焦點(diǎn)。2精準(zhǔn)預(yù)后評(píng)估。在上例子中，我們根據(jù)先證者母親視力的改變、突變位點(diǎn)的功能預(yù)測(cè)及生物信息分析等綜合評(píng)價(jià)，對(duì)先證者及其兒子的預(yù)后進(jìn)行了評(píng)估。目前美國(guó)每年有400萬(wàn)人接受遺傳基因檢測(cè)，盡管價(jià)格高達(dá)數(shù)萬(wàn)美元，但檢測(cè)人數(shù)逐年遞增。 通過(guò)對(duì)突變的分析，預(yù)測(cè)患者的病情進(jìn)展及預(yù)后，使患者“掌握自己的命運(yùn)”。比如馬凡綜合征，是一種由基因突變引起的遺傳性疾病，目前普遍認(rèn)同的概念為：馬凡綜合征患者除有晶狀體脫位之外，患病特征為四肢、手指、腳趾細(xì)長(zhǎng)不勻稱(chēng)，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動(dòng)脈瘤。該病同時(shí)可能影響其他器官，包括肺、硬脊膜、硬顎等。因心臟異常危及患者生命，因此，醫(yī)生常規(guī)囑咐患者定期進(jìn)行心肺檢查，終生堅(jiān)持為宜，患者也經(jīng)常為此緊張焦慮。但臨床上我們發(fā)現(xiàn)并不是每個(gè)患者都有這些癥狀，不同患者表型之間有顯著差異，有些病人很早就合并心臟異常，有些病人卻終生都不會(huì)累及心臟。為什么會(huì)出現(xiàn)這種差異呢，什么情況下患者四肢和晶狀體脫位，什么情況下會(huì)伴有心臟異常呢？原來(lái)，這種差異是由于基因突變類(lèi)型的不同導(dǎo)致的。同一基因的不同突變會(huì)導(dǎo)致馬凡綜合征不同的臨床表型，如有些突變位點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致心臟病變，但有些突變位點(diǎn)僅僅或主要累積呼吸系統(tǒng)或者骨骼系統(tǒng)，通過(guò)基因檢測(cè)，明確突變位點(diǎn)，不僅可預(yù)知患者可能出現(xiàn)的臨床表型，有針對(duì)性的進(jìn)行臨床隨訪，也可消除那些不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心血管異?；颊叩木o張情緒和過(guò)度檢查。再如同為臨床上診斷為視網(wǎng)膜色素變性的患者，預(yù)后卻不盡相同，這種情況往往跟突變類(lèi)型有關(guān)，有些突變位點(diǎn)惡性程度低，患者的病情進(jìn)展就相對(duì)緩慢，視力相對(duì)較好；而有些屬于烈性突變往往導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展，甚至盲；有些突變基因和位點(diǎn)還會(huì)同時(shí)引起其它的癥狀，如耳聾。因此，精準(zhǔn)的預(yù)后評(píng)估可以使患者提前“預(yù)知自己的未來(lái)”。以下為不同leber先天性黑朦患者不同突變位點(diǎn)的不同表現(xiàn)。3 精準(zhǔn)健康指導(dǎo)：基因檢測(cè)后的遺傳咨詢(xún)不僅能提前告知檢測(cè)對(duì)象患病風(fēng)險(xiǎn)的高低，還能提供個(gè)性化健康指導(dǎo)服務(wù)、個(gè)性化用藥指導(dǎo)服務(wù)和個(gè)性化體檢指導(dǎo)服務(wù)。幫助人們?cè)诩膊“l(fā)生之前進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)防，通過(guò)調(diào)整膳食營(yíng)養(yǎng)、改變生活方式、增加體檢頻度、接受早期診治等多種方法，有效避免誘發(fā)疾病的環(huán)境因素。4 遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在上例子中，我們對(duì)患者及其兒子進(jìn)行了遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其后代的發(fā)病率為50%?；驒z測(cè)結(jié)果可以用于評(píng)估疾病異常風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義在于趨利避害，指導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)性化健康管理，采取個(gè)性化的行為生活方式，提前做好預(yù)防和保健工作，最終達(dá)到遠(yuǎn)離疾病、降低出生缺陷的目的。由于多數(shù)常見(jiàn)眼遺傳病屬于多基因遺傳病，而且存在遺傳異質(zhì)性和地域、民族差異，很難明確各種眼遺傳病致病基因的突變位點(diǎn)和表型間的關(guān)系，這為眼遺傳病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估帶來(lái)了一定的困難，必須由具有眼科專(zhuān)業(yè)背景的醫(yī)生結(jié)合遺傳學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估。5 優(yōu)生優(yōu)育：在上例子中，患者及其兒子可以拿著我們的檢測(cè)報(bào)告到有資質(zhì)的婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行生育指導(dǎo)，規(guī)避有害突變，生出一個(gè)視力健康的寶寶。優(yōu)生優(yōu)育對(duì)于個(gè)人、家庭及整個(gè)社會(huì)的意義都很重大。通過(guò)基因檢測(cè)可以評(píng)估后代的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、性別篩選等輔助生育技術(shù)孕育健康的寶寶。不但可以免除家庭的負(fù)擔(dān)，還可以降低群體發(fā)病率和出生缺陷率，提高民族整體遺傳素質(zhì)，是健康中國(guó)的重要保障。然而前提是通過(guò)基因檢測(cè)知道“遺傳密碼” 。6 精準(zhǔn)治療：根據(jù)每一個(gè)患者的分子譜與突變信息特征，進(jìn)行“量身定制”式的制定個(gè)性化“精準(zhǔn)治療”方案，從而達(dá)到針對(duì)關(guān)鍵分子靶點(diǎn)的個(gè)體化治療的目的。主要包括精準(zhǔn)用藥、基因治療和干細(xì)胞治療?；蛑委熀透杉?xì)胞治療有望為部分遺傳性眼病的治療帶來(lái)突破性進(jìn)展，隨著RPE65基因的臨床應(yīng)用，越來(lái)越多的基因治療將會(huì)進(jìn)入臨床。除了基因治療之外，另一個(gè)具有潛力的針對(duì)遺傳性眼病的精準(zhǔn)治療的策略是結(jié)合多能誘導(dǎo)干細(xì)胞（Induced pluripotent stem cells，iPSC）和CRISPR/Cas基因編輯技術(shù)的細(xì)胞治療。將患者自身的體細(xì)胞，首先通過(guò)重新編程得到iPS細(xì)胞。之后利用CRISPR/Cas9基因編輯技術(shù)，更正患者的基因缺陷。然后將擁有正常基因型的iPS細(xì)胞誘導(dǎo)分化成治療的目標(biāo)細(xì)胞，比如，感光細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞等，對(duì)患者進(jìn)行自體細(xì)胞治療。這樣既繞開(kāi)了胚胎干細(xì)胞治療面臨的倫理問(wèn)題，又避免了異體細(xì)胞移植出現(xiàn)的災(zāi)難性排異反應(yīng)，是修復(fù)自身疾病的最佳選擇?；驒z測(cè)程序復(fù)雜嗎?價(jià)格昂貴嗎？患者往往比較關(guān)心檢測(cè)程序及價(jià)格問(wèn)題。實(shí)際上檢測(cè)程序是相對(duì)復(fù)雜的，需要DNA抽提、選擇合適的測(cè)序芯片、上機(jī)測(cè)序，測(cè)序完成后的海量數(shù)據(jù)解析更需要大量專(zhuān)業(yè)知識(shí)，然而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)則非常簡(jiǎn)單。只需抽取15ml左右的靜脈血即可。因?yàn)闄z測(cè)的方法不同，測(cè)序時(shí)間也不同，一般2-4個(gè)月可以拿到檢測(cè)報(bào)告。由于檢測(cè)技術(shù)、耗材等問(wèn)題使得基因檢測(cè)的價(jià)格也高于一般的體檢，當(dāng)然，選擇不同的檢測(cè)方法價(jià)格也懸殊很大 (我院視網(wǎng)膜相關(guān)疾病二代芯片捕獲測(cè)序 4800元/人)。目前我院眼遺傳病基因檢測(cè)免費(fèi)。如果想做基因檢測(cè)，患者需要做哪些準(zhǔn)備呢？突變的解析是個(gè)性化的，是建立在患者個(gè)體表征的基礎(chǔ)上，因此，詳細(xì)的臨床資料、家族史、個(gè)人史等是必須的。如果家中沒(méi)有明顯的家族史，建議患者同父母兄弟姐妹及孩子一起檢測(cè)。如果家中有明顯的家族史，則要擴(kuò)大檢測(cè)，除前邊提到的親屬外，整個(gè)大家系中患病的人、2個(gè)確認(rèn)正常的人都要一起來(lái)檢測(cè)。吳繼紅教授簡(jiǎn)介：吳繼紅，女，眼科博士，研究員，現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院研究院副院長(zhǎng)，上海市視覺(jué)損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任，《中國(guó)眼耳鼻喉科雜志》編委。主攻方向是眼遺傳性疾病的基因診斷與遺傳咨詢(xún)和視網(wǎng)膜視神經(jīng)相關(guān)疾病的臨床基礎(chǔ)研究。近年來(lái)主持多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、上海市自然科學(xué)基金、上海市視覺(jué)復(fù)明中心等研究課題，作為學(xué)術(shù)骨干參加科技部973課題、國(guó)家杰出青年基金、海外杰出青年基金、上海市領(lǐng)軍人才和上海市登山計(jì)劃等多項(xiàng)課題的研究工作。多次在國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行大會(huì)發(fā)言。發(fā)表文章90余篇，其中SCI收錄近60余篇篇，申報(bào)國(guó)家專(zhuān)利7項(xiàng)，授權(quán)3項(xiàng) 。本文系吳繼紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

相比穿透性角膜移植，角膜內(nèi)皮移植保證了角膜原有的弧度，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)也快，同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率也大大降低。優(yōu)勢(shì)如此多的移植方式，到底哪些患者才是受益者呢？角膜內(nèi)皮移植，顧名思義只有單純內(nèi)皮細(xì)胞有問(wèn)題的患者才能選擇。常見(jiàn)的疾病有先天性?xún)?nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染（只感染內(nèi)皮細(xì)胞）等。而目前我國(guó)做內(nèi)皮移植的患者中，更多的是眼內(nèi)手術(shù)后造成內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量下降的患者，比如白內(nèi)障、青光眼術(shù)后，這樣的患者原本內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量就不多，甚至在術(shù)前就處于失代償（什么是失代償）的邊緣狀態(tài)，經(jīng)過(guò)手術(shù)、炎癥及術(shù)后高眼壓的刺激，很容易出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞失代償，導(dǎo)致角膜水腫等病變。值得注意的是，一些角膜水腫的患者。一些醫(yī)生不知道還有角膜內(nèi)皮移植手術(shù)，患者又恐懼穿透性角膜移植，就私自在外面買(mǎi)一些高滲透壓的眼藥水。這種眼藥水可以讓眼外液體的濃度比角膜高，把角膜內(nèi)多余的水分吸出來(lái)。這種做法雖然能讓角膜維持一段時(shí)間的透明，但角膜長(zhǎng)期處于異常的狀態(tài)，會(huì)刺激基質(zhì)層逐漸纖維化，導(dǎo)致角膜不再透明。錯(cuò)失內(nèi)皮移植手術(shù)時(shí)機(jī)，此時(shí)再做內(nèi)皮移植也失去了意義，因?yàn)榍懊鎺讓右呀?jīng)不透明了，就算更換了內(nèi)皮層，術(shù)后還是看不清楚，往往需要進(jìn)行穿透性角膜移植。所以，一般角膜內(nèi)皮病變的患者，如果角膜前面的上皮層、基質(zhì)層等還處于透明的狀態(tài)，就應(yīng)盡早做角膜內(nèi)皮移植，以免錯(cuò)失良機(jī)。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載

主要為角膜病變。裂隙燈檢查所見(jiàn)PPMD的形態(tài)改變包括內(nèi)皮小的聚集性小泡，較大地圖狀水泡樣改變，后彈力層呈灰色混濁或大小不等的斑塊混濁而無(wú)點(diǎn)狀角膜變性。這些改變位于深部角膜后彈力層水平。虹膜及虹膜角膜角受累，很像ICE綜合征。少數(shù)有虹膜周邊前粘連，引起瞳孔變形、瞳孔緣色素層外翻及繼發(fā)性青光眼。是一個(gè)家族性疾病，多為常染色體顯性遺傳，亦有見(jiàn)于常染色體隱性遺傳者，一般為雙眼發(fā)病，亦有不對(duì)稱(chēng)或?yàn)閱蝹?cè)，有時(shí)一眼角膜表現(xiàn)晚期的多形性改變，而另一眼角膜僅在一區(qū)域中有聚集小泡，發(fā)病年齡不易確定，早期無(wú)自覺(jué)癥狀，通常不影響視力，因其極少產(chǎn)生基質(zhì)混濁或上皮水腫。

一、 定義：最新定義正常角膜組織中的某種細(xì)胞受某種異常基因決定而使其結(jié)構(gòu)和功能受到進(jìn)行性損害的過(guò)程，成為角膜營(yíng)養(yǎng)不良。本病的特征絕大多數(shù)為雙眼對(duì)稱(chēng)性，大多為常染色體顯性遺傳，好發(fā)于中央部角膜，不伴有任何炎癥現(xiàn)象，不發(fā)生新生血管。其特征為雙眼角膜有異常物質(zhì)沉積。該病開(kāi)始時(shí)往往只侵犯角膜的某一層次，晚期可波及鄰近組織，甚至侵犯全層角膜。往往對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳。二、分類(lèi)（按解剖部位）：1、角膜前部營(yíng)養(yǎng)不良 2、角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 3、角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良三、各型臨床特征及治療（一）、角膜前部營(yíng)養(yǎng)不良1、角膜前基底膜營(yíng)養(yǎng)不良（地圖狀－點(diǎn)狀－指紋狀營(yíng)養(yǎng)不良）雙眼對(duì)稱(chēng)性發(fā)病，主要見(jiàn)于成年人，常在30歲以后發(fā)病，早期多無(wú)自覺(jué)癥狀。臨床特征：在角膜上皮內(nèi)可見(jiàn)彌散的灰白色斑片（地圖樣）、大小不等的白色奶油狀小囊腫（點(diǎn)狀）、細(xì)小的折光細(xì)線呈環(huán)形同心圓排列（指紋狀），裂隙燈寬帶光側(cè)照法或后光照射法易于分辨。自發(fā)性角膜上皮剝脫（糜爛）、疼痛、畏光，尤其是睡后睜眼時(shí)易于發(fā)生，可引起視力下降。病理：主要表現(xiàn)在上皮及基底膜，基底膜可增厚2－6um，把上皮細(xì)胞層分成前后兩部分，前部極易被剝脫，后部靠近異?；啄さ募?xì)胞發(fā)生退化、液化、形成空泡或囊腫樣，其中含有退化變形的細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)碎屑。治療：早期無(wú)自覺(jué)癥狀者無(wú)需治療。晚期有癥狀者局部可應(yīng)用高滲眼水或眼膏。如果病變部位位于瞳孔區(qū)影響視力，可行上皮清創(chuàng)術(shù)刮除病變上皮，或配戴親水性軟性角膜接觸鏡，易改善癥狀和提高視力。2、Meesmann角膜營(yíng)養(yǎng)不良起病于嬰兒時(shí)期，常雙眼對(duì)稱(chēng)性發(fā)病，病情進(jìn)展緩慢，病程可達(dá)30－40年。臨床特征：裂隙燈顯微鏡下，后照法可見(jiàn)角膜上皮內(nèi)散在無(wú)數(shù)細(xì)小密集的小圓點(diǎn)狀渾濁，用直接聚焦照明法，可見(jiàn)該處有多數(shù)細(xì)小灰白小點(diǎn)或透明囊泡，有時(shí)排列成漩渦狀，此時(shí)用熒光素往往不能著色，病變彌漫分布，但瞼裂部角膜較明顯。成年以后，部分囊泡破裂，引起畏光、流淚等輕度刺激癥狀。病理：上皮層增厚，淺層細(xì)胞不夠成熟，糖原含量不同程度增加，呈囊泡樣變性，深層細(xì)胞內(nèi)囊腫，囊腫內(nèi)含有碎屑，PAS染色陽(yáng)性。治療：該病一般不需治療，但若畏光明顯或嚴(yán)重影響視力，可配戴軟性隱形眼鏡、淺層角膜切除術(shù)或行板層角膜移植術(shù)進(jìn)行治療。（二）、角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良1、格子狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良視力損害較重的雙眼對(duì)稱(chēng)性常染色體顯性遺傳角膜病變，發(fā)病較早，常在10歲前開(kāi)始。臨床特征：早期可見(jiàn)角膜中央呈輕度彌漫性渾濁，在前彈力層與基質(zhì)淺層內(nèi)有不規(guī)則的分支狀細(xì)條紋和點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，逐漸增大增粗，相互交織網(wǎng)狀或格子狀，角膜周邊部尚有2－3mm透明區(qū)，折光性格子線條是本病特征性病變，隨著病情的進(jìn)展，病變可向周邊及基質(zhì)深層或上皮層擴(kuò)展，使角膜表面不規(guī)則，與淺層角膜瘢痕一起使角膜渾濁程度逐漸加重。病理：角膜上皮細(xì)胞層厚薄不一且排列不規(guī)則，前彈力層發(fā)生斷裂，角膜基質(zhì)板層扭曲，有些嗜伊紅性梭形渾濁物沉積于上皮細(xì)胞層與前彈力層之間，組織化學(xué)法檢查顯示該沉積物為淀粉樣物質(zhì)。治療：早期如反復(fù)出現(xiàn)上皮糜爛，應(yīng)用高滲眼膏包扎或配戴軟性角膜接觸鏡。對(duì)晚期視力明顯下降者可施行角膜移植術(shù)，病變累及角膜深層者最好施行穿透性角膜移植術(shù)。2、顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良幼年開(kāi)始發(fā)病，但一般不出現(xiàn)癥狀，隨年齡增長(zhǎng)，病情逐漸發(fā)展，可不同程度影響視力，多伴有近視性散光。臨床特征：角膜基質(zhì)淺層有灰白色的顆粒狀沉淀物，沉淀物形狀為圓形、橢圓形、環(huán)形、雪片狀、星狀及鏈狀等，其間隔有散在的透明區(qū)，多位于角膜中央部，角膜周邊部透明。病理：角膜基質(zhì)中有一種著色深的嗜酸性顆粒樣物質(zhì)，組織化學(xué)分析認(rèn)為其為一種非膠原性纖絲蛋白，含有色氨酸、精氨酸及含硫氨基酸。治療：早期視力未受影響者無(wú)需治療，晚期當(dāng)病灶融合呈較大面積混濁使視力減退時(shí)，可施行穿透性或板層角膜移植，但PTK或角膜移植術(shù)后3－5年內(nèi)可復(fù)發(fā)。3、斑狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良3－9歲開(kāi)始雙眼對(duì)稱(chēng)性發(fā)病，10歲左右即顯癥狀，視力進(jìn)行性減退，至30歲時(shí)大多數(shù)已喪失大部分視力。臨床特征：全角膜基質(zhì)灰白色混濁，薄霧狀彌漫性毛玻璃樣外觀，界限不清，其間隔有云霧狀混濁區(qū)，可累及基質(zhì)全層，更易發(fā)生在角膜中央部的淺基質(zhì)和周邊部的深層基質(zhì)，但仍以中央較嚴(yán)重，病變晚期，角膜表面不平整，可發(fā)生復(fù)發(fā)性上皮糜爛并出現(xiàn)不同程度的眼刺激癥狀，后彈力層亦可受到侵犯，并突前房形成滴狀贅物，但實(shí)質(zhì)層厚度并不增加反而較正常變薄。病理：上皮下、前彈力層、基質(zhì)板層間、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)、基質(zhì)層角膜細(xì)胞內(nèi)，均沉積有經(jīng)組織化學(xué)證實(shí)的酸性粘多糖，這些沉積物在臨床上表現(xiàn)為基質(zhì)內(nèi)斑塊狀混濁及后彈力層滴狀贅物。治療：最有效的方法是行穿透性角膜移植術(shù)，但2－10年后有復(fù)發(fā)可能。4、Schnyder中心性結(jié)晶狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良一種臨床上少見(jiàn)的角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，可伴有高脂血癥和高膽固醇血癥。檢查包括空腹血膽固醇和甘油三酯水平，通常起病于1歲左右的嬰兒，多數(shù)為雙眼對(duì)稱(chēng)性發(fā)病。臨床特征：角膜中央淺層基質(zhì)有細(xì)小的黃白色針狀結(jié)晶，這些結(jié)晶體閃耀著各種色彩，排列紊亂或呈柵欄狀，晚期出現(xiàn)角膜中央基質(zhì)全層混濁和致密的老年環(huán)。病理：組織化學(xué)染色法證實(shí)存在有前彈力層下及基質(zhì)層內(nèi)膽固醇結(jié)晶、非結(jié)晶性膽固醇、三酰甘油及中性脂肪沉積。治療：對(duì)視力影響較小，一般不需行角膜移植術(shù)。（三）角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良1、Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良通常于50－60歲開(kāi)始發(fā)病，女性較男性多2.5倍左右，雙眼發(fā)病，但通常不對(duì)稱(chēng)。臨床特征：第一期，又稱(chēng)滴狀角膜，角膜中央后表現(xiàn)為多個(gè)細(xì)小的、向前房突起的滴狀贅疣；第二期：又稱(chēng)原發(fā)性角膜內(nèi)皮失代償期，為基質(zhì)層與上皮層角膜水腫，上皮及上皮下小泡發(fā)展為大泡，基質(zhì)層呈毛玻璃樣混濁，可出現(xiàn)明顯的后彈力層皺褶；第三期：結(jié)疤期，深淺層新生血管長(zhǎng)入，大泡反復(fù)發(fā)作破裂形成瘢痕。病理：角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目減少，密度下降，平均細(xì)胞面積增大，變異系數(shù)增大，六角形細(xì)胞比例下降。治療：一期無(wú)癥狀無(wú)需特殊處理，二期可局部應(yīng)用高滲藥物及消炎抗感染眼膏，配戴軟性角膜接觸鏡可減輕疼痛并增加視力，晚期視力嚴(yán)重受損可行穿透性角膜移植術(shù)2、后部多形性角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良可以是先天性亦可以在幼年開(kāi)始發(fā)病，雙眼發(fā)病，但通常不對(duì)稱(chēng)，早期一般無(wú)癥狀，視力損害較輕。臨床特征：病變位于后彈力層，線性或簇狀聚集性小皰、灰色混濁或邊緣呈不規(guī)則鋸齒的寬帶。虹膜異常包括虹膜前粘連和瞳孔移位，有時(shí)伴有角膜水腫，可見(jiàn)青光眼。病理：后彈力層有梭形或結(jié)節(jié)狀贅生物（PAS染色陽(yáng)性）。治療：早期物癥狀且視力未受影響可以無(wú)需處理，若角膜水腫、混濁明顯，影響視力嚴(yán)重，可施行穿透性角膜移植，若繼發(fā)青光眼，則需先行抗青光眼手術(shù)，待眼壓降至正常后再行穿透性角膜移植術(shù)，但往往預(yù)后不佳。3、先天遺傳性角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良臨床特征：角膜水腫和混濁。隱性和顯性遺傳型有不同的臨床表現(xiàn)。常染色體隱性遺傳：出生時(shí)發(fā)病，病情穩(wěn)定，無(wú)明顯進(jìn)展，眼球震顫常見(jiàn)，少有疼痛和畏光。全角膜水腫，角膜厚度增加，后彈力層增厚。常染色體顯性遺傳：兒童時(shí)期發(fā)病，緩慢進(jìn)展，無(wú)眼球震顫，常出現(xiàn)疼痛、流淚和畏光。角膜彌漫性水腫混濁，并有散在的灰色斑點(diǎn)。病理：上皮細(xì)胞和基質(zhì)纖維板層間有顆粒狀物質(zhì)沉著，后彈力層彌漫性增厚，內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)空泡。治療：早期局部可用高滲藥物，嚴(yán)重者可行穿透性角膜移植術(shù)，但手術(shù)效果不甚理想。

角膜營(yíng)養(yǎng)不良是一組遺傳性、雙眼性疾病，此類(lèi)疾病進(jìn)展緩慢或靜止不變。根據(jù)受累及角膜層次不同，分為角膜前部、實(shí)質(zhì)部及后部營(yíng)養(yǎng)不良，其治療方法也不一樣。上皮型反復(fù)上皮剝脫，可采用人工淚液（5%氯化鈉）滴眼，部分患者可用準(zhǔn)分子激光去除糜爛的角膜上皮進(jìn)行治療。基質(zhì)層營(yíng)養(yǎng)不良早中期無(wú)需治療，視力明顯下降可進(jìn)行治療性激光角膜切削術(shù)。而內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良早期無(wú)特殊治療，出現(xiàn)角膜水腫、內(nèi)皮失代償者癥狀頑固的，對(duì)視功能影響較大的可考慮角膜移植。