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楊綱副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 甲狀舌管囊腫是小兒常見的一種頸部先天性疾病，是甲狀腺發(fā)育過程中甲狀舌管沒有完全消失的結(jié)果，主要表現(xiàn)是頸前正中包塊。如果囊腫發(fā)生感染，可能出現(xiàn)疼痛、紅腫，甚至破潰后形成不愈合的瘺管。甲狀舌管囊腫需要通過手術(shù)切除進(jìn)行治療，手術(shù)方式稱為Sistrunk手術(shù)，也就是將囊腫、囊腫附著的舌骨中間部分以及通往舌盲孔的組織一起切除。這種手術(shù)方式是100年前由美國(guó)外科醫(yī)生WalterEllisSistrunk（1880–1933）提出，該術(shù)式雖然有不同的修改，但基本原則一直保留至今。本文旨在回顧這一經(jīng)典手術(shù)的發(fā)展歷程，有助于我們更好的理解該手術(shù)，也為今天探索新的外科技術(shù)提供借鑒。對(duì)甲狀舌管囊腫的早期認(rèn)識(shí)和治療嘗試Sistrunk手術(shù)是基于甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學(xué)基礎(chǔ)提出的。19世紀(jì)的胚胎學(xué)家已經(jīng)了解到鰓弓及其在面部和頸部發(fā)育中的作用，并認(rèn)識(shí)到兒童頸部囊性病變或瘺管遵循了已消失的鰓弓結(jié)構(gòu)的理論路徑。19世紀(jì)60年代，vonLangenbeck、Volkmann和Billroth等外科學(xué)先驅(qū)嘗試沿著它們的路徑，對(duì)先天性鰓裂來源病變進(jìn)行外科切除。最初，位于頸部中線囊腫和瘺管與沿胸鎖乳突肌的鰓弓病變被歸為一類。MaxSchede在1872年發(fā)表的《AbouttheDeepAtheromataoftheNeck》論文中，描述了Billroth為一位20歲女性患者切除一個(gè)自幼存在的中線瘺管的過程，該瘺管緊密附著在舌骨上。Schede推測(cè)，“……，這些瘺管源自于頸側(cè)鰓弓在中間的不完全融合。”中線囊腫和瘺管是鰓弓融合缺陷的觀念一直持續(xù)到20世紀(jì)初。然而，中線位置的囊腫做單純切除存在很高的失敗率，很多患者術(shù)后不久就再次復(fù)發(fā)。德國(guó)醫(yī)生HansSchlange在1898年，描述了一種新的處理中線頸部囊腫的方法。他指出，中線囊腫比頸部一側(cè)的囊腫更常見，并且其瘺管并不僅僅終止于舌骨，而是會(huì)越過它。他主張切除與囊腫連續(xù)的舌骨中央1厘米部分。只有“隨著兩部分骨頭分離……才能獲得足夠的軟組織分離并徹底切除瘺管?！彼M(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，中線囊腫在組織學(xué)檢查中有多個(gè)分支。Schlange首次找到了切除甲狀舌管殘留物的正確解決方案，但他尚沒有理解病變的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。Sistrunk手術(shù)的提出到19世紀(jì)中后期，隨著人類胚胎學(xué)研究的迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)了甲狀舌管及其在甲狀腺發(fā)育中的作用。萊比錫大學(xué)的解剖學(xué)教授WilheimHis使用連續(xù)切片技術(shù)對(duì)甲狀腺胚胎學(xué)的研究，使確定了甲狀腺原基為舌盲孔。Sistrunk對(duì)甲狀舌管殘留的解剖學(xué)和組織病理學(xué)有了深刻的理解，并利用這些知識(shí)來改進(jìn)現(xiàn)有的手術(shù)方法，促進(jìn)了對(duì)甲狀舌管殘留物手術(shù)的改進(jìn)。到了20世紀(jì)初，甲狀舌管被普遍接受為異位甲狀腺組織以及前頸部囊腫和瘺管的來源。1905年，芝加哥的JohnB.Murphy詳細(xì)描述了甲狀舌管的路徑，他主張?jiān)谕ㄟ^舌部解剖之前，使用淚腺探針沿著甲狀舌管路徑進(jìn)行手術(shù)，并注入亞甲藍(lán)。他指出“如果試圖在沒有這種幫助的情況下進(jìn)行切除……瘺管在達(dá)到其末端之前就會(huì)丟失。瘺管的上皮在顏色或質(zhì)地上與普通切割組織的差異不足以使我們的眼睛或觸覺來分辨它。任何留在頸部的上皮部分都會(huì)發(fā)展成另一個(gè)瘺管或囊腫?！盬alterSistrunk在1920年的里程碑式的論文中描述了甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學(xué)。他寫道，“大多數(shù)治療甲狀舌管囊腫的手術(shù)如果不完全切除從囊腫到盲孔的襯覆上皮的管道，通常是不成功的?！盨istrunk進(jìn)一步修改了Schlange的手術(shù)：“通常囊腫和管道的舌骨以下部分可比較容易解剖出來，但在舌骨以上，管道通常非常纖細(xì)，以至于很容易被切斷，難以完整移除。”Sistrunk建議不去尋找和解剖舌骨上的瘺管，而是切除“舌盲管及周圍組織，大約在距離管道約八分之一英寸（約3mm）的距離，即是在舌骨和舌盲孔之間的組織中挖出一條線，舌盲管幾乎總是沿著這條線走，從舌骨中心的上表面以四十五度角在頸部中線向后上方，朝向舌根?！弊畛酰琒istrunk的舌骨上方組織切除需要進(jìn)入咽部，但這樣存在較高的并發(fā)癥。到1928年，Sistrunk提出不需要進(jìn)入咽部，而是在舌盲孔附近結(jié)扎管道，保持口腔粘膜完整。同時(shí)指出可以用手指伸入口腔舌盲孔位置進(jìn)行加壓，對(duì)解剖提供引導(dǎo)。Sistrunk手術(shù)在70多年中演變，是數(shù)十位外科醫(yī)生、病理學(xué)家和胚胎學(xué)家的集體智慧的產(chǎn)物。他的最大貢獻(xiàn)是簡(jiǎn)化了舌骨以上解剖，并通過對(duì)整個(gè)手術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，使得大多數(shù)經(jīng)過訓(xùn)練的外科醫(yī)生都可以復(fù)制它。100年后，Sistrunk手術(shù)仍然是甲狀舌管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)外科方法。參考文獻(xiàn)：IsaacsonG.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.Laryngoscope.2020Feb;130(2):E45-E47.2024年11月06日
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室美國(guó)參聯(lián)會(huì)主席奧馬爾·布萊德雷在1951年5月15日美國(guó)國(guó)會(huì)上說過一句名言：“朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)是在錯(cuò)誤的地點(diǎn)、錯(cuò)誤的時(shí)間，同錯(cuò)誤的敵人進(jìn)行的一場(chǎng)錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭(zhēng)。”此后，很長(zhǎng)一段時(shí)間，“四個(gè)錯(cuò)誤”被當(dāng)成是美國(guó)后悔參與朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的有力證明。自從人類有了記憶和思考，除了錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭(zhēng)，令人追悔莫及的錯(cuò)誤決策時(shí)常上演。決策錯(cuò)誤如能及時(shí)反省、調(diào)整，或許還有轉(zhuǎn)機(jī)，可怕的就是自以為是，頭也不回地徑直狂奔。對(duì)于醫(yī)生或者患者來說，疾病診療過程中的某些輕描淡寫或者“自以為深思熟慮”的抉擇，所帶來的后果可能始料未及，甚至令人抱憾終生。2023年12月，我接診了一個(gè)特殊的復(fù)發(fā)甲狀舌管囊腫患者。劉小姐、28歲、來自中南某省，是一位新聞媒體從業(yè)人員。1年前無意間發(fā)現(xiàn)頸前頦下囊性腫物，并確診甲狀舌管囊腫。因?yàn)閼峙滦g(shù)后頸部留疤影響形象、擇偶和職業(yè)發(fā)展，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，劉小姐慕名在國(guó)內(nèi)某知名醫(yī)院接受了經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)。然而，僅僅術(shù)后1個(gè)月，本以為可以就此告別的頸前鼓包，再次出現(xiàn)，更為麻煩的是術(shù)后頻繁的頜下及口底腫痛。不得已，劉小姐只能為自己當(dāng)初的選擇埋單，四處尋求真相，后被推薦至我處就診。復(fù)習(xí)既往資料結(jié)合現(xiàn)有影像，我分析可能原因，并如實(shí)告知解決方案。第一、頦下的再度膨隆實(shí)為囊腫復(fù)發(fā)，可能與舌骨上區(qū)組織的處理不徹底有關(guān)。第二、術(shù)后頻發(fā)的左側(cè)頜下及口底腫痛，可能為此前外院經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥。當(dāng)時(shí)手術(shù)可能損傷了口底左側(cè)的舌下阜，堵塞左側(cè)頜下腺導(dǎo)管開口，導(dǎo)致頜下腺和舌下腺分泌的唾液引流不暢，最終繼發(fā)了慢性頜下腺炎和舌下腺炎。第三、如欲徹底根治，應(yīng)經(jīng)頸部入路實(shí)施sistrunk術(shù)式，同時(shí)一并切除同側(cè)頜下腺和舌下腺。聽完我的分析與建議，早已沮喪的劉小姐后悔不迭，但又陷入了猶豫不決，畢竟當(dāng)初的決定就是為了避免頸部留疤。結(jié)合此案例，今日之科普不僅要聊聊多數(shù)患者日常關(guān)切的甲狀舌管囊腫切口設(shè)計(jì)和瘢痕預(yù)防，更要科普甲狀舌管囊腫內(nèi)鏡手術(shù)的必要與得失?！炯谞钌喙苣夷[經(jīng)典的Sistrunk術(shù)式，術(shù)后疤痕真的明顯嗎？】誕生于一個(gè)世界之前，以美國(guó)梅奧診所WalterEllisSistrunk博士名字命名的Sistrunk術(shù)式可有效降低復(fù)發(fā)，成為延續(xù)至今治療甲狀舌管囊腫的經(jīng)典。這一術(shù)式，遵循“距離病變最近、組織損傷最小、便于切口延長(zhǎng)、方便顯露操作、利于術(shù)后恢復(fù)”等原則，將切口設(shè)計(jì)于頸前頦下病變隆起的淺面或甲狀軟骨舌骨間隙（附圖1），切口水平略呈弧形，長(zhǎng)度一般5-6cm?？陀^地評(píng)價(jià)，Sistrunk術(shù)式切口相對(duì)隱蔽、美觀。由于上頸前區(qū)域皮膚組織較為松弛，張力不明顯，因此術(shù)后發(fā)生瘢痕的可能性不大。如果患者處于站立平視垂下頜狀態(tài)，切口痕跡一般不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，Sistrunk術(shù)式在上頸前區(qū)域確實(shí)不可避免地遺留切口疤痕。如有瘢痕體質(zhì)者，易繼發(fā)瘢痕?！九R床中，如何盡可能地避免甲狀舌管囊腫術(shù)后瘢痕】實(shí)施Sistrunk術(shù)式，如何盡可能地避免繼發(fā)瘢痕呢？具體實(shí)操還是有若干細(xì)節(jié)需要注意。手術(shù)時(shí)機(jī)：盡可能在炎癥靜止期實(shí)施手術(shù)，最大程度避免炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)瘢痕。切口位置：如果病灶部位淺面存在頸部皮紋，應(yīng)盡可能沿著頸紋設(shè)計(jì)切口；如果不存在皮紋，則將切口設(shè)計(jì)于舌骨水平上緣靠近頦下的皮膚。切口形狀：切口水平略微呈弧形，居中對(duì)稱，避免偏移傾斜，與皮紋交叉。如有疤痕、肉芽，應(yīng)設(shè)計(jì)為梭形切口，將繼發(fā)性外瘺口、炎癥肉芽或原有手術(shù)疤痕涵蓋在內(nèi)。術(shù)中操作：無菌微創(chuàng)、適宜縫線、無張力縫合、不留死腔。術(shù)后注意：飲食控制、盡早拆線、預(yù)防感染、早期使用抗瘢痕產(chǎn)品?！驹陬i前區(qū)，還有沒有更隱蔽的切口？有！】為了避免上頸前區(qū)域舌骨水平的切口疤痕，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道一種安全且具有美容優(yōu)勢(shì)的甲狀舌管囊腫手術(shù)入路——頦下切口（附圖2）。該入路，將Sistrunk術(shù)式原來設(shè)計(jì)于病灶淺面的切口（多數(shù)在舌骨和甲狀軟骨前方）向上平移至下巴和舌骨之間的頦下皮膚。當(dāng)患者頭低位下垂時(shí)，頦下切口完全被下巴遮蓋，術(shù)后切口疤痕更加隱蔽。2022年韓國(guó)一項(xiàng)臨床研究評(píng)估了152例經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫手術(shù)的療效。結(jié)果顯示頦下切口入路未增加手術(shù)時(shí)間，無需廣泛分離皮瓣，便于舌骨體中段及舌骨上區(qū)組織切除，切口疤痕在頸部自然體位狀態(tài)下不易顯露，患者術(shù)后美容滿意度較高。【那么，有沒有頸部沒有切口的手術(shù)入路？也有，只是......】隨著頸部?jī)?nèi)鏡外科的延伸，內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸滲透到甲狀舌管囊腫的手術(shù)治療。內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)在于將手術(shù)切口設(shè)計(jì)于遠(yuǎn)離頸前手術(shù)區(qū)域，避免頸前可視區(qū)的手術(shù)疤痕。2011年，韓國(guó)兩家不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先報(bào)道了經(jīng)口腔舌系帶下切口內(nèi)鏡輔助甲狀舌管囊腫切除術(shù)（附圖3-4）。此后，不同的手術(shù)入路陸續(xù)涌現(xiàn)，其中包括：內(nèi)鏡雙側(cè)腋乳入路、內(nèi)鏡雙側(cè)乳暈入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔前庭入路（附圖5-8）。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸外科領(lǐng)域的應(yīng)用，也出現(xiàn)了相應(yīng)的機(jī)器人輔助耳后入路、機(jī)器人經(jīng)口入路（聯(lián)合口腔前庭切口和舌下腺切口）（附圖9-10）。必須強(qiáng)調(diào)的是，由于手術(shù)切口隱蔽，且遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，內(nèi)鏡手術(shù)往往需要潛行廣泛分離、建立手術(shù)隧道和操作空間。如果是采用CO2灌注建立手術(shù)操作空間，還可能存在皮下氣腫、呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、心律失常等潛在風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，內(nèi)鏡手術(shù)僅可稱為美容手術(shù)，而并不等同于微創(chuàng)手術(shù)。真正意義上的微創(chuàng)外科應(yīng)該是：出血少、局部創(chuàng)傷小、內(nèi)臟損傷和功能干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、全身反應(yīng)輕、切口小等。綜上所述，根據(jù)已有的隱蔽切口位置，目前較常用的內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)大致可以分為兩大類。第一類，切口位于遠(yuǎn)離頸部的胸部或耳后，比如胸前雙側(cè)乳暈入路、腋乳入路（附圖11A）。此類切口雖隱蔽，但舍近求遠(yuǎn)，增加了切口設(shè)計(jì)時(shí)損傷鄰近血管神經(jīng)，或分離皮瓣建立皮下隧道和手術(shù)空間的組織創(chuàng)傷。第二類，經(jīng)口入路。此類切口設(shè)計(jì)于口底的舌系帶處或唇齦前庭（附圖11B），完全隱蔽，但存在術(shù)后感染、頦神經(jīng)麻痹、頜下腺導(dǎo)管損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)。【2015年發(fā)表在《TheLaryngoscope》雜志上，針對(duì)2015年韓國(guó)內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式的一封來信（譯文）】尊敬的編輯：我懷著極大的興趣閱讀了Woo等發(fā)表在貴刊，題為《Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial》的文章。此項(xiàng)研究非常新穎，引人深思，值得稱道。然而，對(duì)作者的結(jié)論我尚有保留意見，亦想藉此表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)。內(nèi)鏡輔助切除舌甲狀腺和經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫切除術(shù)，早已有報(bào)道，但相對(duì)而言，內(nèi)鏡輔助經(jīng)口甲狀舌管囊腫切除術(shù)仍是一種嶄新術(shù)式，目前僅有少數(shù)報(bào)道。盡管，此項(xiàng)技術(shù)的美容優(yōu)勢(shì)明顯，但是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然值得關(guān)注。傳統(tǒng)Sistrunk術(shù)式的復(fù)發(fā)率為4%-10%不等。甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)受多因素影響，其中與甲狀舌管束支的殘留明顯相關(guān)。現(xiàn)有的內(nèi)鏡經(jīng)口術(shù)式可能無法根除所有前述分支，理論上增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，尚需緊記是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)甚至可能發(fā)生在術(shù)后數(shù)年之后。因此，在得出明確結(jié)論之前，需要對(duì)接受這種新技術(shù)的患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪。已有的研究很少涉及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線、可獲取的專業(yè)知識(shí)、成本效益、術(shù)后并發(fā)癥（尤其是出血）的處理等，因此，在推薦內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式作為甲狀舌管囊腫的治療標(biāo)準(zhǔn)之前，前述問題仍有待研究評(píng)價(jià)。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式無疑是一項(xiàng)令人興奮的選擇，然而，我建議在嘗試這項(xiàng)技術(shù)之前謹(jǐn)慎選擇病例。那些存在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者（如受感染病例），理應(yīng)采用常規(guī)術(shù)式。未來的隨機(jī)臨床試驗(yàn)應(yīng)設(shè)計(jì)比較內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式和Sistrunk術(shù)式治療甲狀舌管囊腫的長(zhǎng)期隨訪，以確定最佳方式。SATVINDERSINGHBAKSHI,MS,DNBDepartmentofENTandHead＆NeckSurgeryMahatmaGandhiMedicalCollegeandResearchInstitutePondicherry,India【那么，內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式是否可以取代傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式嗎？】2024年7月，來自Laryngoscope的一篇文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)了內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)的可行性和安全性。該研究搜集了來自PubMed、Embase和Cochrane電子數(shù)據(jù)庫(kù)，截止2023年1月，檢索到2011-2022年（11年）發(fā)表的9篇文獻(xiàn)，總共85位患者接受內(nèi)鏡術(shù)式，具體入路包括乳暈、腋窩、經(jīng)口前庭和經(jīng)口舌下。提取并分析有關(guān)手術(shù)方法、人口統(tǒng)計(jì)、手術(shù)過程和術(shù)后結(jié)果的數(shù)據(jù)。各項(xiàng)研究的手術(shù)時(shí)間從50-480分鐘不等，甲狀舌管囊腫的直徑為1-3厘米，7位患者(8%)出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括感染、皮膚瘀傷和構(gòu)音障礙，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例報(bào)告。該文獻(xiàn)綜述認(rèn)為：對(duì)于尋求甲狀舌管囊腫手術(shù)的患者來說，內(nèi)鏡術(shù)式或許是一種潛在的替代方案，在保證安全性的同時(shí)，可以獲得滿意的美觀效果。然而，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式?！窘Y(jié)語】傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式切口美觀隱蔽，完全可以滿足大多數(shù)甲狀舌管囊腫患者的需求。如果，患者對(duì)頸部美觀追求極致，也不妨嘗試選取內(nèi)鏡術(shù)式。但，正如中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科黃曉明教授，在其主編的《頸部?jī)?nèi)鏡外科學(xué)》一書中所指出的：“從全國(guó)總體狀況分析，真正能夠準(zhǔn)確理解和熟練掌握頸部?jī)?nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的單位還較少。對(duì)準(zhǔn)確判斷適應(yīng)癥、確定手術(shù)方式和手術(shù)范圍、選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)等方面還存在一些問題，此外，手術(shù)技術(shù)不精或操作不規(guī)范，手術(shù)設(shè)備落后或殘缺不全以致發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥等問題也不少見”。無論如何，在甲狀舌管囊腫術(shù)式選擇時(shí)，醫(yī)者切勿以巧立名目的“微創(chuàng)”之名誤導(dǎo)無知；患者也莫墮入盲目追求“無疤、美容”的陷阱！【參考文獻(xiàn)】Roh,JL.RemovalofThyroglossalDuctCystbyaSubmentalApproach.WORLDJSURG.2022;46(6):1431-1437.So,YK,Jeong,JI,Youm,HY,etal.Endoscope-assistedintra-oralresectionoftheexternalthyroglossalductcyst.AMJOTOLARYNG.2009;32(1):71-4.Kim,JP,Park,JJ,Lee,EJ,etal.Intraoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision.THYROID.2011;21(12):1381-4.Paek,SH,Choi,JY,Lee,KE,etal.Bilateralaxillo-breastapproach(BABA)endoscopicSistrunkoperationinpatientswiththyroglossalductcyst:technicalreportofthenovelendoscopicSistrunkoperation.SURGLAPAROENDOPER.2014;24(3):e95-8.Woo,SH,Park,JJ,Hong,JC,etal.Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;125(12):2730-5.Anuwong,A,Jitpratoom,P,Sasanakietkul,T.BilateralareolarendoscopicSistrunkoperation:anoveltechniqueforthyroglossalductcystsurgery.SURGENDOSC.2016;31(4):1993-1998.Han,P,Liang,F,Cai,Q,etal.Endoscope-assistedresectionofthyroglossalductcystsviaasubmaxillaryvestibularapproach.HEADNECK-JSCISPEC.2017;40(2):377-383.Qu,R,Wang,C,Dong,Z,etal.AnotherStrategyfortheTreatmentofThyroglossalDuctCyst:TotallyEndoscopicSurgerybyBreastApproach.SURGLAPAROENDOPER.2018;28(2):118-122.Ryan,MA,Russell,JO,Schoo,DP,etal.TransoralEndoscopicVestibularThyroglossalDuctCystExcision.ANNOTORHINOLLARYN.2020;129(12):1239-1242.Kim,CH,Byeon,HK,Shin,YS,etal.Robot-assistedSistrunkoperationviaaretroauricularapproachforthyroglossalductcyst.HEADNECK-JSCISPEC.2014;36(3):456-8.Tae,K,Kim,HR.Transoralroboticexcisionofthyroglossalductcystusingvestibularandsublingualincisions.HEADNECK-JSCISPEC.2022;44(11):2640-2644.Du,M,Chen,S,Wu,Y,etal.Endoscopy-AssistedThyroglossalDuctCystResection:AScopingReview.LARYNGOSCOPE.2024;134(7):3038-3043.Bakshi,SS.Inreferencetoendoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;126(5):E210.黃曉明，王平.頸部?jī)?nèi)鏡外科學(xué)（第1版）.廣州：廣東科技出版社.2021【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕贰ⅰ都?xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長(zhǎng)期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術(shù)瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹開花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長(zhǎng)成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)》、《喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)擴(kuò)展的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》、《舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”》等。（作者按：謹(jǐn)以此文紀(jì)念中國(guó)人民志愿軍抗美援朝出國(guó)作戰(zhàn)74周年！）End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年10月23日（甲辰霜降.遼）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2024年10月18日1791
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室殺手，是一個(gè)令人膽顫心驚的稱謂，多指為了謀取利益酬勞對(duì)某個(gè)目標(biāo)或個(gè)體實(shí)施暗殺行動(dòng)或致命襲擊的人。在現(xiàn)代漢語語境里，殺手意味著刀口舔血、心狠手辣、冷酷無情。在中國(guó)古代，殺手亦稱“刺客”或“游俠”，先秦時(shí)期的刺客尚義氣、重承諾，被稱為“俠之大者”！列為“二十四史”之首的《史記》當(dāng)中便有為著名刺客專門編撰的《刺客列傳》。“十步殺一人，千里不留行。事了拂衣去，深藏身與名?！背鲎蕴拼?shī)人李白的《俠客行》（附圖1），這四句詩(shī)高度概括了職業(yè)殺手（俠客）武功蓋世、行俠仗義、淡泊名利的高尚人格。中國(guó)歷史上的知名殺手不勝枚數(shù)，第一殺手的稱號(hào)莫過于“風(fēng)蕭蕭兮易水寒，壯士一去兮，不復(fù)還”，圖窮匕見刺殺秦始皇的衛(wèi)國(guó)刺客荊軻。近代最具爭(zhēng)議的殺手則是，在清朝末年刺殺攝政王載灃未遂，被捕賦詩(shī)“引刀成一快，不負(fù)少年頭”，而后又成為大漢奸的汪精衛(wèi)。而對(duì)中國(guó)高等教育影響深遠(yuǎn)的殺手則是，圖謀暗殺慈禧的中國(guó)同盟會(huì)暗殺團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)、大清國(guó)頭號(hào)通緝犯，而后又提出“思想自由、兼容并包”，被毛教員盛贊為“學(xué)界泰斗、人世楷?！钡谋本┐髮W(xué)最強(qiáng)校長(zhǎng)蔡元培先生。收攏奔涌遐想的思緒，回歸本篇的主題，這一次我們要科普的“殺手”并非具體的人，而是一樣可以致人于死命的舌甲狀舌管囊腫。【案例回放】2017年，廣東劉小姐5歲的兒子，因?yàn)橄贅芋w肥大和雙側(cè)扁桃腺肥大，請(qǐng)我?guī)退齼鹤幼隽耸中g(shù)，術(shù)后孩子康復(fù)良好，不再打呼嚕了。2018年，響應(yīng)國(guó)家號(hào)召的劉小姐再育二胎，小寶出生后一直存在哺乳后吐奶的現(xiàn)象。3月齡時(shí)出現(xiàn)打鼾。8月齡時(shí)，清醒狀態(tài)下總是張口呼吸，仰睡時(shí)鼾聲明顯。想到二寶的病情與大寶雷同，劉小姐又找回我就醫(yī)。小小嬰兒竟然有腺樣體面容（附圖2c），著實(shí)令我驚訝。一周后，檢查報(bào)告出來了。電子喉鏡顯示寶寶舌根部長(zhǎng)了一個(gè)半圓形、兵乓球大小的暗紅色腫物（附圖2a）。而口咽部MRI則提示舌根囊性病灶為舌甲狀舌管囊腫（附圖2b）。隨后，當(dāng)我曉以手術(shù)利弊時(shí)，劉小姐雖曾有大寶的診治經(jīng)驗(yàn)，但是想到二寶還不到1歲就要開刀，難免憂心忡忡，思前顧后。大半年的觀察期，二寶睡眠依然鼾聲四起，平躺憋氣還逐日加重。一場(chǎng)七嘴八舌的家庭會(huì)議后，“術(shù)不宜遲”終于成為遲到的共識(shí)。手術(shù)立竿見影，在接受“經(jīng)口內(nèi)鏡低溫等離子手術(shù)”（附圖3a、3b）后，二寶的呼嚕和憋氣現(xiàn)象煙消云散。術(shù)后1年復(fù)查MRI，舌根未見異常（附圖3c）一晃4年余，已在幼兒園大班的小寶，一切安好。【什么是舌甲狀舌管囊腫？】甲狀舌管囊腫（thyroglossalductcysts，TGDC)是胚胎早期甲狀舌管退化不全導(dǎo)致的常見頸部先天疾?。ǜ綀D4）。理論上，甲狀舌管囊腫可發(fā)生于甲狀腺下行遷移路徑的任何部位，也即舌根部至胸骨上窩之間的頸前中線區(qū)（附圖4）。根據(jù)發(fā)生部位不同，可分四型，包括：舌內(nèi)型（舌甲狀舌管囊腫）、舌骨上區(qū)型（也稱頦下型）、甲狀舌骨間隙型和胸骨上區(qū)型。最常見是甲狀舌骨間隙型（囊腫位于舌骨和甲狀腺之間），約占60%。當(dāng)囊腫發(fā)生于舌體內(nèi)或舌根部位時(shí)，稱之為舌甲狀舌管囊腫（lingualthyroglossalductcysts，LTGDC)，是甲狀舌管靠近舌盲孔的一段殘留所致。此型較少見，約占0.5-3%。近年來文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。2009年，美國(guó)俄亥俄州辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心報(bào)道一組189例甲狀舌管囊腫病例，舌甲狀舌管囊腫占比8.5%（16/189）。2016年，美國(guó)德克薩斯州貝勒醫(yī)學(xué)院研究顯示，除外專門評(píng)估頸部或舌部腫塊而獲取的圖像，在兒童頭頸部影像中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀舌管囊腫的概率為0.1%（69/60663），最常見部位是舌根部（83%）。【異乎尋常的舌甲狀舌管囊腫】舌骨上區(qū)型和甲狀舌骨間隙型甲狀舌管囊腫通常表現(xiàn)為頸前頦下中線處柔軟、無痛、隨吞咽移動(dòng)的囊性腫塊。相對(duì)于前述發(fā)生部位的甲狀舌管囊腫，舌甲狀舌管囊腫的癥狀特異性不明顯，個(gè)體差異較大。囊腫較小時(shí)，可毫無癥狀，多被偶然發(fā)現(xiàn)；囊腫較大時(shí)，癥狀各異，或表現(xiàn)為咽異物感、進(jìn)食異常、吞咽困難、構(gòu)音障礙（如：發(fā)音時(shí)猶如口中含水）；或表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、紫紺；或表現(xiàn)為喘鳴、打鼾、憋氣、窒息等上氣道阻塞癥狀。較大的囊腫甚至可波及舌體的前三分之二，一旦繼發(fā)出血或感染，還可產(chǎn)生疼痛和加劇阻塞。在低齡患兒中，舌甲狀舌管囊腫可能導(dǎo)致致命性的上氣道阻塞，也是嬰兒猝死綜合征（Suddeninfantdeathsyndrome,SIDS）的隱性原因之一。正因如此，有學(xué)者明確提出：仰臥位呼吸暫停是小嬰兒舌根部腫瘤的預(yù)警癥狀。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，已報(bào)道的因舌根甲狀舌管囊腫窒息死亡的案例，多為新生兒和嬰幼兒（附圖5-8）?！旧嗉谞钌喙苣夷[導(dǎo)致窒息的機(jī)制】人體的呼吸道分為上、下兩部分，鼻、咽（鼻咽、口咽、下咽）和喉合稱上呼吸道；氣管、支氣管和肺部器官，合稱為下呼吸道。上述任何一個(gè)解剖部位的阻塞，都可以產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。舌甲狀舌管囊腫發(fā)生于舌根部，既是口咽、下咽和喉的“三江匯流”之處，也是上呼吸道地勢(shì)險(xiǎn)要的“咽喉要塞”。繼發(fā)于各種因素（自然分泌、炎癥感染、出血等），膨大的囊腫占據(jù)咽腔、推壓舌根后下方毗鄰的會(huì)厭部，促使會(huì)厭向下移位，持續(xù)遮蓋堵塞聲門（聲門裂為上呼吸道最狹窄處），導(dǎo)致相應(yīng)的進(jìn)食困難和氣道阻塞癥狀，嚴(yán)重者窒息死亡。這一機(jī)制被描述為囊腫和喉部入口之間的“球閥效應(yīng)”（ball-valveeffect）。檢索文獻(xiàn)，已報(bào)道的窒息病例幾乎均在睡眠過程中突然發(fā)生，這與仰臥體位狀態(tài)下，舌根后墜，加劇舌根囊腫堵塞氣道有關(guān)?！旧嗉谞钌喙苣夷[的診斷與鑒別】與常見的發(fā)生于頸前頦下區(qū)的甲狀舌管囊腫不同，舌甲狀舌管囊腫多以上呼吸道阻塞為主要表現(xiàn)（兩者異同見附圖9）。任何舌根部腫物或以上呼吸道阻塞為主要癥狀的患者，尤其是低齡兒童，均應(yīng)排除舌甲狀舌管囊腫，?？企w查應(yīng)包含舌根觸診，常用的影像檢查包括：電子喉鏡、CT、MRI、ECT等。臨床疑似舌甲狀舌管囊腫者，需排除會(huì)厭囊腫、先天性喉軟化癥、異位甲狀腺、皮樣囊腫、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管畸形、舌根腫瘤囊性變等可能。會(huì)厭囊腫是喉黏液囊腫的一種，多由黏膜下黏液腺管阻塞，分泌物潴留所致。較大的會(huì)厭囊腫與舌甲狀舌管囊腫外觀相似，鑒別如下（附圖10）?！咎幚碓瓌t】對(duì)于發(fā)生急性上呼吸道阻塞的的患者，可通過氣管插管、氣管切開或經(jīng)口內(nèi)鏡囊腫穿刺抽液減壓等應(yīng)急措施，盡快緩解呼吸困難?；诒苊庋装Y感染和潛在氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，舌甲狀舌管囊腫一經(jīng)確診，應(yīng)盡快擇期手術(shù)。當(dāng)前已報(bào)道的術(shù)式多樣。經(jīng)口內(nèi)鏡造袋術(shù)：僅切除部分囊壁，創(chuàng)傷小，但不徹底，易復(fù)發(fā)。經(jīng)口內(nèi)鏡激光或低溫等離子消融切除術(shù)：微創(chuàng)、頸部無疤，可作為嬰幼兒或兒童患者的首選。部分病例未切除舌骨中段，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。改良Sistrunk術(shù)式：較為徹底，適合多次復(fù)發(fā)或成年患者。經(jīng)口機(jī)器人囊腫切除術(shù)：精細(xì)、微創(chuàng)、頸部無疤，但未全面普及，費(fèi)用高昂，僅局限于個(gè)別醫(yī)療中心?！窘Y(jié)語】舌甲狀舌管囊腫是甲狀舌管囊腫的一種特殊、罕見類型，看似人畜無害、溫順乖巧的良性疾患，卻因發(fā)病部位性命攸關(guān)，實(shí)是匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”，不經(jīng)意間，可能給患者，尤其是新生兒和低齡嬰幼兒，帶來致命危害。一旦“殺手”顯露蛛絲馬跡，應(yīng)及早布下天羅地網(wǎng)，徹底圍剿，切勿心慈手軟?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】BurkartCollinM,RichterGreshamT,RutterMichaelJ,etal.Updateonendoscopicmanagementoflingualthyroglossalductcysts.LARYNGOSCOPE.2009;119(10)：2055-60.YimMichaelT,TranHuyD,ChandyBinoyM.Incidentalradiographicfindingsofthyroglossalductcysts:Prevalenceandmanagement.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.2016;89：13-6.LEWISONMM,LIMDT.APNEAINTHESUPINEPOSITIONASANALERTINGSYMPTOMOFATUMORATTHEBASEOFTHETONGUEINSMALLINFANTS.JOURNALOFPEDIATRICS.1965;66：1092-3.HanzlickRL.Lingualthyroglossalductcystcausingdeathinafour-week-oldinfant.JOURNALOFFORENSICSCIENCES.1984;29(1)：345-8.ByardRW,BourneAJ,SilverMM.Theassociationoflingualthyroglossalductremnantswithsuddendeathininfancy.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.1990;20(2)：107-12.KuintJ,HorowitzZ,KugelC,etal.Laryngealobstructioncausedbylingualthyroglossalductcystpresentingatbirth.AMERICANJOURNALOFPERINATOLOGY.1997;14(6)：353-6.SauvageauAnny,Belley-C?téEmilieP,RacetteStéphanie.Fatalasphyxiabyathyroglossalductcystinanadult.Journalofclinicalforensicmedicine.2006;13(6-8)：349-52.KanawakuYoshimasa,FunayamaMasato,SakaiJun,etal.Suddeninfantdeath:lingualthyroglossalductcystversusenvironmentalfactors.FORENSICSCIENCEINTERNATIONAL.2006;156(2-3)：158-60.EomMinseob,KimYounShin.Asphyxiatingdeathduetobasallingualcyst(thyroglossalductcyst)intwo-month-oldinfantispotentiallyaggravatedaftercentralcatheterizationwithforcedpositionalchanges.AMERICANJOURNALOFFORENSICMEDICINEANDPATHOLOGY.2008;29(3)：251-4.HarumatsuToshio,UchidaGoki,FujimuraTakumi,etal.Theeffectivenessoftransoralmarsupializationforlingualthyroglossalductcysts-Twelvesuccessfullytreatedcasesatasingleinstitution.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.2019;54(4)：766-770.GaoK,HanJ,ZhouX,etal.Anewtransoralmodalityforthetreatmentoflingualthyroglossalductcystwithsuspensionlaryngoscopybyplasmacoblation.ANNALSOFTHEROYALCOLLEGEOFSURGEONSOFENGLAND.2021;103(6)：438-443.JohnstonDouglasR,MaurrasseSarahE,MaddalozzoJohn.TransoralRoboticSurgeryExcisionofLingualThyroglossalDuctCystsIncludingtheCentralHyoidBone.LARYNGOSCOPE.2021;131(4)：E1345-E1348.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕贰ⅰ都?xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長(zhǎng)期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術(shù)瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹開花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長(zhǎng)成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)》、《無所不及：喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)延伸的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理的視角認(rèn)知甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年9月22日（甲辰秋分.南宋）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2024年09月19日1440
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我們現(xiàn)在正在做一個(gè)做一個(gè)病灶全能鎖骨囊腫，一般是先天性的遺留下來這一個(gè)病灶，那好的話，呃，可能增生沒有感染還挺好的，但是經(jīng)常很多病人是會(huì)有感染的，你看這個(gè)囊，這個(gè)囊腫那就是根毛呢，在這個(gè)頸部這個(gè)位置，有時(shí)候一摸就是一個(gè)疙瘩出來，然后呢，我們現(xiàn)在要做呢，這最重要的是我們的經(jīng)液呢，是在不感染的時(shí)候做最好，同時(shí)呢，要把它的蛇骨，我們?yōu)槭裁捶Q過蛇骨呢？嗯，因?yàn)檫@個(gè)蛇骨呢，它有一部分這個(gè)囊的的管道，它是通過舌骨，對(duì)這舌骨，舌骨會(huì)到咽腔里邊，所以往往你要是舌骨不切掉，它咽腔里邊還有一個(gè)通脹痛管道，真是疼脹來會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā)，會(huì)感染的，所以感到舌骨雖然是一個(gè)小病。 但是呢，做不好病人也很麻煩，然后反復(fù)感染，所以呃1第一次把它徹底切除。2024年07月04日100
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——鐵樹開花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室俗語“鐵樹開花，啞巴說話”，常用于形容非常罕見的或極難實(shí)現(xiàn)的事情（附圖1）。鐵樹學(xué)名蘇鐵，又稱避火蕉、鳳尾松，是一種常綠棕櫚狀木本熱帶植物。事實(shí)上，只要溫度、氣候等適宜，鐵樹開花并非難事。但在低溫干燥的溫帶地區(qū)（如我國(guó)緯度較高的北方），喜熱怕冷的鐵樹水土不服，生長(zhǎng)極為緩慢，即便耗時(shí)數(shù)十年、上百年，乃至終生也開不了花。中國(guó)古代的人均壽命35-40歲左右，絕大多數(shù)人窮盡畢生也未必能遇見鐵樹開花。由此古人篤信鐵樹開花的現(xiàn)象極為稀罕、千載難逢，甚至幾乎不可能。受制于時(shí)空、地理、自然的認(rèn)知局限，也體現(xiàn)在歷代文學(xué)作品中。比如，宋代釋受靜的偈語詩(shī)“流水下山非有意，片云歸洞本無心。人生若得如云水，鐵樹開花遍界春”。明朝王濟(jì)的《君子堂日詢手鏡》記載“吳浙間嘗有俗諺云，見事難成，則云須鐵樹開花”。清代神話小說《鏡花緣》里描述“鐵樹六十年一開花，非常罕見”。本篇，我要介紹的便是一種極為罕見的但又事實(shí)存在的頭頸先天疾病并存現(xiàn)象——當(dāng)甲狀舌管囊腫遇上鰓裂畸形?！景咐炕純簞⒛碂?、男、6y。2017年5月來診。主訴：生后右下頸皮瘺6年伴溢液，頸前頦下腫物半年。病史：患兒出生時(shí)，就被發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頸部皮膚存在針眼大小的凹陷，偶爾有透明、粘稠的液體溢出，尤其在進(jìn)食時(shí)候明顯。半年前家長(zhǎng)無意間發(fā)現(xiàn)頸前包塊，無明顯疼痛。體查：右側(cè)胸鎖乳突肌中下1/3處前緣針眼大小皮膚瘺口，擠壓后見透明、粘稠、蛋清樣液體滲出。頸前頦下正中甲狀舌骨膜水平捫及囊性腫塊、大小約1.5cm×2cm、質(zhì)中偏軟、界清、伸舌或吞咽時(shí)可上下移動(dòng)。輔查：我院MRI提示頸前頦下甲狀舌管囊腫。入院診斷：右側(cè)第二鰓裂瘺管并甲狀舌管囊腫。外科治療：2017年6月全麻手術(shù)：頸部階梯切口，右側(cè)第二鰓裂瘺管切除術(shù)+改良Sistrunk術(shù)式。（附圖2）術(shù)后隨訪6年，無復(fù)發(fā)?！炯谞钌喙苣夷[合并鰓裂畸形的胚胎學(xué)成因】甲狀舌管囊腫和鰓裂畸形均為頭頸發(fā)育性畸形，胚胎發(fā)育早期為致畸敏感期，受多種致敏因素（物理、化學(xué)或兩者協(xié)同等）影響，胚胎發(fā)育紊亂，理論上，可同時(shí)發(fā)生不同部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常。胚胎第4周，第1對(duì)咽囊之間和咽腔腹側(cè)的內(nèi)胚層下陷，形成甲狀腺原基。甲狀腺原基在頸前中線區(qū)下行過程中，始終通過其后端的甲狀舌管與舌根部的盲腸孔保持連接。在甲狀腺原基遷移到下頸部的氣管前位置后，甲狀舌管通常在胚胎第7-10周發(fā)生萎縮和消退，僅在其起始點(diǎn)處遺留一淺凹，即舌盲孔。甲狀舌管不完全退化（發(fā)育殘余），可在頸前中線區(qū)不同部位形成囊腫、瘺管等。胚胎早期（第3-8周），受多因素（遺傳、環(huán)境等）的影響，基因?qū)用嫔?，觸發(fā)了鰓器發(fā)育的原始生物調(diào)控信息，導(dǎo)致鰓器衍變異常，發(fā)生頸竇閉合不全、鰓溝不完全退化、鰓膜破裂、咽囊殘留等，繼而在胎兒出生后表現(xiàn)為病態(tài)畸形。根據(jù)鰓弓來源的不同，鰓裂畸形家族可分為：第一鰓裂畸形、第二鰓裂畸形、第三鰓裂畸形（梨狀窩瘺）、第四鰓裂畸形（胸鎖關(guān)節(jié)竇）、頸部鰓源性皮膚軟骨遺跡等。根據(jù)瘺口的有無、及是否含有腔隙，每一類鰓裂畸形可細(xì)分為瘺管（同時(shí)擁有內(nèi)瘺口和外瘺口的管狀結(jié)構(gòu)）、竇道（僅有內(nèi)瘺口或外瘺口的管狀結(jié)構(gòu)）、囊腫（一個(gè)囊腔，沒有內(nèi)、外瘺口）、皮贅（實(shí)性結(jié)構(gòu)，無內(nèi)、外瘺口）等?！九R床特點(diǎn)】甲狀舌管囊腫，是最常見的頸部先天性腫塊（70%），約占兒童頸部中線腫塊的70-75%；成人群體中，約有7%存在甲狀舌管囊腫殘留。而鰓裂畸形約占頸部先天性腫塊的20%。但兩者共存，實(shí)屬罕見。通過復(fù)習(xí)和檢索，僅英文文獻(xiàn)有五篇個(gè)案報(bào)道，結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)的6例，共11例（附圖3）。統(tǒng)計(jì)廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科歷時(shí)20年經(jīng)治的1500例鰓裂畸形，鰓裂畸形合并甲狀舌管囊腫6例，占比0.4%。同期經(jīng)治甲狀舌管囊腫615例，甲狀舌管囊腫合并鰓裂畸形6例，占比0.98%。綜合可查文獻(xiàn)及我院案例，甲狀舌管囊腫可分別與第一鰓裂畸形（附圖4）、第二鰓裂畸形（附圖5）、梨狀窩瘺共存，但又以第二鰓裂畸形最常見（7/11），尤其是第二鰓裂瘺管或竇道（6/11），并左側(cè)鰓裂畸形多發(fā)（7/11）。多數(shù)情況下，兩種疾病能被同時(shí)發(fā)現(xiàn)，并接受同期手術(shù)（9/11）。兩種疾病共存的男女比例為7:4?！驹\治注意事項(xiàng)】盡管兩種頭頸先天疾病共存是一個(gè)極低概率事件，但臨床診斷甲狀舌管囊腫時(shí)，仍應(yīng)常規(guī)關(guān)注鰓裂畸形是否存在?；诒苊饫^發(fā)感染、改善外觀的目的，兩者都有擇期手術(shù)指證，如允許，可同期實(shí)施。具體手術(shù)方式和切口，需根據(jù)甲狀舌管囊腫和鰓裂疾病的類別及分型不同，因型而異。如果是甲狀舌管囊腫合并第二鰓裂瘺管，可采用“頸部階梯切口”，同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+第二鰓裂瘺管切除術(shù)”。如果是甲狀舌管囊腫合并第二鰓裂囊腫，可采用“上頸部弧形切口”，同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+第二鰓裂囊腫切除術(shù)”。如果是甲狀舌管囊腫合并梨狀窩瘺，可同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+經(jīng)口內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式”。如果是甲狀舌管囊腫合并第一鰓裂畸形，可同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+第一鰓裂畸形手術(shù)”。【結(jié)語】吾生也有涯，而知也無涯。人的認(rèn)知有局限性，不知道的，并不代表不存在，畢竟我們不知道的，遠(yuǎn)多于我們知道的！甲狀舌管囊腫合并鰓裂畸形，正是一種此前我們未曾了解到的、罕見的頭頸先天疾病共存現(xiàn)象?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】M.Kyi,T.Zin,M.Maw,R.B.Paijan,M.K.Abdullah,N.M.Din,Acaseofanadultsynchronousthyroglossalcystandbranchialsinus:casereport,InternetJ.Pathol.13(2012).MahdoufiRachid,BarhmiIsmail,TaziNabil,etal.ARareCaseReportofaChildCoexistenceThyroglossalCystandSecondBranchialCleftFistulae.IndianJournalofOtolaryngologyandHead＆NeckSurgery.2017;69(2)：263-265.LeeDongHoon,YoonTaeMi,LeeJoonKyoo,etal.Unusualcoexistingthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftfistulainanadult.BrazilianJournalofOtorhinolaryngology.2018;84(3)：398-399.AlarfajAbdullahA.Coexistenceofthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftcystinayoungwoman:Acasereportandliteraturereview.Internationaljournalofsurgerycasereports.2022;95：107192.Jaswal,A,Jana,AK,Sikder,B,etal.Simultaneouscompletebranchialandthyroglossalfistula-ararepresentation.INDIANJOTOLARYNGOL.2008;60(1):94-6.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛！（上篇）》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛！（下篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，可不是傳說！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術(shù)瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年3月20日（甲辰雨水.秦）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2024年03月17日309
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鄔文莉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 口腔頜面外科 目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)有口外醫(yī)生在探索發(fā)展腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，這是一個(gè)很大的飛躍。因?yàn)殡S著生活水平提高，人們對(duì)外觀要求也越來越高，口腔頜面外科手術(shù)大部分在面、頸部，治療疾病的同時(shí)，也要兼顧患者的要求。下面是我近期做的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，展示病例與大家分享：切口在口腔（嘴巴里面）前庭溝（下嘴唇最里面那條溝）位置，愈合后與黏膜天然轉(zhuǎn)折一樣，可以達(dá)到“無疤”程度。再看看甲狀舌管囊腫以前傳統(tǒng)開放手術(shù)??技術(shù)的進(jìn)步，讓傳統(tǒng)開放手術(shù)討厭的疤痕說拜拜～2023年12月28日392
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見、少見與罕見廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室2023年4月初，廣州沐浴在雨霧里的時(shí)間已一周有多，潮濕的空氣就像被浸泡過的海綿，稍微擠壓，就可擰出水。透過被戳出許多密密麻麻網(wǎng)眼的灰褐色天際，噴涌而出的雨水，你爭(zhēng)我搶，劈頭蓋臉地澆注，毫無商量的余地。周末午后，我接到一個(gè)西南省份的來電，連線的那頭是一位急切、焦慮和不知所措的小兒外科醫(yī)生。盡管身經(jīng)百戰(zhàn)，但他咨詢的內(nèi)容卻是我從未遇見和聽說的——甲狀舌管囊腫手術(shù)誤切部分甲狀軟骨和喉內(nèi)粘膜組織。雖素不相識(shí)，但我還是極盡全力傾囊解答，以期緩解他無比壓抑的心情和沉重的挫敗感。在頸部先天性腫塊中，甲狀舌管囊腫是最常見的，約占兒童頸部中線腫塊的70-75%，徹底手術(shù)是避免此類疾病影響外觀、繼發(fā)感染和惡變（1-3%的概率）的最佳選項(xiàng)。自從1921年以來，Sistrunk術(shù)式及其改良術(shù)式已日臻完善，也成為甲狀舌管囊腫外科治療的標(biāo)準(zhǔn)程序。有文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式產(chǎn)生的并發(fā)癥較為輕微，且與傷口相關(guān)，如：血清腫、局部傷口感染、縫合處膿腫、傷口裂開，發(fā)生率為6.67-29%。亦有文獻(xiàn)報(bào)道專業(yè)的高年資醫(yī)生運(yùn)用該術(shù)式，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1-3%。似乎，有了這樣安全、可靠的術(shù)式，術(shù)者完全可以信馬由韁地馳騁。然而，事實(shí)卻是：一方面，由于胚胎發(fā)育早期甲狀原基下行路徑的特殊性和甲狀舌管囊腫區(qū)域毗鄰的復(fù)雜性，如果對(duì)手術(shù)相關(guān)解剖不熟悉、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、或者掉以輕心，看似簡(jiǎn)單、說得輕巧的手術(shù)依然意味著挑戰(zhàn)和陷阱。另一方面，盡管甲狀舌管囊腫常見病，且早已有車載斗量的專業(yè)文獻(xiàn)和科普宣教，但是，具體到手術(shù)并發(fā)癥的闡述，或零散、或粗略、或欠缺，初涉此疾病領(lǐng)域的醫(yī)者難以獲取專業(yè)、詳盡、系統(tǒng)的有效資訊。再一方面，隨著經(jīng)濟(jì)、文化、意識(shí)的提升，在家庭少子化趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，每個(gè)孩子都是寵兒的大背景下，絕大多數(shù)家長(zhǎng)在涉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)咨詢時(shí)，無不顧慮重重、刨根問底。而與之矛盾的卻是，在繁忙、緊張的門診中，對(duì)甲狀舌管囊腫手術(shù)早已習(xí)以為常的醫(yī)者，難免輕描淡寫、三言兩語地應(yīng)付。就此，基于現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)與患的需求，本篇參考文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)戰(zhàn)，梳理歸納甲狀舌管囊腫手術(shù)可能存在的常見、少見與罕見并發(fā)癥，以供參閱解惑（具體參見表1-3）?！窘Y(jié)語】“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行?！背鲎阅纤挝氖穼W(xué)家陸游的教子詩(shī)——《冬夜讀書示子聿》。意思是“從書本上學(xué)來的知識(shí)，還是不夠完善的。如果想要深入理解其中的道理，必須要親自實(shí)踐才行?！痹卺t(yī)學(xué)實(shí)踐中，具體到甲狀舌管囊腫的手術(shù)并發(fā)癥，尤其是少見和罕見并發(fā)癥的認(rèn)知了解，我倒是希望每一位術(shù)者不要有過多的切身體會(huì)，而應(yīng)該仔細(xì)琢磨，善于把別人的深刻教訓(xùn)變成自己的寶貴經(jīng)驗(yàn)和智慧。Sistrunk術(shù)式無疑是成熟、標(biāo)準(zhǔn)的治療程序，但是，操縱術(shù)式的背后依然是人，只要是人就可能犯錯(cuò)。我們可以做的就是掌握疾病的胚胎成因、熟知病灶的毗鄰解剖、提升自身的外科技藝、保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)態(tài)度，防患于未然，從根源上盡可能杜絕甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】AndersonJenniferL,VuKimberly,HaidarYarahM,etal.Risksandcomplicationsofthyroglossalductcystremoval.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：381-384.MaddalozzoJ,VenkatesanTK,GuptaP.ComplicationsassociatedwiththeSistrunkprocedure.LARYNGOSCOPE.2001;111(1)：119-23.MaddalozzoJohn,AlderferJeremy,ModiVikash.Posteriorhyoidspaceasrelatedtoexcisionofthethyroglossalductcyst.LARYNGOSCOPE.2010;120(9)：1773-8.DanauTom,VerfaillieGuy,GordtsFrans,etal.Thyroglossalductcystsinchildren:a30-yearsurveywithemphasisonclinicalpresentation,surgicaltreatment,andoutcome.ACTACHIRURGICABELGICA.2019;119(6)：357-362.陳良嗣.第六篇第38章：甲舌囊腫及瘺管。見：劉大波主編:臨床小兒耳鼻咽喉疾病診療學(xué)(第1版).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2017年5月:387-451.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章(《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕贰ⅰ都?xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊瘺的發(fā)病部位只在頸前頦下區(qū)？》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診問詢）》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年10月24日（癸卯霜降）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2023年10月22日521
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)生手札——失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診問詢）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室人生有三大幸事：虛驚一場(chǎng)、失而復(fù)得、久別重逢。其中，失而復(fù)得，可以是價(jià)值連城的珠寶，可以是血脈相連的骨肉，可以是山盟海誓的情緣，可以是寸土必爭(zhēng)的領(lǐng)土……但是，醫(yī)生的診室失而復(fù)得，你未必聽說？事情還得從兩年前說起。2021年12月某天上午，晴轉(zhuǎn)多云微風(fēng)，15-23℃，冬日暖陽，氣溫怡人，可惜，好天氣并沒有帶來愉悅舒暢。10點(diǎn)25分左右，診室的門被推開，走入一位干瘦的中年女性，60歲左右，下巴略尖、顴骨突出，黑中摻白的短發(fā)與臉頰平齊，藍(lán)色大方框眼鏡壓在鼻梁上，初看以為是事業(yè)單位退休的知性女士，其后跟隨其背部微駝、年仿的丈夫。患者落座，我如常問詢：“大姐，你是哪里不舒服？”大姐一手指了指頸前，一手遞過病歷，并沒有第一時(shí)間應(yīng)答。疑惑間，我順著手指端詳，大姐頸前頦下正中竟然有一荔枝大小的腫塊，格外醒目——有如男性喉結(jié)。接過、攤平蜷縮成圓筒狀的病歷，艱難地翻開里頁(yè)，病歷中竟然還有我一年前的清晰病案記錄?！斑?，你原來已經(jīng)在我這里就診過兩次了？”我翻閱病歷，善意的語氣里帶著詫異?！叭ツ暌呀?jīng)確診甲狀舌管囊腫，當(dāng)時(shí)的MRI提示囊腫長(zhǎng)徑超過4cm，并且也已建議手術(shù)?！薄半y道你們醫(yī)生說要手術(shù)，就一定要做手術(shù)嗎？我還有許多問題沒弄明白！”大姐回復(fù)中夾帶著一股生硬的頂撞，對(duì)話里潛藏著莫名其妙的不理性?！安]有責(zé)怪你，只是認(rèn)為囊腫都這么大了，如果感染了，就比較麻煩?！蔽疫B忙解析，以期緩解誤會(huì)?！瓣愔魅危虑槭沁@樣的，去年剛好家里老人家生病了，需要照顧；另一方面我老婆一向比較謹(jǐn)小慎微，對(duì)手術(shù)還有很多要問的，所以，就沒有急著手術(shù)”。這時(shí)，久候一邊的老叟邁前解釋，語速緩和，略帶歉意。“原來是這樣啊，可以理解的……還有些什么問題？”我點(diǎn)頭回應(yīng)。話音剛落，大姐果然從掛包里摸出一張帶著折痕的A4紙，平鋪在診桌上，照本宣科，逐條發(fā)問：“你們這里能做甲狀舌管囊腫的微創(chuàng)手術(shù)嗎？”“微創(chuàng)手術(shù)？我不知道你理解的微創(chuàng)手術(shù)是指什么。甲狀舌管囊腫是一種常見的頭頸先天疾病，我們開展常規(guī)術(shù)式，但手術(shù)過程非常強(qiáng)調(diào)精細(xì)解剖和微創(chuàng)操作?！遍T診咨詢中，我一向最怕關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的咨詢，畢竟醫(yī)患雙方理解不同，所以我力求清晰解答?！熬褪悄欠N手術(shù)切口不在頸部的?！贝蠼闾氐卦陬i前橫向比劃了一下?！芭丁颐靼啄闼傅牧恕鞘请[蔽切口手術(shù)，需要借助內(nèi)鏡，可以經(jīng)口腔、經(jīng)乳暈、經(jīng)腋下入路等。但是，這些美容術(shù)式舍近求遠(yuǎn)、存在感染隱患和潛在神經(jīng)損傷的可能，其實(shí)并非真正意義上的“微創(chuàng)”。我們這里暫未開展這類術(shù)式。結(jié)合你的具體情況，囊腫比較大（直徑超過3cm），常規(guī)的頸前頦下頸紋內(nèi)切口比較合適。”講解的同時(shí)，我借助廢棄的病歷紙圖解示意。“那常規(guī)手術(shù)也一定需要切口嗎？”大姐非常在意手術(shù)切口的存在?！邦i前頦下入路的甲狀舌管囊腫切除，當(dāng)然需要切口了?！贝蠼銓?duì)常識(shí)問題的執(zhí)著，令我有些無奈?！澳?，切口大不大？”聽著我的肯定語氣，大姐退而求其次?！俺Ｒ?guī)切口一般5-6cm左右?！蔽也患偎妓鞯鼗貜?fù)?！扒锌跁?huì)留疤嗎？我很擔(dān)心疤痕?！贝蠼悴挥勺灾鞯?fù)崦掳汀！笆中g(shù)切口通常設(shè)計(jì)在頸部的皮紋皺褶里，相對(duì)隱蔽。但是否繼發(fā)瘢痕，還取決于個(gè)體的體質(zhì)、是否繼發(fā)感染、局部張力等多種因素?！蔽依^續(xù)用筆在已經(jīng)打印過的廢紙上逐一羅列?！拔夷贻p的時(shí)候，做過剖腹產(chǎn)，肚皮上有瘢痕隆起，會(huì)不會(huì)是瘢痕體質(zhì)？”年過半百的大姐對(duì)外觀美容苛求至極?！坝锌赡?，但也未必?！泵鎸?duì)馬不停蹄地追問，我的回答客觀理性。“我的囊腫能用射頻消融？”接著上一話題，有備而來的大姐旋即轉(zhuǎn)入其他問題，并沒有給我喘息的機(jī)會(huì)?！吧漕l消融是一種微創(chuàng)治療方式，目前多用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)等，就我所知，這項(xiàng)技術(shù)并不適合頸前區(qū)域的甲狀舌管囊腫，也沒有廣泛開展，你是從哪里了解到這些信息的？”大姐接二連三的提問讓我感受到來者不善。“那是我自己想的，我就是不懂才來問你們嗎！”大姐的語氣并未示弱?！澳闶俏业睦匣颊?，而且經(jīng)常上網(wǎng)查詢，應(yīng)該也看過我寫的關(guān)于甲狀舌管囊腫診治的科普文章吧？”我看了看電腦，不知不覺，咨詢時(shí)間已有二十多分鐘。“哪里可以看到你的科普?。俊贝蠼闾岣吡寺曊{(diào)。此刻，沉默許久的大姐老公有些不好意思，接過話頭，趕緊補(bǔ)充：“陳主任，對(duì)不起，老太婆太啰嗦了，其實(shí)，她就是看了你的科普文章，才慕名來找你的，只是她這個(gè)人一向患得患失，不是擔(dān)心這就擔(dān)心那?！贝蠼懵詭г箽獾赝崎_一邊的丈夫，繼續(xù)道：“不要插嘴了，我還想問一問甲狀舌管囊腫手術(shù)都有哪些并發(fā)癥？”“大姐，其實(shí)就你剛才提的這些問題，網(wǎng)絡(luò)上科普比比皆是，你這年齡段能上網(wǎng)，應(yīng)該可以自行了解的，不過你既然提出來了，我還是簡(jiǎn)單說一下：甲狀舌管囊腫的常見并發(fā)癥，包括出血、感染、疤痕、復(fù)發(fā)等等?？傮w而言，如果由高年資、可勝任的?？漆t(yī)生主刀，并發(fā)癥發(fā)生率都很低?！蔽乙廊槐３謽O大的耐心?！拔铱?0歲的老人，哪里懂得上網(wǎng)？”大姐似乎刻意掩蓋自己剛剛說過的曾經(jīng)上網(wǎng)查詢的事實(shí)?！澳阆壬阕约翰皇莿倓傉f過你上網(wǎng)查詢過許多信息嗎？”我驚訝于大姐的前后矛盾。“那是他說的，我掛你的專家號(hào)，不問清楚還問誰？難道還要我自己逐個(gè)去確認(rèn)答案嗎？”大姐升高若干分貝的聲調(diào)里帶著明顯的強(qiáng)詞奪理?！奥犝f做完手術(shù)，還會(huì)影響發(fā)音，是嗎？”大姐似乎不想浪費(fèi)這一次專家門診的每一分每一秒。面對(duì)鍥而不舍地刨根問底，我只能繼續(xù)補(bǔ)充：“你所說的這個(gè)并發(fā)癥，理論上存在，但就甲狀舌管囊腫的發(fā)生部位，相對(duì)遠(yuǎn)離重要神經(jīng)，所以發(fā)生概率很低?！贝蠼阋猹q未盡，又瞟了一眼寫得密密麻麻的A4紙，繼續(xù)發(fā)問：“聽說還有進(jìn)食后咽瘺，是嗎？”盡管鉆牛角尖的刁鉆提問令人心生厭惡，但我還是按耐住脾氣，盡量回答：“咽瘺也僅是理論上存在，臨床極少發(fā)生。這樣吧？關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問題，我已經(jīng)大致解答，如果還有不清楚的，你可以回去再上網(wǎng)查詢，或者看看我的科普。你后面還有許多患者等待就診，今天面診先到這！如最終確定手術(shù)，可改日再來找我預(yù)約。”我委婉地提醒無休無止，只顧自己的大姐?！澳愕奶?hào)這么難掛，我花了錢來看病，不問清楚，那還要來醫(yī)院干什么？讓我自己去看科普，那是不可能的……“惱羞成怒的大姐瞬間失控地拍起桌子來，口沫橫飛。這個(gè)時(shí)候，她的老公在一旁牽拉和勸阻。不停地說：“你不要這樣啦！這不是家里，這是醫(yī)院！”“我今天非得一五一十問清楚才走，你這個(gè)醫(yī)生雖然技術(shù)還行，就是態(tài)度不好，缺乏耐心?！贝蠼懵曀涣叩嘏叵饋恚洪_了偽裝許久的“斯文”。隨后，大姐雙手環(huán)胸，翹起二郎腿，開始無休止的口吐芬芳，各種不堪入耳的惡毒傾瀉而出（此處省略500字），儼然蠻不講理的罵街潑婦。邊防戰(zhàn)士的職責(zé)就是守家衛(wèi)國(guó)，寸土必爭(zhēng)，醫(yī)者在治病救人的同時(shí)，也要維護(hù)自己的醫(yī)療陣地。可是，面對(duì)這樣的“上帝”，在基本的醫(yī)道尊嚴(yán)都無法捍衛(wèi)的情形下，我只能暫時(shí)無奈地、識(shí)趣地退出8平方米的診間，避開咄咄逼人、任性囂張的人身攻擊和擾醫(yī)行徑，并求助醫(yī)院保衛(wèi)科。不久，保安人員請(qǐng)走了怒氣未消、喋喋不休、不依不饒的診間侵占者。與歷經(jīng)79年滄桑才得以回歸一半領(lǐng)土的黑瞎子島相比，與永遠(yuǎn)離別的故土——唐努烏梁海、海參崴、庫(kù)頁(yè)島等相比，我的診室無疑是幸運(yùn)的，被強(qiáng)行霸占半小時(shí)后，失而復(fù)得。正午時(shí)分，我調(diào)整好心態(tài)，控制好情緒，繼續(xù)迎接診室外久候的靜默看客。窗外的冬日艷陽高照、光芒萬丈，但卻無力照射到深藏骯臟的犄角旮旯?！靖戒洝咳缧枇私饧谞钌喙苣爷浀南嚓P(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章(《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛！（下篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊瘺的發(fā)病部位只在頸前頦下區(qū)？》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年10月8日（癸卯寒露）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2023年10月02日597
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孟慶坤副主任醫(yī)師 承德市第三醫(yī)院 外二科 甲狀舌管囊腫是小頸部常見病之一，本病雖為先天性，但并一定在出生后立即發(fā)病。其好發(fā)部位在頸部正中。病因:由于胚胎期甲狀腺形成過程中的甲狀舌管退化不全，遺留在頸深部組織內(nèi)，而管腔內(nèi)被覆.上皮產(chǎn)生分泌物積聚而形成。臨床表現(xiàn):囊腫多位于頸部正中，一般在舌骨前下方、甲狀舌骨膜或甲狀軟骨部位最常見。一般為1-50px直徑的圓形腫物，邊緣清楚，可呈囊性或?qū)嵭愿小Ｄ[塊可隨伸舌運(yùn)動(dòng)向上下移動(dòng)。感染時(shí)表現(xiàn)為疼痛、壓痛或皮膚發(fā)紅，甚至有膿性分泌物。治療:甲狀舌管囊腫在診斷確定后，應(yīng)爭(zhēng)取在感染發(fā)生前手術(shù)切除。無感染的囊腫可與病兒2歲后手術(shù)。有感染在患兒最好在感染控制后2-3月手術(shù)。期間可用抗生素軟膏外敷，預(yù)防感染。手術(shù)需切除舌骨中段25px骨質(zhì),避免瘺管殘留導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。本病復(fù)發(fā)率不到10%，復(fù)發(fā)常見于之前有感染或行切開引流的患兒。2023年06月13日742
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室近日，一位資深同行來電，私下吐槽頻遭甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)的困惑和郁悶。安慰和鼓勵(lì)之后，話題自然切入專業(yè)的探討：“手術(shù)切除的范圍是否足夠？”“該切的都切了，包括肉眼可見的囊腫和舌骨中段?！蓖胁患偎妓鳌！吧喙巧蠀^(qū)呢？”我又追問?！靶g(shù)前CT提示囊腫僅局限在甲舌間隙，并且術(shù)中探查也未見其他明顯病灶，所以舌骨上區(qū)就沒動(dòng)了。”同行自信地補(bǔ)充。.......將此對(duì)話公之于眾，既非炫耀，也非責(zé)怪，而在提醒早已被提及，卻一直被疏忽的甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)的一個(gè)重災(zāi)區(qū)——舌骨上區(qū)。帶著思考，我們不妨先來了解一個(gè)漢語成語。“冰山一角”，意是指非常大的事物只顯露出很小的一部分，這一詞匯其實(shí)是舶來詞，源自西方諺語“thetipoftheiceberg”。而英語的這個(gè)習(xí)語又源于北歐維京人的航海經(jīng)驗(yàn)，也即漂浮的冰山露出水面的一截（約占10%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于浸沒在水面下的部分（約占90%）。如果冰海航行，需格外警惕，以免船體撞擊海平面下的冰山主體而傾覆。1912年4月15日，當(dāng)時(shí)世界上最大的郵輪——號(hào)稱“永不沉沒”的泰坦尼克號(hào)，在其從英國(guó)南安普敦駛向美國(guó)紐約的處女航中，不幸誤撞冰山，沉沒于北大西洋紐芬蘭海域，釀成20世紀(jì)和平時(shí)期死傷最慘重的一次海難。已為人熟知的甲狀舌管囊腫，通常表現(xiàn)為頸前頦下中線區(qū)的囊腫或瘺管，然而，我們?nèi)庋鬯姷降模部赡苤皇潜揭唤牵▓D1），疾病的主體可能以導(dǎo)管（單發(fā)或多發(fā)）、樹枝狀分支等微小病灶形式隱藏于舌骨體、舌骨后間隙、舌骨上區(qū)等?！旧喙巧蠀^(qū)的最早描述及概念】如果僅僅采用局部引流或單一囊腫切除的方式，甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)可高達(dá)50-100%。1893年，Schlange提倡，在切除囊腫的同時(shí)，切除舌骨體中段1cm，但是，復(fù)發(fā)率依然有20%。1920年，來自美國(guó)梅奧診所的Sistrunk發(fā)表了讓他名垂醫(yī)史的關(guān)于甲狀舌管囊腫外科治療的論著。在論文中，他寫道，“......既往大多數(shù)治療甲狀舌管囊腫的手術(shù)都是不成功的，除非從囊腫到舌盲孔之間的內(nèi)襯上皮的瘺管被徹底切除”。Sistrunk強(qiáng)調(diào)，在切除囊腫及舌骨體中段的同時(shí)，務(wù)必處理舌骨上區(qū)，切除舌骨至舌盲孔之間的導(dǎo)管及其周圍約1/8英寸寬度（約等于3.2毫米）的核心舌肌組織。此后，復(fù)發(fā)率下降到3~5%。在涉及頸部分區(qū)解剖的描述中，“舌骨上區(qū)”的概念一般對(duì)應(yīng)舌骨上方的頦下三角區(qū)和頜下三角區(qū)。但是，具體到甲狀舌管囊瘺的相關(guān)解剖中，“舌骨上區(qū)”（圖2）特指頸部舌骨體到口咽部舌根舌盲孔之間甲狀舌管囊瘺的存留區(qū)域，以及可能涉及的中線部位的舌外肌群（下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頦舌?。┖蜕鄡?nèi)肌群（部分舌縱肌、舌橫肌、舌垂直?。！旧喙巧蠀^(qū)微小病灶存留的組織病理數(shù)據(jù)】根據(jù)甲狀舌管囊腫的胚胎形成理論，未閉合的甲狀舌管可以殘留在舌根部至胸骨上窩的任何地方，表現(xiàn)為囊腫（常見）或瘺管。而舌骨上區(qū)，不僅是胚胎早期甲狀腺始基下行的必經(jīng)路徑，也是甲狀舌管不完全閉合或退化不全殘留遺跡的重點(diǎn)區(qū)域。那么，甲狀舌管囊腫發(fā)生在舌骨上區(qū)的概率究竟有高呢？借助影像手段（B超、CT、MRI等），甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位多數(shù)清晰可視。在一篇匯集6個(gè)研究納入381例患者的文獻(xiàn)中，甲狀舌管囊腫的各個(gè)發(fā)病部位的比例分別為：舌內(nèi)型2.1%、舌骨上型（頦下型）24.1%、甲舌間隙型60.9%、胸骨上窩型12.9%。其中，舌骨上區(qū)（包括舌內(nèi)型和舌骨上型）總的比例為26.2%。其他文獻(xiàn)報(bào)道的舌骨上區(qū)比例大致波動(dòng)在7-30%之間?？墒?，甲狀舌管囊腫不僅有肉眼或影像可辨的囊腫和瘺管，也存在影像無法顯示的微小病灶（導(dǎo)管）。多個(gè)研究借助組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，舌骨上區(qū)微小病灶的發(fā)生率波動(dòng)在74-80%。在復(fù)發(fā)病例中，甚至高達(dá)100%。而這些深藏不露、引而不發(fā)的隱匿病灶恰恰是術(shù)后復(fù)發(fā)的根源?！旧喙巧蠀^(qū)微小病灶處理的難點(diǎn)】然而，知易行難，即便對(duì)舌骨上區(qū)微小病變組織存留有了清晰的認(rèn)知，實(shí)踐中，此區(qū)域的手術(shù)處理也并非易事。早在1921年，Sistrunk已經(jīng)指出舌骨上區(qū)病灶組織處理的困難，原文如此“......butabovethisthetractisusuallysosmallandfriablethatitisbrokenoffeasilyandconsequentlyisdifficulttoremove.Wehavelearned,afterhavingfailedtocurecertainpatientsinwhomtheductwasbrokenoffbetweenthehyoidboneandtheforamencaecum,thatbetterresultsareobtainedwhennoattemptismadetoisolatetheductabovethehyoidbone.“（舌骨與舌盲孔之間的瘺管組織纖細(xì)軟脆，極易扯斷，難以完整取出。總結(jié)前期失敗的經(jīng)驗(yàn)，作者強(qiáng)調(diào)該區(qū)域的處理不要刻意解剖和分離甲狀舌管。）實(shí)踐中，舌骨上區(qū)微小病灶的處理難點(diǎn)：第一、既不可見也難以觸及；第二、易于撕裂，并且不穩(wěn)居中線；第三、并非只是單發(fā)，而可能呈現(xiàn)多發(fā)和盤根錯(cuò)節(jié)的樹枝狀分支。【舌骨上區(qū)組織的正確處理方式】基于舌骨上區(qū)微小病灶高發(fā)的事實(shí)，絕大多數(shù)學(xué)者提倡：為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)，即使術(shù)前和術(shù)中沒有確鑿的可視病灶，甲狀舌管囊腫手術(shù)，也應(yīng)常規(guī)切除舌骨上區(qū)組織。由此，在Sistrunk術(shù)式的基礎(chǔ)上，不同的學(xué)者提出了創(chuàng)新與改良，具體包括：Koempel舌骨上區(qū)切除術(shù)（Koempel’ssuprahyoidtechnique）、縫線引導(dǎo)經(jīng)舌骨咽切開術(shù)（suture-guidedtranshyoidpharyngotomy），整塊頸清掃術(shù)式（enblocneckdissection）等。我們團(tuán)隊(duì)也早于2016年將頸前中線清掃理念（涵蓋舌骨上區(qū)、舌骨后間隙、舌骨中段和舌骨下區(qū)），應(yīng)用于復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺的治療，該術(shù)式覆蓋了甲狀舌管囊腫的好發(fā)及易于疏忽的部位，包括舌骨上區(qū)。令人鼓舞的是，上述這些不同的技術(shù)嘗試已經(jīng)取得確切的療效，當(dāng)然，從客觀上解決舌骨上區(qū)易于復(fù)發(fā)的難題，仍需要得到更多同行驗(yàn)證和數(shù)據(jù)支撐?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：E45-E47.AllardRH.Thethyroglossalcyst.Head＆necksurgery.1982;5(2)：134-46.GarciaErick,OsterbauerBeth,ParhamDavid,etal.Theincidenceofmicroscopicthyroglossalducttissuesuperiortothehyoidbone.LARYNGOSCOPE.2019;129(5)：1215-1217.KoempelJeffreyA,BrooksJennifer,SnowMikelH,etal.TheRelevanceofandSurgicalApproachtotheSuprahyoidRegioninThyroglossalDuctSurgery.LARYNGOSCOPE.2021;131(3)：553-558.HorisawaM,NiinomiN,ItoT.Anatomicalreconstructionofthethyroglossalduct.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.1991;26(7)：766-9.KoempelJeffreyA.Thyroglossalductremnantsurgery:areliable,reproducibleapproachtothesuprahyoidregion.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.2014;78(11)：1877-82.PerkinsJonathanA,InglisAndrewF,SieKathleenCY,etal.Recurrentthyroglossalductcysts:a23-yearexperienceandanewmethodformanagement.ANNALSOFOTOLOGYRHINOLOGYANDLARYNGOLOGY.2006;115(11)：850-6.KimMK,PawelBR,IsaacsonG.Centralneckdissectionforthetreatmentofrecurrentthyroglossalductcystsinchildhood.OTOLARYNGOLOGY-HEADANDNECKSURGERY.1999;121(5)：543-7.姚丹勉,陳良嗣,梁璐,等.頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(19):3.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕?、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理究竟是是畫蛇添足，還是不可或缺？》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年5月21日（癸卯小滿）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2023年05月20日726
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