BRAF突變了，我的甲狀腺癌更危險(xiǎn)嗎？分化型甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，占每年確診甲狀腺癌總量的90%以上。多數(shù)分化型甲狀腺癌患者經(jīng)過甲狀腺切除術(shù)、選擇性131I治療及促甲狀腺激素抑制治療等可以獲得較好的療效；然而，約15%的分化型甲狀腺癌患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。BRAFV600E基因突變是甲狀腺癌最常見的突變，國外報(bào)道占到45～60%，而費(fèi)醫(yī)生最新的研究發(fā)現(xiàn)中國甲狀腺癌中要占到近80%；有研究認(rèn)為這個(gè)基因突變會(huì)導(dǎo)致分化型甲狀腺癌的預(yù)后不佳，那么這是真的嗎？費(fèi)醫(yī)生給大家介紹一個(gè)最新研究?！吨腥A核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志》?2024年6月發(fā)表了一篇臨床研究，題目叫《BRAFV600E突變與分化型甲狀腺癌患者臨床病理特征及不同危險(xiǎn)度分層預(yù)后的相關(guān)性分析》，翻譯成大白話就是：BRAF突變了，我的甲狀腺癌更危險(xiǎn)嗎？作者分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺全切術(shù)后接受131I治療的893例患者，其中男205例、女688例，平均年齡42歲。結(jié)果顯示BRAFV600E突變與甲狀腺癌高侵襲性及預(yù)后不良相關(guān)，所以有基因突變的病友們的確要引起重視。此外，BRAFV600E突變患者在131I治療后甲狀腺球蛋白水平降低不理想，提示可能存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，總體預(yù)后不佳，建議在首次131I治療時(shí)可酌情增加131I治療劑量來降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)?？傊?根據(jù)這個(gè)研究，BRAFV600E突變的患者，與沒有這個(gè)基因突變的患者相比較，總體風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，需要引起重視，當(dāng)然，大家也不必太過恐慌，每個(gè)個(gè)體也存在著差別，只要是盡早診斷，精準(zhǔn)處置，分化型甲狀腺癌的總體治療效果還是很好的。

砥礪前行——我所認(rèn)知的甲狀腺外科之路這是一位病友發(fā)給我的文字，讓我深感不安，也讓我想起了近些年來甲狀腺外科路上的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。50年前，有位外科主任的女兒得了甲狀腺癌，而且非常不幸的是，頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)的手術(shù)方案是：甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，不但要切除全部甲狀腺，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，同時(shí)還要切除患病側(cè)的胸鎖乳突肌和頸部的動(dòng)靜脈。醫(yī)生父親含淚簽署了手術(shù)同意書，一位如花似玉的姑娘頸部不但有一條觸目驚心的疤痕，還凹進(jìn)去一大塊，脖子還是歪的。這是我的老師講給我聽的一個(gè)真實(shí)的案例，能開多大開多大，這就是當(dāng)時(shí)的治療原則。30年前，脖子上摸到一個(gè)腫塊，趕快開刀。良性的，開！惡性的，更加要開！不過當(dāng)時(shí)沒有那么多的癌，病房里10個(gè)甲狀腺病人，8個(gè)是良性的，2個(gè)是惡性的，如果有一個(gè)頸部淋巴結(jié)清掃，象我這樣的小醫(yī)生，那是要搶著去上臺(tái)拉勾的，雖然累點(diǎn)，但是看得清楚，學(xué)得到本領(lǐng)，擴(kuò)大根治術(shù)叫做改良根治術(shù)，胸鎖乳突肌和頸部大血管保住了，患者的脖子不會(huì)歪了，也不會(huì)癟下去了。這是我剛剛工作的年代，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，但切、切、切，仍然是甲狀腺外科的主旋律。20年前，瑞金醫(yī)院的超聲科主任詹維偉經(jīng)常會(huì)打電話給我，他說：“費(fèi)主任，你的病人我剛剛做了超聲，我考慮是個(gè)乳頭狀癌，你手術(shù)好了，別忘了告訴我病理結(jié)果。”于是，詹主任的名氣越來越響。這個(gè)象良性結(jié)節(jié)，那個(gè)象橋本炎癥，還是先觀察觀察。哎呀，這個(gè)結(jié)節(jié)像是惡性，快去手術(shù)。病房里手術(shù)的甲狀腺病人，惡性占比越來越高，外科醫(yī)生觸診的雙手，逐漸被超聲醫(yī)生的超聲探頭所替代。這是我親身經(jīng)歷的變化，超聲的精準(zhǔn)診斷，讓甲狀腺外科醫(yī)生的手術(shù)刀有了遲疑。10年前，健康體檢普遍開展，甲狀腺的超聲體檢也被廣泛應(yīng)用，結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺已是家常便飯。一時(shí)間，甲狀腺癌特別是甲狀腺微小癌顯著增多，我和我的團(tuán)隊(duì)提出“微創(chuàng)、微痛、微痕”的三“微”理念，針對(duì)不同的病人，開展了常規(guī)切除、微創(chuàng)消融和腔鏡手術(shù)等多種治療方法，隨著參與甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的專家共識(shí)和相關(guān)指南的討論和編寫，我對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有了更多的思考和認(rèn)知。這是最好的時(shí)代，人類的知識(shí)日新月異，這是最壞的時(shí)代，疾病所帶來的痛苦沒有減少，甚至更多。5年前，隨著越來越多的臨床實(shí)踐結(jié)果的總結(jié)，我們?cè)絹碓街?，甲狀腺良性結(jié)節(jié)大多數(shù)不用手術(shù)切除。我們還知道，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)也可以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，而低危結(jié)節(jié)可以選擇積極監(jiān)測(cè)或微創(chuàng)消融。我們更知道，相對(duì)于簡(jiǎn)單粗暴的一切了之，我們會(huì)更在乎這個(gè)結(jié)節(jié)到底要不要手術(shù)？全切還是半切？疤痕如何更美觀？喉返神經(jīng)會(huì)不會(huì)受影響？旁腺功能能不能保全？而現(xiàn)在，我往往要給患者和家屬做思想工作：能隨訪不穿刺，能消融不開刀，能半切不全切，我們研究如何更精準(zhǔn)地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，我們研究如何在術(shù)中更好地保神經(jīng)、保旁腺，我們研究如何更好地提升各類治療后的效果。甲狀腺作為人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，保療效+保功能，將是甲狀腺外科的未來之路。

各位患者和家屬請(qǐng)?jiān)谌朐褐?，抽出連續(xù)不受打擾的50分鐘一段時(shí)間，收聽收看至少一遍手術(shù)前的手術(shù)講解，內(nèi)容非常詳細(xì)，仔細(xì)收看后至少可以解答95%的常見問題。進(jìn)病房之后，各位醫(yī)生的時(shí)間也都很緊，沒有大段的時(shí)間再重復(fù)講解基礎(chǔ)的內(nèi)容，一遍聽不明白的話請(qǐng)多聽?zhēng)妆?，謝謝理解！請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)給主要的親屬一同收聽收看，聲音講解的是各位患者都共同的手術(shù)原則和住院前后注意事項(xiàng)，配套的畫面是講解的文字提綱，幫助各位理順?biāo)悸?。各位患者的?shí)際病情各不相同，在各位接收到這個(gè)視頻鏈接之后，我還會(huì)用在各位的病歷資料整理完畢之后，用語音將具體到每一位患者的手術(shù)方案和特殊事項(xiàng)告知各位?？赐暌曨l之后請(qǐng)留言告訴我一聲“視頻已看完”，不明白的地方請(qǐng)給我留言。如果是視頻內(nèi)我已經(jīng)講過的問題，我會(huì)讓你再看一遍視頻，如果是我視頻中沒提到內(nèi)容，我會(huì)一一回復(fù)。患者和家屬也可以把有疑問的地方整理成文字，等辦完住院進(jìn)病房之后我再針對(duì)某幾個(gè)問題進(jìn)行講解。

女，30歲，術(shù)前診斷右甲乳頭癌并中央?yún)^(qū)+側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在全麻下行經(jīng)對(duì)側(cè)腋窩-雙側(cè)乳暈腔鏡下右甲切除+中央?yún)^(qū)+側(cè)區(qū)（III、IV區(qū)）清掃術(shù)。術(shù)后外觀體會(huì)：1）行經(jīng)對(duì)側(cè)腋窩-雙側(cè)乳暈腔鏡下右甲切除+中央?yún)^(qū)+側(cè)區(qū)（III、IV區(qū)）清掃術(shù)是我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性手術(shù)入路。2）腫瘤學(xué)效果與開放手術(shù)一樣，而顯著的美容效果。值得點(diǎn)贊??

甲狀腺癌真的可以隨訪觀察？（下）在前兩期，我分享了一篇文獻(xiàn)和一個(gè)我的病例。大家都很好奇，對(duì)于甲狀腺癌的隨訪觀察，到底費(fèi)醫(yī)生的意見是什么？首先回到這篇5月17日THYROID在線發(fā)表的《基于初始腫瘤體積倍增時(shí)間的腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)在低危甲狀腺乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用》，這是來自中國一家三級(jí)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，在積極監(jiān)測(cè)期間，五分之二的低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌患者出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)，在研究過程中總共有28.6%的患者接受了延遲手術(shù)。與國外數(shù)據(jù)相比，國內(nèi)的病例在隨訪期間腫瘤體積增加的比例更高：10.5%顯示快速增長(zhǎng)，33%顯示緩慢增長(zhǎng)。其中，年輕患者的病灶可能比老年患者有更多的進(jìn)展。此外，診斷時(shí)體積較小的結(jié)節(jié)后來體積增加的可能性更大。1989年，世界衛(wèi)生組織引入了“微小乳頭狀癌”一詞，定義為直徑不超過1厘米的甲狀腺乳頭狀癌，而且大多數(shù)關(guān)于這類病人的研究在許多不同中心都顯示出極佳的預(yù)后。因此，我們必須提出一個(gè)問題：立即手術(shù)是否是所有甲狀腺微小乳頭狀癌患者唯一的正確方法？越來越多的學(xué)者提出，保護(hù)正常甲狀腺功能應(yīng)該被視為低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌治療的新理念，而不是傳統(tǒng)的根治性切除。積極監(jiān)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌在一定程度上反映了治療方法的變化，然而在臨床實(shí)踐中，我們?nèi)匀幻媾R兩個(gè)問題。一是，一定比例的患者將因臨床進(jìn)展而接受手術(shù)治療且比例并不低。另一個(gè)是，腫瘤大小顯著與腫瘤的進(jìn)展或侵襲特征相關(guān)。比如當(dāng)腫瘤從5毫米增長(zhǎng)到10毫米時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率翻了一番。因此，無論是費(fèi)醫(yī)生還是這篇文章的作者都認(rèn)為，如果低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌患者能在最初發(fā)現(xiàn)時(shí)或非常早期階段（腫瘤體積小，例如≤5毫米）接受局部消融治療，他們很有可能在積極監(jiān)測(cè)期間避免因臨床進(jìn)展而接受甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺素替代治療。目前，甲狀腺葉切除術(shù)、積極監(jiān)測(cè)和消融治療被認(rèn)為是治療甲狀腺微小乳頭狀癌的三種方法。費(fèi)醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)患者的病史、年齡、性別、病灶大小和位置、穿刺結(jié)果建立一個(gè)臨床框架，將保護(hù)甲狀腺功能和根治效果進(jìn)行均衡評(píng)估，實(shí)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌的分層治療?？傊M管手術(shù)切除是甲狀腺癌的首選，但對(duì)多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌患者來說，包括積極監(jiān)測(cè)和消融治療在內(nèi)的非手術(shù)治療應(yīng)該可以跟患者溝通，無論如何，甲狀腺癌發(fā)病率的上升已經(jīng)無法回避，在對(duì)患者保證治療效果的同時(shí)，如何更好地保護(hù)好患者的甲狀腺功能，是我們每一位甲狀腺?？漆t(yī)生需要考慮的重要問題。

經(jīng)口腔前庭/頦下腔鏡甲狀腺切除術(shù)為一種甲狀腺美容手術(shù)。手術(shù)不再采取頸部橫切口，而是將手術(shù)切口移至口腔前庭和或頦下，該手術(shù)具有良好的美容效果。適用于有美容需求的患者。手術(shù)通過皮下建腔，以內(nèi)窺鏡的手術(shù)形式將甲狀腺切除。?該手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1.頸部無手術(shù)瘢痕，具有較好的美容效果。2.內(nèi)窺鏡放大視野，精細(xì)化操作。3.皮下建腔路徑短，較其他腔鏡甲狀腺手術(shù)更微創(chuàng)。4.自上而下的手術(shù)視野，便于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。適應(yīng)癥：有較強(qiáng)美容需求的病人且符合以下條件:（1）如為良性結(jié)節(jié)，最大徑≤4cm。對(duì)于囊性為主的良性結(jié)節(jié)，在有條件的中心可以適當(dāng)放寬指征。（2）分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2cm，且無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，無影像學(xué)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤2cm且未融合固定。（3）Ⅱ度以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。（4）最大徑≤4cm的胸骨后甲狀腺腫。禁忌癥：（1）因口腔條件（口腔畸形、口腔局部感染等）導(dǎo)致手術(shù)操作受限或感染風(fēng)險(xiǎn)增加者。（2）髓樣癌、甲狀腺未分化癌。（3）合并嚴(yán)重的甲狀腺炎性疾病。（4）Ⅲ度腫大的甲狀腺功能亢進(jìn)。（5）腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處或較大腫瘤位于上極。（6）既往有頸部手術(shù)史、消融治療史或頸部放射史。（7）伴有其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷或全身麻醉者。術(shù)后特殊護(hù)理及注意事項(xiàng)：1.經(jīng)口腔前庭/頦下腔鏡甲狀腺切除術(shù)為2類手術(shù)，術(shù)后需抗生素治療。2.飲食后需漱口水清潔口腔。華西春熙醫(yī)院（四川省第四人民醫(yī)院）在華西醫(yī)院甲狀腺外科蘇安平教授指導(dǎo)下已經(jīng)開展該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)兩年多，現(xiàn)技術(shù)成熟，奧林巴斯4k最新款腹腔鏡、喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀、強(qiáng)生最新款超聲刀、腔鏡用雙擊電凝等高端設(shè)備齊全，為廣大愛美的甲狀腺腫瘤病友提供安全有效的服務(wù)，得到大家的贊譽(yù)。

患者女，45歲。自述于2017年，因甲狀腺癌在某三甲醫(yī)院行“甲狀腺全切”，術(shù)后每天吃優(yōu)甲樂3片（150ug），復(fù)查甲功正常。后來優(yōu)甲樂減為2.5片／每天，每3～6個(gè)月復(fù)查甲功一次。隨著時(shí)間推移，患者嫌吃優(yōu)甲樂麻煩，不僅擅自將每天口服2.5片優(yōu)甲樂改成2片，而且有時(shí)候甚至不吃優(yōu)甲樂，特別在吃中藥期間……不僅如此，患者一年甚至一年半才查一次甲功。近段時(shí)間，患者逐漸出現(xiàn)面部浮腫、犯困、脫頭發(fā)等一系列甲減癥狀。于是，患者趕緊到醫(yī)院抽血化驗(yàn)甲功。當(dāng)患者將甲功結(jié)果遞給我看時(shí)，其甲功結(jié)果讓人大吃一驚！甲功T3、T4值嚴(yán)重低于正常值，TSH值大于100，這是嚴(yán)重的甲減。如果不即時(shí)糾正嚴(yán)重甲減，長(zhǎng)期下去，患者有可能發(fā)生“甲減危象”，后果嚴(yán)重。因此，我囑咐患者加大口服優(yōu)甲樂劑量，盡快糾正甲減。提醒：甲狀腺術(shù)后、尤其是甲狀腺全切，不僅要按時(shí)足量口服優(yōu)甲樂，而且最好3～6個(gè)月復(fù)查一次甲功。千萬別擅自減藥或者停藥，否則后果嚴(yán)重。