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2020年12月03日
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者信息 女，28歲，2017年01月07日，患者因頭痛、惡心、嘔吐、視力下降，影像學(xué)擬診為右側(cè)頂葉占位，高級(jí)別膠質(zhì)瘤可能。于2018年01月19日行顯微鏡下右側(cè)頂葉切除手術(shù)，病理檢測(cè)提示為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO IV級(jí)），因患者彼時(shí)宮內(nèi)妊娠5月余，考慮到胎兒情況未進(jìn)行后續(xù)規(guī)律放化療。免疫組化結(jié)果:GFAP(+),Ki67(約10%),P53(部分+),IDH1(-),H3 K27M(-),Olig2(部分+)。免疫組化結(jié)果顯示IDH1突變陰性，提示患者預(yù)后極差。術(shù)后不足3個(gè)月，再次因頭痛頭暈2天入湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科，行急診顱腦CT示右側(cè)頂葉囊狀新鮮低密度灶，邊緣見(jiàn)線(xiàn)樣高密度影，周?chē)笃[，右側(cè)腦室明顯受壓變形，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向左偏移，提示局部腫瘤復(fù)發(fā)，腦疝發(fā)生。此時(shí)患者胚胎移植后宮內(nèi)妊娠7+月，患者危重并隨時(shí)可能發(fā)生變化，遂入產(chǎn)科終止妊娠（胎兒胎肺成熟后限期終止妊娠，胎兒狀態(tài)良好），次日晚突發(fā)右側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙，立即予脫水等對(duì)癥處理后，患者意識(shí)恢復(fù)。行急診頭顱CT顯示右側(cè)頂葉腫瘤復(fù)發(fā)，瘤周水腫明顯，中線(xiàn)移位。立即入手術(shù)室全麻同臺(tái)行剖宮產(chǎn)術(shù)+顯微鏡下右側(cè)頂葉復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)，術(shù)后母子平安。許加軍教授有話(huà)說(shuō) 下面許加軍教授在線(xiàn)給朋友們科普一下膠質(zhì)瘤的基因檢測(cè)和靶向治療的一些醫(yī)學(xué)知識(shí) 膠質(zhì)瘤（ glioma）神經(jīng)膠質(zhì)瘤的簡(jiǎn)稱(chēng)，也稱(chēng)為膠質(zhì)細(xì)胞瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。最常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma, GBM）。常規(guī)的治療方法，GBM的2年存活率約為27%。對(duì)新近診斷的膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是根據(jù)腫瘤的位置，取病理（biopsy）或者手術(shù)切除，接著可能給予放射治療和替莫唑胺（Temozolomide, TMZ)治療。膠質(zhì)瘤基因診斷分類(lèi)隨著基因檢測(cè)和生物信息技術(shù)發(fā)展，目前對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）進(jìn)行了基因水平的分類(lèi)，將GBM分為四種亞類(lèi)：經(jīng)典（classical）：7號(hào)染色體EGFR擴(kuò)增/突變和10號(hào)染色體缺失。間充質(zhì)（mesenchymal）：NF1低表達(dá)伴有TNF和NF-κB信號(hào)通路高表達(dá)神經(jīng)元（neural）：有神經(jīng)元分化表現(xiàn)，表現(xiàn)出原神經(jīng)元亞類(lèi)和間充質(zhì)亞類(lèi)之間的特性。原神經(jīng)元（proneural ）：主要特點(diǎn)為IDH1 和 IDH2以及p53基因突變。IDH突變型的GBM有獨(dú)有的DNA甲基化即CIMP（CpG island methylator phenotype）。但不是所有的原神經(jīng)元亞類(lèi)GBM都有CIMP。具有CIMP的原神經(jīng)元亞類(lèi)GBM是所有GBM中預(yù)后最好的。膠質(zhì)瘤靶向治療根據(jù)膠質(zhì)瘤的基因分類(lèi)，針對(duì)不同基因的突變研發(fā)治療膠質(zhì)瘤的靶向制劑。這些靶向制劑作用的靶點(diǎn)有BRAF、EGFR、MEK、PDGFR、VEGF、IDH和其他一些已經(jīng)臨床試驗(yàn)或者正在臨床試驗(yàn)的分子藥物。2009年FDA批準(zhǔn)VEGF抗體制劑抑制血管生成藥物bevacizumab（阿瓦斯汀，avastin）治療復(fù)發(fā)的GBM。BRAF為靶點(diǎn)的靶向制劑 BRAF突變與黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腸癌、甲狀腺乳頭狀癌和卵巢癌有關(guān)。也和膠質(zhì)瘤和胃腸道腫瘤有關(guān)。約3%的膠質(zhì)瘤有BRAF突變，常見(jiàn)于多數(shù)低級(jí)別的兒童膠質(zhì)瘤和許多成人膠質(zhì)瘤。包括BRAF c.1799T>A (V600E)突變和BRAF融合。目前針對(duì)BRAF的靶向制劑MLN0128、Dabrafenib和Trametinib處于臨床試驗(yàn)階段。IDH1/2為靶點(diǎn)的靶向制劑IDH1/2突變常見(jiàn)于膠質(zhì)瘤、急性白血病、骨髓異常增生綜合征和其他一些癌癥。膠質(zhì)瘤IDH1突變發(fā)生率約32%，IDH2突變發(fā)生率只有1.7%左右。膠質(zhì)瘤IDH1突變主要有IDH1 c.394C>T (R132C)、IDH1 c.394C>G (R132G)、IDH1 c.394C>A (R132S)、IDH1 c.395G>A (R132H)、IDH1 c.395G>T (R132L)。膠質(zhì)瘤IDH2突變主要有IDH2 c.514A>G (R172G)、IDH2 c.514A>T (R172W)、IDH2 c.515G>A (R172K)、IDH2 c.515G>T (R172M)、IDH2 c.516G>C (R172S)、IDH2 c.516G>T (R172S)。目前針對(duì)IDH1/2的靶向制劑AG-881、AG-120 、Toca 511和Toca處于臨床試驗(yàn)階段，見(jiàn)下表。靶向治療的時(shí)代過(guò)去主要通過(guò)形態(tài)學(xué)對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理分型，因而無(wú)法引入針對(duì)分子分型的靶向治療。2016年WHO引入了分子診斷的新概念，重新定義膠質(zhì)瘤的病理分型，迅速改變了醫(yī)生對(duì)膠質(zhì)瘤的認(rèn)知，比如混合型膠質(zhì)瘤如果有IDH突變和1p/19q缺失，應(yīng)診斷為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，反之有IDH，ATRX和TP53突變則診斷為星形細(xì)胞瘤。與此同時(shí)，醫(yī)生不再僅根據(jù)形態(tài)學(xué)選擇化療方案，而是根據(jù)分子分型選擇個(gè)體化治療方案，隨著貝伐單抗、恩西地平等靶向藥物的獲批上市，靶向治療的時(shí)代宣告來(lái)臨。靶向治療的局限性其余基因的免疫組化結(jié)果爭(zhēng)議較大，需要焦磷酸測(cè)序和甲基化特異多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，檢測(cè)起來(lái)較為困難。另外由于膠質(zhì)瘤內(nèi)基因異質(zhì)性的存在，即使表達(dá)一種基因的腫瘤細(xì)胞被消除，或一種信號(hào)傳導(dǎo)通路被抑制，其他腫瘤細(xì)胞可繼續(xù)增殖或通過(guò)其他信號(hào)傳導(dǎo)通路增殖，這也是靶向藥物存在耐藥性的原因。相對(duì)來(lái)說(shuō)，免疫治療通過(guò)警告體內(nèi)存在腫瘤，誘發(fā)免疫反應(yīng)，從而有可能消滅所有腫瘤細(xì)胞。但是免疫治療存在毒副作用大的缺陷，很多人無(wú)法耐受，對(duì)于這部分人群，靶向治療可以縮小腫瘤，延長(zhǎng)總生存期。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)的骨干專(zhuān)家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來(lái)咨詢(xún)和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療?。∪绻懈嚓P(guān)于神經(jīng)外科的問(wèn)題要咨詢(xún)，歡迎聯(lián)系2020年11月03日2128
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程彥昊副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 01什么是膠質(zhì)細(xì)胞？腦組織由神經(jīng)元（神經(jīng)細(xì)胞）和膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成。膠質(zhì)細(xì)胞包括星形膠質(zhì)細(xì)胞，少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞等，對(duì)神經(jīng)元起支持、營(yíng)養(yǎng)、絕緣和保護(hù)等作用。與神經(jīng)元不同，膠質(zhì)細(xì)胞終身保持分裂能力，一方面起到修復(fù)和再生作用，但另一方面使膠質(zhì)細(xì)胞也就具備了轉(zhuǎn)化為腫瘤的可能。02什么是膠質(zhì)細(xì)胞瘤？膠質(zhì)細(xì)胞瘤指來(lái)源于膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是發(fā)病率最高的原發(fā)性腦腫瘤。約占顱內(nèi)腫瘤的40-50%，在各類(lèi)膠質(zhì)瘤中，星形細(xì)胞瘤最多見(jiàn)。03膠質(zhì)瘤是惡性的嗎？膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)屬于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級(jí)統(tǒng)稱(chēng)為高級(jí)別腦質(zhì)瘤。一般來(lái)說(shuō)，Ⅰ級(jí)是良性的，Ⅱ級(jí)是低度惡性的，Ⅲ、Ⅳ是惡性的。絕大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤是惡性腫瘤，只是惡性程度不同而已，惡性程度低的腦膠質(zhì)瘤經(jīng)過(guò)一段時(shí)間還可能轉(zhuǎn)變成惡性程度高的。04星形細(xì)胞瘤有什么特點(diǎn)？膠質(zhì)瘤中最常見(jiàn)的一類(lèi)，分Ⅰ～Ⅵ級(jí)。Ⅰ級(jí)者，在成人多在大腦白質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，兒童的星形細(xì)胞瘤多位于小腦半球。Ⅱ級(jí)者屬分化不良的星形細(xì)胞瘤，或稱(chēng)星形分母細(xì)胞瘤。這兩型的病程進(jìn)展較緩。星形細(xì)胞瘤Ⅲ～Ⅳ級(jí)即多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，惡性程度高，常見(jiàn)于中年之后。血管豐富，易出血，周?chē)X組織水腫明顯，病程多較短。05為什么得膠質(zhì)瘤？一般認(rèn)為膠質(zhì)瘤是機(jī)體內(nèi)部遺傳因素和外部環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，目前能夠確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素，分別是暴露于高劑量電離輻射，和與一些特定的罕見(jiàn)疾病相關(guān)的遺傳突變。手機(jī)會(huì)不會(huì)引起腦膠質(zhì)瘤，目前還沒(méi)有定論。06膠質(zhì)瘤有哪些表現(xiàn)？膠質(zhì)瘤患者癥狀跟腫瘤生長(zhǎng)速度、所在腦內(nèi)的位置等密切相關(guān)。膠質(zhì)瘤的病人主要表現(xiàn)有頭痛，嘔吐，視物模糊這些不確定的癥狀。還有的病人表現(xiàn)為癲癇發(fā)作(抽搐)，俗稱(chēng)“羊角風(fēng)”，還有的病人表現(xiàn)為單個(gè)肢體癱瘓，言語(yǔ)不利、或者精神淡漠，或者情緒改變等。07膠質(zhì)瘤治療有哪些方法？對(duì)膠質(zhì)瘤的治療采取以手術(shù)切除治療為主，惡性膠質(zhì)瘤結(jié)合放療、化療等療法的綜合治療。幾乎所有腦膠質(zhì)瘤都需要手術(shù)治療（包括惡性和良性的）。一般情況下患有膠質(zhì)瘤病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)，推遲手術(shù)時(shí)，腫瘤會(huì)累及更多重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥。08腦膠質(zhì)瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？對(duì)于任何開(kāi)顱手術(shù)而言，都是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，一般來(lái)說(shuō)，腫瘤體積越小，和功能區(qū)離的遠(yuǎn)，患者身體狀態(tài)越好，主刀醫(yī)生技術(shù)越熟練，所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就越小。膠質(zhì)瘤治療一般本著微創(chuàng)的原則，綜合利用現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)檢查、術(shù)中導(dǎo)航、喚醒麻醉、術(shù)中腦電生理監(jiān)測(cè)、功能定位等技術(shù)手段，在確?；颊哒Z(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能的情況下，通過(guò)手術(shù)最大程度地切除腫瘤組織，為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)。2020年10月12日3850
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 成人彌漫性Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤的治療和預(yù)后在成年人當(dāng)中，彌漫性星形細(xì)胞瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性腦瘤。它們都是無(wú)法治愈的，且大多數(shù)患者的生存期都是有限的。截至2016年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將彌漫性星形細(xì)胞瘤斷定為三個(gè)等級(jí)：即彌漫性星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）間變性星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Ⅳ級(jí)）。在所有級(jí)別中，IDH突變的出現(xiàn)，都意味著，這是一組自然病史很長(zhǎng)，預(yù)后更好的腫瘤。安全前提下最大范圍的切除，就是彌漫性膠質(zhì)瘤的第一步。手術(shù)切除并不能治愈彌漫性膠質(zhì)瘤。最終，所有的患者都需要采取其他療法（即放療和化療）?！鷮?duì)于大多數(shù)已經(jīng)實(shí)施全切除的、有IDH突變的腫瘤患者，是可以隨訪(fǎng)觀察的。但是，那些特別害怕患者，可以合理地選擇術(shù)后立即放化療?！槍?duì)IDH野生型的、以及具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤樣分子表型的患者，建議立即進(jìn)行術(shù)后治療(Grade 2C)?！鷮?duì)于那些具有明顯殘留腫瘤的，或癥狀性的、IDH突變型彌漫性（Ⅱ級(jí)）星形細(xì)胞瘤患者，以及那些具有IDH突變型或IDH野生型的間變性（Ⅲ級(jí)）星形細(xì)胞瘤的患者，都應(yīng)立即進(jìn)行術(shù)后治療。再次強(qiáng)調(diào)，如果選擇術(shù)后附加治療，那就一定是放療+化療。 →在大多數(shù)情況下，化療藥物請(qǐng)選擇替莫唑胺而非PCV方案手術(shù)、放療和化療，都可以在初始治療后復(fù)發(fā)的患者治療中再次發(fā)揮作用。這里還會(huì)有專(zhuān)業(yè)版Treatment and prognosis of diffuse (grade II) and anaplastic (grade III) astrocytomas in adults彌漫性星形細(xì)胞瘤，是成年人中最常見(jiàn)的、浸潤(rùn)性原發(fā)性腦瘤。它們的生物侵潤(rùn)性很廣，但都是無(wú)法治愈的，并且絕大多數(shù)患者的生存期都是有限的。截至2016年，世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類(lèi)系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤中是否存在異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變，而將彌漫性星形細(xì)胞瘤斷定為三個(gè)等級(jí)：即彌漫性星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）、間變性星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Ⅳ級(jí)）。在所有級(jí)別中，和IDH野生型腫瘤相比，IDH突變的出現(xiàn)，都可以界定出一組自然病史很長(zhǎng)，預(yù)后更好的腫瘤。手術(shù)切除是處理所有疑似彌漫性膠質(zhì)瘤的第一步。安全前提下最大范圍的切除就是治療目標(biāo)。與其他彌漫性膠質(zhì)瘤一樣，全部切除和彌漫性星形細(xì)胞瘤改善的預(yù)后相關(guān)聯(lián)，但根據(jù)腫瘤的位置或范圍，全部切除并非總是安全可行的?！袷中g(shù)切除并不能治愈彌漫性膠質(zhì)瘤，最終，所有的患者都需要采取其他療法（即放療和化療）。治療時(shí)機(jī)根據(jù)IDH的突變狀態(tài)、組織級(jí)別、患者的臨床狀態(tài)、腫瘤的切除程度而不相同?！鷮?duì)于大多數(shù)已經(jīng)實(shí)施全切除的、有IDH突變的、彌漫性（Ⅱ級(jí)）星形細(xì)胞瘤的患者，我們建議術(shù)后隨訪(fǎng)觀察，而不是立即輔助治療(Grade 2C)。在這種情況下，延遲放療不會(huì)對(duì)總體生存期產(chǎn)生不利影響，而且還可以推遲放療產(chǎn)生的潛在毒性。但是，對(duì)隨訪(fǎng)觀察的不確定性感到不安的患者，可以合理地選擇術(shù)后立即輔助治療，即使這種方法在短期內(nèi)可能會(huì)帶來(lái)更多的副作用?！槍?duì)IDH野生型的、彌漫性（Ⅱ級(jí)）星形細(xì)胞瘤以及具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤樣分子表型的患者，無(wú)論切除范圍的大小或是否存在其他預(yù)后因素，我們建議立即進(jìn)行術(shù)后治療(Grade 2C)。假如這個(gè)病灶缺乏高風(fēng)險(xiǎn)的分子特征，那么我們建議像IDH突變型彌漫性（Ⅱ級(jí)）星形細(xì)胞瘤一樣選擇治療對(duì)策。→對(duì)于大多數(shù)其他患者，包括：那些具有明顯殘留腫瘤的，或癥狀性的、IDH突變型彌漫性（Ⅱ級(jí)）星形細(xì)胞瘤患者，以及那些具有IDH突變型或IDH野生型的間變性（Ⅲ級(jí)）星形細(xì)胞瘤的患者，都應(yīng)立即進(jìn)行術(shù)后治療。●當(dāng)對(duì)IDH突變型彌漫性星形細(xì)胞瘤或間變性星形細(xì)胞瘤的患者進(jìn)行術(shù)后治療時(shí)，我們建議進(jìn)行放療+化療而不是單純放療(Grade 1B)。 我們還建議對(duì)IDH野生型的彌漫性星形細(xì)胞瘤或間變性星形細(xì)胞瘤中進(jìn)行放療+化療，盡管對(duì)于這些腫瘤，化療增加生存率的證據(jù)很弱，或都是間接的(Grade 2C)?！诖蠖鄶?shù)情況下，我們建議使用替莫唑胺而非甲基芐肼+洛莫司汀+長(zhǎng)春新堿的PCV方案作為化療方案(Grade 2C)。盡管沒(méi)有臨床試驗(yàn)對(duì)兩種方法與放療的聯(lián)合使用效果進(jìn)行過(guò)比較，但支持替莫唑胺的證據(jù)，至少與支持星形細(xì)胞腫瘤使用PCV的效果一樣強(qiáng)，而且替莫唑胺更易于給予和耐受?！袷中g(shù)、放療和化療，都可以在初始治療后復(fù)發(fā)的患者治療中再次發(fā)揮作用。需要根據(jù)復(fù)發(fā)部位、程度、既往治療史，對(duì)患者的再次治療進(jìn)行個(gè)體化選擇?！癯扇说膹浡裕á蚣?jí)）和間變性星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）是一個(gè)可以治療，但無(wú)法根治的腫瘤，并且絕大多數(shù)患者的生存期是有限的。與那些不存在IDH突變、但組織學(xué)相似的星形細(xì)胞瘤相比，具有IDH突變的星形細(xì)胞瘤是一類(lèi)特殊的、膠質(zhì)瘤群體，這類(lèi)膠質(zhì)瘤患者的自然史要好很多很多。索引彌漫性星形細(xì)胞瘤Diffuse astrocytomas彌漫性膠質(zhì)瘤diffuse gliomas異檸檬酸脫氫酶（IDH）2020年10月08日3424
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中的大約50%，在確診時(shí)患者已經(jīng)年過(guò)65歲。高齡和很差的一般狀態(tài)，一直被證明與短生存期有關(guān)。最新研究結(jié)果認(rèn)為，新診斷的、≥65歲的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者的中位生存期只有6個(gè)月。與年輕患者相比，老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的預(yù)后最差。對(duì)于老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤而言，我們尚沒(méi)有最佳的治療方案。老年人，因?yàn)榇嬖诠不疾 ⒍嗨幨褂?、?duì)副作用增加的易感性等，導(dǎo)致了治療方案選擇的復(fù)雜性。人老了，某些標(biāo)志物，例如，IDH1/2突變以及1p/19q共缺失，會(huì)變得越來(lái)越少。對(duì)老年人而言，最有價(jià)值的分子因素是MGMT甲基化狀態(tài)，它存在于50%左右的70歲以上的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，與無(wú)MGMT甲基化的患者相比，存活率明顯提高。對(duì)于老年惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者，我們給還是要以最大限度的手術(shù)切除，而不是將活檢。①對(duì)于≦70歲的、一般條件好的，建議采用標(biāo)準(zhǔn)放療+同步和輔助的替莫唑胺化療。②對(duì)于>70歲的、一般條件好的，建議采用低分割放射治療(例如，40Gy，分15次完成) +同步和輔助的替莫唑胺化療。③對(duì)于一般條件很差的，而不適合聯(lián)合治療的老年患者，需要查看MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài):→對(duì)于不存在甲基化患者，或未知甲基化狀態(tài)的患者，我們建議短程放射治療，而不是單用替莫唑胺(Grade 2B)。→對(duì)于存在甲基化的患者，我們建議給予替莫唑胺而不是放射治療(Grade 2B)。●大多數(shù)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，會(huì)在確診和初治后的第1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。如果復(fù)發(fā)了，則貝伐單抗則是最常用的藥物。最佳的支持性照護(hù)，至關(guān)重要，無(wú)論他們是否選擇進(jìn)一步的疾病改善治療。下面是專(zhuān)業(yè)版：老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療大約50%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，在確診時(shí)年齡已經(jīng)超過(guò)了65歲。在影響預(yù)后的臨床因素中，年齡大和差的體能，一直被證明與短的生存期有關(guān)。老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者較差的預(yù)后，和相對(duì)貧乏的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，共同導(dǎo)致了最佳治療的不確定性。老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療決策還會(huì)因其他因素而變得復(fù)雜，例如：共患病、多藥使用、對(duì)副作用增加的易感性以及適應(yīng)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)能力的脆弱性。與年輕患者相比，老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的預(yù)后更差。在基于人群的研究中，新診斷的、≥65歲的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者的中位生存期約為6個(gè)月。老年人也傾向于接受較少的積極治療，這可能會(huì)影響預(yù)后。影響惡性膠質(zhì)瘤患者生存的最重要因素是年齡和體力狀態(tài)。在一項(xiàng)大型回顧性研究中，包括700多名被診斷為≥70歲的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，診斷時(shí)的平均年齡為75歲，平均的KPS評(píng)分為70。遞歸分割分析揭示了4個(gè)預(yù)后組，根據(jù)年齡和表現(xiàn)狀況以及切除范圍對(duì)中位總生存期進(jìn)行了分層：分子特征對(duì)老年人的預(yù)后也具有價(jià)值，盡管隨著年齡的增長(zhǎng)，某些標(biāo)志物，例如IDH1/2突變以及1p/19q共缺失，會(huì)變得越來(lái)越少。對(duì)老年人而言，最有價(jià)值的分子因素是MGMT甲基化狀態(tài)，它存在于50%左右的70歲以上的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，與無(wú)MGMT甲基化的患者相比，存活率明顯提高。具體推薦●就患有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的老年人而言，對(duì)患者整體的體能狀態(tài)和共患病的仔細(xì)評(píng)估至關(guān)重要。●對(duì)于老年惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者，我們建議在保留神經(jīng)功能的同時(shí)，給以最大限度的手術(shù)切除，而不是將活檢作為治療的第一步(Grade 2C)。然而，根據(jù)腫瘤的位置和范圍、患者的總體健康狀況以及總的照護(hù)體目標(biāo)，實(shí)施次全切除或立體定向活檢也是需要的。治療路徑●老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的術(shù)后決策如下圖所示：①對(duì)于≦70歲的、體能表現(xiàn)良好的、且無(wú)嚴(yán)重共患病的患者，我們建議采用標(biāo)準(zhǔn)放療+同步和輔助的替莫唑胺化療(Grade 1B)。②對(duì)于>70歲的、體能表現(xiàn)良好的、無(wú)嚴(yán)重共患病的患者，我們建議采用低分割放射治療(例如，40Gy，分15次完成) +同步和輔助的替莫唑胺化療，而不是單一手段(Grade 2B)。隨著年齡的增長(zhǎng)，聯(lián)合治療帶來(lái)的毒性風(fēng)險(xiǎn)需要與其改善的生存期的潛力之間的進(jìn)行仔細(xì)的平衡；那些特別糾結(jié)聯(lián)合治療帶來(lái)的毒副作用的患者，可以合理選擇某一種治療方式。③對(duì)于體能狀態(tài)不佳的、或有明顯共患病，而不適合聯(lián)合治療的老年患者，腫瘤的MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)有助于指導(dǎo)臨床決策:→對(duì)于不存在MGMT啟動(dòng)子甲基化患者，或未知MGMT甲基化狀態(tài)的患者，我們建議短程放射治療(例如，40 Gy，分15給予；25 Gy，分5次給予)，而不是單用替莫唑胺(Grade 2B)?！鷮?duì)于存在MGMT啟動(dòng)子甲基化的患者，我們建議給予替莫唑胺而不是放射治療(Grade 2B)。復(fù)發(fā)●大多數(shù)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，會(huì)在確診和初治后的第1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。病情進(jìn)展時(shí)，那些仍然適合進(jìn)一步治療的患者，貝伐單抗則是最常用的藥物。預(yù)后●最佳的支持性照護(hù)，對(duì)所有老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的管理都是至關(guān)重要的，無(wú)論他們是否選擇進(jìn)一步的疾病改善治療。索引照護(hù)：care貝伐單抗：Bevacizumab2020年10月07日2838
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬高級(jí)別膠質(zhì)瘤，包括：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變膠質(zhì)瘤。需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在保功能的前提下，最大范圍的手術(shù)切除是治療的第一步。如果全切影響患者功能的，則只能次全切除，或立體定向活檢。分子時(shí)代已經(jīng)到來(lái)了，最好獲取膠質(zhì)瘤的分子學(xué)特征。其實(shí)，做兩個(gè)檢測(cè)就夠了，畢竟我們都不是喬布斯。即：IDH1/2突變、MGMT啟動(dòng)子甲基化。對(duì)于70歲以下的、新確診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者，不論有無(wú)MGMT啟動(dòng)子甲基化，其實(shí)都只有這一個(gè)治療辦法：放射治療+輔助性替莫唑胺同步和輔助化療。替莫唑胺和洛莫司汀聯(lián)合雙藥+放射治療是年輕的、健康患者的另一種選擇。除了放療和替莫唑胺，低強(qiáng)度交替電場(chǎng)療法(TTFields)也是一個(gè)的選擇。這個(gè)治療每個(gè)月的治療費(fèi)用是2.1萬(wàn)美金，且需連續(xù)治療。對(duì)于新確診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者，不建議使用貝伐單抗(Grade 1B)。基于人群的研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的平均總生存期約為10～12個(gè)月，而在標(biāo)準(zhǔn)治療的臨床試驗(yàn)中約為15～18個(gè)月。真的就是個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字而已，每個(gè)人的差別很大，建議大家過(guò)好今天：爭(zhēng)取比昨天多走十步，爭(zhēng)取比昨天吃更多的蔬菜和水果。我建議大家堅(jiān)持地中海飲食！影響存活率的因素包括：年齡、體力狀態(tài)、MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)，以及IDH1/IDH2中是否存在突變。醫(yī)學(xué)生請(qǐng)看專(zhuān)業(yè)版●對(duì)于新確診的、高級(jí)別膠質(zhì)瘤（包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變性膠質(zhì)瘤）患者，在保留神經(jīng)功能的前提下，最大范圍的手術(shù)切除是治療的第一步。盡管全切除是任何場(chǎng)合里治療的首選，但根據(jù)腫瘤的位置和侵犯的范圍，進(jìn)行次全切除，或立體定向活檢，也可能是需要的治療手段?！駷樾g(shù)后的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，和其他浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤患者，選擇合適的治療方案，越來(lái)越依賴(lài)于充足的分子學(xué)特征。對(duì)任何類(lèi)型的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，應(yīng)盡可能地檢測(cè)腫瘤標(biāo)本中有無(wú)如下的分子特征：異檸檬酸脫氫酶（IDH）1型，或2型突變（尤其是那些年齡（Grade 1A）。替莫唑胺和洛莫司汀聯(lián)合雙藥+放射治療是年輕的、健康患者的另一種選擇，盡管支持其療效提高的數(shù)據(jù)尚不確定，毒副作用可能更高。②對(duì)于大多數(shù)70歲以下的、新確診為MGMT啟動(dòng)子未甲基化的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者，我們建議同時(shí)和輔助使用替莫唑胺化療（Grade 2B）。與MGMT甲基化腫瘤患者相比，MGMT非甲基化腫瘤患者的總體生存率更差，從替莫唑胺中獲益更少，只是因?yàn)槿狈Ω玫奶娲委煼桨?。所以鼓?lì)此類(lèi)患者參與臨床試驗(yàn)。③臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，替莫唑胺能對(duì)30%～40%的、預(yù)測(cè)有MGMT甲基化腫瘤的患者，產(chǎn)生生存率的改善，且當(dāng)下我們并沒(méi)有更好的替代替莫唑胺的藥物，還因?yàn)樘婺虬肪哂邢鄬?duì)好的安全性和耐受性的這一事實(shí)，放療+替莫唑胺仍然是那些70歲以下的、未知MGMT狀態(tài)的、成人患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。當(dāng)然，這些成人同時(shí)也必須能夠耐受全身治療。●對(duì)于接受標(biāo)準(zhǔn)的同步和輔助替莫唑胺治療的患者，我們建議采用每月替莫唑胺治療共6個(gè)周期，而不是更長(zhǎng)的療程(Grade 2C).●除了放療和替莫唑胺，低強(qiáng)度交替電場(chǎng)療法(TTFields)也是一個(gè)的選擇，后者已經(jīng)在一項(xiàng)大型的隨機(jī)試驗(yàn)中被證實(shí)，能夠提高生存率。鼓勵(lì)感興趣的患者使用該裝置，盡管在治療期間需要攜帶該裝置，并保持剃光的頭皮，這些改變可能會(huì)帶來(lái)潛在的負(fù)擔(dān)，所以不是所有患者都能接受的。低強(qiáng)度交替電場(chǎng)療法每個(gè)月的治療費(fèi)用是2.1萬(wàn)美金，且需連續(xù)治療。對(duì)于新確診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者，我們不建議將貝伐單抗與標(biāo)準(zhǔn)放療和替莫唑胺聯(lián)合使用(Grade 1B)。該建議的依據(jù)是，當(dāng)作為初始治療時(shí)，貝伐單抗缺乏已證實(shí)的生存益處，且聯(lián)合治療能夠給患者帶來(lái)增加的毒性?！窕谌巳旱难芯拷Y(jié)果顯示，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的平均總生存期約為10～12個(gè)月，而在標(biāo)準(zhǔn)治療的臨床試驗(yàn)中約為15～18個(gè)月。影響存活率的最重要因素是：年齡、體力狀態(tài)、MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)，以及IDH1/IDH2中是否存在突變。2020年10月05日3176
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 腦部的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是一種預(yù)后差，生存時(shí)間短的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，目前的治療方式能夠在一定程度上延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間及改善生活質(zhì)量，但是效果并不理想。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中也不斷有嘗試新的治療方法和手段，但是病人最終能從哪些治療獲益還需要比較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)驗(yàn)證。為了達(dá)到最佳的治療效果，目前是聯(lián)合多種治療方式，并結(jié)合病人的實(shí)際身體情況進(jìn)行一定的調(diào)整，從而獲得最適合病人的個(gè)體化治療方式。 在懷疑為高級(jí)別膠質(zhì)瘤或者磁共振診斷為膠質(zhì)瘤后，手術(shù)是治療的第一步。盡可能多的或者是完全切除腫瘤，能夠延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。手術(shù)之后可以明確膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的病理診斷，而且減少腫瘤的負(fù)荷和壓迫效應(yīng)，后續(xù)就需要通過(guò)放化療進(jìn)一步殺死殘留的腫瘤細(xì)胞了，目前標(biāo)準(zhǔn)的方案是同步放化療，也就是在放療的同時(shí)口服替莫唑胺化療。再后面就是在通過(guò)輔助治療再進(jìn)一步治療殘留的腫瘤細(xì)胞鞏固治療效果了，近20多年來(lái)是替莫唑胺化療。在新的腫瘤電場(chǎng)治療（TTF）被FDA批準(zhǔn)后，現(xiàn)在替莫唑胺+TTF治療已經(jīng)成為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤同步放化療之后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案了，國(guó)內(nèi)采用腫瘤電場(chǎng)（TTF）治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的病人也逐漸增多。當(dāng)然，根據(jù)病人的實(shí)際情況，這些治療方案也并不是一成不變的，比如腫瘤切除程度可能不同，同步放化療時(shí)根據(jù)病人年齡和身體狀態(tài)，放療的方式可能不同或者僅僅只選用放療或者化療，在同步放化療后只選擇替莫唑胺化療或者替莫唑胺+TTF治療，甚至是沒(méi)有采取抗腫瘤治療而僅僅采用支持治療等。 雖然目前有了TTF治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的最新進(jìn)展，但是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療效果仍不理想，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人生存時(shí)間仍然很短，所以對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的更新更有效的治療方案的探索從未停止探索。目前比較有希望的治療方法包括免疫治療和精準(zhǔn)靶向治療。免疫治療是一個(gè)寬泛的概念，根據(jù)治療的原理不同，免疫治療包括了多種的治療方案，開(kāi)發(fā)針對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有效的免疫治療方法仍是目前基礎(chǔ)及臨床研究的重點(diǎn)關(guān)注方向。隨著對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生發(fā)展分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入以及二代測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中重要的分子突變的檢測(cè)已經(jīng)逐步成為臨床常規(guī)，這些分子改變對(duì)于臨床決策的制定有重要的指導(dǎo)作用，有些分子突變本身也是重要的藥物靶點(diǎn)，可以針對(duì)這些靶點(diǎn)采用個(gè)體化的靶向治療。2020年08月31日2524
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孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 治療不走彎路才是正道治療過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都得高分很不容易個(gè)體間差異大，醫(yī)生只能給原則性的意見(jiàn)，說(shuō)的也都是概率偶爾看到爛牌獲勝的，常常看到好牌打爛的努力不一定有希望，不努力一定沒(méi)希望第一次手術(shù)至關(guān)重要；第一次手術(shù)至關(guān)重要；第一次手術(shù)至關(guān)重要高質(zhì)量膠質(zhì)瘤手術(shù)對(duì)技術(shù)和術(shù)者要求高發(fā)病率低，病理類(lèi)型多，各地治療水平差距特別大低級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療，要考慮遠(yuǎn)期副作用和生活質(zhì)量化療可以在家口服藥大部分情況下，放化療沒(méi)那么受罪，不要輕易放棄，預(yù)后差別較大選擇比努力更重要任何一個(gè)重要的醫(yī)療選擇，應(yīng)該有“高水平”的“膠質(zhì)瘤”專(zhuān)家指導(dǎo)再做決策腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展需要時(shí)間，大部分患者有時(shí)間尋找、選擇合適的治療團(tuán)隊(duì)及方案而不是先草草開(kāi)始治療，可能后患無(wú)窮大醫(yī)院掛號(hào)住院沒(méi)有傳說(shuō)中那么難2020年08月27日1988
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宮劍主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 2018年3月接診一例來(lái)自云南的13月齡嬰兒（身高68cm，體重5kg，頭圍52cm），主訴：進(jìn)行性頭圍增大伴行走不能來(lái)院就診。查體示：頭圍增大，雙眼落日征，頭皮靜脈曲張，囟門(mén)張力高，影像學(xué)檢查提示：后顱窩巨大占位伴梗阻性腦積水，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（膠質(zhì)瘤）可能性大?；谔靿t(yī)院診療規(guī)范，后顱窩良性腫瘤應(yīng)該直接切除，一并緩解梗阻性腦積水。但此例患兒需要考慮兩個(gè)問(wèn)題：1.患兒幼?。A(yù)估血容量400ml）而腫瘤體積巨大（直徑約6cm）,能否耐受巨大腫瘤切除手術(shù)，將成為空前的挑戰(zhàn)；2.患兒幕上腦室顯著擴(kuò)張，張力極高，皮層明顯變薄，一旦腫瘤切除后，顱壓急劇降低，皮層瞬間塌陷，易出現(xiàn)張力性硬膜下積液甚至積血，嚴(yán)重者危及生命。患兒初診時(shí)磁共振影像（2018-3）鑒于直接切除腫瘤風(fēng)險(xiǎn)大，且低級(jí)別膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)緩慢，綜合評(píng)估患兒狀態(tài)，考慮先行緩解梗阻性腦積水。是采取內(nèi)鏡下三腦室底部造瘺術(shù)還是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)呢？依據(jù)天壇梗阻性腦積水診療規(guī)范，一歲以?xún)?nèi)嬰兒，由于腦脊液分泌旺盛而蛛網(wǎng)膜顆粒吸收能力差，造瘺后易出現(xiàn)張力性硬膜下積液導(dǎo)致高顱壓危象，因此采用腦室-腹腔分流手術(shù)緩解高顱壓?；純悍至餍g(shù)后狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，回常駐地后定期隨訪(fǎng)。腦室腹腔分流術(shù)前與術(shù)后CT（2018-3）分流術(shù)后兩年，2020年6月再次來(lái)院就診，孩子狀態(tài)極佳（身高90cm，體重16kg，頭圍60cm，預(yù)估血容量：1200ml），高顱壓導(dǎo)致的癥狀與體征完全消失，復(fù)查影像提示腫瘤略有增大，手術(shù)把握性大大增加，于2020年6月16日行后顱窩腫瘤切除術(shù)，術(shù)中后顱窩壓力不高，出血不多，手術(shù)順利，腫瘤鏡下全切，病理示：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHO I-II級(jí)）；術(shù)后影像提示腫瘤切除滿(mǎn)意，幕上皮層飽滿(mǎn)，未見(jiàn)張力性硬膜下積液。術(shù)后兩周順利出院，將分流泵壓力上調(diào)至最高，既避免后期皮層塌陷，又為將來(lái)去除分流管做好準(zhǔn)備。二次就診時(shí)磁共振影像（2020-6，時(shí)隔兩年，患兒狀態(tài)佳，瘤體略增大）術(shù)中顯示腫瘤呈典型毛細(xì)胞樣改變，雖然瘤體巨大，由于術(shù)腔松弛，易剝離，手術(shù)異常順利，鏡下全切腫瘤（2020-6-16）腫瘤全切后術(shù)后CT及磁共振治療體會(huì)：患兒幼小，腫瘤巨大，是小兒神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的巨大挑戰(zhàn)。特別是合并梗阻性腦積水，患兒往往起病急、病情重。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)臨危不亂，制定周密的治療方案（如本案例：分兩步走、延期手術(shù)），以保證患兒安全為首要任務(wù)，而不是被動(dòng)地倉(cāng)促手術(shù)，將患兒置于巨大風(fēng)險(xiǎn)之中。當(dāng)然，這需要主診醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在千錘百煉中磨礪出來(lái)。2020年08月03日1625
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號(hào)
尹有寬醫(yī)生的科普號(hào)
尹有寬 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
感染病科
1.8萬(wàn)粉絲530.8萬(wàn)閱讀
華長(zhǎng)春醫(yī)生的科普號(hào)
華長(zhǎng)春 主任醫(yī)師
江蘇省腫瘤醫(yī)院
神經(jīng)外科
19粉絲6.9萬(wàn)閱讀
呂立權(quán)醫(yī)生的科普號(hào)
呂立權(quán) 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
神經(jīng)外科
4112粉絲18.3萬(wàn)閱讀