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劉安陽(yáng)主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 ??前面我們一篇文章中分享了日本KUMA醫(yī)院1235例微小癌不手術(shù)密切觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)。有些醫(yī)生及患者就在想，既然都可以觀察，為什么不能射頻消融呢，萬(wàn)一通過(guò)射頻就治愈了呢？我們看一下KUMA醫(yī)院宮內(nèi)昭教授對(duì)射頻消融的一些看法（第二張圖片）：1.研究證實(shí)高達(dá)40%的甲癌在診斷時(shí)就有病理下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)不了的轉(zhuǎn)移），而射頻消融只是消除原發(fā)腫瘤，不能治療潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。2.如果僅對(duì)原發(fā)腫瘤射頻，可能會(huì)喪失觀察目標(biāo)，而主動(dòng)觀察還有一個(gè)作用是通過(guò)觀察篩選有侵襲性的腫瘤進(jìn)行挽救性手術(shù)。而射頻后會(huì)喪失觀察對(duì)象，而且腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)也會(huì)增加手術(shù)難度。3.對(duì)微小癌進(jìn)行主動(dòng)觀察也很安全，進(jìn)展后再手術(shù)不影響預(yù)后，還可能避免近80%的手術(shù)?？傊?，宮內(nèi)昭教授也不推薦對(duì)甲狀腺微小癌進(jìn)行射頻消融，而是推薦動(dòng)態(tài)觀察作為低危乳頭狀癌的一線方案。2024年04月20日
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺術(shù)后心慌脫發(fā)，你中招了嗎？俺也一樣，俺也一樣，很多復(fù)診的病人啊，會(huì)跟肺醫(yī)生說(shuō)啊，誒自己甲狀腺切除以后啊，因?yàn)榉昧俗蠹谞钕偎剽c片，會(huì)出現(xiàn)明顯的心慌啊，脫發(fā)這些問(wèn)題啊，會(huì)不會(huì)對(duì)我們自身有什么影響，應(yīng)該怎么處理呢？今天肺升就來(lái)和大家解釋一下為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，通常啊，服用左甲狀心素鈉以后，為什么會(huì)出現(xiàn)心慌，實(shí)際上啊，除了心慌以外啊，有些人可能還有啊失眠啊，焦慮啊，脫發(fā)等等不舒服，這是因?yàn)樽竽_能性出鈉和與人體分泌的甲狀腺激素，它是同一種物質(zhì)，為人體呢提供一個(gè)能量，維持新陳代謝。不過(guò)呢，甲狀腺患者說(shuō)活除了補(bǔ)充日常生活需要的這個(gè)激素量以外啊，還要抑制甲狀腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。因此這部分人群服用的藥物劑量呢，往往。 它是需要超標(biāo)的，達(dá)到類似甲亢的狀態(tài)，因而就會(huì)出現(xiàn)了心慌、手抖，怕熱、多汗，失眠、焦慮等等，那么當(dāng)我們出現(xiàn)這些狀況以后啊，應(yīng)該怎么辦呢？一部分患者呢，出現(xiàn)這些癥狀后呢，可能會(huì)擅自減少藥量，這其實(shí)是不可取的，我們一般建議啊，當(dāng)以上癥狀很明顯的時(shí)候呢，就應(yīng)該復(fù)查甲狀腺功能，明確一下藥量是不是真的吃多了，再根據(jù)甲狀腺功能的具體情況調(diào)整一下左甲狀腺素鈉的劑量，如果甲狀腺功能出現(xiàn)異常，考慮到2024年04月18日64
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺結(jié)節(jié)啊，到底應(yīng)該不應(yīng)該開刀，開刀選擇是全切還是半切，相信啊，這是很多病人在面對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療的時(shí)候呢，會(huì)非常糾結(jié)的一個(gè)點(diǎn)。那么同樣是甲狀腺結(jié)節(jié)，為什么有的人只需要切一部分，有的人呢需要全部切除？其實(shí)選擇全切還是半切需要考慮多方面的因素，今天呢，費(fèi)醫(yī)生就來(lái)和大家聊一聊為什么看似同樣的季節(jié)，選擇的手術(shù)方式卻不一樣的甲狀腺癌呢？根據(jù)病理的分化情況，可以分為分化性甲狀腺癌，髓樣癌和未分化癌。髓樣癌和未分化癌呢，一般都會(huì)選擇甲狀腺全切除，而分化性甲狀腺癌包括我們所說(shuō)的乳頭狀腺癌、女泡狀腺癌等等，需要根據(jù)患者的年齡啊，性別啊，家族史以及腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等等。把它們分為低危的。 高危的和中危的，那么進(jìn)而選擇啊不一樣的手術(shù)方式，低危的啊，我們講叫低度危險(xiǎn)組，一般就是指啊沒有家族史啊，55歲以下的女性，腫瘤呢小于兩公分，病理上呢，沒有分化不良的傾向，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小于5個(gè)，并且呢沒有頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及呢遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種呢我們一般選擇一側(cè)的腺葉切除，而高度危險(xiǎn)組呢，就是指腫瘤啊大于了四公分哎，腫瘤有局部的侵犯，病例有不良分化傾向，伴有啊僅側(cè)去淋巴的轉(zhuǎn)移，或者是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等情況，這種2024年04月18日84
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌晚期是不是就沒救了??？當(dāng)然不是。相信很多人聽到癌癥，最多考慮的問(wèn)題就是這個(gè)癌是早期還是晚期？我們很多甲狀腺癌患者看到有提示轉(zhuǎn)移，就會(huì)很焦慮，擔(dān)心是癌癥惡化進(jìn)入晚期，感覺活不了幾天了?。拷裉?，費(fèi)醫(yī)生來(lái)和大家聊一聊甲狀腺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后問(wèn)題。甲狀腺癌是最為常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，但是與其他惡性腫瘤不同，大多數(shù)甲狀腺癌發(fā)展緩慢，具有很高的生存率。甲狀腺常見的轉(zhuǎn)移是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（例如我們所說(shuō)的骨轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移）一般比較少見。在DTC的分期中，即使發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只要年齡小于45歲，仍然只分到II期，而不是III、IV期，也就是我們說(shuō)的中晚期。放射性碘-131治療是甲狀腺癌術(shù)后治療的主要手段之一。主要是通過(guò)采用碘-131清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，以及清除手術(shù)不能切除的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。因此，對(duì)于術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，碘-131治療尤其重要。但是，一旦復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶失去了攝碘能力，便成為碘難治性甲狀腺癌，碘-131治療可能就無(wú)能無(wú)力了，不過(guò)不用擔(dān)心，我們還有新型的分子靶向藥物治療可以選擇，同時(shí)不要忽略了甲狀腺激素在甲狀腺癌治療中的重要性。甲狀腺癌患者需要長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉片，并需要適當(dāng)?shù)爻糠茫瑢Ⅲw內(nèi)由的促甲狀腺激素水平抑制在最低值以下、甚至檢測(cè)不到的程度，轉(zhuǎn)移可以達(dá)到抑制甲狀腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、降低腫瘤復(fù)發(fā)率的目的。因此，甲狀腺癌即使發(fā)生轉(zhuǎn)移，也不必立刻聯(lián)想到腫瘤晚期，只要能夠得到及時(shí)規(guī)范的治療，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的預(yù)后是還是非常樂(lè)觀的。2024年04月16日492
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過(guò)很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說(shuō)的。但很多病友還是好奇，萬(wàn)一我就是那少見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費(fèi)醫(yī)生就來(lái)講一講，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后。我們常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復(fù)雜，我們會(huì)考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術(shù)、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來(lái)以提高治療效果，緩解病情，延長(zhǎng)患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過(guò)碘131治療大多能達(dá)到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預(yù)后都是不錯(cuò)的。?碘131對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮外科手術(shù)切除，不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨(dú)或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術(shù)應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周圍組織的水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時(shí)應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實(shí)被認(rèn)為是“預(yù)后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不過(guò)即使發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預(yù)后。2024年04月16日780
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 35歲，女，甲狀腺頸側(cè)區(qū)腫塊3年余，聲音改變1年余入院，入院后FNAC為乳頭癌，左側(cè)聲帶麻痹。左側(cè)食道關(guān)系密切，左側(cè)頸靜脈可能受侵，右側(cè)喉返神經(jīng)可能累及。予以安羅替尼靶向治療。新輔助靶向2個(gè)療程后在全麻下行甲狀腺全切+雙側(cè)大頸清+食道淺肌層縫合修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見左側(cè)神經(jīng)食道受侵包裹，右側(cè)神經(jīng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)外侵，予以R2切除。術(shù)后10天出院，無(wú)食道瘺，淋巴漏好轉(zhuǎn)，聲音同術(shù)前。體會(huì)：1）局部進(jìn)展期甲癌處理棘手，新輔助靶向治療是一個(gè)降維的方法。2）但藥物選擇，吃藥療程值得研究。本例選擇廣譜絡(luò)氨酸激酶抑制劑安羅替尼，主要針對(duì)血管生長(zhǎng)受體；療程2個(gè)，文獻(xiàn)平均4個(gè)療程，國(guó)外還有10個(gè)療程以上。3）該例術(shù)后碘131治療并TSH抑制治療。視復(fù)查情況決定是否繼續(xù)靶向。2024年04月15日227
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 分化型甲狀腺癌的TSH抑制治療：腺葉切除術(shù)后怎樣做？分化型甲狀腺癌（DTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞還部分保留了正常甲狀腺細(xì)胞的分化功能，因此DTC細(xì)胞可分泌甲狀腺球蛋白（Tg），并可表達(dá)鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）和促甲狀腺激素（TSH）受體。DTC細(xì)胞的這種特征，是DTC術(shù)后可應(yīng)用Tg作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以及施行放射性碘治療和TSH抑制治療的基礎(chǔ)。自上世紀(jì)30年代外科醫(yī)生以病例報(bào)告和病例系列形式提出DTC術(shù)后TSH抑制治療以來(lái)，多個(gè)學(xué)科的學(xué)者們持續(xù)開展研究和總結(jié)，幫助我們對(duì)這一治療方式的原理、作用、目標(biāo)和副作用等方面不斷增進(jìn)認(rèn)識(shí)。當(dāng)前已經(jīng)達(dá)成的共識(shí)指出：TSH抑制治療的臨床實(shí)踐應(yīng)該以患者為中心、以風(fēng)險(xiǎn)分層（初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層、療效反應(yīng)分層和TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層）為基礎(chǔ)、制訂個(gè)體化目標(biāo)和用藥方案。甲狀腺全/近全切除術(shù)曾一度是治療DTC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是，由于多數(shù)DTC腫瘤生物學(xué)特性相對(duì)溫和、進(jìn)展緩慢，結(jié)合現(xiàn)代DTC的新特點(diǎn)如篩查發(fā)現(xiàn)者增多和低危癌比例攀升等，采用甲狀腺腺葉（±峽部）切除術(shù)作為初始手術(shù)治療術(shù)式的DTC患者越來(lái)越多。這個(gè)新形勢(shì)帶來(lái)了新問(wèn)題——DTC腺葉切除術(shù)后，TSH抑制治療如何實(shí)施？針對(duì)這一問(wèn)題整理如下。DTC腺葉切除術(shù)后TSH抑制目標(biāo)的設(shè)定依據(jù)是什么？在回答這個(gè)問(wèn)題前，首先要厘清一個(gè)理念——腺葉切除術(shù)并非僅是低危DTC的專利。一方面，受限于術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估的精確性，部分術(shù)前判定為低危DTC而行腺葉切除術(shù)的DTC患者，根據(jù)術(shù)后病理最終被判定為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高危；另一方面，出于最大程度上避免過(guò)度治療的探索，非全切術(shù)式也被用于經(jīng)過(guò)仔細(xì)擇選的部分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中?；颊?，如一側(cè)腺葉原發(fā)灶T1/T2期伴同側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者且無(wú)其他危險(xiǎn)因素。因此，盡管都是腺葉切除術(shù)后的DTC患者，但其腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卻可能分屬于不同的分層。因此，我們必須明確：對(duì)腺葉切除術(shù)后的DTC患者，制訂TSH抑制治療目標(biāo)的依據(jù)不是術(shù)式，而是仍要基于腫瘤特征（初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)）和個(gè)體特征（亞臨床甲狀腺毒癥致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)）來(lái)考量。對(duì)DTC腺葉切除術(shù)后的TSH抑制目標(biāo)，指南如何推薦？在2022年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)腫瘤整合診治指南-甲狀腺癌》（下簡(jiǎn)稱CACA指南）中，有關(guān)TSH抑制治療目標(biāo)的推薦意見如表1和2所示。由此可見，對(duì)腺葉切除術(shù)后的DTC患者，根據(jù)術(shù)后臨床病理特征確定初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層后，在初治期內(nèi)宜以高危組<0.1mU/L、中危組0.1-0.5mU/L、低危組0.5-2.0mU/L作為抑制治療目標(biāo)；而在隨訪期，則根據(jù)療效反應(yīng)和抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)確定TSH目標(biāo)，除非有明確生化或結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)證據(jù)，絕大多數(shù)患者的抑制目標(biāo)在0.1-2.0mU/L范圍內(nèi)。在CACA指南對(duì)TSH抑制治療目標(biāo)的進(jìn)一步解讀中，還對(duì)抑制治療的時(shí)長(zhǎng)給出建議——初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為低危的DTC患者，如果治療療效滿意，持續(xù)5-10年TSH抑制治療后，可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，即TSH不超過(guò)正常上限即可；初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危的DTC患者，如果治療療效滿意，可將TSH控制于0.1-0.5mU/L持續(xù)5年，再按照表2調(diào)整TSH抑制治療目標(biāo)。表1?DTC術(shù)后初治期（手術(shù)±131I治療后1年內(nèi)）的TSH抑制治療目標(biāo)表2?DTC術(shù)后隨訪期（手術(shù)±131I治療1年后）的TSH抑制治療目標(biāo)注：表格中的0.5(mU/L)，代表TSH的參考范圍下限，根據(jù)檢測(cè)試劑盒的具體情況可為0.3~0.5(mU/L)。TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)——絕經(jīng)、心動(dòng)過(guò)速、骨量減少；中風(fēng)險(xiǎn)——年齡>60歲、骨質(zhì)疏松；高風(fēng)險(xiǎn)——房顫。抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)較高者，應(yīng)在可耐受的情況下，盡量接近或達(dá)到TSH抑制治療目標(biāo)。初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為低危的DTC患者，如果治療療效滿意，持續(xù)5-10年TSH抑制治療后，可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，即TSH不超過(guò)正常上限即可；初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危的DTC患者，如果治療療效滿意，可將TSH控制于0.1-0.5mU/L持續(xù)5年，再按照本表格調(diào)整TSH抑制治療目標(biāo)。腺葉切除術(shù)后的DTC患者，實(shí)施TSH抑制治療時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？第一，由于這類DTC患者術(shù)后仍留有一側(cè)腺葉的甲狀腺組織，如果其自身能夠產(chǎn)生足夠量的甲狀腺激素，將TSH維持于患者的抑制治療目標(biāo)內(nèi)，則無(wú)需加用外源性甲狀腺激素。研究顯示，這種無(wú)需外源用藥即可TSH達(dá)標(biāo)的情況多見于同時(shí)具備下述特征的患者：①因DTC為低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而僅需將TSH控制于正常范圍下半程（<2mU/L）；②腺葉切除術(shù)前TSH<2mU/L；③無(wú)合并自身免疫性甲狀腺炎的血清學(xué)和病理學(xué)證據(jù)。因此，如果在腺葉切除術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性處方左甲狀腺素（LT4），需注意部分患者可能出現(xiàn)抑制過(guò)度，要有監(jiān)測(cè)甲功和適時(shí)減量、停藥的意識(shí)；也可以在符合三條特征的患者術(shù)后，暫不立即給予LT4，觀察1-3個(gè)月后根據(jù)TSH水平?jīng)Q定后續(xù)用藥方案。第二，為達(dá)到同樣的TSH抑制目標(biāo)，腺葉切除術(shù)后患者的LT4用量通常低于同體型的全切術(shù)后患者。因此，治療起始時(shí)LT4劑量應(yīng)低于全切術(shù)后估算用藥量（1.6-2.2微克/公斤體重·天）。第三，腺葉切除術(shù)后，剩余腺葉組織自身產(chǎn)生甲狀腺激素的能力、是否發(fā)生自身免疫炎癥破壞等，可能帶來(lái)循環(huán)中甲狀腺激素水平波動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致TSH檢測(cè)結(jié)果波動(dòng)。例如：DTC腺葉切除術(shù)后、伴有橋本甲狀腺炎的女性，產(chǎn)后1年內(nèi)剩余腺葉可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎；典型產(chǎn)后甲狀腺炎先出現(xiàn)甲狀腺濾泡破壞導(dǎo)致甲狀腺激素漏出，漏出的激素代謝殆盡后甲狀腺功能減退，然后逐漸恢復(fù)至產(chǎn)前甲狀腺功能狀態(tài)。在這樣一個(gè)甲狀腺炎的病程中，內(nèi)源性甲狀腺激素的變化必然會(huì)影響TSH水平和外源性LT4劑量。因此，腺葉切除術(shù)后患者如遇LT4未變動(dòng)而TSH波動(dòng)者，要考慮到上述因素，監(jiān)測(cè)隨訪或酌情調(diào)整藥物劑量。第四，低危腺葉切除術(shù)后患者TSH目標(biāo)為0.5-2.0mU/L時(shí)，究竟靠近0.5還是2.0mU/L，可根據(jù)患者年齡、妊娠計(jì)劃、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)、病理資料的完備程度（如淋巴結(jié)情況等是否仔細(xì)評(píng)估）、是否合并其他未列入復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的特征（如甲狀腺被膜受累但未造成腺外侵襲）等綜合分析。例如：年輕、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低、淋巴結(jié)雖無(wú)轉(zhuǎn)移但清掃數(shù)量少、有甲狀腺被膜受累時(shí)，可考慮靠近0.5mU/L一側(cè)。第五，對(duì)于TSH抑制治療理念和目標(biāo)的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)的發(fā)展和變化較快。例如，根據(jù)近期文獻(xiàn)證據(jù)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至<0.1mU/L時(shí)，無(wú)病生存率顯著提高，而進(jìn)一步抑制到<0.03mU/L時(shí)獲益不再增加，反而可能誘發(fā)TSH抑制治療相關(guān)的不良事件，因此即便高?；颊?，TSH也已不是越低越好。因此，我們要關(guān)注TSH抑制治療領(lǐng)域中的進(jìn)展，肯于接納新證據(jù)，肯于改變舊觀念，為患者提供最佳的醫(yī)療建議。來(lái)源甲述前沿2024年04月09日146
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌啊，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，那到底該怎么辦？呃，飛行以前呢講過(guò)很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多數(shù)呢都是圍繞著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)說(shuō)的，但是呢，有很多病友還是很好奇，說(shuō)萬(wàn)一我就是那個(gè)非常少見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了呢？哎，為了防止啊各位啊胡思亂想，今天呢費(fèi)醫(yī)生就來(lái)跟大家講一講發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌的治療跟預(yù)后，那么我們知道常見的遠(yuǎn)柱轉(zhuǎn)移一般有肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移，但是遠(yuǎn)柱轉(zhuǎn)移的時(shí)候啊，我們首先采用的就是點(diǎn)131治療，但是也有患者啊，到底是比較復(fù)雜的，我們也會(huì)考慮到病灶的大小啊，穩(wěn)定性啊，以及射點(diǎn)的能力，根據(jù)病情來(lái)選擇是否要做點(diǎn)131或者是手術(shù)，或者是外放射治療等等手段，甚至有時(shí)候啊還需要聯(lián)合起來(lái)提高治療效果，緩解病情，延長(zhǎng)患者。 生存區(qū)，而肺轉(zhuǎn)移呢，它是由肺部的多發(fā)的小結(jié)節(jié)，大多數(shù)呢，通過(guò)點(diǎn)131治療能夠達(dá)到臨床之一，而多發(fā)的大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移啊，誒這個(gè)治療效果呢，就不如小結(jié)節(jié)了，但是呢，131依然能夠讓病情得到明顯的緩解，因此啊肺轉(zhuǎn)移的環(huán)者，只要病發(fā)能夠攝取1.131愈合呢，大量還是不錯(cuò)的，點(diǎn)131都有轉(zhuǎn)移的病灶啊，治療的效果，特別是骨轉(zhuǎn)移病灶是不如肺轉(zhuǎn)移的，但是呢，很多病人啊，經(jīng)過(guò)治療以后，病2024年04月08日59
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彭友副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 甲狀腺外科 消融用于甲狀腺癌尚存在爭(zhēng)議，包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)在內(nèi)多個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》《中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》均強(qiáng)調(diào)消融尚不能作為甲狀腺癌常規(guī)一線治療！早在去年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融技術(shù)的聲明(圖1)，再次吸引了各方視線，關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)消融這一爭(zhēng)議性問(wèn)題。既往甲狀腺結(jié)節(jié)的創(chuàng)傷性治療均以手術(shù)為主，近年來(lái)出現(xiàn)了以射頻和微波消融為代表的微創(chuàng)治療手段，主要用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，但不規(guī)范操作或操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足仍會(huì)導(dǎo)致一定的并發(fā)癥。同時(shí)，對(duì)于此類手段是否可用于低危型甲狀腺癌仍然存在爭(zhēng)議，盡管部分證據(jù)顯示了良好的治療效果，但是由于治療后隨訪時(shí)間尚短，國(guó)內(nèi)使用指征混亂，各地技術(shù)水平不齊，大量患者未經(jīng)過(guò)充分的臨床決策而直接在B超診斷后進(jìn)行消融。包括筆者在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外甲狀腺癌診治中心均已收治過(guò)消融后腫瘤殘留的病例。2022年《射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)治療良惡性甲狀腺疾?。簢?guó)際多學(xué)科共識(shí)》首次涉及消融技術(shù)在甲狀腺惡性腫瘤中的應(yīng)用指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容。值得注意的是，它強(qiáng)調(diào)了消融技術(shù)對(duì)甲狀腺惡性腫瘤而言并非一線治療。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-甲狀腺癌（2022版）》及國(guó)內(nèi)多個(gè)協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)?》均不推薦將熱消融技術(shù)作為治療低危甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)手段。在最新版ATA聲明中，也涉及以上多學(xué)科共識(shí)/指南提及的相關(guān)內(nèi)容。該共識(shí)主要圍繞以下三個(gè)主題：1）消融技術(shù)實(shí)施過(guò)程中的安全性；2)實(shí)施消融技術(shù)的醫(yī)師需要具備的最佳技能標(biāo)準(zhǔn)；3)鑒于消融技術(shù)獨(dú)特風(fēng)險(xiǎn)和獲益，如何定義該技術(shù)是否成功達(dá)到預(yù)期。ATA聲明中明確了消融操作實(shí)施前，臨床醫(yī)生需要首先掌握針對(duì)安全操作的技能，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)從術(shù)前、圍手術(shù)期以及術(shù)后三個(gè)方面明確了消融操作的規(guī)范性和安全性。術(shù)前方面，臨床醫(yī)生需要謹(jǐn)慎地選擇合適患者（綜合臨床癥狀、結(jié)節(jié)大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)）并保證充分的知情同意，選擇合適的手術(shù)位置及麻醉方式。聲明討論并匯總了消融技術(shù)的適應(yīng)癥、相對(duì)禁忌癥以及絕對(duì)禁忌癥。值得注意的是，聲明將沒有高危因素的原發(fā)性甲狀腺乳頭狀微癌列為了相對(duì)禁忌癥，即熱消融治療可能對(duì)這類患者安全有效，但由于更大腫瘤缺乏有效數(shù)據(jù)支持，目前仍不建議實(shí)施消融。對(duì)于細(xì)胞學(xué)意義不明確而分子標(biāo)志物陰性的結(jié)節(jié)建議在臨床試驗(yàn)指導(dǎo)下實(shí)施消融。對(duì)于大于1.5cm的惡性結(jié)節(jié)，以及細(xì)胞學(xué)意義不明而分子標(biāo)志物陽(yáng)性的結(jié)節(jié)，則屬于消融的絕對(duì)禁忌癥（表1）。表1良性甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融適應(yīng)癥總結(jié)圍手術(shù)期方面，聲明針對(duì)不同消融設(shè)備技術(shù)（化學(xué)、射頻、微波、激光、HIFU等）提出了對(duì)應(yīng)的技術(shù)策略及參數(shù)規(guī)范。同時(shí)提出了一系列可以優(yōu)化圍手術(shù)期安全的操作，包括：局部麻醉的操作、麻醉用量及范圍、經(jīng)峽部入路和移動(dòng)消融技術(shù)、水隔離技術(shù)、超聲引導(dǎo)下甲狀腺血管消融、術(shù)中并發(fā)癥的處理。術(shù)后管理方面，明確了術(shù)后不同時(shí)間段的安全監(jiān)測(cè)內(nèi)容及相應(yīng)并發(fā)癥的處理，包括術(shù)后的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、早期安全監(jiān)測(cè)（72小時(shí)內(nèi)）、短期安全監(jiān)測(cè)（3天-1個(gè)月）及長(zhǎng)期安全監(jiān)測(cè)（超過(guò)1個(gè)月）。術(shù)后隨訪包括生化及超聲隨訪。甲狀腺消融術(shù)為部分有癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供了有效的替代傳統(tǒng)手術(shù)治療策略。謹(jǐn)慎選擇患者及結(jié)節(jié)、嚴(yán)格掌握消融適應(yīng)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)還需要術(shù)前充分地知情同意。盡管這一新興技術(shù)前景廣闊，但并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，需要充分開發(fā)這一技術(shù)的獨(dú)特操作環(huán)境，確保消融技術(shù)安全、規(guī)范、有效的開展，從而獲得最佳治療效果。從多學(xué)科共識(shí)或指南可見，大部分學(xué)者對(duì)消融技術(shù)應(yīng)用于低危型甲狀腺癌治療仍持保留態(tài)度，部分甚至持反對(duì)意見。目前消融用于低危甲狀腺乳頭狀癌的時(shí)機(jī)尚未成熟，應(yīng)在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究框架下逐步探索開展。同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到，消融作為治療的一部分，應(yīng)形成以臨床外科醫(yī)生為主體進(jìn)行全程管理的基礎(chǔ)上，影像科醫(yī)生輔助的多學(xué)科協(xié)作模式；在此模式下明確甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融技術(shù)的安全性能、技術(shù)訓(xùn)練及實(shí)施過(guò)程中的總體原則，為消融技術(shù)的規(guī)范展開制定安全框架。參考文獻(xiàn)[1]SinclairCF,BaekJH,HandsKE,etal.GeneralPrinciplesfortheSafePerformance,Training,andAdoptionofAblationTechniquesforBenignThyroidNodules:AnAmericanThyroidAssociationStatement[publishedonlineaheadofprint,2023Sep14].?Thyroid.2023;10.1089/thy.2023.0281.doi:10.1089/thy.2023.0281[2]MaB,WeiW,XuW,WangY,GuanH,FanJ,ZhaoZ,WenD,YangS,WangY,ChangB,JiQ.SurgicalConfirmationofIncompleteTreatmentforPrimaryPapillaryThyroidCarcinomabyPercutaneousThermalAblation:ARetrospectiveCaseReviewandLiteratureReview.Thyroid.2018Sep;28(9):1134-1142.doi:10.1089/thy.2017.0558.Epub2018Aug14.PMID:29962285.[3]OrloffLA,NoelJE,StackBC,Jr.,etal.Radiofrequencyablationandrelatedultrasound-guidedablationtechnologiesfortreatmentofbenignandmalignantthyroiddisease:AninternationalmultidisciplinaryconsensusstatementoftheAmericanHeadandNeckSocietyEndocrineSurgerySectionwiththeAsiaPacificSocietyofThyroidSurgery,AssociazioneMediciEndocrinologi,BritishAssociationofEndocrineandThyroidSurgeons,EuropeanThyroidAssociation,ItalianSocietyofEndocrineSurgeryUnits,KoreanSocietyofThyroidRadiology,LatinAmericanThyroidSociety,andThyroidNodulesTherapiesAssociation[J].HeadNeck,2022,44(3):633-660.[4]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-甲狀腺癌（2022版）[5]甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.【本文轉(zhuǎn)載自：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科微信公眾號(hào)】2024年04月08日798
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 如果甲狀腺穿刺如果是惡性的話，還是建議早期手術(shù)比較好一點(diǎn)，你畢竟是一診斷明確了，因?yàn)檫@癌細(xì)胞吧，它的一個(gè)特性還是有這個(gè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，你要是不做手術(shù)的話，呃，可能有一定的風(fēng)險(xiǎn)啊，可能你要不做手術(shù)，你可能承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。 啊，甲狀腺癌相對(duì)來(lái)說(shuō)它是一個(gè)，呃，治療效果還是非常好的，生長(zhǎng)也是比較緩慢的，但是說(shuō)還是有一定的風(fēng)險(xiǎn)。2024年04月03日32
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甲狀腺癌相關(guān)科普號(hào)
李勤裕醫(yī)生的科普號(hào)
李勤裕 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
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黃陳醫(yī)生的科普號(hào)
黃陳 副主任技師
重慶市人民醫(yī)院
臨床營(yíng)養(yǎng)科
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周建橋醫(yī)生的科普號(hào)
周建橋 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
超聲醫(yī)學(xué)科
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