??上午從手術(shù)室回到病房，正好聽(tīng)到一位年青女性甲狀腺乳頭狀癌患者向主管醫(yī)生咨詢“能否同期清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)？”????從交流中，可以聽(tīng)出該患者已百度了很多甲狀腺癌信息，并咨詢了很多專家。確實(shí)，平時(shí)臨床工作中也常碰到患者因病廣搜網(wǎng)絡(luò)資料而反而更焦慮的情況，因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)信息太紛雜了，尤其是醫(yī)療信息，個(gè)體不同、病情不同，如果沒(méi)有一定常識(shí)甄別將會(huì)加重焦慮、擔(dān)心，如同我們醫(yī)學(xué)生在2年級(jí)時(shí)的“年級(jí)病”【年級(jí)病，也叫大二綜合癥，大二剛接觸臨床知識(shí)，但因?yàn)檫€沒(méi)有學(xué)好、學(xué)透醫(yī)學(xué)知識(shí)，書(shū)上學(xué)到什么疾病就覺(jué)得自己也好像得了那種疾病，一學(xué)期下來(lái)就覺(jué)得自己什么病都有了。】?????經(jīng)了解，該患者的甲狀腺病灶119MM大小，F(xiàn)NA證實(shí)為“甲狀腺乳頭狀癌”，主管醫(yī)生結(jié)合體檢及B超、增強(qiáng)CT評(píng)估考慮CT1bN0[注：CN0指臨床檢查或影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]。???????針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌，我們首先借用分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，該患者甲狀腺癌灶位于腺體內(nèi)（<4CM)、未累及包膜，B超/增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常淋巴結(jié)，結(jié)合穿刺病理，首先評(píng)估分期為CT1bN0，考慮低危，當(dāng)然只憑術(shù)前檢查評(píng)估臨床分期、風(fēng)險(xiǎn)分層存在一定不確定性，因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移較高，結(jié)合這個(gè)因素，該患者的風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估最多不超過(guò)中危。?????其次，甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)包括規(guī)范化甲狀腺切除和徹底、合理的淋巴結(jié)清掃。????甲狀腺乳頭狀癌的甲狀腺切除術(shù)包括全/近甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，而確定甲狀腺切除范圍要根據(jù)CTNM、危險(xiǎn)度及患者意愿等，對(duì)低危和部分中?；颊?，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)和全/近甲狀腺切除術(shù)的臨床療效相似！????頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，淋巴結(jié)分為中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)。????中央?yún)^(qū)是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位，綜合多國(guó)指南和共識(shí)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及范圍（Ⅵ和Ⅶ區(qū)）基本已達(dá)成一致，對(duì)臨床評(píng)估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中高危甲狀腺乳頭狀癌需常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對(duì)CN0低危甲狀腺乳頭狀癌須綜合考慮腫瘤因素和功能保護(hù)等而決定是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。?????甲狀腺乳頭狀癌的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的指征，除了日本指南推薦預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃外，其他指南均僅推薦治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（注：證實(shí)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移才清掃），我國(guó)最新指南也不主張對(duì)CN0預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。因?yàn)檠芯孔C實(shí)，雖然甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移高，但大多數(shù)不會(huì)發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移，而且隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不降低患者生存。?????對(duì)于患者“中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)會(huì)不會(huì)全轉(zhuǎn)移而不頸清會(huì)耽誤治療”的擔(dān)心，我們可以對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)進(jìn)行冰凍病理檢查，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步治療方案，如果中央?yún)^(qū)有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，以最大程度上避免“過(guò)度治療”或是“治療不足”?？破諘r(shí)間???化型癌治介紹分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層全／近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證：童年有頭鎖放射線接觸史；原發(fā)灶最大徑＞4cm;雙側(cè)多癌灶;不良病理亞型，如PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型、FTC的廣泛浸潤(rùn)型、低分化型TC;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后需I131治療；伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴肉眼腺外侵犯。全／近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：?jiǎn)蝹?cè)多癌灶，腫瘤最大徑介于1~4cm，伴TC高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)的適應(yīng)證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且原發(fā)灶：≤lcm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)低、童年無(wú)頭鋇邵放肘線接觸史、無(wú)鎖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)可疑惡性結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC,且原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)可疑惡性結(jié)節(jié)；微小浸潤(rùn)型FTC。

近年來(lái)，甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長(zhǎng)十分迅速，2018年中國(guó)統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。今天，我結(jié)合個(gè)人的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，談一下甲狀腺乳頭狀癌的幾種常見(jiàn)類型1.?經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌：經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌通常具有一定的侵襲性，目癌灶邊界不清，患者大多預(yù)后良好。2.?濾泡型甲狀腺乳頭狀癌：生長(zhǎng)方式以濾泡性為主，其生物學(xué)行為與經(jīng)典甲狀腺乳頭狀癌相似，經(jīng)治療后可控。3.?高細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌：該亞型的特征是腫瘤細(xì)胞呈細(xì)長(zhǎng)形，高是寬的2倍，并排列成系，頭樣結(jié)構(gòu)。高細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞至少50%以上，該亞型與一種具有較強(qiáng)侵襲性的表型相關(guān)。常見(jiàn)于體積較大的腫瘤，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病例中，其致死率顯著高于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌。4.?柱狀細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌：該亞型十分空見(jiàn)，僅占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.15%~0.2%。帶有包膜的柱狀細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌具有非常好的預(yù)后，廣泛浸潤(rùn)型具有較強(qiáng)的侵襲性。5.?彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌：約占全部甲狀腺乳頭狀癌的5%，在接受放射線照射的兒童中發(fā)病率更高。這種腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，通常雙側(cè)葉發(fā)病，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%，其總體轉(zhuǎn)移率高于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌6.?固體型或小梁型：常見(jiàn)于放射線暴露的兒童，也見(jiàn)于部分成年人，該類腫瘤多存在腺體外浸潤(rùn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)。7、島型：該分型的細(xì)胞特征表現(xiàn)為高細(xì)胞結(jié)構(gòu)與細(xì)胞膠質(zhì)減少，可見(jiàn)明顯的孤立巢狀（島狀）細(xì)胞群。其中部分腫瘤呈乳頭狀分化，腫瘤平均直徑達(dá)到5cm以上，半數(shù)以上患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%以上，惡性程度介于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌與未分化癌之間。30年死亡率為約25%。總體而言，甲狀腺乳頭狀癌相比其他癌癥惡性程度較低，所以我們無(wú)需過(guò)度焦慮。如果不幸在體檢中檢出，要配合醫(yī)生積極完善相關(guān)檢查，確定病理分型，制定合適的治療方案，通過(guò)規(guī)范治療，大部分人可以獲得良好的生存率和生活質(zhì)量。

患者女，41歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)半年，形態(tài)不好，體檢大夫建議患者到大醫(yī)院復(fù)查。隨后，患者到多家三甲醫(yī)院復(fù)查彩超提示：甲狀腺左葉中上部有一枚結(jié)節(jié)約0.5厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，鈣化；結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)緊貼后被膜。這是典型的惡性形態(tài)。甲穿提示：甲狀腺左葉微小乳頭狀癌。隨后患者在全麻下手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)癌灶呈魚(yú)肉樣灰白色，位于甲狀腺背側(cè)，已經(jīng)侵犯甲狀腺后被膜，與術(shù)前彩超描述幾乎一致。提醒：甲狀腺癌結(jié)節(jié)小于1厘米稱為“甲狀腺微小乳頭狀癌”，甲狀腺微小乳頭狀癌并非意味著早期癌，也有的微小癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其那些位置不好的甲狀腺微小癌，例如癌灶貼近氣管、喉返神經(jīng)、甲狀腺被膜以及位于甲狀腺背側(cè)緊鄰被膜等，一定要小心！

周四門診，一位患者在家人的陪伴下來(lái)到診室。我抬頭一看，患者脖子上的傷口疤痕一目了然，顯然患者曾經(jīng)做過(guò)甲狀腺手術(shù)。據(jù)患者自述，在近2年時(shí)間里，患者經(jīng)歷了2次甲狀腺手術(shù)，下面是患者二次甲狀腺手術(shù)的來(lái)龍去脈?原來(lái)，患者今年60歲。2年前，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查出甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)約3厘米。于是患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在全麻下行“雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果為良性?；颊咝g(shù)后每天吃1片（50ug）優(yōu)甲樂(lè)。在第一次甲狀腺手術(shù)后剛開(kāi)始的幾個(gè)月，患者復(fù)查還是比較頻繁，幾乎每個(gè)月查一次。隨著時(shí)間的推移，患者慢慢就放松警惕了，再也不到醫(yī)院復(fù)查甲狀腺。轉(zhuǎn)眼之間到了2022年4月份，患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查甲狀腺彩超提示：甲狀腺大部分切除術(shù)后，甲狀腺右葉大小約3.4x1.4cm，見(jiàn)散在中低回聲，邊界清，較大者0.9x0.6cm；甲狀腺左葉大小約2.0x0.9cm，其內(nèi)可見(jiàn)0.7x0.6cm中低回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；雙側(cè)頸部掃查未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)。超聲提示：1、甲狀腺左葉結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：術(shù)后改變？甲狀腺癌待排骨；2、甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)。隨后，患者行甲穿提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌。2022年5月份，患者在北京某著名三甲醫(yī)院行“左甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，術(shù)后最終病理為：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移?；颊呒凹覍傩拇嬉苫螅簽槭裁醇谞钕俳Y(jié)節(jié)做完手術(shù)后又復(fù)發(fā)了呢？而且又變成癌了呢？為了讓患者及家屬聽(tīng)明白，我邊畫圖邊解釋：1、2年前，患者因甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“甲狀腺結(jié)節(jié)切除”，病理是良性，術(shù)后患者吃優(yōu)甲樂(lè)1片。據(jù)此判斷當(dāng)時(shí)大夫只切除了兩側(cè)比較大的甲狀腺結(jié)節(jié)，還有很多小的甲狀腺結(jié)節(jié)依舊殘留。2、根據(jù)患者第一次甲狀腺手術(shù)后復(fù)查彩超來(lái)看：雙側(cè)甲狀腺可見(jiàn)殘留組織，且有多發(fā)結(jié)節(jié)，其中甲狀腺左葉殘留組織中可見(jiàn)一枚結(jié)節(jié)約0.7厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。從結(jié)節(jié)的形態(tài)來(lái)看不能排除惡性。最后甲穿確診為“左葉甲狀腺乳頭狀癌”。3、從患者自述病情來(lái)看，患者左葉這枚癌結(jié)節(jié)應(yīng)該在第一次手術(shù)就存在了。因?yàn)椋谝淮问中g(shù)時(shí)患者雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，可能由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲大夫或者超聲儀器的局限性，當(dāng)時(shí)只注重大的甲狀腺結(jié)節(jié)，而忽視隱藏在大結(jié)節(jié)附近的癌結(jié)節(jié)。4、據(jù)患者說(shuō)，后來(lái)患者一直未到醫(yī)院復(fù)查，故未即時(shí)發(fā)現(xiàn)這枚癌結(jié)節(jié)。5、總而言之，患者甲狀腺左葉癌結(jié)節(jié)早己存在，不是后來(lái)復(fù)發(fā)的，也不是由良性變成惡性的。提醒：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)一定要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生就診，尤其甲狀腺手術(shù)前一定要好好評(píng)估結(jié)節(jié)情況，然后進(jìn)行規(guī)范治療。