作者：章建全單位：章建全超微創(chuàng)醫(yī)療，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科卷首語章教授在《甲狀腺乳頭狀癌微波消融治療單中心5年研究報(bào)告》中對(duì)2016-2021年經(jīng)治的955例各類型甲狀腺乳頭狀癌（PTC）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，結(jié)果顯示經(jīng)章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)消融治療的PTC患者治愈率達(dá)100%，無一例消融后再行外科切除或碘131治療。這個(gè)振奮人心的數(shù)據(jù)為熱消融治療PTC提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為制定甲狀腺乳頭狀癌消融治療新標(biāo)準(zhǔn)提供了重要支撐。漂亮的數(shù)據(jù)背后是章教授十?dāng)?shù)年堅(jiān)持以科學(xué)方法來研究和應(yīng)用甲狀腺熱消融技術(shù)的故事。01在質(zhì)疑中發(fā)展為什么消融后結(jié)節(jié)會(huì)變硬甲狀腺熱消融技術(shù)在早期探索階段，理論系統(tǒng)并不完備，我作為先行者常常需要回答患者和同行的提問，甚至遭到質(zhì)疑，比如說，熱消融后甲狀腺結(jié)節(jié)是怎么死的？為什么死了的組織會(huì)變硬，變硬的組織會(huì)再變軟嗎，多久可以完全消失等等。如果簡(jiǎn)單回復(fù)：是熱死的唄！那未免過于草率。如果說它是被熱死的，那它是凝固性壞死還是液化性壞死呢？可能絕大多數(shù)人都會(huì)認(rèn)為是液化性壞死，但我在臨床給患者復(fù)診的時(shí)候明明能夠摸到甲狀腺消融區(qū)變硬了，如何來證明它變硬了呢？總不能讓醫(yī)生們都來摸一摸吧，就算可以這樣做，醫(yī)生手感也會(huì)存在個(gè)體差異。如何科學(xué)證明甲狀腺熱消融后結(jié)節(jié)會(huì)先變硬后變軟這個(gè)動(dòng)態(tài)過程，使我常常陷入思考。02在科學(xué)論證中成熟運(yùn)用超聲彈性成像技術(shù)探究消融區(qū)由硬變軟的科學(xué)原理就在我急切想搞清楚這些問題的時(shí)候，日立醫(yī)療推出了彈性超聲診斷儀在中國(guó)市場(chǎng)進(jìn)行專家試用，彈性超聲可以對(duì)解剖組織的硬度和彈性進(jìn)行成像分析，一些著名專家很快就乘上彈性超聲的神奇快車，在乳腺、甲狀腺等淺表器官腫瘤的良惡性鑒別診斷上取得斐然成績(jī)。當(dāng)時(shí)，我有幸輪到樣機(jī)試用的機(jī)會(huì)，時(shí)間只有一個(gè)月，我興奮得不行，為什么呢？因?yàn)槲铱梢杂脧椥猿晛碜C實(shí)甲狀腺消融區(qū)到底是變硬了（代表凝固性壞死）還是變軟了（代表液化性壞死）。為了獲得完整和準(zhǔn)確的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在2011年，我先設(shè)計(jì)了離體豬肝消融模型作為先導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，研究經(jīng)皮穿刺微波消融熱場(chǎng)的分布規(guī)律，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，消融后的豬肝消融區(qū)確實(shí)是變硬了，而且消融區(qū)硬度由中心區(qū)向邊緣區(qū)呈梯度性遞減，中心區(qū)域最硬，組織壞死得接近碳化了，邊緣區(qū)域硬變程度最小，但是也明顯與未消融組織不一樣。我們還把病理組織檢查、溫度測(cè)量都融進(jìn)了研究過程。毫不夸張地講，這是關(guān)于熱消融治療后壞死組織硬變最早的彈性超聲研究，后來實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)表在《中華超聲影像學(xué)雜志》。實(shí)驗(yàn)中的彈性聲像、靶區(qū)解剖剖面、靶區(qū)細(xì)胞組織圖為了系統(tǒng)證明人體甲狀腺結(jié)節(jié)消融后的硬變過程，我又專門安排一位研究生配合我落實(shí)在人體甲狀腺熱消融治療后彈性超聲的動(dòng)態(tài)研究，設(shè)計(jì)了新的研究與統(tǒng)計(jì)工作，通過對(duì)21例甲狀腺患者，共34枚甲狀腺結(jié)節(jié)行熱消融術(shù)后，分別進(jìn)行1、3、6、12個(gè)月的消融靶區(qū)二維及彈性超聲檢查，分別測(cè)得對(duì)應(yīng)于中心區(qū)、邊緣區(qū)的SR(strainratio應(yīng)變比)，并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證實(shí)病灶行消融治療后會(huì)先變硬再慢慢變軟，同時(shí)伴有體積的萎縮，直至最終消失。這項(xiàng)研究成果在2017年以論著形式《超聲彈性成像在甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融中的應(yīng)用價(jià)值及相關(guān)動(dòng)態(tài)分析》發(fā)表于CSCS收錄排名靠前的綜合性期刊《第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》。圖中深藍(lán)代表質(zhì)地堅(jiān)硬，藍(lán)綠代表硬度有所降低，綠藍(lán)代表硬度更加降低。甲狀腺消融術(shù)后1個(gè)月時(shí)甲狀腺消融區(qū)總體上堅(jiān)硬，術(shù)后3個(gè)月時(shí)范圍縮小并伴質(zhì)地略變軟，術(shù)后6個(gè)月時(shí)消融區(qū)范圍更小伴質(zhì)地更軟。03實(shí)踐是理論的基礎(chǔ)，理論同樣可以反過來指導(dǎo)實(shí)踐。在甲狀腺熱消融探索的過程中，我們以科學(xué)的方法驗(yàn)證了甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)熱消融治療后，病灶會(huì)即刻失活變?yōu)橘|(zhì)硬的消融區(qū)，然后消融區(qū)在巨噬細(xì)胞、溶酶體釋放的水解酶作用下，體積逐漸縮小，硬度也逐漸變軟，直至完全消失，充分證明了甲狀腺熱消融技術(shù)的有效性、安全性和科學(xué)性。

今天這一位患者是甲狀腺微小乳頭狀癌患者，由于在江西省腫瘤醫(yī)院做了消融手術(shù)，效果挺好的!于是快到了復(fù)查的日子了，然后就想著讓樂主任幫忙看下彩超結(jié)果，順便咨詢下是否需要抽血化驗(yàn)？樂主任解答是：做個(gè)彩超就可以了。下面就由江西省腫瘤醫(yī)院頭頸甲狀腺外科樂飛主任來為大家講講詳細(xì)病情！病情描述主訴:發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物5月余?，F(xiàn)病史:患者自5月余前在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，2021.05.12體檢彩超示:甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)TI-RADS3類。質(zhì)軟，無疼痛，無發(fā)熱、多汗等，無聲音嘶啞等不適。為求進(jìn)一步診治，故今日來我院就診，我院門診彩超示:甲狀腺峽部結(jié)節(jié)TI-RADS4B類,門診擬“甲狀腺腫瘤”收治入院。患者自發(fā)病以來，食欲良，飲食良，二便正常，睡眠良，體重?zé)o明顯變化。既往史:平素身體健康;否認(rèn)傳染病史;預(yù)防接種史不詳[;]否認(rèn)藥物過敏藥物(食物)過敏史;否認(rèn)血制品輸注史;無手術(shù)史;無外傷史;否認(rèn)放射物質(zhì)接觸史;無長(zhǎng)期用藥史。消融后半年隨訪變化患者消融前顯示甲狀腺乳頭狀癌4×4mm患者消融后三個(gè)月顯示甲狀腺乳頭狀癌7×4mm患者消融后半年彩超顯示甲狀腺峽部探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.9x3.5mm，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，縱橫比>1。余甲狀腺腺體大小正常，回聲均勻，未探及明顯占位性病變。雙頸部未探及明顯腫大淋巴結(jié)?；颊呦诤蟀肽晖耆眨合诎肽瓴食瑥?fù)查結(jié)果：甲狀腺峽部結(jié)節(jié)消融術(shù)后，甲狀腺未探及明顯占位性病變。雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺大小形態(tài)正常，未探及明顯占位性病變。雙頸部、雙鎖骨上未探及明顯腫大淋巴結(jié)。

1.?如何解讀甲狀腺B超？一份優(yōu)質(zhì)的甲狀腺彩超報(bào)告，會(huì)按照TI-RADS分級(jí)將發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)定性。具體意義如下圖所示換句話說，3級(jí)及以下的結(jié)節(jié)可以觀察隨訪，4級(jí)及以上的結(jié)節(jié)需進(jìn)一步診治，如細(xì)胞學(xué)穿刺或直接手術(shù)治療。2.?發(fā)現(xiàn)了單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌（小于1cm)。需要雙側(cè)切除嗎？目前，國(guó)際上對(duì)微小乳頭狀癌的切除范圍，應(yīng)個(gè)體化對(duì)待。尚存一些爭(zhēng)議。但總的原則傾向是：能保留一側(cè)，盡量保留一側(cè)。一般建議單側(cè)甲狀腺切除+峽部切除。尤其是以下情況：1.局限于一側(cè)的單發(fā)微小乳頭狀癌；2.無青少年及童年的頸部放射暴露史；3.無甲狀腺癌家族史；4.無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5.對(duì)側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)。而對(duì)于有高危復(fù)發(fā)或再發(fā)因素的病人（如有包膜侵犯，多灶微小乳頭狀癌，有家族史，braf基因突變，頸部放射暴露史，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或?qū)?cè)有結(jié)節(jié)）的病人，可考慮雙側(cè)甲狀腺切除。尤其在一些特殊情況下，需要最大限度的保留部分甲狀腺功能的病人，如有懷孕計(jì)劃的育齡婦女，青少年的人群，應(yīng)在醫(yī)療原則允許的情況下，盡可能最大限度的保留部分甲狀腺或考慮延期手術(shù)，行密切隨訪觀察即可。

美國(guó)局限性甲狀腺乳頭狀癌的治療趨勢(shì)（2000-2018年）原創(chuàng)?謝磊于曉會(huì)?甲狀腺書院?2022-05-0514:18文章來源：Thyroid??影響因子：6.568對(duì)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）過度診斷和治療證據(jù)的回應(yīng)，2009及2015年的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）成人指南建議縮小手術(shù)范圍（腺葉切除與甲狀腺全切除），更加嚴(yán)格地限制了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后放射性碘治療（RAI）的使用。2015年，ATA建議對(duì)于一些小于1cm的PTC患者（微小乳頭狀癌），可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)。同年，ATA的兒童指南也更嚴(yán)格地限制了低風(fēng)險(xiǎn)PTC兒童患者的放射性碘治療，但這些建議對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)成人和兒童PTC患者治療的影響，尤其是在2015年以后，尚不清楚。方法：利用18個(gè)SEER美國(guó)注冊(cè)中心（2000-2018）的數(shù)據(jù)，我們描述了105483例確診為原發(fā)性局限性PTC（無淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者的首次治療（單獨(dú)全甲狀腺切除術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)+RAI、腺葉切除術(shù)、非手術(shù)、其他/未知）的時(shí)間趨勢(shì)，以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和腫瘤特征。結(jié)果：減少RAI的使用代表了<4cmPTC治療方面最顯著的變化（2006-2018年間從38%至18%），其中包括了微小癌（2007-2018年間從26%至6%）。與此同時(shí)，單獨(dú)全甲狀腺切除的比例在上升（2000-2018年間從35%至54%），而腺葉切除術(shù)的變化更為細(xì)微（2000-2006年間從23%下降至17%，穩(wěn)定了一段時(shí)間，然后在2015-2018年間從17%上升至24%）。非手術(shù)治療并沒有隨著時(shí)間的推移而發(fā)生有意義的改變，在2000-2018年間，每年影響微小癌的比例小于1%。在性別、年齡、種族/民族、大都會(huì)居民與非大都會(huì)居民以及保險(xiǎn)狀況方面也觀察到了類似的治療趨勢(shì)。對(duì)于兒童患者（<20歲），RAI的使用在2009年達(dá)到峰值（60%），然后顯著下降到11%（2018年），而單獨(dú)使用甲狀腺全切除術(shù)，以及在較小程度上的腺葉切除是增加的。對(duì)于≥4厘米PTC，未觀察到治療趨勢(shì)的變化。結(jié)論：RAI在低風(fēng)險(xiǎn)成人和兒童PTC治療中的使用減少與ATA實(shí)踐指南中不斷變化的建議一致。2015年后，低風(fēng)險(xiǎn)PTC（尤其是微小癌）的腺葉切除術(shù)和非手術(shù)治療的使用趨勢(shì)比預(yù)期更加微妙；然而，當(dāng)有關(guān)其安全性證據(jù)進(jìn)一步出現(xiàn)，這些趨勢(shì)可能會(huì)改變。專家點(diǎn)評(píng)在美國(guó)，甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)類型是甲狀腺乳頭狀癌（PTC），其發(fā)病率從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)10年代中期急劇上升。相比之下，對(duì)應(yīng)的死亡率保持相當(dāng)穩(wěn)定。從而引起了人們對(duì)“低風(fēng)險(xiǎn)”PTC的過度診斷和過度治療的擔(dān)憂，這些PTC通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，沒有轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)或其他侵襲性病理特征的證據(jù)。2015年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）提出了“非常低風(fēng)險(xiǎn)”這一概念，專門指小于1厘米的局限性PTC（稱為微小癌）；這些腫瘤通常是惰性的，預(yù)后良好。針對(duì)這些擔(dān)憂，2009版ATA不再建議對(duì)非常低風(fēng)險(xiǎn)的PTC進(jìn)行術(shù)后放射性碘治療（RAI），甲狀腺全切術(shù)成為首選治療方法，單側(cè)腺葉切除某些情況下也可以選擇。2015版ATA對(duì)于腫瘤更大（1-4厘米）的低風(fēng)險(xiǎn)PTC也建議避免RAI。腺葉切除術(shù)被認(rèn)為是極低風(fēng)險(xiǎn)PTC的首選治療方法，對(duì)于較大腫塊（1-4厘米）的低風(fēng)險(xiǎn)PTC，腺葉切除術(shù)是與甲狀腺全切除術(shù)被視為同等的選擇。同時(shí)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)也被認(rèn)為是非常低風(fēng)險(xiǎn)PTC患者的一種選擇。2015版ATA兒科指南建議，對(duì)于大多數(shù)兒童，無論P(yáng)TC大小，甲狀腺全切除術(shù)都是首選的手術(shù)選擇，而RAI僅適用于部分病例（局部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)/轉(zhuǎn)移性疾?。?。2015版指南變化所帶來的影響目前還知之甚少，所以本文通過對(duì)腫瘤大小和患者人口信息的統(tǒng)計(jì)，包括年齡、性別、種族/民族、城市與非城市居住以及保險(xiǎn)狀況，全面評(píng)估美國(guó)在局部PTC治療方面的趨勢(shì)（2000-2018年）。另外，文中定義的“局限性PTC”是指原發(fā)灶位于甲狀腺內(nèi)，無腺外侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。主要研究結(jié)果如下：1、98%（98880/105483）的局限性PTC患者的腫瘤小于4厘米，50%（49131/105483）小于1厘米。接受全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者中，83%為女性，1%年齡小于20歲，62%位于20-54歲的區(qū)間，37%不小于55歲，90%居住于城市區(qū)域。2、對(duì)于腫瘤大?。?厘米的患者，全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例從35%（2000年）增加至38%（2006年），然后顯著下降，2018年時(shí)為18%。單獨(dú)使用全甲狀腺切除術(shù)的比例則顯著增加，從35%（2000年）增加至54%（2018年）。2015-2018年期間，接受甲狀腺葉切除術(shù)的患者比例從17%增加至24%。2010年前，放射性碘治療的使用呈現(xiàn)年齡差異，年輕患者高于老年患者，兒科患者（確診年齡小于20歲）在2009年時(shí)達(dá)到60%，但在2018年時(shí)，所有年齡組接受放射性碘治療的患者比例均小于20%，其中兒科組小于11%。3、對(duì)于腫瘤大小≥4厘米的患者，2000-2018年期間，治療方式?jīng)]有發(fā)現(xiàn)明顯變化，27%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)，55%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療。4、對(duì)于腫瘤大?。?厘米的患者，采取全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例變化趨勢(shì)為22%（2000年）—26%（2007年）—6%（2018年）。僅采取全甲狀腺切除術(shù)的患者比例變化趨勢(shì)為42%（2000年）—48%（2007年）—63%（2013至2018年）。甲狀腺葉切除術(shù)的變化趨勢(shì)為32%（2000年）—23%（2009年）—穩(wěn)定至2014年—30%（2018年）。2000-2018年期間，非手術(shù)治療患者比例不到1%。腫瘤大小1-4厘米患者的情況與＜1厘米的患者類似，但放射性碘治療的下降要更顯著。從這些數(shù)據(jù)中我們可以發(fā)現(xiàn)：（1）根據(jù)ATA指南，對(duì)于超聲影像高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，大于1cm才建議行細(xì)針穿刺，然而在美國(guó)50%的PTC是小于1cm的，并且絕大部分還是行外科手術(shù)切除。（2）對(duì)于低危的微小癌，盡管甲狀腺全切加RAI的比例降至18%，但單獨(dú)甲狀腺全切的比例仍高達(dá)63%；甲狀腺腺葉切除比例在穩(wěn)定在30%，而積極觀察隨訪的比例只有1%。（3）盡管2015ATA指南提及對(duì)于低危PTC不常規(guī)推薦RAI治療，但仍有18%的患者行RAI治療。

甲狀腺乳頭狀癌是最為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，且發(fā)病率仍在逐年增加。女性人群是乳頭狀癌的高發(fā)人群，男女發(fā)病率比大概為1比4，因此性別為女性屬于高危因素之一。如果直系親屬中有甲狀腺癌病史的，那么后代患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。乳頭狀癌雖然很常見，但是一般預(yù)后卻非常好。絕大多數(shù)甲狀腺癌不會(huì)對(duì)病人的生存期造成影響。那么乳頭狀癌預(yù)后為什么如此之好呢？從分子生物學(xué)角度，甲狀腺乳頭狀癌和其它實(shí)體腫瘤（比如胃癌、肝癌等）的一個(gè)重要區(qū)別是突變密度很低。突變密度低是什么意思呢？簡(jiǎn)單的理解就是甲狀腺癌中變壞的基因個(gè)數(shù)很少。打個(gè)比方，在胃癌中我們可以往往同時(shí)檢測(cè)到三個(gè)或更多的原癌基因發(fā)生了突變，但是在甲狀腺乳頭狀癌中往往只有一個(gè)原癌基因發(fā)生突變。較低的突變密度決定了乳頭狀癌惰性生長(zhǎng)的生物學(xué)特性。啥是惰性生長(zhǎng)？就是生長(zhǎng)的非常緩慢，慢到需要半年、一年、甚至更久才能看到腫瘤直徑的增加。而這種“惰性”是和我平常熟悉的胃癌、肝癌、胰腺癌等實(shí)體腫瘤迥然不同的。比如肝癌，如果不去干預(yù)，幾個(gè)月腫瘤體積就能翻倍并出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌的這種惰性除了表現(xiàn)在生長(zhǎng)緩慢上外，還體現(xiàn)在不大容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盡管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在1公分以上的甲狀腺癌中容易出現(xiàn)，但是轉(zhuǎn)移也往往僅僅局限在頸部周圍，而不會(huì)播散到頸部之外的地方。甲狀腺乳頭狀癌的惰性生長(zhǎng)也給了病人及醫(yī)生充分的時(shí)間來采取干預(yù)手段。隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的逐步加深，治療方式也越來越多、越來越趨向于保守。比如許多腔鏡美容手術(shù)方式的開展，射頻消融在甲狀腺癌上的廣泛應(yīng)用，以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的無水乙醇治療等等，都是歸根于其低度惡性的生物特性。在日本及歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中，一公分以下的乳頭狀癌多采取保守觀察的措施。待其增長(zhǎng)到一公分以上或者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)后再轉(zhuǎn)為手術(shù)。他們之所以敢于讓病人“帶癌觀察”，就是因?yàn)槠涞屯蛔兠芏?、低度惡性的生物學(xué)特征。總之，絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌因?yàn)橥蛔兠芏群艿?，惡性度很低，預(yù)后非常好。所以一旦體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺4級(jí)以上的結(jié)節(jié)、高度懷疑惡性的，大家完全不需要悲觀、泄氣。對(duì)于早期的微小乳頭狀癌，我們完全可以通過射頻消融或者美容手術(shù)等方式達(dá)到根治的目的。對(duì)于進(jìn)展期甲狀腺癌，擴(kuò)大根治術(shù)后也可以有非常高的根治率，但前提是早發(fā)現(xiàn)早治療。不要因?yàn)槟[瘤惰性生長(zhǎng)不去積極處理，進(jìn)而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。