臨床常見到因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)后傷及甲狀旁腺，或者因?yàn)樽陨砻庖邠p傷破壞了甲狀旁腺，因而導(dǎo)致比較嚴(yán)重且頑固的低鈣血癥患者，這些患者常常因?yàn)檠}低而導(dǎo)致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我們目前臨床由于沒有甲狀旁腺激素類藥物可供替代使用，所以對(duì)于此類患者一般采取對(duì)癥治療，也就是補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑使患者的血鈣恢復(fù)正常范圍的方法，但是還是有很多患者雖然每天在補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，但是依然會(huì)有癥狀出現(xiàn)，這里面看來對(duì)于此類患者補(bǔ)鈣是有一定講究的。首先，我們要從甲狀旁腺的作用開始說起。甲狀旁腺位于人體頸部甲狀腺后，有一部分人的甲狀旁腺因?yàn)橄忍旖馄饰恢米儺?，可以長(zhǎng)在甲狀腺內(nèi)部或者頸部其余部位，這樣的甲狀旁腺我們稱之為“迷走甲狀旁腺”。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素（英文縮寫為PTH），甲狀旁腺激素是我們?nèi)梭w內(nèi)控制管理鈣和磷代謝的重要激素，它的主要作用有促進(jìn)骨的吸收，使骨頭當(dāng)中的鈣釋放入血，促進(jìn)腎臟對(duì)于尿鈣的重吸收入血，活化體內(nèi)維生素D而使腸道對(duì)鈣的吸收增加以及進(jìn)一步減少尿鈣的排出，總體來說PTH通過升高血鈣的作用來維持人體正常的鈣磷代謝過程。其次，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)究竟發(fā)生了什么？甲狀旁腺功能減退患者由于各種原因?qū)е碌募谞钆韵俜置赑TH減少，使上述幾種升高血鈣的機(jī)制減弱或消失，從而導(dǎo)致體內(nèi)一方面骨頭中的鈣無法釋放入血，另一方面腎臟不斷將血鈣轉(zhuǎn)換為尿鈣通過尿液排出體外，從而導(dǎo)致血液當(dāng)中的鈣減少，因此引發(fā)了由于低鈣導(dǎo)致的一系列諸如抽筋、麻木等癥狀。值得注意的是，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)因?yàn)镻TH減少引發(fā)低鈣的過程中，體內(nèi)維生素D的活化受阻是導(dǎo)致低鈣的主要機(jī)制。那么現(xiàn)在我們就可以知道該如何對(duì)甲狀旁腺功能減退患者補(bǔ)鈣了。對(duì)于甲狀旁腺功能減退患者低鈣的治療如果是針對(duì)病因的話，那么應(yīng)該使用PTH藥物，但是由于一方面國(guó)內(nèi)目前還沒有PTH類藥物，另一方面PTH由于是肽類激素，因此保存、使用以及費(fèi)用還是比較麻煩和昂貴的。所以我們大多數(shù)情況下是采用對(duì)癥治療的辦法，也就是補(bǔ)充鈣劑和維生素D來進(jìn)行治療。在這樣的補(bǔ)鈣治療中，由于甲狀旁腺功能減退特殊的導(dǎo)致低鈣原理，因此更強(qiáng)調(diào)維生素D制劑的充分補(bǔ)充。一般來說，成人每天補(bǔ)充元素鈣1000~2000mg就足夠了（需要注意的是，這里是指元素鈣，而不是鈣劑的量，各種鈣劑中元素鈣的含量不盡相同，以最常用的碳酸鈣來說，其中含40%的元素鈣，也就是說服用1000mg碳酸鈣的話，元素鈣其實(shí)補(bǔ)充量也就是400mg）。對(duì)于甲狀旁腺功能減退患者每天維生素D制劑補(bǔ)充量的要求比較大，由于體內(nèi)PTH不足導(dǎo)致維生素D活化不充分，因此一般都選用活性維生素D制劑（常用有骨化三醇和阿法骨化醇兩種，都可以選用），一般而言活性維生素D制劑對(duì)于甲狀旁腺功能減退的成人需要每天補(bǔ)充1~2μg。如何把握鈣劑和維生素D制劑的補(bǔ)充量呢？建議患者在穩(wěn)定服用3~5天鈣劑和維生素D制劑后檢查血鈣和血磷，血鈣目標(biāo)是達(dá)到2.1~2.3mmol/L，血磷目標(biāo)是達(dá)到1.2~1.5mmol/L。在這兩個(gè)目標(biāo)中首先滿足血鈣，如果未達(dá)標(biāo)可以先增加維生素D制劑的補(bǔ)充量。如果增加維生素D制劑的補(bǔ)充量血鈣能達(dá)標(biāo)但是血磷過高的話，那么可以適當(dāng)減少維生素D制劑的量，并同時(shí)增加鈣劑的補(bǔ)充量。這樣逐步根據(jù)血鈣和血磷檢測(cè)值進(jìn)行小步滴定，逐漸使患者血鈣和血磷達(dá)到治療控制目標(biāo)。

甲狀旁腺是誰？ 甲狀旁腺，顧名思義就是附著在甲狀腺旁的一組腺體，大多數(shù)人有4個(gè)，左右上下較對(duì)稱地分布在甲狀腺背面；少數(shù)人變異較大可以有2-6個(gè)甲狀旁腺，分布位置較為不固定。大小約2-3mm，體積雖小但是在身體的運(yùn)作中很有“自己的一套”。它們主要負(fù)責(zé)合成、分泌甲狀旁腺素（ParathyroidHormone, PTH），是甲狀旁腺中的主細(xì)胞分泌的多肽類激素。主要功能為調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣和磷的代謝：促使血鈣水平升高、血磷水平下降。甲狀旁腺合成激素的速度少于一個(gè)小時(shí)，具有生物活性的PTH代謝的時(shí)間也非常快，半衰期約2-4min，能實(shí)時(shí)調(diào)控血鈣，雖然降鈣素起著拮抗PTH共同調(diào)節(jié)血鈣的作用，但不及PTH對(duì)血鈣的影響速度。 PTH作用的主要靶器官是骨和腎臟，PTH可以促使骨頭中的鈣進(jìn)入血液中；促進(jìn)腎小管對(duì)鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄；使血鈣濃度增加和血磷濃度下降；此外，還能間接促進(jìn)骨化三醇在腎臟中合成從而增加腸道對(duì)鈣離子的吸收。同時(shí)PTH的分泌主要受到血漿鈣離子濃度的負(fù)反饋調(diào)控：血漿鈣離子濃度升高會(huì)抑制PTH的分泌；血漿鈣離子濃度降低則會(huì)刺激PTH的分泌。 咦？我的檢驗(yàn)單上寫的是“iPTH”耶！這個(gè)和你說的PTH是一樣的嗎？ iPTH中文全稱為全段甲狀旁腺素(intact Parathyroid Hormone, iPTH)，即剛合成時(shí)完整的甲狀旁腺素，具有生物活性，它可以在甲狀旁腺中分解成具有活性的片段后分泌入血或是先分泌后再分解。PTH是一個(gè)總稱，泛指所有具有或不具備生物活性的甲狀旁腺素片段及iPTH。現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)有很多，可以單獨(dú)檢測(cè)不同的PTH片段，然而檢測(cè)iPTH是最能代表人體中甲狀旁腺素功能活性的方法，不受肝、腎代謝的影響。 甲狀旁腺的工作很重要嗎？ 當(dāng)然，身體每個(gè)器官負(fù)責(zé)的工作都很重要，甲狀旁腺雖然只是生產(chǎn)PTH，但是PTH在身體中發(fā)揮的作用不可或缺：PTH異常會(huì)導(dǎo)致血鈣、血磷的異常，從而引起一系列的代償或失代償反應(yīng)。相信大部分的人對(duì)鈣這個(gè)元素都不陌生，人體中的鈣大量?jī)?chǔ)存在骨頭當(dāng)中，骨頭由有機(jī)質(zhì)及無機(jī)物構(gòu)成，其中的無機(jī)物就是鈣質(zhì)和磷質(zhì)，是促使骨頭堅(jiān)硬的成分；鈣和磷共同形成牙齒的琺瑯質(zhì)，即最外層保護(hù)牙髓堅(jiān)硬的部分。 成年人缺鈣容易導(dǎo)致骨折、骨質(zhì)疏松；兒童缺鈣會(huì)導(dǎo)致發(fā)育不良、發(fā)育畸形、牙齒易損壞等。那磷在身體當(dāng)中有什么用呢？除了和鈣質(zhì)一樣影響者骨骼、牙齒之外，磷是組成遺傳物質(zhì)（DNA、RNA）的基本元素之一，對(duì)細(xì)胞的信號(hào)傳遞、細(xì)胞的維持復(fù)制增生等而言不可或缺。當(dāng)然鈣和磷也不是越多越好，部分鈣、磷離子從腸道排出到糞便中；部分鈣和磷離子從腎臟排泄到尿液中，太多的鈣、磷會(huì)結(jié)合形成磷酸鈣，容易形成泌尿系結(jié)石，并減少腸道對(duì)鈣離子的重吸收，降低血鈣濃度。 你說的到底是誰會(huì)影響甲狀旁腺呢？ 許多疾病都會(huì)影響PTH的分泌，從直接的甲狀旁腺相關(guān)疾?。ㄈ纾杭谞钆韵倭觥⒓谞钆韵僭錾?、甲狀旁腺癌、甲狀旁腺囊腫、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥等）到復(fù)雜的全身性疾?。ㄈ纾郝阅I功能不全、長(zhǎng)期服用特定藥物（硫酸鎂、苯巴比妥、鋰鹽、考來烯胺、噻嗪類利尿劑等）、腎移植、內(nèi)分泌疾病、小腸吸收不良、廣泛性骨腫瘤等）。 我們有什么辦法可以幫助它？ 有一個(gè)簡(jiǎn)單的手段可以提示我們甲狀旁腺是不是遇到困難，那就是－－檢測(cè)血清中甲狀旁腺素、血鈣、血磷的水平。甲狀旁腺會(huì)通過PTH向我們發(fā)出求救信號(hào)，下面簡(jiǎn)單介紹一下甲狀旁腺較常見的疾病以及監(jiān)測(cè)血清PTH、血鈣磷的方法和時(shí)間點(diǎn)。 a.甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及異位性： 原發(fā)性是由于甲狀旁腺本身病變（如：腺瘤、增生、腺癌等）導(dǎo)致PTH合成、分泌過多，手術(shù)是唯一的治療方案，而檢測(cè)PTH是檢驗(yàn)手術(shù)是否成功的良好指標(biāo)：術(shù)前PTH作為參考值、術(shù)中切下病變后5min及10min時(shí)抽血送檢PTH，與參考值相比數(shù)值下降大于50%，即為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，可以用來判斷是否完整切除變異甲狀旁腺、判斷是否存在異位甲狀旁腺未被切除，避免不必要的探查操作與再次手術(shù)。術(shù)后檢測(cè)PTH除了檢驗(yàn)手術(shù)是否成功，對(duì)于預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退也有一定作用。 繼發(fā)性甲旁亢是由非甲狀旁腺的其他病因?qū)е碌外}血癥，長(zhǎng)期以往刺激甲狀旁腺，使之增生、分泌過多PTH，常見病因有：慢性腎功能不全（Chronic Kidney Disease, CKD）、長(zhǎng)期腎透析治療、缺乏維生素D、降鈣素過多、藥物等。治療首要目標(biāo)為改善和去除原發(fā)病，并根據(jù)患者病情糾正鈣、磷平衡，早期CKD合并繼發(fā)性甲旁亢可以靠藥物降PTH治療，腎臟疾病生存質(zhì)量指導(dǎo)中制定了CKD各期PTH的治療目標(biāo)值，因此CKD患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血清PTH水平, 根據(jù)PTH水平調(diào)整藥量，維持PTH在目標(biāo)值范圍內(nèi)。除此之外，有研究認(rèn)為血漿PTH和血磷水平與CKD的病情進(jìn)展呈正相關(guān)，對(duì)CKD的進(jìn)展程度可能有診斷指導(dǎo)意義。 若出現(xiàn)對(duì)內(nèi)科治療無效、嚴(yán)重的高PTH血癥、高鈣血癥、纖維骨炎、甲狀旁腺腫大等情況時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)中監(jiān)測(cè)PTH水平同原發(fā)性甲旁亢手術(shù)監(jiān)測(cè)，術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及尿鈣、尿磷，由于患者常在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)有短期甲旁減，并有低鈣表現(xiàn)（手腳搐溺、臉及口角麻木等），術(shù)后可予預(yù)防性補(bǔ)鈣。 三發(fā)性甲旁亢則建立在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于長(zhǎng)期強(qiáng)烈的刺激甲狀旁腺，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤，從而自主分泌過多PTH，常見于腎移植數(shù)月或數(shù)年后；異位性甲旁亢是由其他器官的腫瘤分泌類似PTH的物質(zhì)，導(dǎo)致出現(xiàn)血鈣增高等甲旁亢的癥狀，所以又被成為假性甲旁亢。一般將根源的原發(fā)疾病治愈后可自行好轉(zhuǎn)。 總的來說，以上四種分類的甲旁亢共同點(diǎn)就是都會(huì)出現(xiàn)PTH升高，但血鈣、血磷的改變會(huì)根據(jù)不同病因表現(xiàn)為不同程度的升高或降低。結(jié)合病史及PTH、血鈣、血磷的表現(xiàn)等檢查，可以基本區(qū)分四種類別的甲旁亢，給與相應(yīng)的進(jìn)一步檢查確診及治療。 b.甲狀旁腺功能低下， 可以分為特發(fā)性及醫(yī)源性，部分做過頸部相關(guān)手術(shù)的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的甲狀旁腺損傷，導(dǎo)致暫時(shí)或永久性的甲狀旁腺功能減退，為了良好的保護(hù)甲狀旁腺及其功能，甲狀腺、甲狀旁腺及可能損傷甲狀旁腺的相關(guān)頸部手術(shù)的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)是很有必要的。 根據(jù)2018版CTA甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理：術(shù)前常規(guī)檢查血清PTH水平、血鈣水平，評(píng)估甲狀旁腺是否存在原發(fā)病變或繼發(fā)性疾病（甲狀腺髓樣癌、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等）。血清PTH水平輕度升高需要考慮是否存在甲旁亢或缺乏維生素D等因素導(dǎo)致。若PTH水平降低，應(yīng)思考是否存在可能損傷甲狀旁腺功能的病史（手術(shù)史、放療史、放射線接觸史等）。 甲狀腺手術(shù)中遵循對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)（1+X+1）原則：“1”是指把發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)甲狀旁腺當(dāng)成患者唯一及最后一枚甲狀旁腺?！癤”指的是在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)盡量識(shí)別并保留更多的甲狀旁腺。第三個(gè)“1”是指對(duì)在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)至少原位保留一枚血供良好的甲狀旁腺，并可策略性地移植至少一枚甲狀旁腺。主刀醫(yī)生應(yīng)熟悉并仔細(xì)解剖，盡量保留甲狀腺下動(dòng)脈主干及甲狀旁腺重要的營(yíng)養(yǎng)支，遵循規(guī)范的手術(shù)方式，避免甲狀腺二次手術(shù)。同時(shí)，部分甲狀旁腺位置與胸腺關(guān)系密切，如果胸腺未被腫瘤累及，應(yīng)盡量原位保留，以免意外切除包埋在胸腺中的甲狀旁腺及其血供。 術(shù)后管理：術(shù)后30分鐘到5天監(jiān)測(cè)血清PTH及血鈣有利于預(yù)測(cè)甲旁減及低鈣血癥并指導(dǎo)術(shù)后預(yù)防性及治療性補(bǔ)鈣，頻率可視情況而定，一般可選擇術(shù)后第1、3天及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查。若術(shù)后1個(gè)月血清PTH及血鈣水平仍未恢復(fù)正常，甚至出現(xiàn)低鈣癥狀，應(yīng)持續(xù)復(fù)查血清PTH及血鈣水平直至正?；蜷L(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。 “特發(fā)性”甲旁減意即病因不明，可能的致病因素有白色念珠菌感染、妊娠時(shí)母體PTH水平影響、家族性遺傳病以及先天發(fā)育不良等，好發(fā)于青少年或兒童，一般會(huì)伴有不同程度的低血鈣、高血磷，有部分患者能檢驗(yàn)出甲狀旁腺抗體，但目前對(duì)特發(fā)性甲狀旁腺功能減退的病理機(jī)制尚不明確?？赡軙?huì)出現(xiàn)骨骼發(fā)育畸形（侏儒、掌指骨粗短、）、特殊面容（眼距寬、耳位低、小頜畸形）、組織營(yíng)養(yǎng)障礙（皮膚粗糙、色素沉著、毛發(fā)脫落、指/趾甲易裂、牙齒發(fā)育不良）等體征，并伴有神經(jīng)肌肉癥狀甚至血管、心臟的改變。有病例報(bào)道提示病人可能因?yàn)闊o明顯癥狀或難以被普通人意識(shí)到的癥狀而忽視了特發(fā)性甲旁減，也由于特發(fā)性甲旁減的好發(fā)年齡較年輕，有時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣導(dǎo)致手足搐溺伴有短暫意識(shí)障礙常被誤診為癲癇大發(fā)作。如果出現(xiàn)長(zhǎng)期抗癲癇治療效果不佳，長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)手足搐溺癥狀的患者，可伴或不伴腦電圖異常，在排除了其他精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，應(yīng)聯(lián)想到檢測(cè)PTH及血鈣情況。 參考文獻(xiàn) 邢忠海,邱巍,張秀香,胡威,劉東聲.慢性腎功能不全患者甲狀旁腺素、鈣磷測(cè)定的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2019,16(02):217-219. 秦辛玲,石青峰.甲狀旁腺激素檢測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2018,31(23):3498-3500. 謝鳳燕,姚剛.慢性腎臟病患者甲狀旁腺素的檢測(cè)和臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(02):168-172+189. 朱精強(qiáng),田文,蘇安平.甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南(2018版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(10):1108-1113. 王寶涵,趙淑娟.長(zhǎng)期誤診為癲癎的特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥[J].臨床誤診誤治,2002(01):59-60. 任艷艷,李小旋,安金,董艷紅,呂佩源.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退致顱內(nèi)多發(fā)鈣化誤診為癲癇發(fā)作[J].臨床誤診誤治,2017,30(06):31-32.

文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2019,35(2) : 153-156作者：蔡宜彤 關(guān)海霞 摘 要甲狀旁腺功能減退癥 (甲旁減) 合并妊娠是一種少見的臨床情形。通過解析 1 例術(shù)后甲旁減合并妊娠患者的診療過程，系統(tǒng)回顧妊娠這一特殊時(shí)期中鈣代謝相關(guān)的重要生理變化，以及甲旁減患者不同于正常妊娠女性的反應(yīng)特征，全面認(rèn)識(shí)甲旁減合并妊娠的復(fù)雜性及其處理措施。病例介紹患者女性，32 歲，因「間斷手足抽搐 3 年余，停經(jīng) 7 周」就診于我院門診。就診前 3 年余因雙側(cè)乳頭狀甲狀腺癌 (PTC) 伴腺外侵襲和左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后間斷出現(xiàn)手足抽搐，每次持續(xù)幾分鐘，不規(guī)律口服碳酸鈣 1.2～1.8 g/d 和骨化三醇 0.25～0.50 μg/d，癥狀無明顯變化。半年前曾就診于我院，查血清鈣 1.91 mmol/L(正常參考范圍 2.17～2.57，下同)、磷 1.59 mmol/L(0.81～1.52)、白蛋白 41 g/L(40～55)，24 h 尿鈣 252 mg/d，甲狀旁腺激素 (PTH)11.89 pg/mL(15～65)。結(jié)合病史診斷為「術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥 (甲旁減)」，給予碳酸鈣 D3 0.6 g，每日 3 次、骨化三醇 0.25 μg，每日 3 次口服?；颊甙瘁t(yī)囑用藥至今，偶有漏服，手足抽搐癥狀緩解，但未隨診監(jiān)測(cè)。7 周前停經(jīng)，已確診早孕。為復(fù)查及咨詢?cè)衅谥委煼桨竵碓\。病來精神、睡眠可，日均攝入牛奶約 250 ml，室內(nèi)工作，接受日照的時(shí)間少，無驚厥、頭迷、記憶力減退、視力下降、呼吸困難等癥狀，小便正常，偶有便秘，停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，體重?zé)o明顯變化。其他用藥：左甲狀腺素 (LT4) 片 112.5 μg/d 空腹口服。否認(rèn)其他疾病既往史和家族性疾病史。體格檢查：脈搏 82 次/min，血壓 126/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚。皮膚彈性正常，未觸及皮下硬結(jié)；頸部可見術(shù)后瘢痕，未觸及腫大淋巴結(jié)；心肺腹部查體未見異常體征。面神經(jīng)叩擊征 (Chevostek 征) 陽性，束臂加壓試驗(yàn) (Trousseau 征) 陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性。血清鈣 2.06 mmol/L、磷 1.47 mmol/L、鎂 0.90 mmol/L (0.78～1.28)、白蛋白 38 g/L，24 h 尿鈣 286 mg/d，PTH 10.03 pg/ml。血清促甲狀腺素 (TSH) 0.44 mU/L (0.27～4.20)，游離甲狀腺素 (FT4) 19.83 pmol/L (12～22)，游離三碘甲腺原氨酸 (FT3) 4.64 pmol/L (3.1～6.8)，甲狀腺球蛋白抗體 (TgAb) 11 U/L (0～115)，甲狀腺球蛋白 0.21 ng/ml (1.6～59.9)。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血指標(biāo)等未見明顯異常。器械輔助檢查：雙眼裂隙燈檢查未見白內(nèi)障。心電圖無明顯異常。甲狀腺超聲提示甲狀腺術(shù)后改變，未見異常頸部淋巴結(jié)。背景知識(shí)甲狀旁腺是人體內(nèi)維持鈣磷代謝平衡的重要內(nèi)分泌器官。正常情況下，甲狀旁腺通過分泌 PTH 維持細(xì)胞外鈣穩(wěn)態(tài)；當(dāng)細(xì)胞外鈣離子濃度下降時(shí)，甲狀旁腺釋放 PTH，釋放入血的 PTH 作用于骨骼和腎臟，通過讓更多的鈣離子從骨中釋放以及增加腎小管對(duì)鈣離子的重吸收最終使血清中的鈣濃度增加。甲旁減是由于 PTH 分泌減少或功能障礙所致的一種臨床綜合征。由于缺乏 PTH 的作用，患者破骨細(xì)胞活性下降使鈣從骨質(zhì)中的流出減少、尿鈣排泄增加，加上腎 1α 羥化作用減弱使外源性維生素 D 轉(zhuǎn)變?yōu)?1,25(OH)2D的過程受到障礙并進(jìn)而影響腸鈣吸收等，因此出現(xiàn)血清鈣減低的表現(xiàn)。此外，PTH 缺乏也會(huì)增加腎小管對(duì)磷的重吸收，所以患者往往伴有高磷血癥。頸部手術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺受損或被切除是最常見的甲旁減病因。據(jù)美國(guó)的調(diào)查顯示，全美甲旁減患者中，僅小部分源自自身免疫 (孤立性甲狀旁腺受累或 I 型自身免疫性多內(nèi)分泌腺病的組分之一)、遺傳性或特發(fā)性等內(nèi)源性甲旁減病因，多達(dá)四分之三的患者為術(shù)后甲旁減。甲狀腺手術(shù)后甲旁減的發(fā)生率為 7.6%，其中 25% 為永久性甲旁減。喉癌手術(shù) (＋/－外照射治療) 后則有高達(dá) 7% 的患者出現(xiàn)永久性甲旁減。臨床表現(xiàn)上，術(shù)后甲旁減和其他病因所致甲旁減一樣，主要表現(xiàn)為低血鈣相關(guān)的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加 (如肌肉痙攣、喉痙攣、手足搐搦等)、神經(jīng)系統(tǒng)異常 (如注意力不集中、記憶力減退等)、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性、骨骼改變、胃腸道征象、心血管異?；蜣D(zhuǎn)移性鈣化 (如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、基底節(jié)鈣化、白內(nèi)障) 等癥狀和體征。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血鈣降低、血磷升高、尿鈣增加、骨轉(zhuǎn)換減慢等。永久性甲旁減患者需要長(zhǎng)期治療。甲旁減長(zhǎng)期治療的常規(guī)推薦方案為口服鈣劑和維生素 D(活性維生素 D 如骨化三醇為主)。這一方案并非是基于疾病病理機(jī)制的「治本」性策略，故對(duì)部分患者難以平穩(wěn)地糾正其鈣磷代謝紊亂，并可能帶來治療不良反應(yīng)如腎臟結(jié)石等。甲旁減是最后幾種無常規(guī)替代治療藥物的激素缺乏性疾病之一。雖然近年來在重組人 PTH 合成和應(yīng)用方面取得了很大突破，重組 PTH(1-84)Natpara于 2015 年獲得 FDA 批準(zhǔn)用于鈣劑和活性維生素 D 療效不佳和 (或) 副反應(yīng)嚴(yán)重的甲旁減患者，但鑒于重組 PTH 問世時(shí)間短，療效和安全性仍需更多大樣本數(shù)據(jù)支持，且價(jià)格非常昂貴，因此其被廣泛用于甲旁減治療尚待時(shí)日。通常情況下，對(duì)于接受鈣劑和維生素 D 治療的甲旁減患者，其治療的目標(biāo)是控制低鈣血癥癥狀、避免出現(xiàn)手足搐搦發(fā)作、使血清鈣正常低限或接近正常、尿鈣<300～350 mg/24 h、減少甲旁減并發(fā)癥的發(fā)生和避免維生素 D 中毒。但是，在甲旁減合并妊娠時(shí)，妊娠給母體帶來了的一系列生理改變，也對(duì)母體的血鈣平衡有更嚴(yán)格的要求。所以，此時(shí)的甲旁減患者面臨著復(fù)雜的病理生理環(huán)境，需要及時(shí)和精細(xì)地調(diào)整治療目標(biāo)和處理方案。本病例的診斷和治療本例患者的診斷并不困難。根據(jù)手足抽搐癥狀、實(shí)驗(yàn)室印證的低鈣高磷血癥、PTH 水平低于正常，甲旁減診斷明確。結(jié)合起病前有頸部手術(shù)史，術(shù)后 3 年病情不能自發(fā)緩解，無家族性疾病史、無其他自身免疫性疾病史，可確定其為術(shù)后永久性甲旁減?；颊邽橛g女性，停經(jīng) 7 周，妊娠試驗(yàn)陽性，故目前處于甲旁減合并妊娠的狀態(tài)。綜合起來，該患此次就診的確定診斷為：甲狀腺癌術(shù)后 (LT4 治療中)、術(shù)后甲旁減合并妊娠?；颊叽_定妊娠后來診時(shí)，以含 1.8 g/d 元素鈣的碳酸鈣制劑和 0.75 μg/d 的骨化三醇作為長(zhǎng)期治療用藥。我們首先對(duì)治療的效果做以評(píng)估：患者血清校正鈣為 2.10 mmol/L，低于正常范圍；尿鈣水平未超過 300 mg/d、鈣磷乘積 3.0 mmol2/L2，尚處于合理范圍；無明顯甲旁減所致的靶器官 (如腎臟、腦、軟組織、眼睛) 損害的表現(xiàn)。接著，我們向患者及其家屬詳細(xì)介紹了甲旁減的治療原理和用藥、妊娠對(duì)甲旁減患者的影響、妊娠期間堅(jiān)持甲旁減治療的必要性，以及妊娠期間監(jiān)測(cè)和調(diào)整甲旁減治療方案的重要性，取得患者的理解和配合。我們將整個(gè)孕期維持血清校正鈣于正常范圍低值設(shè)定為治療目標(biāo)。進(jìn)行患者教育，指導(dǎo)正確服藥方法，保持充足液體攝入以避免尿鈣過高，教授其識(shí)別低鈣 (如肢端刺痛感、口周麻木、肌肉抽搐等) 和高鈣 (如厭食、惡心嘔吐、便秘、乏力、煩渴多尿等) 的癥狀?？紤]到患者就診時(shí)仍有低鈣血癥，將口服碳酸鈣用量增加至 0.8 g 每 8 小時(shí) 1 次，繼續(xù)骨化三醇 0.25 μg 每 8 小時(shí) 1 次，2 周后復(fù)查血清校正鈣升至 2.18 mmol/L。此后，每 2～3 周檢測(cè)血清鈣離子和白蛋白、每 1～2 個(gè)月檢測(cè) 24 h 尿鈣?；颊哐逍Ｕ}波動(dòng)于 2.18～2.37 mmol/L，血清磷 1.41～1.61 mmol/L。孕 29 周時(shí)因血清校正鈣達(dá)到 2.37 mmol/L、尿鈣 322 mg/d，將碳酸鈣減至 0.6 g 每 8 小時(shí) 1 次，骨化三醇減至 0.75 μg/d 和 0.5 μg/d 交替口服。之后直至分娩，患者血清校正鈣波動(dòng)于 2.19～2.30 mmol/L，無低鈣癥狀出現(xiàn)，孕 38 周＋3 d 順產(chǎn)一健康女嬰，且女嬰的血鈣水平處于新生兒正常范圍，無驚厥、抽搐等癥狀。分娩后，將碳酸鈣和骨化三醇的劑量調(diào)回至妊娠初期用量，哺乳期繼續(xù)監(jiān)測(cè)血清指標(biāo)以調(diào)整治療方案。本例患者同時(shí)也是 1 名 PTC 術(shù)后的患者。除了關(guān)注其甲旁減的治療方案調(diào)整和患者教育外，我們還就其甲狀腺癌的病情評(píng)估、妊娠對(duì) PTC 預(yù)后的影響、TSH 控制目標(biāo)、LT4 的正確用藥方法和妊娠期間甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)等，與患者進(jìn)行了溝通，給予了詳細(xì)指導(dǎo)。根據(jù)患者 PTC 存在腺外侵襲，其術(shù)后初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為中高危；但在術(shù)后 3 年時(shí)間內(nèi)，患者對(duì) PTC 的相關(guān)治療反應(yīng)良好、無復(fù)發(fā)跡象，故 TSH 抑制治療目標(biāo)可調(diào)整為正常低限附近。該目標(biāo)在孕期是安全的，并可避免母體甲狀腺激素不足給后代帶來的負(fù)面影響。本患就診時(shí)為孕早期，TSH 0.44 mU/L 為達(dá)標(biāo)狀態(tài)，故 LT4 劑量未做調(diào)整。原則上，LT4 和鈣劑口服時(shí)間應(yīng)相隔至少 4 h，但由于此患者全天需多次服用鈣劑，一味教條地堅(jiān)持足夠的藥物間隔時(shí)間，不利于保證其休息和睡眠時(shí)間，故指導(dǎo)患者固定每日 LT4 和鈣劑的服用時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整 LT4 用量。此后每 4～6 周復(fù)查甲狀腺功能，孕 11 周時(shí)患者 TSH 升至 2.21 mU/L，將 LT4 劑量増至 150 μg/d，調(diào)整后 TSH 波動(dòng)于 0.36～0.82 mU/L。分娩后 LT4 減量為 125 μg/d。分析和討論甲旁減患者合并妊娠在臨床上并不常見，但借助對(duì)本病例的解析，我們能夠系統(tǒng)回顧妊娠這一特殊時(shí)期中鈣代謝相關(guān)的重要生理變化，以及甲旁減患者不同于正常妊娠女性的反應(yīng)特征，全面認(rèn)識(shí)甲旁減合并妊娠的復(fù)雜性及其處理措施。正常女性在妊娠期間鈣調(diào)節(jié)相關(guān)激素和血清鈣會(huì)發(fā)生一系列生理性變化。PTH：來源于甲狀旁腺。PTH 在妊娠前 3 個(gè)月內(nèi)受到抑制，處于正常低值或略低于正常，妊娠晚期恢復(fù)至正常中值左右，且其水平受膳食鈣和維生素 D 的影響。PTH 相關(guān)蛋白 (PTHrP)：主要來源于胎盤，乳腺也有分泌。PTHrP 從孕 3～13 周開始上升，足月時(shí)可達(dá)到基線水平的 3 倍，它是 1α羥化酶 (CYP27B1) 的弱刺激因子，可上調(diào) 1,25(OH)2D 水平并抑制 PTH 分泌 。降鈣素：來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞、乳腺和胎盤。妊娠期間增加，可能參與防止母體骨骼脫礦物質(zhì)。1,25(OH)2D：在妊娠早期上升，至足月時(shí)較妊娠前增加 2～3 倍。腎臟是 1,25(OH)2D 增加的主要原因，因其 Cyp27b1 表達(dá)較妊娠前增高可超過 30 倍；胎盤上 Cyp27b1 表達(dá)增加和胎兒也對(duì)母體 1,25(OH)2D 增加也有一定貢獻(xiàn)。Cyp27b1 表達(dá)增加的關(guān)鍵刺激因子尚未明確，可能與 PTHrP、雌激素和催乳素有關(guān)。血清鈣、磷：妊娠期間升高的 1,25(OH)2D 促進(jìn)了腸道對(duì)鈣的吸收，增加的鈣吸收一方面用于代償由于胎兒需要而增加的鈣需求量 (孕期胎兒需累積元素鈣約 20 g，妊娠晚期為主)，另一方面因妊娠期間腎小球?yàn)V過率增加而隨尿排泄增多 (即「吸收性高鈣尿癥」)，因此并不會(huì)明顯增加血清鈣。相反，自妊娠中期始，母體內(nèi)白蛋白濃度因血管內(nèi)容量擴(kuò)張而降低，故血清總鈣減少 (約 8%)。不過，整個(gè)孕期校正鈣和離子鈣水平變化不大。血清磷在妊娠期間無明顯改變。對(duì)比上述正常女性在妊娠期間的生理性變化，甲旁減患者合并妊娠后，疾病本身導(dǎo)致 PTH 明顯減少 (部分性甲旁減) 甚至缺失 (完全性甲旁減)，妊娠期間仍將持續(xù)不足；來源于胎盤和乳腺的 PTHrP、以及與腎臟和胎盤相關(guān)的 1,25(OH)2D，在甲旁減患者懷孕期間也會(huì)升高。理論上而言，與其非妊娠狀態(tài)時(shí)相比，甲旁減患者懷孕后分泌的 PTHrP 可起到減弱 PTH 的作用，內(nèi)源性 1,25(OH)2D的生成量也增加，這意味著一定程度上可能補(bǔ)償甲旁減所致的病理改變，減少外源性鈣劑和活性維生素 D 的需求。但實(shí)際并非如此簡(jiǎn)單。由于 PTH 缺乏，患者長(zhǎng)期處于骨鈣動(dòng)員和腎臟重吸收鈣不足的狀態(tài)，加上妊娠期間母體的鈣和維生素 D 的需求量明顯增加，因此可能還是需要增加外源性補(bǔ)充量。再者，患者之間存在個(gè)體差異 (如胎盤 PTHrP 和 1,25(OH)2D水平的差異、患者對(duì)外源性鈣劑和活性維生素 D 反應(yīng)性的差異等)，不同妊娠時(shí)期胎兒鈣需求量也不盡相同，孕早期妊娠反應(yīng)可能造成鈣攝入量的波動(dòng)等。在種種影響因素的混雜作用下，甲旁減合并妊娠者的血鈣水平和用藥劑量均難以預(yù)測(cè)，同一治療方案在不同孕期表現(xiàn)出的療效也未必恒定。要做好甲旁減合并妊娠患者的臨床管理，難度可見一斑。甲旁減患者妊娠期間，另一個(gè)治療難點(diǎn)在于相比非妊娠狀態(tài)，患者血清鈣的目標(biāo)更加嚴(yán)格。不引起癥狀發(fā)作的輕度低于正常范圍的血鈣水平，對(duì)非妊娠甲旁減患者而言是可接受的靶值，但一旦患者懷孕，則必須調(diào)整。這是因?yàn)槿焉锲谘邂}異常對(duì)母胎均有負(fù)面影響——低鈣血癥會(huì)導(dǎo)致子宮敏感性提高、增加早產(chǎn)或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)胎兒繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨骼脫礦；而妊娠期高鈣血癥則可能造成胎兒甲狀旁腺功能抑制，新生兒出現(xiàn)低鈣血癥等不良結(jié)局。因此，甲旁減合并妊娠患者在確保母體充分補(bǔ)充鈣和骨化三醇的同時(shí)，必須密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整用藥，維持血清校正鈣或離子鈣于正常范圍。此外，由于妊娠期間尿鈣排出增加 (特別在需要增加鈣劑補(bǔ)充量的患者中)，需警惕甲旁減的腎臟并發(fā)癥 (結(jié)石、腎功能損傷等) 的發(fā)生，因此，盡量避免尿鈣>300～350 mg/d 和 (或) 鈣磷乘積超過 55 mg2/dl2(4.4 mmol2/L2)，也是臨床管理中不能忽視的內(nèi)容。這些相對(duì)嚴(yán)苛的治療目標(biāo)，進(jìn)一步增大了甲旁減合并妊娠的處理難度?？紤]到上述情況，在 2015 年歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)成人甲旁減臨床治療指南、2016 年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)甲旁減管理聲明和指南中，建議：妊娠期甲旁減女性仍需補(bǔ)充鈣劑和活性維生素 D。由于妊娠期鈣磷穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)激素的改變，血鈣水平可能有較大波動(dòng)，甚至可出現(xiàn)高鈣血癥，因此，應(yīng)用半衰期短的活性維生素 D 制劑較普通維生素 D 更為安全合理；妊娠期間密切監(jiān)測(cè)血清鈣 (校正鈣或離子鈣) 水平 (每 2～3 周監(jiān)測(cè) 1 次)，并根據(jù)離子水平調(diào)整用藥劑量，維持血清鈣于正常低至中值，避免低鈣血癥和高鈣血癥；如口服鈣劑或骨化三醇的劑量改變，1～2 周內(nèi)復(fù)查血鈣；應(yīng)監(jiān)測(cè)血清磷、血清鎂、尿鈣和腎小球?yàn)V過率，并控制其于正常范圍內(nèi)；妊娠期避免使用氫氯噻嗪降低尿鈣，禁用重組人 PTH；產(chǎn)后立即對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)估并監(jiān)測(cè)其血清鈣。鑒于甲旁減合并妊娠的患者數(shù)量少，因此上述建議的證據(jù)質(zhì)量都很低，還有待于臨床實(shí)踐驗(yàn)證。在本病例的處理過程中，我們遵循以上建議，獲得了良好的治療效果。甲旁減合并妊娠是一種少見的臨床情形。但隨著近年來育齡女性甲狀腺癌發(fā)病率和甲狀腺手術(shù)數(shù)量升高，遇到此類病例的幾率增大。全面認(rèn)識(shí)甲旁減合并妊娠的病理生理機(jī)制、了解現(xiàn)有甲旁減治療手段的原理和局限性，有助于及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化管理方案，為產(chǎn)婦和胎兒能夠獲得最佳健康結(jié)局來提供保障。最后還要強(qiáng)調(diào)，應(yīng)對(duì)這種少見但復(fù)雜的臨床狀況，患者的理解和主動(dòng)參與非常重要，因此要以患者為中心，充分與其進(jìn)行溝通、指導(dǎo)，提高依從性。參考文獻(xiàn)（略）題圖來源：站酷海洛

甲狀腺功能減退癥一、分類與病因： （一）、原發(fā)性甲減：由于甲狀腺本身組織的功能或發(fā)育障礙，或由于損傷造成的甲狀腺功能不足引起的甲減。 1、特發(fā)性甲減：由于自體免疫反應(yīng)產(chǎn)生甲狀腺TSH受體阻斷抗體（TBAb）,阻斷TSH對(duì)甲狀腺的正常刺激，使甲狀腺功能減退引起的甲減。2、橋本氏甲狀腺炎甲減：由于自體免疫反應(yīng)產(chǎn)生TgAb、TPOAb，引起甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等組織學(xué)變化引起的甲減。3、侵襲性纖維性甲狀腺炎：也屬于自體免疫性疾病。4、產(chǎn)后甲狀腺炎甲減：可表現(xiàn)為甲亢期、甲減期、恢復(fù)期，也可發(fā)展為持續(xù)性甲減，發(fā)病與自體免疫有關(guān)。5、甲亢131碘治療后甲減：131碘治療后發(fā)生甲減的因素很多，其中個(gè)體敏感性是重要而難以避免的因素。6、甲亢或甲癌手術(shù)后甲減：甲亢手術(shù)保留甲狀腺組織不足，甲癌行甲狀腺全切除術(shù)，均可造成甲減。7、抗甲狀腺藥物引起的甲減：應(yīng)為暫時(shí)性，隨停用抗甲狀腺藥，病情會(huì)恢復(fù)。如持續(xù)存在，可能是自身抗體發(fā)生轉(zhuǎn)化，由甲亢轉(zhuǎn)為甲減。 8、高碘引起的甲減：有高碘因素，尿碘超標(biāo)。9、甲狀腺先天性發(fā)育不良造成的甲減：表現(xiàn)為新生兒甲減，核素甲狀腺顯像可證實(shí)，及早發(fā)現(xiàn)、盡早治療很重要。10、甲狀腺激素合成過程的酶系統(tǒng)障礙引起的甲減：表現(xiàn)為新生兒甲減，有家族遺傳傾向，可有甲狀腺腫大，臨床少見。11、異位甲狀腺引起的甲減：甲狀腺位置先天性異常，如舌根甲狀腺、氣管旁甲狀腺、前頸部任何部位及胸骨后甲狀腺等。甲狀腺異位影響甲狀腺的發(fā)育，表現(xiàn)為新生兒甲減，核素甲狀腺顯像可證實(shí)，及早發(fā)現(xiàn)、盡早治療甲減很重要。 對(duì)于上自舌根部，下至胸骨后的前頸部腫物，如擬手術(shù)，術(shù)前必需做核素甲狀腺顯像（ECT），以確定或除外異位甲狀腺。曾見1例舌根甲狀腺由于代償性增大，并未引起先天性甲減，成年后發(fā)展為舌根腫物，誤被手術(shù)切除，造成永久性甲減。 12、碘缺乏性甲減：可發(fā)生在成人或后代，屬地方性碘缺乏病。 （二）、繼發(fā)于下丘腦、腦垂體病變的甲減：因TRH、TSH分泌不足，引起甲狀腺功能減退，可見于下丘腦病變、垂體腫瘤、垂體外照射、產(chǎn)后大出血等臨床情況，也可表現(xiàn)為新生兒甲減。 （三）、抗甲狀腺藥所致甲減：應(yīng)為暫時(shí)性，停藥后可恢復(fù)。 （四）、甲狀腺激素抵抗綜合征：臨床少見，外周型可見甲狀腺激素正常或升高而臨床表現(xiàn)甲減。 （五）、低T3綜合征：可由多種嚴(yán)重疾病引起，是機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制。機(jī)理為Ⅰ型脫碘酶缺乏，T4向T3轉(zhuǎn)化減弱，Ⅲ型脫碘酶增多，T4向rT3轉(zhuǎn)化增強(qiáng)。表現(xiàn)為T4、TSH正常，T3低，rT3增高。嚴(yán)重者也可表現(xiàn)為T3、T4低，rT3增高，TSH正常（低T3-T4綜合征）。 二、病理： （一）、甲狀腺組織：由于甲減的病因不同，甲狀腺的病理改變也不同。 1、由于甲狀腺組織損傷所致的甲減如特發(fā)性甲減、131碘治療后甲減等，可見甲狀腺萎縮，腺泡內(nèi)膠質(zhì)減少，大部分腺泡被纖維組織取代。 2、呆小病中的激素合成障礙型可見腺體增生肥大，其余均見腺體萎縮。 3、地方性甲腫甲減見甲狀腺增大，可有結(jié)節(jié)、鈣化和囊性變。 4、抗甲狀腺藥過量甲減見腺體增生肥大，膠質(zhì)減少。 （二）、腦垂體：由于甲狀腺激素對(duì)垂體的負(fù)反饋減弱，腦垂體前葉增大。 （三）、其它組織：皮膚角化，真皮層粘蛋白沉積形成粘液性水腫，可涉及胸膜腔、腹膜腔、心包，形成積液。骨骼肌、心肌、平滑肌間質(zhì)水腫，肌纖維腫脹、斷裂。腎臟基底膜增厚，胃腸粘膜、腎上腺皮質(zhì)、性腺萎縮。三、臨床表現(xiàn)：由于甲狀腺激素減少，引起各系統(tǒng)功能減低、代謝減慢，典型者可有以下表現(xiàn)。 （一）、成年人甲減：1、一般表現(xiàn)：乏力、畏寒、反應(yīng)遲頓、聲音嘶啞、浮腫、舌大、皮膚干燥粗糙、脫發(fā)等。2、神經(jīng)系統(tǒng)：智力、注意力下降，嗜睡，嚴(yán)重者可昏迷。3、循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短，心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過緩、心包積液，下肢非可凹性水腫等。4、消化系統(tǒng)：食欲減退，胃酸缺乏，胃腸蠕動(dòng)減弱，便秘等。5、血液系統(tǒng)：貧血等。6、生殖系統(tǒng)：性欲減退，男性陽痿，女性月經(jīng)不調(diào)。7、原發(fā)性甲減合并自體免疫性腎上腺功能減退和/或I型糖尿病稱為Schmidt綜合征，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。8、肌肉、關(guān)節(jié)：水腫、疼痛，滲出。9、以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心包積液、腹水、貧血為主要表現(xiàn)的病例，缺乏甲減的其它典性表現(xiàn)，要注意及時(shí)甲狀腺激素檢查，以明確診斷。臨床甲減容易識(shí)別的表現(xiàn)有面容呆滯，腫脹，聲音嘶啞，嗜睡，便秘等。10、亞臨床甲減：缺乏典型甲減表現(xiàn)，血甲狀腺激素正常，TSH增高。 （二）、新生兒甲減：1、地方性碘缺乏甲減（母體、胎兒均甲減）(克丁病)：低體重、反應(yīng)遲頓，智力、發(fā)育障礙，特殊面容，神經(jīng)系統(tǒng)缺陷突出（智力缺陷、聾?。?。 2、甲狀腺發(fā)育障礙甲減（母體正常）：智力影響較輕，常伴先天性聾啞，稱Pendred綜合征。 （三）、幼年型甲減：1、幼兒甲減表現(xiàn)似先天性甲減。2、兒童甲減表現(xiàn)似成人甲減。本文系周蔭保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

臨床常見到因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)后傷及甲狀旁腺，因而導(dǎo)致比較嚴(yán)重且頑固的低鈣血癥患者，這些患者常常因?yàn)檠}低而導(dǎo)致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我們目前臨床對(duì)于此類患者一般采取對(duì)癥治療，也就是補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑使患者的血鈣恢復(fù)正常范圍的方法，但是還是有很多患者雖然每天在補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，但是依然會(huì)有癥狀出現(xiàn)，這里面看來對(duì)于此類患者補(bǔ)鈣是有一定講究的。首先，我們要從甲狀旁腺的作用開始說起。甲狀旁腺位于人體頸部甲狀腺后，有一部分人的甲狀旁腺因?yàn)橄忍旖馄饰恢米儺?，可以長(zhǎng)在甲狀腺內(nèi)部或者頸部其余部位，這樣的甲狀旁腺我們稱之為“迷走甲狀旁腺”。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素（英文縮寫為PTH），甲狀旁腺激素是我們?nèi)梭w內(nèi)控制管理鈣和磷代謝的重要激素，它的主要作用有促進(jìn)骨的吸收，使骨頭當(dāng)中的鈣釋放入血，促進(jìn)腎臟對(duì)于尿鈣的重吸收入血，活化體內(nèi)維生素D而使腸道對(duì)鈣的吸收增加以及進(jìn)一步減少尿鈣的排出，總體來說PTH通過升高血鈣的作用來維持人體正常的鈣磷代謝過程。其次，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)究竟發(fā)生了什么？甲狀旁腺功能減退患者由于各種原因?qū)е碌募谞钆韵俜置赑TH減少，使上述幾種升高血鈣的機(jī)制減弱或消失，從而導(dǎo)致體內(nèi)一方面骨頭中的鈣無法釋放入血，另一方面腎臟不斷將血鈣轉(zhuǎn)換為尿鈣通過尿液排出體外，從而導(dǎo)致血液當(dāng)中的鈣減少，因此引發(fā)了由于低鈣導(dǎo)致的一系列諸如抽筋、麻木等癥狀。值得注意的是，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)因?yàn)镻TH減少引發(fā)低鈣的過程中，體內(nèi)維生素D的活化受阻是導(dǎo)致低鈣的主要機(jī)制。那么現(xiàn)在我們就可以知道該如何對(duì)甲狀旁腺功能減退患者補(bǔ)鈣了。對(duì)于甲狀旁腺功能減退患者低鈣的治療如果是針對(duì)病因的話，那么應(yīng)該使用PTH藥物，但是由于一方面國(guó)內(nèi)目前還沒有PTH藥物，另一方面PTH由于是肽類激素，因此保存、使用以及費(fèi)用還是比較麻煩和昂貴的。所以我們大多數(shù)情況下是采用對(duì)癥治療的辦法，也就是補(bǔ)充鈣劑和維生素D來進(jìn)行治療。在這樣的補(bǔ)鈣治療中，由于甲狀旁腺功能減退特殊的導(dǎo)致低鈣原理，因此更強(qiáng)調(diào)維生素D制劑的充分補(bǔ)充。一般來說，成人每天補(bǔ)充元素鈣1000~2000mg就足夠了（需要注意的是，這里是指元素鈣，而不是鈣劑的量，各種鈣劑中元素鈣的含量不盡相同，以最常用的碳酸鈣來說，其中含40%的元素鈣，也就是說服用1000mg碳酸鈣的話，元素鈣其實(shí)補(bǔ)充量也就是400mg）。對(duì)于甲狀旁腺功能減退患者每天維生素D制劑補(bǔ)充量的要求比較大，由于體內(nèi)PTH不足導(dǎo)致維生素D活化不充分，因此一般都選用活性維生素D制劑（常用有骨化三醇和阿法骨化醇兩種，都可以選用），一般而言活性維生素D制劑對(duì)于成人需要每天補(bǔ)充1~2μg。如何把握鈣劑和維生素D制劑的補(bǔ)充量呢？建議患者在穩(wěn)定服用3~5天鈣劑和維生素D制劑后檢查血鈣和血磷，血鈣目標(biāo)是達(dá)到2.1~2.3mmol/L，血磷目標(biāo)是達(dá)到1.2~1.5mmol/L。在這兩個(gè)目標(biāo)中首先滿足血鈣，如果未達(dá)標(biāo)可以先增加維生素D制劑的補(bǔ)充量。如果增加維生素D制劑的補(bǔ)充量血鈣能達(dá)標(biāo)但是血磷過高的話，那么可以適當(dāng)減少維生素D制劑的量，并同時(shí)增加鈣劑的補(bǔ)充量。這樣逐步根據(jù)血鈣和血磷檢測(cè)值進(jìn)行小步滴定，逐漸使患者血鈣和血磷達(dá)到治療控制目標(biāo)。本文系吳晞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

關(guān)注甲狀旁腺疾病（三）甲狀旁腺疾病的分類和臨床表現(xiàn)甲狀旁腺疾病的分類：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（又稱甲旁亢）和甲狀旁腺功能減退（又稱甲旁減）。㈠甲狀旁腺功能亢進(jìn)是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）。甲旁抗又分為4類。⑴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥⑵繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)⑶三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)⑷假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。1.甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，醫(yī)學(xué)上稱之為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；常見于甲狀旁腺腫瘤或甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌等。2.由于身體存在其他病癥，如長(zhǎng)期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需要甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌來提高血鈣水平，因此，可以認(rèn)為是代償性亢進(jìn)，稱之為繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；常見于腎功能不全、維生素D缺乏、孕期等。3.在長(zhǎng)期繼發(fā)性亢進(jìn)的基礎(chǔ)上甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變，稱之為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。4.還有一種情況，甲狀旁腺本身并無上述病變，但由于身體其他病變器官分泌類似甲狀旁腺激素的物質(zhì)，其表現(xiàn)在很大程度上與甲狀旁腺激素分泌過多相同，醫(yī)學(xué)上稱之為假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并不是是真正意義上的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺疾病的表現(xiàn)：⑴一般癥狀：高血鈣使神經(jīng)興奮性降低，因而產(chǎn)生神經(jīng)肌肉和精神改變，如容易疲勞、肌力與肌張力下降、性格改變、智力與記憶力減退、情緒不穩(wěn)定和失眠等，偶有精神病發(fā)作，嚴(yán)重者可昏迷?；颊呖捎惺秤徽?、惡心、嘔吐和便秘，等 ，有的伴有潰瘍病，有的患者伴有慢性胰腺炎。⑵泌尿系癥狀。當(dāng)血鈣過高超過腎閾時(shí)尿鈣排出增多，鈣鹽容易沉積于泌尿系統(tǒng)，從而形成泌尿系結(jié)石和腎鈣化。約一半的患者有腎絞痛、血尿和尿砂石等癥狀?；颊咭装l(fā)生泌尿系感染，導(dǎo)致腎功能損害，甚至尿毒癥。此外，高血鈣及高尿鈣還能造成高滲性利尿，故患者常多尿、多飲。⑶骨骼改變。患者骨質(zhì)普遍性脫鈣，特征性改變?yōu)橹福ㄖ海┕峭饩壋霈F(xiàn)骨皮質(zhì)缺損，被稱為骨膜下吸收；牙硬板也可被吸收；頭顱X線相示砂粒樣骨吸收改變；四肢長(zhǎng)骨、肋骨、鎖骨及骨盆等處可有囊性變、巨細(xì)胞瘤樣改變或棕色瘤。多數(shù)患者常有局部或全身骨骼疼痛及壓痛，行走、下蹲及起立均感困難，重者臥床不起，翻身困難?；颊叱Ｓ泄趋阑魏筒±硇怨钦?，身材可明顯變矮；牙齒易于脫落 。繼發(fā)、三發(fā)性及假性甲旁亢尚可有原發(fā)疾病的表現(xiàn)。小結(jié)：注意一下幾點(diǎn)1不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛2反復(fù)泌尿系結(jié)石發(fā)作者3不明原因精神活動(dòng)異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等4不明原因的便秘、納差、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎，等5長(zhǎng)期腎功能不良者，6血鈣升高者7骨密度明顯比同性別同年齡人低者8有甲狀腺、腎上腺或垂體腺等腫瘤病史者㈡甲旁減：一般也分三型：⑴原發(fā)性，如先天性甲狀旁腺缺如、某些遺傳性疾病或由于某種自身免疫性疾病造成。⑵繼發(fā)性，如甲狀旁腺受損或缺血時(shí)可造成甲狀旁腺功能減退。⑶三發(fā)性。⑷本癥也可由于靶細(xì)胞對(duì)PTH反應(yīng)缺陷所致，稱為假性甲狀旁腺功能減退癥。甲旁減臨床表現(xiàn)：當(dāng)大量血鈣進(jìn)入骨骼造成低血鈣抽搐時(shí)，它可以是暫時(shí)性或數(shù)月數(shù)年不愈。由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，最明顯的表現(xiàn)為手足搐搦癥。疾病早期僅有感覺異常、四肢刺痛、發(fā)麻、手足痙攣、僵直。當(dāng)血鈣降低至一定水平時(shí)，常出現(xiàn)搐搦癥狀，雙手指屈曲內(nèi)收形成“鷹爪狀”，此后雙足也呈強(qiáng)直性伸展。嚴(yán)重時(shí)，全身骨骼肌、平滑肌也可呈痙攣狀態(tài)，井伴發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣，出現(xiàn)哮喘、喉鳴、窒息、呼吸暫停等危象。心肌受累時(shí)可呈心動(dòng)過速，膈肌痙攣，時(shí)有呃逆。上述癥狀均可由感染、過勞和情緒等因素誘發(fā)。女性在經(jīng)期前后也容易發(fā)作。當(dāng)血鈣在7—8毫克％時(shí)，臨床上可無明顯癥狀，稱之為隱性搐搦癥。㈢甲狀旁腺疾病的診斷：1.臨床表現(xiàn)；2.檢查：B超、CT、X線；3.實(shí)驗(yàn)室：血鈣、血磷；血PTH；尿鈣、磷。

患者：甲狀腺疑似癌變,全切一側(cè)甲狀腺,另一側(cè)摘除節(jié)結(jié),術(shù)后已將近兩個(gè)月,近日雙腿接近腳踝處及雙腳經(jīng)常抽筋,請(qǐng)教醫(yī)生怎么辦? 未作治療 如何治療上海市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳立波：查一下血鈣和甲狀旁腺素 如果低，即可診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退，補(bǔ)充鈣即可使上述癥狀緩解。

甲狀旁腺功能減退多為手術(shù)誤切甲狀旁腺或損傷其供應(yīng)血管所致(如甲狀腺手術(shù)),特發(fā)者原因不明.臨床上,主要表現(xiàn)為四肢麻痛,間斷性驚厥,四肢痙攣抽搐和情緒不穩(wěn).亦見皮膚粗糙,毛發(fā)稀少,牙釉質(zhì)缺損,角膜潰瘍及白內(nèi)障.化驗(yàn)檢查提示尿鈣磷減少,血磷升高,血鈣降低,血堿性磷酸酶正?；蚪档?X-線檢查:全身骨質(zhì)多正常.少數(shù)表現(xiàn)為廣泛性或局限性骨質(zhì)硬化,包括顱骨內(nèi)外板增厚,髖臼,股骨頭及骶髂關(guān)節(jié)面下硬化,長(zhǎng)骨干骺端帶狀密度增高影,末節(jié)指骨甲粗隆密度亦增高.顱內(nèi)結(jié)構(gòu),脊椎韌帶和關(guān)節(jié)周圍組織鈣化.先天性者可出現(xiàn)干骺提前愈合和短指(趾).CT檢查:顱內(nèi)基底節(jié),小腦齒狀核和大腦半球多發(fā)鈣化,常表現(xiàn)為對(duì)稱性分布的不規(guī)則斑塊狀鈣質(zhì)樣高密度影.治療原則:目前主要采取維生素D與補(bǔ)充鈣劑,使血清鈣基本接近正常,血清磷下降,防止手足搐溺發(fā)作和異位鈣化.專家介紹：陳立波，留德醫(yī)學(xué)博士，核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師，碩導(dǎo)，上海市第六人民醫(yī)院“碘-131治療甲亢”特色專業(yè)負(fù)責(zé)人，《中華核醫(yī)學(xué)雜志》通訊編委，《Thyroid》特邀審稿專家,日本橫濱大學(xué)客座研究員。臨床擅長(zhǎng)甲狀腺功能亢進(jìn)和減退（甲亢和甲減）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和減退(甲旁亢和甲旁減)、甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶（甲癌）、甲狀腺結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等疾病的診治和SPECT/PET/CT影像診斷。曾獲世界核醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)盟“杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”、日本核醫(yī)學(xué)會(huì)“亞洲青年研究者獎(jiǎng)”、上海市科委“醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)”、上海市教委“博士研究生優(yōu)秀成果獎(jiǎng)” 和上海市“青年科技啟明星”等獎(jiǎng)項(xiàng)和稱號(hào)。以第一作者身份在《J Nucl Med》(美國(guó)，SCI，IF=7)等國(guó)內(nèi)外著名專業(yè)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文40篇，參編專著《放射性核素治療》。目前，作為第一負(fù)責(zé)人主持國(guó)家自然科學(xué)基金委、上海市科委等機(jī)構(gòu)資助的基礎(chǔ)和臨床研究課題4項(xiàng)。專家門診：周二上午和周四下午（門診10樓B區(qū)5號(hào)診室）；特需門診：周四上午（門診13樓14號(hào)診室）門診地址：上海市徐匯區(qū)宜山路600號(hào)聯(lián)系電話：021-64369181-58871咨詢網(wǎng)站：http://libochen.haodf.com

患者：嚴(yán)重時(shí)全身抽筋,手捏成拳頭,有時(shí)手會(huì)顫抖. 不吃藥時(shí)鈣的含量偏低1.30mmol/L,磷的含量偏高1.96mmol/L,甲狀旁腺素5.9ng/L 一直服用羅蓋全,剛開始一天兩顆,服用后沒多久,效果明顯,抽筋癥狀消失,Ca 1.9mmol/L,P 1.62mmol/L,后又變?yōu)镃a 2.32mmol/L,后又改吃一顆,Ca 2.21mmol/L,P 1.85mmol/L,后改為隔天吃一顆Ca 2.07mmol/L,P 1.89mmol/L 請(qǐng)問現(xiàn)在這樣的藥量是否恰當(dāng)? 現(xiàn)在除羅蓋全,D3外還有什么比較好的藥能夠較好的控制這種病? 這種病是否能夠治愈?中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院內(nèi)分泌科謝丹紅：甲狀旁腺功能減退癥是指甲狀旁腺激素分泌減少，引起血鈣降低，血磷升高和手足搐搦(俗稱抽筋)。造成甲狀旁腺激素分泌減少的原因有4種：1.甲狀腺或頸部手術(shù)時(shí)不慎切除了甲狀旁腺或腫瘤轉(zhuǎn)移而被破壞；2.原因不明的特發(fā)性甲狀旁腺功能減退，甲狀旁腺組織萎縮，不能生產(chǎn)甲狀旁腺激素 (最常見)3.假性甲狀旁腺功能減退癥，甲狀旁腺產(chǎn)生的甲狀旁腺激素沒有正常功能,不能發(fā)揮生理作用，或生產(chǎn)的甲狀旁腺激素正常，但甲狀旁腺激素的 靶組織不起反應(yīng)，不能產(chǎn)生生理效應(yīng)；4.甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。你的情況屬于哪一種,須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后確定.治療上, 目前永久性甲旁減尚難獲得根治,仍以終生內(nèi)科對(duì)癥治療為主,設(shè)法維持正常血鈣水平。目前主要采用維生素D與補(bǔ)充鈣劑、使血清鈣基本接近正常，血清磷下降，防止手足抽搐發(fā)作與異位鈣化.1.宜進(jìn)高鈣、低磷飲食，磷主要來源于食物，所以應(yīng)重視飲食的高鈣低磷。但是往往含鈣高的食品含磷也很高，所以高鈣低磷飲食強(qiáng)調(diào)低磷。具體實(shí)施：應(yīng)禁食動(dòng)物內(nèi)臟如腦、肝、腎等，牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁、巧克力和葡萄干等南瓜子等高磷食物. 含磷低的食物有藕粉、粉條、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。另外，通過限制蛋白質(zhì)的攝入也可達(dá)到低磷的目的。也可以通過改變烹調(diào)方法來降低食物中的磷，在烹調(diào)魚和瘦肉時(shí)，用水煮一下?lián)瞥?，再進(jìn)行熱炒，能夠降低魚、肉的含磷量。2.每日須補(bǔ)充葡萄糖酸鈣6－12g，或乳酸4－8g，分次口服。氯化鈣容易吸收，但對(duì)胃由此及刺激作用，碳酸鈣含鈣量雖較多（約占40％），但長(zhǎng)期服用后可引起鹼中毒，從而加重低鈣血癥，不宜多用3.當(dāng)手足抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10－20ml，注射速度宜緩慢，必要時(shí)，4－6h后重復(fù)注射，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，尚可短期輔以安定肌肉注射，以迅速控制抽搐與痙攣。4. 較為常用的維生素D制劑有:維生素D2, 雙氫速甾醇（AT－10）和骨化三醇(羅蓋全). 你目前所用的羅蓋全（calcitriol，1，25（OH）2D）是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一，可促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化。作用強(qiáng)，半衰期較短，劑量為0.25－1.0μg/d。骨化三醇在調(diào)節(jié)鈣平衡方面的關(guān)鍵作用，包括對(duì)骨骼中成骨細(xì)胞活性的刺激作用，為治療骨質(zhì)疏松癥提供充分的藥理基礎(chǔ)。口服本品使腸道吸收鈣的能力恢復(fù)正常，糾正低血鈣，及過高的血堿性磷酶和血甲狀旁腺素濃度。用藥期間你應(yīng)經(jīng)常檢查血清鈣、磷濃度。若血清鈣比正常值（9～11mg／100ml）超出1mg／100ml時(shí)，應(yīng)減量或停藥，并給予低鈣飲食，直到血鈣正常。以上建議供你參考!本文系謝丹紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。