原創(chuàng)甲狀腺doctor甲狀腺Doctor甲狀腺乳頭狀癌一般有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)較血源播散常見。明確診斷時(shí)，已有30%~50%的病例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2%~5%的腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使原發(fā)腫瘤以濾泡結(jié)構(gòu)為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中最常見的腫瘤生長(zhǎng)方式是乳頭狀結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)常出現(xiàn)囊性變，在約25%的病例囊性變較為顯著。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的是累及肺(70%)，其次是骨（20%），其他罕見部位有縱隔軟組織和腦。在臨床中，經(jīng)常會(huì)碰到此類情況，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在行手術(shù)前的甲狀腺彩超、甲狀腺CT等檢查均提示頸部淋巴結(jié)無(wú)異常，但是術(shù)后幾天的常規(guī)病理報(bào)告提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。那么，此時(shí)要不要繼續(xù)行甲狀腺全切。其實(shí)這種情況非常常見，下面解釋一下：一、先看幾個(gè)概念：僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通常指的是在手術(shù)前頸部彩超、甲狀腺CT以及術(shù)中觸診都沒發(fā)現(xiàn)，僅在預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃后，放在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：指的是術(shù)前各種檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但手術(shù)中也清掃了淋巴結(jié)。治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：指的是術(shù)前各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)清掃淋巴結(jié)。二、通過(guò)一篇文獻(xiàn)來(lái)分析下：這是發(fā)表在[J.Clin.Endocrinol.Metab.2015Apr;100(4)]的文章，題目為“Prophylacticcentralcompartmentlymphnodedissectioninpapillarythyroidcarcinoma:clinicalimplicationsderivedfromthefirstprospectiverandomizedcontrolledsingleinstitutionstudy.”即：乳頭狀甲狀腺癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：來(lái)自首次前瞻性隨機(jī)單中心研究的臨床意義。以下是文章的摘要部分：背景：預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(PCCND)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)的益處仍在研究中。這種治療似乎可以降低PTC的復(fù)發(fā)/死亡率，但手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。由于缺乏前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，因此不能提供明確的建議。本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的目的是評(píng)價(jià)pCCND的臨床利弊。患者：將181例術(shù)前/術(shù)中無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CN0)的PTC患者隨機(jī)分為A組(n=88)和B組(n=93)，A組接受甲狀腺全切除術(shù)(TTX)，B組接受甲狀腺全切除術(shù)(TTX)+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(PCCND)治療。結(jié)果：隨訪5年，兩組療效無(wú)明顯差異。但是，A組接受131-碘療程的比例較高(P=0.002)，而B組發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高(P=0.02)。結(jié)論：接受TTX或TTX+pCCND治療的cN0PTC患者表現(xiàn)出相似的結(jié)果（復(fù)發(fā)率）。TTX+pCCND的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是減少了重復(fù)碘131治療的必要性，但缺點(diǎn)是永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高，而永久性甲狀旁腺功能減退會(huì)造成低鈣血癥，導(dǎo)致患者手足麻木甚至抽搐，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鈣維持（甲狀旁腺功能減退）。幾乎50%的PTC患者在中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，但術(shù)前分析的特征，包括BRAF突變，都不能預(yù)測(cè)它們的存在；而且，知道到它們的存在似乎對(duì)預(yù)后沒有任何影響。綜合以上各方面的研究，在頸部超聲cN0的PTC患者中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)似乎沒有臨床優(yōu)勢(shì)。詳細(xì)分析：該項(xiàng)研究表明：在術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，發(fā)現(xiàn)病理下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為46.2%。即便有如此多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不清掃淋巴結(jié)組和清掃淋巴結(jié)組復(fù)發(fā)率相似。但清掃淋巴結(jié)組永久性甲狀旁腺功能減退較比例較高?；诖?，ATA指南沒有常規(guī)推薦對(duì)甲癌患者進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而我國(guó)指南考慮到術(shù)前未發(fā)現(xiàn)而僅術(shù)后病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況常見，故推薦在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的前提下對(duì)腫瘤同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃。這表明，如果是僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)甲癌患者預(yù)后幾乎沒有影響。所以，如果手術(shù)只切了一側(cè)甲狀腺+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不要急于為了碘131而立刻切除另一側(cè)甲狀腺，因首次手術(shù)造成術(shù)后局部粘連，增加二次手術(shù)難度，即便再次手術(shù)也難保證清掃徹底，所以此時(shí)最好的策略就是觀察，復(fù)發(fā)概率并不高，定期復(fù)查，復(fù)發(fā)后再手術(shù)也不會(huì)延誤病情。【鄭重聲明】本文版權(quán)歸原作者所有，轉(zhuǎn)載文章僅為傳播更多信息、去偽存真、幫助更多患者之目的，如作者信息標(biāo)記有誤，請(qǐng)第一時(shí)間聯(lián)系我們修改或刪除。

筆者之前寫過(guò)不少關(guān)于微小癌射頻消融治療后的結(jié)果。微小癌是指腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺癌。由于惰性生長(zhǎng)及預(yù)后極佳，這類早期甲狀腺癌在日本及歐美國(guó)家多被建議觀察隨訪。但有些病人對(duì)隨訪壓力較大，且擔(dān)心過(guò)度手術(shù)切除造成不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量，這是射頻消融治療是不二選擇。對(duì)于微小癌，大量研究證實(shí)射頻消融同開放手術(shù)相比治療效果是完全一致的。所謂療效一致即兩者在術(shù)后復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、生存率等重要指標(biāo)上沒有區(qū)別。因此，越來(lái)越多的微小癌病人傾向于選擇微創(chuàng)的射頻消融治療。射頻消融微小癌是安全有效的。那超過(guò)1cm的甲狀腺癌能做射頻消融么？效果又如何呢？最近，來(lái)自國(guó)內(nèi)解放軍總醫(yī)院的研究給出了答案。研究入組的均為T1b期乳頭狀癌。T1b期是指1cm<腫瘤直徑<2cm。該研究中病人入組時(shí)間為2014-2018年間，因此截止到文章發(fā)表時(shí)，平均隨訪時(shí)間已接近5年，幾乎達(dá)到了惡性腫瘤要求的5年隨訪周期。該研究發(fā)現(xiàn)射頻消融組和開發(fā)手術(shù)組相比，兩組病人術(shù)后的術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)完全一致。兩組病人均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，均無(wú)病人因腫瘤導(dǎo)致死亡。但是消融組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后生活質(zhì)量及手術(shù)并發(fā)癥等方面都遠(yuǎn)優(yōu)于開放手術(shù)組。作為一種惰性生長(zhǎng)、預(yù)后極佳的腫瘤，甲狀腺癌的治療方式逐漸呈現(xiàn)多元化的表現(xiàn)。射頻消融治療就是在這種背景下逐漸突顯出巨大的優(yōu)勢(shì)。在評(píng)估腫瘤位置、大小及淋巴結(jié)腫大等符合條件后都可以選擇射頻消融治療。尤其是適合于擔(dān)心出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，美容要求高，且不希望長(zhǎng)期、終生服用優(yōu)甲樂的病友。

注意這里只寫關(guān)于乳頭狀甲狀腺癌這一類1.了解手術(shù)情況，以便與醫(yī)生交流。是否全切，有沒有淋巴轉(zhuǎn)移。全切后如果tg<0.04或者tg<0.1(因?yàn)橛行﹥x器精度可以到0.04，有些只能達(dá)到0.1，所以這么說(shuō))，則說(shuō)明手術(shù)切得很干凈。如果手術(shù)發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個(gè)數(shù)>5個(gè)醫(yī)生一般會(huì)叫你去做碘131，如果小于5個(gè)，有些醫(yī)生會(huì)讓你去做，有些則說(shuō)觀察就好。這個(gè)沒有絕對(duì)，需要你跟醫(yī)生一起商量。1、手術(shù)需要注意的是，做完手術(shù)醒來(lái)你可能發(fā)現(xiàn)自己說(shuō)話沒什么影響，但這個(gè)時(shí)候最好就少說(shuō)話多休息。當(dāng)時(shí)覺得沒影響，說(shuō)話比較多。第二天就會(huì)咳得很厲害了。手術(shù)會(huì)對(duì)氣管有點(diǎn)影響，一開始藥效沒去，你沒什么感覺，不停說(shuō)話，導(dǎo)致氣管炎癥加重，等藥效退了，就要咳嗽厲害了。2、術(shù)后必須終生服用優(yōu)甲樂，在每天早餐半小時(shí)前服用。餐后服用會(huì)影響吸收，等于你藥吃少了。而且優(yōu)甲樂的藥量要服用到tsh<0.1時(shí)為宜。有些醫(yī)生說(shuō)有些年紀(jì)較大或者嚴(yán)重程度較低的可以稍微放寬，這個(gè)最好聽下醫(yī)生怎么說(shuō)吧。一開始調(diào)整到0.1以下時(shí)總感覺有些容易心慌，后來(lái)過(guò)了很長(zhǎng)一段時(shí)間倒是適應(yīng)了。適當(dāng)喝點(diǎn)補(bǔ)陰的應(yīng)該可以減輕因?yàn)榉脙?yōu)甲樂帶來(lái)的輕微甲亢現(xiàn)象。比如泡點(diǎn)西洋參水，石斛，女貞子之類的吧，供參考。足量的優(yōu)甲樂除了提供身體所需甲狀腺激素外，更重要的是可以抑制身體內(nèi)可能殘留的微少的甲癌細(xì)胞發(fā)展，所以一定要終生每天足量服用。3、黃豆類食物會(huì)影響優(yōu)甲樂吸收，比如豆?jié){，豆腐。吃了優(yōu)甲樂，早餐肯定不能喝豆?jié){了。4、少吃海鮮，忌吃海帶、紫菜，海藻，因?yàn)檫@些含碘非常高。家里做飯的還是用無(wú)碘鹽吧。外面吃飯的可能就沒辦法了。有些醫(yī)生認(rèn)為并不需要嚴(yán)格忌碘，因?yàn)橹灰猼sh控制得很低，碘不會(huì)吸收多少。但是，個(gè)人覺得還是少攝入碘吧。定期檢查ft3、ft4、tsh、tg。三年內(nèi)3個(gè)月做一次檢查，3年后可以半年做一次。ft3、ft4、tsh用來(lái)調(diào)整優(yōu)甲樂藥量。全切或者碘131后，如果徹底的話，tg應(yīng)該是<0.04或者<0.1(因?yàn)橛行﹥x器精度可以到0.04，有些只能達(dá)到0.1，所以這么說(shuō))，總之，小于儀器檢查的最低值最好。tg有異常時(shí)要找醫(yī)生了。5、除tg外，還要同時(shí)檢查頸部彩超。目的是發(fā)現(xiàn)頸部有無(wú)異常淋巴結(jié)。這個(gè)要與tg一起由醫(yī)生判斷吧。6、規(guī)律作息，健康飲食，保持好的生活習(xí)慣。7、運(yùn)動(dòng)，適量就好，沒必要大汗淋漓，精疲力盡，反而使身體抵抗力下降。運(yùn)動(dòng)最大好處應(yīng)該是提升抵抗力，所以適量的運(yùn)動(dòng)即可，以運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳不會(huì)過(guò)快，運(yùn)動(dòng)完不覺得疲勞為準(zhǔn)。8、很重要但很容易被忽視的，一定要有好的心情。心情會(huì)影響體內(nèi)激素，也會(huì)影響殘存的甲狀腺細(xì)胞。其作用是不可以小看的。短時(shí)間的心情不好可能沒有多大影響，但長(zhǎng)時(shí)間的心情壓抑或煩躁是會(huì)帶來(lái)不好的后果的。我們說(shuō)病從口入，心情不好，則是毒由心生。保持好的心情。特別是當(dāng)有人故意想讓你生氣郁悶的時(shí)候，更要看開，甚至原諒別人。做不到的話躲開這些人，找人傾訴。心情很不好的時(shí)候，脖子會(huì)有梗堵感，甲狀腺原來(lái)不就在這個(gè)地方嗎。說(shuō)道這你應(yīng)該明白心情不好會(huì)帶來(lái)多大影響了吧，看不開的也應(yīng)該要看開了。

甲狀腺乳頭狀癌的亞型很多，今天分享一例經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）典型的免疫組化表型為HBME1、Galectin3、BRAFV600E陽(yáng)性，而和正常甲狀腺濾泡相比，腫瘤組織CD56和TPO表達(dá)缺失。

低危組——為乳頭狀癌且同時(shí)符合以下6個(gè)條件：1.???已經(jīng)完全切除腫瘤原發(fā)灶（原發(fā)灶局限在甲狀腺內(nèi)）2.???（術(shù)中及病理）未見甲狀腺包膜外侵犯和轉(zhuǎn)移3.???無(wú)侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、釘狀細(xì)胞等癌細(xì)胞）4.???無(wú)血管侵犯5.???頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)臨床陽(yáng)性表現(xiàn)，或符合（數(shù)量≦5個(gè)+最大徑≦2cm）6.???碘131治療后顯像，提示未見甲狀腺外轉(zhuǎn)移灶攝碘顯影。7.???屬于以下病理類型：1.???單灶或多灶乳頭狀微灶癌（直徑小于1cm）2.???腺內(nèi)濾泡型乳頭狀癌3.???濾泡狀癌包膜受侵，但沒有血管侵犯、或(鏡下、非肉眼)伴有血管侵犯但≦4處。中?！弦韵氯我磺樾?.???鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織（肌肉、氣管、食管、神經(jīng)、血管等）2.???碘131治療后顯像，提示頸部有轉(zhuǎn)移灶攝碘灶。3.???病理：侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、釘狀細(xì)胞等癌細(xì)胞）4.???病理：乳頭狀癌+血管侵犯5.???淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（頸部）：臨床陽(yáng)性，或病理陽(yáng)性淋巴結(jié)最大徑<3cm+數(shù)量>5個(gè)。6.???乳頭狀微灶癌為多灶+甲狀腺外突高?！弦韵氯我槐憩F(xiàn)1.???（術(shù)中或病理組織切面大體觀）肉眼見腫瘤侵犯甲狀腺外組織；2.???手術(shù)切除不完全；3.???肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4.???甲狀腺球蛋白提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5.???頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（病理陽(yáng)性）+最大徑≧3cm；6.???濾泡狀癌+鏡下血管侵犯>4處

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌類型。好在相比其他癌癥，甲狀腺乳頭狀癌的惡性程度較低，大多預(yù)后良好，術(shù)后10年無(wú)病生存率可以達(dá)到90%以上，故又稱之為“可治愈的癌癥”。那么，甲狀腺乳頭狀癌有哪些效果較好的治療方法呢?1.外科切除手術(shù)外科切除手術(shù)是甲狀腺乳頭狀癌的傳統(tǒng)治療方式，包括：半切、半切＋單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃、全切、全切＋單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃、全切＋中央?yún)^(qū)清掃＋側(cè)頸清掃等。外科手術(shù)切除甲狀腺乳頭狀癌理論上可以降低復(fù)發(fā)率，但也是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持甲狀腺功能。2.超聲介入消融甲狀腺乳頭狀癌消融治療的適應(yīng)證，主要是1公分以下，同時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌。這些微小癌一般可先定期復(fù)查評(píng)估、不手術(shù)。但在隨訪過(guò)程中，有部分微小癌的病情還是會(huì)發(fā)生快速進(jìn)展。這時(shí)僅定期復(fù)查而不做處理會(huì)讓患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，因而患者可以選擇消融治療局部清除病灶。甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲介入消融即在不切除的情況下，利用消融針尖端的熱量把腫瘤原位燒死，以達(dá)到治愈腫瘤的目的。同時(shí)作為微創(chuàng)手術(shù)，傷口只有針眼大小，適合有美觀需求的患者。此外，手術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的少量淋巴結(jié)的病人，在有困難的情況下也適合甲狀腺熱消融。

甲狀腺右葉近峽部最大徑4mm的小結(jié)節(jié)，超聲圖像顯示有惡性特征，細(xì)針穿刺活檢病理結(jié)果確診為乳頭狀癌。經(jīng)術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，適合做消融治療。超聲引導(dǎo)下消融治療，整個(gè)治療過(guò)程僅10分鐘左右，高效！