甲狀腺都全切了為什么還要進(jìn)行碘131治療？這個(gè)治療到底有什么作用？會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一定的危害嗎？帶著疑問一起看看文章吧！甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌占據(jù)所有甲狀腺癌的90%以上，他們是一種分化型甲狀腺癌（DTC），治療手段以手術(shù)、碘131治療和TSH抑制治療的“三部曲”為主。碘131治療的目的是清除術(shù)后有殘留甲狀腺組織，治療轉(zhuǎn)移灶或者清除隱匿甲狀腺癌細(xì)胞。碘131治療就是我們常說的同位素治療。碘131是一種放射性核素，它有多種同位素，它可以精準(zhǔn)到達(dá)甲狀腺組織以及甲狀腺癌細(xì)胞，然后利用其β射線殺死腫瘤細(xì)胞及殘留甲狀腺組織，碘131就像一枚核彈頭，可以精確擊中并摧毀目標(biāo)。雖然這種輻射能量能對(duì)人體細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生殺傷作用；但是碘131主要對(duì)甲狀腺及甲狀腺癌組織產(chǎn)生作用，對(duì)身體其他部位的影響較小。所以，不必過于擔(dān)憂。1）清甲：就是清除殘余的正常甲狀腺組織，這樣就可以排除殘留甲狀腺組織的干擾，通過測(cè)定甲狀腺球蛋白（Tg）便可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)術(shù)后患者是否復(fù)發(fā)。2）清灶：就是清除手術(shù)難以切干凈的原發(fā)殘余病灶以及肺、骨骼、淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移灶，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。分化型甲狀腺惡性腫瘤（分化型甲狀腺癌指病理類型為甲狀腺乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡癌）術(shù)后有中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者，如：明顯的甲狀腺腺體外浸潤；癌腫術(shù)中未能完整切除；合并側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑≥3cm）；甲狀腺濾泡癌廣泛侵犯血管?（＞4處血管侵犯），各項(xiàng)檢查證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如轉(zhuǎn)移到肺臟、肝臟、骨髓、腦等器官）；術(shù)后抽血化驗(yàn)甲狀腺球蛋白增高提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等?“碘-131”治療是口服碘制劑，簡(jiǎn)單方便。甲狀腺癌使用碘131治療是在核醫(yī)學(xué)科-核素病房，需提前預(yù)約。（特別提醒：因目前各大醫(yī)院碘131治療床位緊張，基本都需要預(yù)約3-6個(gè)月才能安排治療，因此甲狀腺癌術(shù)后患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中情況、術(shù)后病理報(bào)告、患者年齡等進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)需要碘131治療的患者，要盡早去核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行碘131治療預(yù)約）前需要充分了解碘131治療及其過程，患者和家屬應(yīng)積極主動(dòng)與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解碘131治療必要性和副作用，消除對(duì)碘131治療的恐懼心理。開始碘131治療前，患者應(yīng)提前3周停止甲狀腺激素藥物（包括優(yōu)甲樂、雷替斯、甲狀腺素片）的使用，不使用碘酊消毒皮膚。不需要停用高血壓、糖尿病及鈣片等藥物。治療前3周內(nèi)禁用含碘藥片、碘造影劑、復(fù)合維生素、中藥等。不吃含碘食物如：海帶、紫菜、海魚、蝦蟹等所有海產(chǎn)品（使用無碘鹽烹調(diào)）、不吃含影響吸碘功能的蔬菜如：萵苣、卷心菜等。入院前抽血復(fù)查甲狀腺功能，一般促甲狀腺激素（TSH）超過30mIU/l就可以辦理入院進(jìn)行碘131治療。停藥期間可能會(huì)出現(xiàn)一些甲減癥狀：如怕冷、食欲欠佳、乏力、嗜睡、肌肉酸痛等都屬于正常反應(yīng)，不要緊張。1、服碘131前后空腹2小時(shí)，以免影響碘131吸收。服藥后2-3天個(gè)別患者出現(xiàn)頭昏、心慌、口干、頸部脹痛和局部皮膚瘙癢等癥狀，屬于治療后正常反應(yīng)，1周左右自行消失?？诳省⑿幕艜r(shí)可飲些溫開水或新鮮果汁。2、服碘131后多飲水，每日喝水盡量達(dá)到2000-3000毫升（注意臨近飯點(diǎn)時(shí)應(yīng)減少喝水，避免影響正常進(jìn)食），勤排尿，加速體內(nèi)殘留碘131排泄。3、碘131治療后切勿擠壓、按摩甲狀腺部位，如發(fā)燒體溫大于38℃，心慌加重、惡心嘔吐、大汗淋漓等速與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。4、碘131治療后咀嚼酸性食物如話梅等，以促進(jìn)唾液分泌，保護(hù)唾液腺。5、為了減少對(duì)健康人不必要的輻射，與成人隔離2周，與孕婦、嬰幼兒需隔離4周。有事請(qǐng)用電話或者視頻與醫(yī)生護(hù)士和家屬聯(lián)系。6、注意休息，預(yù)防感冒，避免精神刺激，1個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)。7、禁止隨地吐痰，住院期間和居家隔離期間使用衛(wèi)生間后，應(yīng)用水反復(fù)沖洗馬桶。8、忌煙酒，飲食宜進(jìn)食清淡易消化食物，忌辛辣、油炸、刺激性食物。9、出院前需要做一次全身ECT掃描，記得ECT檢查前要洗澡，換上干凈衣服，避免身上有殘留碘131輻射。1、出院1周內(nèi)公共場(chǎng)合與人接觸超過1小時(shí)以上應(yīng)保持1米以上距離避免正常人群受到傷害和環(huán)境受到射線污染。2、如患者家中有10歲以下兒童、孕婦，患者治療后需短期隔離1個(gè)月以上。3、甲狀腺癌術(shù)后用碘131治療一周內(nèi)仍需無碘飲食，一周后可以正常飲食。4、伴侶之間2-4周內(nèi)不可有親吻、同房等親密接觸行為。女性患者一般一年內(nèi)，男性患者一般半年內(nèi)均須避孕。5、出院后遵囑服用甲狀腺素片及按時(shí)復(fù)查甲狀腺功能，如出現(xiàn)浮腫、嗜睡、畏寒、怕熱、多汗、心慌等甲亢或者甲減癥狀，請(qǐng)及時(shí)來院就診。6、出院后一個(gè)月來院復(fù)查，以后每三個(gè)月至半年復(fù)查一次。

符合以下任意1條為復(fù)發(fā)高危組：明顯侵犯甲狀腺周圍軟組織；腫瘤殘留；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后高血清甲狀腺球蛋白提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；pN1且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑≥3厘米；濾泡性甲狀腺癌廣泛侵犯血管（＞4處血管侵犯）。初治期（甲狀腺癌術(shù)后1年內(nèi)）的TSH目標(biāo)，高危組TSH＜0.1，中危組0.1-0.5，低危組0.5-2（對(duì)于甲狀腺全部或近全部切除者，如術(shù)后可測(cè)到低水平的甲狀腺球蛋白，則目標(biāo)為0.1-0.5）。隨訪期（甲狀腺癌術(shù)后1年后）的TSH目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合抑制治療副作用和治療反應(yīng)進(jìn)行微調(diào)：對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中低危組，治療反應(yīng)好，TSH抑制治療副作用中高危的患者，可適當(dāng)放寬一檔（＜0.1調(diào)至0.1-0.5，以此類推）；對(duì)于治療反應(yīng)不佳，影像學(xué)陽性的病例，仍要控制在＜0.1水平。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的中高危組需終生服用“優(yōu)甲樂”，低危組服藥5-10年后，如無復(fù)發(fā)，可以調(diào)整為替代治療，保持TSH在正常范圍內(nèi)，終生維持?？诜皟?yōu)甲樂”的注意事項(xiàng)“優(yōu)甲樂”從小劑量開始，根據(jù)每月抽血化驗(yàn)的甲狀腺功能來調(diào)整劑量，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)后可放寬化驗(yàn)頻率?！皟?yōu)甲樂”的服用宜早餐前一小時(shí)頓服，如有漏服，應(yīng)服用平時(shí)的兩倍劑量，直至補(bǔ)足全部漏服劑量；為了不影響藥物吸收，應(yīng)與其他藥物間隔一段時(shí)間服用。如抽血化驗(yàn)甲狀腺功能正常，但自覺心慌、心悸不適，無法耐受者，可以嘗試分次服藥（早餐前，晚餐后），觀察癥狀有無緩解；部分病人的TSH水平呈現(xiàn)季節(jié)變化，冬天需加量，夏天要減量服用。妊娠和哺乳是否需要停止服用“優(yōu)甲樂”？目前，醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠會(huì)促進(jìn)甲狀腺癌的生長(zhǎng)和發(fā)展，所以建議妊娠期間繼續(xù)服用“優(yōu)甲樂”。研究證實(shí)長(zhǎng)期服用略高于生理劑量的“優(yōu)甲樂”，不會(huì)影響母親和胎兒的健康，母親血液中的甲狀腺激素并不能通過胎盤，而胎兒的甲狀腺激素是胎兒自己制造和分泌的，因此母親服用“優(yōu)甲樂”不會(huì)對(duì)腹內(nèi)胎兒造成不良影響。甲狀腺激素在乳汁中的含量很少，一般來說，服藥期間哺乳是安全的。當(dāng)然安全起見，“優(yōu)甲樂”的劑量要特別注意，不要過量，TSH稍低于正常范圍即可。

甲狀腺微小癌微波消融術(shù)后，癌灶是怎么消失的？患者47歲男性，超聲檢查：左側(cè)峽部低回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，大小443mm，見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見明顯血流信號(hào)。（圖A）超聲提示：4b類；細(xì)針穿刺，細(xì)胞學(xué)提示：乳頭狀癌。由于腫瘤較小，雖位于峽部，靠近氣管，但是未侵犯包膜，患者選擇了超聲引導(dǎo)下微波消融治療。（A）對(duì)于惡性的結(jié)節(jié)，我們消融范圍需大于結(jié)節(jié)本身，該患者消融區(qū)為111011mm，對(duì)于該結(jié)節(jié)來說消融區(qū)域足夠了。我們看看該結(jié)節(jié)術(shù)后的演變過程。術(shù)后3月結(jié)節(jié)大小為10810mm低回聲，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，見針道，未見明顯血流信號(hào)。（圖B）咋一看結(jié)節(jié)比原來的還要大！那是因?yàn)橄诜秶臄U(kuò)大，其實(shí)結(jié)節(jié)與消融術(shù)后相比，已經(jīng)縮小30%。如果只是僅僅看此圖像，未對(duì)醫(yī)師說明進(jìn)行過消融治療，該結(jié)節(jié)仍有判定4類的可能性。但是我們仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)的左前方還是可以看到細(xì)條狀的針道，這是消融術(shù)后結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的明顯鑒別點(diǎn)。所有不要著急，我們?cè)俚鹊?。（B）術(shù)后9月結(jié)節(jié)大小546mm低回聲，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)未見明顯強(qiáng)回聲，見針道，未見明顯血流信號(hào)。（圖C）結(jié)節(jié)縮小率90%。我們的信心來了！此圖與3月相比差異很大，結(jié)節(jié)已經(jīng)不再那么明顯，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化也沒有了，結(jié)節(jié)的吸收效果顯著。（C）圖D、E分別是術(shù)后15月和21月的圖像，在原來的區(qū)域已經(jīng)完全看不到腫瘤的樣子了，癌灶消失了！只留一道細(xì)細(xì)的針道。（D）（E）該患者在術(shù)后3年超聲復(fù)查提示：甲狀腺未見明顯異常。隨著時(shí)間的推移，癌灶消失了，針道也不明顯了。術(shù)后5年電話隨訪無任何復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。足以說明消融治療的安全可靠！

一般建議最好是讓手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。這是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生對(duì)您的病情和手術(shù)情況有最深入的了解，能夠提供更有針對(duì)性的指導(dǎo)和建議。???在復(fù)查時(shí)，建議攜帶所有相關(guān)的醫(yī)療記錄和檢查結(jié)果，如出院證明書、病理報(bào)告等，以便醫(yī)生更好地評(píng)估您的恢復(fù)情況和調(diào)整治療方案。如果因?yàn)樘厥馇闆r無法掛到手術(shù)醫(yī)生的號(hào)，也可以選擇其他醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查，但務(wù)必確保醫(yī)生能夠了解您的病情并提供適當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh。

甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤。按其惡性程度從低到高排序，依次為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。而其中的乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。本文介紹的知識(shí)，只涉及乳頭狀癌和濾泡癌。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%以上，經(jīng)規(guī)范化治療后大多預(yù)后良好。但約有23%的分化型甲狀腺癌患者可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中又有約1/3最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率僅為10%，病情進(jìn)展迅速者其生存期僅為3-5年。這部分病人目前尚缺乏有效治療手段，成為了臨床診治中的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。一.碘難治性分化型甲狀腺的診斷：1.詳細(xì)了解病史及治療過程。（1）了解患者的病史、手術(shù)方式、病理類型，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后相關(guān)綜合治療情況。（2）注意甲狀腺乳頭狀癌的高侵襲亞型，如鞋釘型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫浸潤型等。這些乳頭狀癌亞型容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但這些亞型并不等于碘難治性甲狀腺癌。主要理由是，具有高侵襲的甲狀腺乳頭狀癌亞型，手術(shù)后的病理診斷能夠立即識(shí)別，確認(rèn)診斷。而碘難治性甲狀腺癌并不能在術(shù)后立即確認(rèn)，而是在其自然病程或治療過程中，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞形態(tài)和功能發(fā)生退行性改變，腫瘤濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者內(nèi)分泌治療情況，甲狀腺功能，尤其是甲狀腺球蛋白等血清學(xué)變化、2.注意碘131全身顯像所見的病灶攝碘特征及其動(dòng)態(tài)變化。2015版美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南對(duì)于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治療中完全喪失攝碘功能。（2）病灶在碘131治療中逐漸喪失攝碘功能。（3）部分病灶攝碘，但部分病灶不攝碘。（4）大劑量碘131治療后轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展。3.影像學(xué)檢查是判斷RAIR-DTC的重要依據(jù)。包括以下兩類：（1）形態(tài)影像學(xué)檢查，如頸部超聲、CT、MRI檢查等。（2）功能影像檢查，如PET/CT、99mTc-MIBI親腫瘤顯像等。二.碘難治性分化型甲狀腺的治療：已確診為RAIR-DTC的患者，尤其病灶不攝碘或雖攝碘但病情仍進(jìn)展的患者，可采取以下策略和治療措施：（1）終止碘131治療。（2）嚴(yán)格TSH抑制治療。（3）局部治療：包括轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)切除、體外放療、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)和化療藥物栓塞等。（4）全身治療：對(duì)于患者病情進(jìn)展迅速、臨床癥狀明顯，甚至危及患者生命（但預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月）、無法采取適宜的局部治療方案的患者可以采取全身治療，如抑制腫瘤生長(zhǎng)和（或）抗血管生成的靶向藥物治療、誘導(dǎo)分化治療、化療等。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前用于治療甲狀腺癌的靶向藥物大約有10余種。其中7種和碘難治性分化型甲狀腺癌有關(guān)。其余和甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌有關(guān)，此文不作介紹。用于治療碘難治性分化型甲狀腺癌藥物是:索拉非尼（Sorafenib）；侖伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安羅替尼(Anlotinib)；多納非尼Donafenib等。需要說明的是：這些藥物是作用于多靶點(diǎn)，在應(yīng)用治療碘難治性甲狀腺癌之前，可能還用于其它腫瘤。這些藥物的研制大多起源于國外，經(jīng)過FDA，進(jìn)入國內(nèi)后需要通過NMPA（中國國家藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)。這類藥物價(jià)格大多比較昂貴，還有待進(jìn)入醫(yī)保。關(guān)于碘難治性甲狀腺癌的具體用藥指征和方法，需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施，避免用藥錯(cuò)誤或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。三.治療及隨訪注意事項(xiàng)：對(duì)于碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治療，在隨訪中都要注意以下情況：1.注意觀察患者癥狀及體征的變化。就診時(shí)不能忽略查體檢查。特別提醒：復(fù)查就診時(shí)要帶齊原來的資料，凡是做過碘131治療者，檢查完后一定有一個(gè)碘131全身顯像。就診復(fù)查時(shí)一定要帶來，供醫(yī)生分析判斷。2.每隔3-6個(gè)月查血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及頸部超聲檢查；3.每年至少進(jìn)行一次的CT或MRI等影像學(xué)檢查。4.動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)調(diào)整隨訪間隔及治療策略。（1）如多次隨診監(jiān)測(cè)患者血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果提示病灶持續(xù)穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔。（2）如隨訪中發(fā)現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體上升明顯，或呈持續(xù)上升趨勢(shì)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。如綜合評(píng)估結(jié)果證實(shí)疾病進(jìn)展，則應(yīng)調(diào)整治療策略。5.多學(xué)科協(xié)作，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，采取合理的治療方法，以期獲得較好的治療效果。結(jié)語：RAIR-DTC是甲狀腺乳頭狀癌治療的難點(diǎn)，但我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，進(jìn)行深入的基礎(chǔ)和臨床研究，RAIR-DTC的診斷、治療、預(yù)后等，將會(huì)取得更大的進(jìn)展。參考文獻(xiàn)：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版），中國實(shí)用外科雜志2022年12月2.侖伐替尼在碘難治性分化型甲狀腺癌中療效的3期臨床研究，Clinicalcancerresearch，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，高明教授（通訊作者）3.2024年FDA新批準(zhǔn)的抗腫瘤藥物/方案及適應(yīng)癥黃志鋒指南解讀4.何謂碘難治性甲狀腺癌？湖南省人民醫(yī)院乳甲外科吳潤璋、張超杰5.賽普替尼（RETEVMO）的說明書。郭米勒2023年8月6.安羅替尼治療局部晚期或放射性碘治療失敗的分化型甲狀腺癌的研究結(jié)果，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院依荷芭麗·遲（會(huì)議摘要號(hào)：265O）2024年11月1日北京

分化型甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)進(jìn)行清甲治療，需停用優(yōu)甲樂3~4周時(shí)間，停服優(yōu)甲樂期間，患者有諸多不適癥狀！停優(yōu)甲樂期間還可能促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)！患者對(duì)于停服優(yōu)甲樂十分恐懼和排斥！人促甲狀腺激素注射液（智舒嘉）上市，患者碘131治療前兩日連續(xù)肌肉注射兩天藥物，TSH即可達(dá)到服131碘要求，提高了治療的效率，也避免了停優(yōu)甲樂期間，患者的諸多不適癥狀和可能發(fā)生的促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的情況！

“甲癌”切除后，如何進(jìn)行TSH抑制？甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最常見（占全部甲狀腺癌的85%～90%），和濾泡狀癌合稱為分化型甲狀腺癌（DTC），近年來，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，接受手術(shù)治療的患者也是越來越多。但做完手術(shù)不代表治療結(jié)束，術(shù)后TSH抑制治療一直是整個(gè)治療過程中不可忽視的一部分，規(guī)范化的DTC術(shù)后TSH抑制治療可以減少藥物治療的副作用，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，讓患者獲得更長(zhǎng)久且質(zhì)量更高的生存期。為此筆者結(jié)合新版指南就DTC術(shù)后TSH抑制治療過程中患者最關(guān)心的問題給與總結(jié)，以饗讀者。問題一：為什么DTC術(shù)后需要TSH抑制治療？DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠通過cAMP信號(hào)通路調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因(甲狀腺球蛋白、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體等)的表達(dá)及一系列反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，DTC術(shù)后（特別是全切除或近全切除術(shù)后）外源性補(bǔ)充甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補(bǔ)充缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)，降低癌細(xì)胞活性以防止復(fù)發(fā)。問題二：如何制定TSH抑制治療目標(biāo)？先了解下DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層：TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危的DTC患者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。研究表明TSH>2mU/L時(shí)甲狀腺癌相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至<0.1mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移顯著降低。非高危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，但將TSH進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)，并無額外獲益。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危DTC患者的TSH抑制治療獲益可能有限。TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。DTC術(shù)后初治期根據(jù)危險(xiǎn)分組制定TSH抑制治療目標(biāo)如表1；部分中高危DTC術(shù)后需要長(zhǎng)期使用超生理劑量的甲狀腺激素，當(dāng)依據(jù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層和患者副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)來制定隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標(biāo)如表2。表1DTC術(shù)后初治期（術(shù)后1年內(nèi)）TSH抑制治療目標(biāo)表2DTC術(shù)后隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標(biāo)注：表格中的數(shù)字代表TSH的參考范圍下限（單位mU/L），根據(jù)檢測(cè)試劑盒的具體情況可為0.3~0.5mU/L；TSH抑制治療風(fēng)險(xiǎn)分層：低風(fēng)險(xiǎn)為絕經(jīng)、心動(dòng)過速、骨量減少；中風(fēng)險(xiǎn)為年齡>60歲、骨質(zhì)疏松；高風(fēng)險(xiǎn)為心房顫動(dòng)。初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危的DTC患者，如果療效滿意，可將TSH控制于0.1~0.5mU/L并持續(xù)5年，再按照本表格調(diào)整TSH抑制治療目標(biāo)。問題三：TSH抑制治療選用什么藥物？如何使用？有哪些注意事項(xiàng)？TSH抑制治療首選左旋甲狀腺素（L-T4）。起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標(biāo)劑量；50歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量為50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/d，甚至更少，增量更緩、調(diào)整間期更長(zhǎng)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟狀況。L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測(cè)。治療初期，每間隔4~6周測(cè)定血清TSH及FT4。根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量，直至達(dá)到上述治療目標(biāo)。達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)每2~3個(gè)月、2年內(nèi)每3~6個(gè)月、5年內(nèi)每6~12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標(biāo)范圍。我國指南推薦，低危病人達(dá)到療效滿意，持續(xù)5~10年TSH抑制治療后可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，維持TSH在正常范圍內(nèi)即可；高危病人達(dá)到療效滿意，可將TSH控制在0.1~0.5mU/L持續(xù)5年，再根據(jù)療效與副反應(yīng)調(diào)整長(zhǎng)期TSH控制目標(biāo)。服用L-T4注意事項(xiàng)：①L-T4最好早餐前1小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量；部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量；若甲功正常患者，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多種藥物，如胺碘酮、利福平、卡馬西平、質(zhì)子泵抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等，影響L-T4代謝，與L-T4合用時(shí)可能增加L-T4需求量；食物和一些藥物會(huì)影響L-T4的吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物或食物間隔一段時(shí)間，如與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時(shí)，與奶、豆類食品間隔4小時(shí)，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時(shí)。不恰當(dāng)?shù)挠盟幏绞綄⒂绊慣SH控制水平，如果DTC術(shù)后病人已服用常規(guī)抑制治療劑量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目標(biāo)值，應(yīng)注意排查食物和藥物因素。問題四：特殊人群DTC術(shù)后的TSH抑制治療（1）妊娠期患者妊娠期間TSH抑制治療首選用藥亦為L(zhǎng)-T4。①妊娠前已確診DTC者，建議TSH抑制治療達(dá)標(biāo)后再妊娠②對(duì)于妊娠期間新診斷且暫不行手術(shù)治療的DTC病人，TSH抑制治療目標(biāo)可設(shè)定為0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC術(shù)后TSH抑制目標(biāo)可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)治療的反應(yīng)以及抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)定的目標(biāo)。甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高?；蛑委熀蠼Y(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全，血清TSH應(yīng)在副反應(yīng)可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危且治療反應(yīng)良好者，血清TSH目標(biāo)可放寬至2.0mU/L以下；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)介于高、低危之間，或治療反應(yīng)不確定及生化反應(yīng)不完全，或雖復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危但TSH抑制治療副反應(yīng)亦高危，血清TSH可在副反應(yīng)可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范圍下限；④DTC術(shù)后病人妊娠后，因?yàn)槿焉锲陂g母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加，為維持TSH抑制治療持續(xù)達(dá)標(biāo)，孕期可能需要增加L-T4的劑量，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)TSH和T4水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，每2~4周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能；血清TSH穩(wěn)定后，可每4周檢測(cè)1次甲狀腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少檢測(cè)1次。（2）兒童及青少年患者相較成人，兒童及青少年DTC的術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)及效果缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但TSH對(duì)DTC細(xì)胞促生長(zhǎng)的作用并非成人獨(dú)有，且兒童及青少年DTC與成人相比，局部侵襲、腫瘤殘留和復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的比例較高，有必要對(duì)促腫瘤生長(zhǎng)的TSH進(jìn)行抑制。（3）老年患者老年DTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，因此大部分老年DTC患者，首選全甲狀腺切除術(shù)。老年DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)的設(shè)定更應(yīng)該重視TSH抑制治療后副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：老年DTC患者術(shù)后，在啟動(dòng)L-T4治療前，應(yīng)評(píng)估心功能和骨骼健康狀況，完善老年綜合評(píng)估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至僅<0.5mU/L時(shí)合并心律失常、骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明顯提高，因此，要根據(jù)復(fù)發(fā)和副作用兩方面進(jìn)行雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化設(shè)定TSH抑制治療目標(biāo)，適當(dāng)放寬的目標(biāo)，尤其在長(zhǎng)期治療中要權(quán)衡疾病持續(xù)/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)所引起的不良反應(yīng)（如心律失常、骨密度降低等）之間的利弊，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整TSH的控制目標(biāo)。對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的老年患者，可能僅需甲狀腺激素替代治療表3老年DTC患者TSH抑制治療控制目標(biāo)來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì).分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國專家共識(shí)（2020版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)甲狀腺學(xué)組.中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識(shí)（2021）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，37（5）：399-418.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（下）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.

不想留疤，從嘴巴進(jìn)入做甲狀腺癌手術(shù)？女患者打飛的回國手術(shù)南方都市報(bào)APP?深圳大件事原創(chuàng)2024-10-1021:36時(shí)隔一年，小夢(mèng)（化名）還記得拿到穿刺結(jié)果時(shí)的心情：“全身都懵了?！奔谞钕?，曾經(jīng)是一個(gè)被小夢(mèng)忽略的器官，在一次常規(guī)體檢時(shí)，醫(yī)生告訴她，甲狀腺有問題，要做個(gè)穿刺。沒想到進(jìn)一步檢查之后，居然是甲狀腺癌。對(duì)比了國內(nèi)外多家醫(yī)院，小夢(mèng)選擇了深圳市人民醫(yī)院甲狀腺外科許楠主任團(tuán)隊(duì)。她第一次知道，做甲狀腺手術(shù)可以從口腔進(jìn)入，不用擔(dān)心留疤，影響自己的美麗。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺出問題，幾經(jīng)對(duì)比選擇國內(nèi)就醫(yī)2023年春季，小夢(mèng)做了一次全身體檢。近兩年，小夢(mèng)對(duì)自己的肺部及全身健康更加重視，也有點(diǎn)焦慮。沒想到做體檢時(shí)，醫(yī)生說甲狀腺有點(diǎn)問題，需要做穿刺?！拔耶?dāng)時(shí)根本不知道什么是穿刺，為何要做穿刺，怕不靠譜，還多跑了兩家醫(yī)院試試診斷結(jié)果，但是也都是類似建議。”小夢(mèng)說，“在此之前，只知道甲狀腺不好會(huì)得大脖子病，這曾經(jīng)是一個(gè)被我忽略和遺忘的器官。”聽醫(yī)生的建議，小夢(mèng)去做了穿刺，結(jié)果出來后，是甲狀腺惡性腫瘤。小夢(mèng)反復(fù)換不同一線城市，前往國內(nèi)著名三甲醫(yī)院做做檢查，她開始考慮：是否必須要做手術(shù)？是不是誤診？哪里有最好的醫(yī)生，手術(shù)的最好結(jié)果和最壞結(jié)果是什么？是在國內(nèi)做手術(shù)，還是國外做手術(shù)？術(shù)后會(huì)不會(huì)影響正常生活？“最擔(dān)心是主刀醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)和所屬醫(yī)院是否專業(yè)，技術(shù)是否先進(jìn)，還有對(duì)患者的態(tài)度?！毙?mèng)介紹，在全國全球?qū)Ρ瓤剂恐螅艞壛藝庵委煹南敕?，最終選擇了深圳市人民醫(yī)院許楠醫(yī)生及他所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)。深圳市人民醫(yī)院甲狀腺外科是深圳市最早創(chuàng)立且規(guī)模最大的甲狀腺專科，是深圳市甲狀腺外科質(zhì)量控制中心，指導(dǎo)和監(jiān)控全市甲狀腺外科疾病的診療質(zhì)量?？剖页Ｒ?guī)開展經(jīng)口、經(jīng)頦下、經(jīng)胸乳、經(jīng)腋窩等多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，以及較高難度水平的腔鏡下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，科室負(fù)責(zé)人許楠醫(yī)生，在2022年第十屆甲狀腺手術(shù)豪韻達(dá)人秀全國總決賽上獲得腔鏡組冠軍?！霸S楠醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在和我溝通時(shí)非常有耐心，我的所有焦慮被許醫(yī)生及其帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)的專業(yè)干練和耐心有愛的態(tài)度化解了。”小夢(mèng)說。做甲狀腺癌手術(shù)不再“割脖子”，從口腔入不留疤“小夢(mèng)當(dāng)時(shí)在外院確診以后比較緊張的，特意飛回國內(nèi)來做這個(gè)手術(shù)，因?yàn)樗€年輕，加上工作是對(duì)外交流的性質(zhì)，所以如果采取常規(guī)的手術(shù)方式，切口會(huì)在頸部，這樣體表就可能留下疤痕?？紤]她的情況，我們給她采用了經(jīng)口腔前庭的腔鏡甲狀腺手術(shù)方式?！痹S楠介紹，“這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)就是，不僅可以做到腫瘤徹底切除，而且可以做到體表完全沒有疤痕。類似的腔鏡手術(shù)還包括經(jīng)胸乳入路，經(jīng)頦下入路和機(jī)器人手術(shù)等。”“之前在網(wǎng)上看到大家曬各種割脖子的照片，我能感覺到我的唇內(nèi)部有一條淺淺的橫線，但是張開嘴巴，特意去看都看不出來?！毙?mèng)介紹，做完手術(shù)后第二天就可以下地走路了，一周內(nèi)順利出院，一個(gè)月慢走爬山，兩個(gè)月已經(jīng)出國工作、生活。“半年后第一次復(fù)查就是簡(jiǎn)單抽一小管血，根據(jù)結(jié)果調(diào)了一次藥量，一年后大復(fù)查完全就是正常人?！毙?mèng)說，這是人生中第一次全麻大手術(shù)，從發(fā)現(xiàn)病情到手術(shù)解決康復(fù)，最難過的時(shí)間總共1、2個(gè)月，手術(shù)后，感覺自己生理和心理狀態(tài)反而更好了。小夢(mèng)現(xiàn)在每天擼鐵20公斤，有氧跑步半小時(shí)，還跳舞，學(xué)網(wǎng)球，正常吃喝工作，全球出差，每天都精神抖擻。甲狀腺癌連續(xù)五年蟬聯(lián)女性惡性腫瘤首位，醫(yī)生提醒今年4月，深圳市慢性病防治中心發(fā)布了2023年度深圳腫瘤發(fā)病情況。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表示，2023年，深圳市常住人口新發(fā)惡性腫瘤病例45431例，比上一年增加2905例。此前連續(xù)兩年列“榜一”的甲狀腺癌排第二位。其中，女性發(fā)病率首位仍是甲狀腺癌，已連續(xù)5年蟬聯(lián)女性惡性腫瘤首位。甲狀腺是人體中最大的內(nèi)分泌腺體。許楠介紹，隨著大家體檢意識(shí)的增強(qiáng)，正常人群超聲甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率可達(dá)60%，其中甲狀腺癌約占15%。甲狀腺癌的發(fā)生跟遺傳因素，核輻射，電離輻射，碘攝入量等有關(guān)。“高脂飲食也是引起腫瘤發(fā)生的因素之一。另外，抽煙、酗酒，以及多食、喜食油炸及腌制類食物，蔬菜、水果攝入少等與甲狀腺癌的發(fā)病率也有一定的關(guān)系?！痹S楠表示，由于長(zhǎng)期受不良情緒刺激，如緊張焦慮、孤獨(dú)壓抑、悲哀憂傷、苦悶失望及急躁惱怒等憂郁情緒，發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，免疫力下降等情況，也會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病的高發(fā)。如何預(yù)防？許楠建議：1、戒煙限酒。WHO預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。2、在日常生活中，特別是女性朋友，要注意避免濫用雌激素類藥物，因它對(duì)甲狀腺癌的發(fā)生起著促進(jìn)的作用，需要警惕。3、射線接觸史是導(dǎo)致甲狀腺癌的重要發(fā)病因素，在日常生活中要注意避免甲狀腺區(qū)域不必要的射線暴露，特別是兒童，在進(jìn)行頭頸部CT或X線檢查時(shí)，建議佩戴鉛圍脖。4、針對(duì)水土因素，注意均衡飲食，少吃海帶、紫菜等含碘量多的食物，一般情況下建議食用加碘鹽。5、WHO的一項(xiàng)調(diào)查表明，經(jīng)常性的體育鍛煉，不但增強(qiáng)人體抵抗疾病的能力，而且有助于預(yù)防癌癥。6、保持樂觀的心態(tài)，避免長(zhǎng)期抑郁壓抑，適當(dāng)發(fā)泄負(fù)面情緒，懂得通過不同的媒介傾訴。對(duì)自己不要苛刻，不要和別人攀比。?勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。7、重視健康體檢，變被動(dòng)看病為主動(dòng)檢查，做到早診早治。采寫：南都記者李榕?李榕南方都市報(bào)記者