甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年增高，在診斷治療過程中，患者有許多疑問。年老色衰（20年工作經驗）的畢醫(yī)生結合甲狀腺乳頭癌診療指南和臨床經驗，就患者關心的問題，做一期科普問答： 1.甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率為什么逐年增高？ 答：隨著社會經濟的發(fā)展，人們的生活方式改變，工作壓力，環(huán)境作用等因素增加了發(fā)病率。高靈敏度超聲儀器的普及和查體的廣泛開展，增加了檢出率。近年來，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的增高主要是微小乳頭狀癌（＜1cm）的增多。 2.甲狀腺微小乳頭狀癌是早期癌嗎？ 答：微小乳頭狀癌≠早期癌。術后發(fā)現微小乳頭狀癌的頸部淋巴結轉移率并不低，特別是0.5cm-1cm大小的微小乳頭狀癌和多發(fā)微小乳頭狀癌的淋巴結轉移率較高（30%-70%）。 3.甲狀腺乳頭狀癌的常用診斷方法有哪些？ 答：影像學診斷方面，首選高靈敏度的超聲檢查。頸部增強CT，對評估較大腫瘤與周圍組織的關系及淋巴結轉移情況有幫助。病理學診斷是金標準（包括術前穿刺病理，術中冰凍病理和術后常規(guī)病理等等）。 4.甲狀腺乳頭狀癌能治愈嗎？ 答：甲狀腺乳頭狀癌的治愈率達90%以上。甲狀腺乳頭狀癌大部分發(fā)展比較緩慢，也就是人們說的“懶癌”。即使頸部淋巴結出現了較多轉移，通過手術也往往能達到治愈。很多“抗癌明星”得的都是甲狀腺乳頭狀癌。 5.甲狀腺癌手術后，必須要吃藥嗎？ 答：這與手術方式有關。甲狀腺分泌的甲狀腺激素是人體生長發(fā)育和功能代謝不可或缺的。①如果手術做了甲狀腺全切，需終身服藥補充甲狀腺激素。②如果手術僅做了一側葉切除，一般情況下，也需要吃藥。術后口服甲狀腺素片不只是為了補充甲狀腺素，還有一個作用是壓低促甲狀腺激素（TSH）水平，降低復發(fā)風險。少數患者，如果對側葉功能能夠完全代償，可以停藥（5年之后）。③如果做的是微波消融術（本人公眾號有相關文章視頻介紹：DrBitieqiang），且術前甲狀腺功能正常，術后一般不需吃藥。 6.甲狀腺乳頭狀癌治療方法主要有哪些？ 答：主要方法有：手術治療，碘131治療，甲狀腺素片補充治療等。晚期不可手術的患者會有其他綜合治療。 7.甲狀腺乳頭狀癌的手術方法有哪些？ 答：①頸部切口手術。②腔鏡手術（經口，經胸乳，經腋，等入路）。③達芬奇機器人手術。④微創(chuàng)消融手術（謹慎選擇）。 8.腔鏡甲狀腺手術和達芬奇機器人甲狀腺手術是微創(chuàng)手術嗎？ 答：手術的創(chuàng)傷并不小，甚至比傳統(tǒng)開刀手術創(chuàng)傷還要大（沒有自然空間，需人為分離較大空間，開通腔鏡通道，此處與腹腔鏡胸腔鏡手術不同）。其優(yōu)點是頸部沒有疤痕，適用于年輕患者，表演從業(yè)者，美容愿望較強的患者等等。 9.微波消融術是微創(chuàng)手術嗎？能用于治療甲狀腺乳頭狀癌嗎？ 答：是微創(chuàng)手術。沒有手術疤痕，住院時間短，恢復快，對甲狀腺功能沒有影響。但目前的權威性甲狀腺癌指南還沒有建議將微波消融術作為甲狀腺乳頭狀癌的首選治療。結合自己的臨床經驗，我認為其原因是：①甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移率，特別是中央區(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結轉移率較高，中央區(qū)小的轉移的淋巴結，術前彩超不易發(fā)現。這樣的話，微波消融只能解決甲狀腺的病灶，對小的轉移的淋巴結無從治療。②對靠近鄰近重要組織的甲狀腺癌病灶，微波消融產生的熱料，會對鄰近組織造成損傷，手術風險不可控。③對大的病灶治療不徹底，特別是對需要全切除進行碘131治療的患者，無從實施后續(xù)治療。 也不能絕對的說所有的患者都不能應用微波消融術。個人經驗認為：①對愛美人士，追求創(chuàng)傷小，抗拒術后服藥，病灶≤0.5cm且病灶與周圍重要組織不相連，術前影像學沒有淋巴結轉移。滿足以上所有條件者，可以將微波消融術作為切除手術之外的第二選擇。②年老體弱不能施行切除手術且消微波消融術能獲益的患者，可以考慮微波消融。③存在術后孤立淋巴結復發(fā)轉移，不能耐受或拒絕再次開刀手術，能夠通過微波消融術將其安全滅活的患者，可以謹慎選擇微波消融術。 10.甲狀腺乳頭狀癌術后需要忌口嗎？ 答：除了碘131治療之前需要禁碘飲食外，不需要忌口，健康飲食即可。 11.甲狀腺乳頭狀癌術后能懷孕嗎？ 答：在甲狀腺癌手術和碘131治療結束之后，定期復查甲狀腺功能，促甲狀腺素水平在正常范圍內且≤2.5，不影響懷孕。具體可咨詢產科。 12.甲狀腺切除手術，是小手術嗎？ 答：甲狀腺確實是較小的器官，但甲狀腺手術不是小手術。甲狀腺所在的頸前區(qū)，其組織結構是非常復雜的，需要有豐富臨床經驗且責任心強的醫(yī)生主刀。 13.甲狀腺手術的風險主要有哪些？ 答：甲狀腺手術的風險，有與其他手術共性的風險，如：術后出血，術后感染，心腦血管意外，麻醉風險，等。也有甲狀腺手術特有的風險（與其所處的解剖位置相關），如：氣管損傷，喉返神經損傷，喉上神經損傷，甲狀旁腺損傷，頸部血管損傷等等。有的腫瘤已經侵犯了周圍組織，其周圍組織器官損傷不可避免。 14.患者術后聲音嘶啞是術中損傷了喉返神經嗎？ 答：如果腫瘤沒有侵犯喉返神經，經驗豐富的手術醫(yī)生通過仔細的術中分離（有時候需要神經探測儀的幫助），一般不會損傷喉返神經。但術后術區(qū)水腫或組織黏連，有可能會影響喉返神經，造成術后聲音嘶啞，需要較長時間的緩慢恢復。 15.患者術后有缺鈣表現，是術中損傷了甲狀旁腺嗎？ 答：經驗豐富的手術醫(yī)生，對甲狀旁腺的解剖結構比較熟悉（有時還需借助納米炭示蹤和熒光顯像等技術）會盡量避免甲狀旁腺的損傷。但因為甲狀旁腺和甲狀腺共用血管，甲狀腺切除會對甲狀旁腺造成血運影響，術后存在甲狀旁腺功能低下的情況，也需要術后補鈣及較長時期的緩慢恢復。 ? 16.甲狀腺微小乳頭狀癌可以不手術，繼續(xù)觀察嗎？ 答：有一部分甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，確實存在發(fā)展緩慢，即使不手術也不影響健康的情況。但是甲狀腺癌淋巴結轉移率是比較高的，特別是中央區(qū)小的轉移淋巴結，影像學檢查不易發(fā)現。目前的醫(yī)學技術，包括基因檢測等技術，還不能將沒有轉移風險的微小乳頭狀癌患者篩選出來，給出不需手術的建議。 17.甲狀腺乳頭狀癌可以應用中醫(yī)中藥治療嗎？ 答：不建議。 18.甲狀腺乳頭狀癌需要化療和放療嗎？ 答：一般不需要。 19.碘131治療對所有的轉移復發(fā)病灶都有效嗎？ 答：不是的。碘131治療也有其局限性，只對攝碘的轉移復發(fā)病灶有一定作用，對不攝取碘的病灶作用不大。 20.甲狀腺乳頭狀癌會遺?傳嗎？ 答：大部分患者不存在家族遺傳史。小部分患者有家族遺傳傾向，基因檢測對此判別有一定作用。 醫(yī)生簡介 （每周一專家門診，威海市立醫(yī)院總院1號樓3樓16診室） 畢鐵強，威海市立醫(yī)院乳腺與甲狀腺外二科主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。專長于乳腺甲狀腺疾病的手術治療和綜合治療，熟練掌握乳腺甲狀腺腫瘤微創(chuàng)治療技術。現任中國抗衰老促進會乳腺健康分會學術委員會委員，山東省醫(yī)師協(xié)會腫瘤微創(chuàng)醫(yī)師分會委員，山東省健康管理協(xié)會乳腺健康管理分會委員，山東省老年醫(yī)學學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會委員，山東省免疫學會腫瘤分子標志物與靶向治療專業(yè)委員會委員，江蘇省抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會中青年委員，《中華乳腺病雜志》編委，《中國腫瘤外科雜志》審稿專家。主持完成國家及省市級科研課題多項以第一作者發(fā)表SCI論文3篇，發(fā)表中文論文20余篇，作為副主編參編專業(yè)著作一部。獲省高等學?？茖W技術獎二等獎和市醫(yī)學新技術引進獎三等獎各一項。榮獲“首屆中國醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)師”、“威海醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀中青年骨干人才”等稱號。

甲狀腺微小乳頭狀癌，指癌結節(jié)小于1厘米。對于這種情況，超聲如果沒有淋巴結轉移證據，其他影像學檢查沒有發(fā)現遠處器官轉移，建議考慮熱消融治療。 理由如下： 1、甲狀腺乳頭狀癌的檢出率和手術量的明顯增長，甲狀腺癌過度診療的聲音不絕于耳。頂級醫(yī)學雜志《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的題為Saving Thyroids-Overtreatment of Small Papillary Cancers的文章，標題可直譯為，拯救甲狀腺：小乳頭狀癌的過度治療。文章認為過度診療是指對人群進行甲狀腺癌篩查和對小結節(jié)的活檢（美國甲狀腺協(xié)會推薦的），建議對符合一定條件的小乳頭狀癌患者進行積極的監(jiān)測，而不是手術。雖然從腫瘤防治原則來看，對甲狀腺癌進行手術治療均不屬于過度治療，但是的確有很大一部分的較小乳頭狀癌可能很長時間（甚至終身）不發(fā)展。因此，須依據最新國內外指南進行科學評估，依據手術的安全性、患者意愿等因素綜合判斷，制定合理的個體化的診療方案。 2、目前對于微小乳頭狀癌的治療方式，專家之間的意見仍然存在一些矛盾。有的建議不處理，密切觀察；有的建議積極手術?？墒菍τ诨颊咦约?，究竟該如何選擇，不知道到底聽誰的。手術切除后影響甲功需要長期服藥，不治療又覺得身體里有癌細胞放著不管肯定心里不舒服。熱消融治療剛好處于手術創(chuàng)傷和不處理的中間方案，即可以將微小癌組織全部滅活殺死，又保全了甲功避免服藥。 3、有人擔心微小乳頭狀癌消融后復發(fā)的問題。消融后癌組織被燒死滅活，逐漸被吸收。所以消融的區(qū)域是不會復發(fā)的，如果復發(fā)，就是甲狀腺其他地方長出新的癌結節(jié)。這種復發(fā)率其實很低的，目前沒有任何治療手段能保證永久不復發(fā)，包括手術全部切除后也會有小部分再出現淋巴結轉移。所以對絕大多數不復發(fā)的患者是終身受益，只需要定期復查，早發(fā)現后及時處理。復發(fā)后乳頭狀癌也生長的非常緩慢，早發(fā)現復發(fā)以及淋巴結轉移后再根據具體情況選擇消融或手術切除。如果面對甲狀腺微小乳頭狀癌這種惰性癌盲目進行外科手術切除，對于大部分人都是弊大于利的。 4、有人擔心消融后再手術存在粘連、手術難度大。我作為外科醫(yī)生，同時也做消融的醫(yī)生的體會是：的確消融后再手術，有的存在局部的炎性反應，導致各層組織存在一定的粘連，但是對外科醫(yī)生的切除過程來講，對手術的影響不大，不存在因為嚴重粘連而導致手術失敗的情況。 5、有些淋巴結轉移彩超發(fā)現不了，稱為隱匿性頸部淋巴結轉移。國際上對于隱匿性淋巴結轉移也有很多爭議，畢竟連檢查無法發(fā)現的淋巴結非常小，因此很多開刀手術也是根據術前彩超情況和術中冰凍病理結果決定切除范圍和淋巴結清掃范圍。現在很多專家主張無瘤生存或者帶瘤生存，更加重視生活質量，因此我們考慮，在影像學上看不到的可以轉移淋巴結，選擇消融時可以不干預。根據中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《甲狀腺良性結節(jié)、微小癌及頸部轉移性淋巴結消融治療專家共識（2018版）》關于甲狀腺癌的消融指征，其中1條為“無淋巴結和遠處轉移證據”，其證據也是根據影像學評估。當然，如果首診時彩超或CT就發(fā)現可疑淋巴結轉移，我們推薦首選做手術切除，而不是熱消融治療。 6、按照專家共識，無論是手術還是消融，治療甲狀腺微小癌后，術后應該密切復查。復查發(fā)現有淋巴結轉移，如果轉移的數目不多（3個以內）可以選擇熱消融治療，同樣能滅活發(fā)現的轉移病灶。因為超聲引導的精準性，可避免損傷重要的血管和神經。超聲引導的消融操作，可以多次反復實施，發(fā)現一次處理一次。這和很多肝癌患者一樣，我們很多小肝癌患者，反復復發(fā)，反復的消融，可以達到長期存活的效果。 7、臨床上經常發(fā)現穿刺活檢假陰性的情況。針對分級4a以上的微小癌，我們推薦粗針活檢。因為結節(jié)比較小，加上細針穿刺活檢取到的細胞數較少，才容易發(fā)生假陰性（意思就是本來是癌，穿刺活檢的病理結果提示為良性或者分辨不清）。準確的穿刺活檢病理結果，才能帶來準確的后續(xù)治療方案，才能清楚地知道下一步是該復查、消融還是手術切除。 8、有極少部分甲狀腺乳頭狀癌患者，會發(fā)生肺、骨等遠處器官轉移，危及生命。但是遠處器官轉移的概率非常低，而且這部分患者往往較早發(fā)生肺、骨、腦轉移。比如10萬個微小乳頭狀癌患者，只有幾個會發(fā)生遠處轉移，其余都是腫瘤緩慢生長，那么這些患者全部進行手術切除，就屬于過度醫(yī)療了。所以全世界各國的指南或專家共識提出一部分微小乳頭狀癌可以不需要治療，只需要定期復查。 9、甲狀腺微小乳頭狀癌的風險，同手術切除一樣。但是發(fā)生率會低很多，因為超聲定位準確，操作時是在彩超的實時監(jiān)控下進行，避免重要血管的損傷，出血的幾率小。而且是局麻手術，操作時可以隨時和患者交流，讓患者說話，實時觀察聲音有沒有嘶啞。 10、甲狀腺結節(jié)消融治療是超聲、消融和外科技術的結合。超聲技術最重要，任何操作都是在超聲的瞄準下實施，不能有毫厘之差。其次是對頸部解剖的熟知，特別是要清楚的知道喉返神經、氣管、食管的位置。 作者：雙劍博 參考文獻： 1. Saving Thyroids - Overtreatment of Small Papillary Cancers.?N Engl J Med.?2018 Jul 26;379(4):310-312. 2.?From Overdiagnosis to Overtreatment of Low-Risk Thyroid Cancer: A Thematic Analysis of Attitudes and Beliefs of Endocrinologists, Surgeons, and Patients.?Thyroid.?2020 May;30(5):696-703.? 3.?甲狀腺良性結節(jié)、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識(2018版).?中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺腫瘤消融治療技術專家組,中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會超聲介入專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤介入專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會.?葛明華,徐棟,?滕皋軍,楊安奎,程若川,孫輝,王鴻程,章建全,程志剛,吳澤宇.《中國腫瘤》2018年 第10期. 4. 甲狀腺微小乳頭狀癌熱消融診療指佂專家共識. 中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會等,《中華醫(yī)學超聲雜志：電子版》2019年 第8期 . 請把這篇文章轉給所有人看到

有一種甲狀腺癌叫甲狀腺乳頭狀癌，網上有人說它不算是個癌，甚至不用擔心不用管，事實上肯定不是這樣的。 之所以網上有很多人這么說，原因就在于它的惡性程度是比較低的，如果發(fā)現的不算晚，淋巴結轉移僅局限在頸部，一般都是能手術完整切除的，有些患者輔以術后的碘131治療、激素的抑制治療，復發(fā)率還是非常低的，治療效果也是很好的。 有一些確診患者，癌灶生長特別慢，甚至多年都沒有明顯的增長，也不見淋巴結轉移，這種我們叫“惰性甲狀腺乳頭狀癌”，似乎不管它也沒事兒，但是未來不好說，說不定某一天開始就增大甚至轉移了，因此適當的時候還是要手術做掉。 有惰性的，也有長的很快的，這樣的結節(jié)我們叫“侵襲性甲狀腺乳頭狀癌”，它們生長比較快，而且很容易發(fā)生早期的淋巴結轉移，甚至全身轉移。 患者朋友們不要聽信謠言，認為甲狀腺乳頭狀癌不算癌、不用管，等出現了明顯癥狀再處理，以免耽誤病情。

1.甲狀腺乳頭狀癌嚴重嗎？甲狀腺乳頭狀癌是極低度惡性的一種甲狀腺腫瘤，目前有趨勢將它稱為“甲狀腺乳頭狀瘤”，預后非常好，基本不會危及生命，不用把它當作“肝癌”“乳腺癌”這種類型的疾病，心情放松，規(guī)范治療。2.熱消融治療和手術治療的區(qū)別？熱消融治療是通過射頻、微波、激光等技術，通過微創(chuàng)的方法，在超聲的引導下，精準的把甲狀腺內的癌灶滅活的技術。消融針尖端可以發(fā)熱，將癌變組織通過高溫徹底完全的滅活。消融的優(yōu)點是創(chuàng)傷?。i部僅僅一針眼，很快就會消失），精準徹底滅活病灶，不損傷正常甲狀腺腺體，術后無需終身服藥。手術治療通常需要切除大部或全部甲狀腺，并且清掃中央區(qū)淋巴結，手術創(chuàng)傷大，恢復時間長，術后頸部會留有5cm左右的瘢痕。由于切除了腺體，術后患者需要終身服藥。3.熱消融治療會不會造成腫瘤的轉移和復發(fā)？治療的干凈徹底么？只要是惡性腫瘤，術后都會有轉移和復發(fā)的問題，而與治療方法無關。消融治療和手術治療后的患者都會面臨轉移和復發(fā)，但幸運的是，消融治療后的患者，經過大樣本統(tǒng)計，甲狀腺腺體內復發(fā)的機率小于1%，頸部淋巴結轉移的機率小于2%。在臨床工作中，經過甲狀腺手術開刀的患者，術后復發(fā)的情況也經常能夠遇到。熱消融治療是在高分辨率超聲的引導下，精準的把病灶滅活。打個比方，一個生雞蛋，如果雞蛋黃是病灶，我們用消融針可以把雞蛋黃燒熟，而雞蛋清紋絲不動，不被破壞。雖然不貼切，但大概就是這樣一個意思。4.外科醫(yī)生說熱消融無法清掃淋巴結，這個問題怎么解決？消融治療的一個很大的優(yōu)勢就是有高分辨率超聲影像作為我們的眼睛對病灶進行搜索和定位，肯定比外科醫(yī)生的肉眼看得更細，也肯定比外科醫(yī)生的手摸得更準。超聲不僅可以把甲狀腺內的病灶了解的一清二楚，還能把頸部淋巴結的情況詳細探查。外科醫(yī)生在手術前后，是完全依靠超聲對頸部淋巴結的情況進行檢查的。所以一旦發(fā)現淋巴結也有問題，那么就可以指引消融針對甲狀腺和淋巴結轉移灶都進行消融治療。超聲目前對可疑的1-2毫米的病灶，都可以很敏感的發(fā)現。外科醫(yī)生手術時，術中無法分辨哪些是正常的淋巴結，哪些是異常的淋巴結，所以無論好壞，全部切掉，這樣，第一，本身具備正常功能的淋巴結被無辜切除，第二，增加了喉返神經和甲狀旁腺受損的機率，第三，超聲都無法發(fā)現的異常淋巴結，那都是小的不能再小的，對機體能有多大影響呢？傳統(tǒng)手術認為它能夠一次性將甲狀腺切除掉，將淋巴結（不論好壞）清掃掉，但是事實是甲狀腺切掉容易，恢復可就難了，只能終身服藥。服藥聽起來簡單，做起來難。每天都會造成生活的很大不便。淋巴結清掃術按照常理說以后不應該再復發(fā)，可是實際上復發(fā)的病人遠比消融治療后的高。醫(yī)生不僅僅要給患者治病，但是可千萬不要因治療手段的過度給患者帶來伴隨一生的問題。5.消融后結節(jié)的變化是什么？為什么會摸起來變硬？熱消融治療甲狀腺結節(jié)會分為兩個過程。第一，消融針把結節(jié)原位滅活，滅活后的結節(jié)（不具備活性）在一定時間內仍會在甲狀腺內，機體的吞噬免疫系統(tǒng)會逐漸把這部分吸收。吸收的時間有快有慢，6個月-兩年不等，最后可能會消失或僅在甲狀腺內留有一絲痕跡。結節(jié)滅活后會脫水，結節(jié)質地會變硬，這是正常而且必須的，不用在意。6.術后隨訪時，家里醫(yī)院的超聲醫(yī)生說，消融的部分看起來不太好，像惡性的，是復發(fā)了么？結節(jié)熱消融后，我們通常會要求患者在我們醫(yī)療中心進行術后規(guī)范的隨訪復查。我們發(fā)現，好多沒有從事過熱消融的超聲醫(yī)生或臨床醫(yī)生，并不了解結節(jié)消融后的一個動態(tài)變化，通常會被這種正常的表現誤認為是有問題，造成了患者不必要的恐慌。術后隨訪是非常關鍵和科學的，我們通常會要求患者在術后1、3、6、12個月進行復查。7.術后復查時，我的病灶居然變大了？這是怎么回事？在消融后第一個月復查時，消融區(qū)的范圍變大，甚至比病灶還大，這是正常的術后改變。因為在消融過程中，為了保證消融的徹底，我們必須要使得消融范圍超過原有病灶的大小，不然會出現消融范圍不夠的情況。隨著時間的推移，消融區(qū)會被機體逐漸吸收，范圍會逐漸變小。放松心情，正常生活，有利于病灶的吸收。8.術后復查時，我的甲功出現了問題，術前明明是正常的，這是怎么回事？消融后，患者在做化驗時會發(fā)現T3、T4出現了輕度的變化，這也是正常的術后表現。因為在消融過程中，甲狀腺素會隨著病灶的滅活而部分入血，另外，正常的甲狀腺組織由于長期處于被壓抑的狀態(tài)不能及時釋放激素，這些變化通常經過1-3個月機體的自我調整而恢復正常，無需治療。9.甲狀腺結節(jié)消融前一定要穿刺活檢么？會不會擾動到腫瘤造成轉移和種植？明確診斷是治療的前提。良、惡性結節(jié)消融前一定要穿刺活檢。穿刺活檢可在治療前提前進行或治療中和消融同步進行。良性結節(jié)和惡性結節(jié)在術后的隨訪治療策略是不同的。所以穿刺活檢是必要的。同時，穿刺活檢不會對腫瘤產生干擾，更不會如某些人所說，造成腫瘤的擴散和種植（機率小于10萬分之一），比中彩票還難。10.甲狀腺結節(jié)熱消融需要住院嗎？費用多少？醫(yī)保報銷嗎？甲狀腺結節(jié)熱消融是門診手術，根據患者要求，門診操作和住院手術均可。我們通常會建議患者在手術當日住日間病房，當天完成操作，當天出院。這樣患者會有一個完整的住院病歷，留待日后報銷用。目前，哈醫(yī)大一院超聲介入中心甲狀腺熱消融的治療費用整體低于開刀手術治療，目前總體費用在兩萬元左右。其中，消融針的費用是12500，各種醫(yī)療保險（省保、市醫(yī)保、新農合、商業(yè)保險）具體報銷額度需自行具體咨詢相關機構。11.甲狀腺乳頭狀癌熱消融術后要終身服藥么？甲狀腺乳頭狀癌熱消融后，為了防止腫瘤的復發(fā)和轉移，我們會根據不同患者的情況，讓患者服用6-12個月的優(yōu)甲樂，這是TSH抑制治療。服藥期滿后，在醫(yī)生的指導下逐步停藥，之后恢復正常生活。所以，是無需終身服藥的。

患者拿到穿刺結果后，看到甲狀腺“癌”或“可疑癌”這樣的字樣，頓時感覺天踏了下來。今后的日子該怎么過？孩子怎么辦？家里怎么辦？我還能活多少年？我要不要終身服藥？會死嗎？甲狀腺乳頭狀癌預后非常好，大樣本統(tǒng)計，死亡率極低，是低度惡性的腫瘤。咨詢醫(yī)生后，在選擇開刀和微創(chuàng)射頻消融上，難以決定，醫(yī)生通常都會很詳盡的為您講清楚其中利弊，為您答疑解惑。此時，患者應當放松心情，生了病不要過于驚慌失措，而是要冷靜，思考清楚自己需要什么，然后再做決定。做好決定就義無反顧，這樣往往結果是美好的。最怕反反復復、求全責備、疑神疑鬼、猶豫不決。更為重要的是，要注意甄別您所獲得的信息?？偸钦f“聽別人講，這個技術怎么怎么樣”“聽某某專家說，我這個病應當如何如何”。我通常會建議患者注意這些信息是否真正客觀和有用？給出這些建議的是周圍的“吃瓜群眾”還是不了解消融技術的所謂專家？這些信息，我通常稱之為“雜音”。除了干擾患者的心情，影響重要的決定，別無它用。醫(yī)生和患者之間需要彼此的信任，共同為了患者的健康而努力，這也是我行醫(yī)的一貫宗旨。

很多甲狀腺乳頭狀癌患者對自己術后TSH控制在哪個范圍比較合適不是很明了。以下面建議為參考：根據中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會和中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布的《分化型甲狀腺癌術后管理中國專家共識（2020版）》中，推薦DTC術后應及時進行 TSH 抑制治療。根據初始復發(fā)危險度分層制定初始（術后1年內）抑制目標：（1）低危組患者：單側腺葉切除術后TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術，術后血清中測不到甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg），TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺或近全甲狀腺切除術，術后血清中測到低水平Tg，TSH控制在0.1～0.5 mU/L。（2）中危組患者：TSH控制在0.1～0.5mU/L。（3）高危組患者：TSH控制在<0.1 mU/L。TSH 抑制治療首選 L-T4口服制劑，并且須定期復查血清甲狀腺功能以調整藥量、確定TSH維持于目標范圍。對于TSH 需長期維持在<0.1mIU/L的部分中高?；颊撸毝ㄆ陔S訪，根據治療的獲益與心血管不良事件等副反應風險，來制定個體化的TSH抑制目標3。

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，可分為多種亞型，其中彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌（diffuse sclerosing variant papillary thyroidcarcinoma，DSVPTC）便是其中之一，約占 PTC 的5% 左右。Vickery 1985 年首先描述，較多見于20 歲左右的年輕人（5～35 歲），比經典型乳頭狀癌侵襲性強，預后較經典型乳頭狀癌差，常發(fā)生頸部淋巴結和肺轉移。DSVPTC惡性程度高、轉移早、預后差，10年生存率在50%～70%，遠遠低于經典型乳頭狀癌的93%，超聲具有特征性的表現，但往往被誤診為彌漫性病變而延誤治療。 超聲表現：與經典型甲狀腺乳頭狀癌不同，以彌漫性微小鈣化癌灶為特點，沙粒狀鈣化點約 1～2 mm，散在分布全葉或聚集成團，位于單側或雙側葉，病變區(qū)域內血流信號稀少雜亂，少部分患者血流信號豐富；幾乎所有患者都有頸部淋巴結轉移，90%～100% 病例伴同側頸部Ⅲ/IV區(qū)和Ⅵ區(qū)淋巴結轉移，約 50%～70% 伴對側頸部淋巴結轉移，可為鈣化或囊性變。彩超下有三種類型：（1）彌漫均勻型（圖1）：約占DSVPTC 30%，甲狀腺背景較均勻，彌漫性沙粒狀微小鈣化較均勻分布在增大的甲狀腺內，此型易誤診為橋本甲狀腺炎。（2）彌漫結節(jié)型（圖2）：較多見，約占DSVPTC病例的60%～70%，甲狀腺回聲不均勻，病灶中心有低回聲結節(jié)樣改變，結節(jié)極不規(guī)則，邊界不清，沙粒狀鈣化雜亂分布，濃聚或者稀疏分布于病灶內或分布于整葉內，血流信號增多，此型易誤診為經典型乳頭狀癌。（3）彌漫囊腫型（圖3）：本型極少見，約占DSVPTC病例的 3%～5%，甲狀腺重度增大，以囊腫為主，較大囊腫直徑可達 3～5 cm，囊腫壁和殘余甲狀腺滿布沙粒狀鈣化。此型極易誤診為結節(jié)性甲狀腺腫并囊性變，實性部分沙粒狀鈣化和尋找頸部轉移性淋巴結是關鍵。病理的形態(tài)特點為：①腫瘤彌漫性累及一側或雙側甲狀腺；②無數不規(guī)則而粗短的微乳頭形成，位于淋巴管小裂隙腔內，亦可有實心性細胞巢；③多量鱗狀化生灶；⑤大量沙粒體鈣化；⑥明顯的淋巴細胞浸潤；⑦明顯的纖維化。DSVPTC最可能被誤診為良性的甲狀腺彌漫性病變，如橋本甲狀腺炎或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（恢復期）。，約80%就診時已有淋巴結轉移，約50%以上患者是以頸部淋巴結轉移性包塊就診。DSVPTC患者多有橋本甲狀腺炎的背景，癌灶分布不均勻，FNAC時穿刺結果可能是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。DSVPTC屬于甲狀腺乳頭狀癌的一個亞型，但臨床病理常常僅診斷為乳頭狀癌，如多灶性微小乳頭狀癌，或大體病理上見到較大結節(jié)狀乳頭狀癌病灶，而忽略周圍甲狀腺組織內的彌漫性癌灶。鑒別診斷：（1）經典型甲狀腺乳頭狀癌：經典型甲狀腺乳頭狀癌多呈結節(jié)狀改變，常伴沙粒狀鈣化，與正常甲狀腺有確切的分界，而DSVPTC侵犯甲狀腺整葉，幾乎無殘存正常甲狀腺組織結構。 （2）橋本甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎是甲狀腺的雙側、對稱性、彌漫性改變，雙側甲狀腺彌漫性不均勻，實質粗糙回聲偏低，而不伴沙粒體鈣化，急性期可伴甲亢，甲狀腺內血流信號極其豐富，而大多數DSVPTC血流信號稀疏。（3）亞急性甲狀腺炎（恢復期）：亞急性甲狀腺炎是甲狀腺內彌漫性病變，急性期時病變區(qū)呈不均勻片狀、或云霧狀極低回聲，可累及單側葉或雙側葉，但在恢復期時可為彌漫性病變，極易混淆，但無沙粒樣鈣化。 （4）結節(jié)性甲狀腺腫并囊性變：DSVPTC一般不會與結節(jié)性甲狀腺腫混淆，但是以囊腫為主要表現者易誤認為是良性，因為甲狀腺癌并囊性變少見，DSVPTC囊性變罕見，其鑒別點就是甲狀腺實質內或囊實性結節(jié)實性部分的微鈣化和頸部轉移性淋巴結。DSVPTC一旦囊性變，提示病程較長，惡性程度較高，幾乎都有頸部淋巴結轉移。 臨川意義：彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌好發(fā)于年輕人，侵襲性強，容易早期出現頸部淋巴結及肺部轉移，10年生存率在50%～70%，遠遠低于經典型乳頭狀癌，然而早期臨床表現及彩超不易確診，很容易誤診為橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎（恢復期）和結節(jié)性甲狀腺腫并囊性變。因此，避免漏診、誤診和盡早確診對于病人的生存十分重要。備注：85%的甲狀腺乳頭狀癌預后很好，但是少數亞型（彌漫硬化型、高柱狀細胞亞型）預后較差，盡早確診對于病人預后至關重要。最近接診三位彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌病人，之前在外院分別診斷為：（1）橋本甲狀腺炎（12歲）：一直觀察復查；（2）原發(fā)性甲亢（22歲）：一直內科口服藥，不是甲亢就是甲減了，實際為亞急性甲狀腺炎；（3）結節(jié)性甲狀腺腫（28歲）：建議觀察未手術。

甲狀腺乳頭狀癌起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，屬于腺癌的一種。正常情況下，乳頭狀癌內是見不到鱗狀上皮成分的（皮膚、口腔、食道等處被覆的為鱗狀上皮）。但是，又說但是了，偶然情況下甲狀腺乳頭狀組織內可見鱗狀上皮成分，這個特殊情況又稱為“鱗化”。甲狀腺癌內發(fā)生了“鱗化”意味著什么呢？筆者今日手術就碰到了這樣一個病例（之前多次碰到）。這是個青年女性病人，因為頸部腫痛伴發(fā)現頸部結節(jié)1個月在當地醫(yī)院查了B超，結果提示右側甲狀腺近峽部2cm的低回聲結節(jié)。結節(jié)邊界不清，鈣化不顯著?；颊叩谝淮蝸砉P者處就診時，結節(jié)觸診質硬，觸痛中等。憑借多年行走江湖的經驗（捂臉），筆者當即判斷這是一例亞急性甲狀腺炎的病例。并囑咐病人注意休息、避免勞累，適當口服鎮(zhèn)痛藥物，一到二個月后再次復查超聲。我們都知道，亞甲炎的典型表現就是甲狀腺腫痛伴質硬結節(jié)，疼痛可向著耳根處放射。嚴重情況下還會伴有午后低熱。病人很歡快的回家了。2天前（距離上次就診1個月后），患者發(fā)來當地復查的超聲圖像。結果現實結節(jié)沒有消失或者顯著增大，但此次出現了鈣化的表現。此外，腫痛表現已經不明顯。筆者敏感的發(fā)覺這例 “亞甲炎”的超聲表現有點和別人不一樣。為什么會突然出現鈣化？會不會有惡性的可能？在和病人充分溝通病情后，筆者今日為患者加急進行了手術。術中發(fā)現右側甲狀腺近峽部一個2cm質硬結節(jié)，與周圍肌肉組織顯著黏連。穩(wěn)妥起見，筆者先完整切除了結節(jié)送檢快速冰凍。結節(jié)切開后可見顯著鈣化。術中冰凍的結果則讓人大跌眼鏡：乳頭狀癌伴鱗化。筆者馬上進行了補救切除加淋巴結清掃。術中發(fā)現右頸部中央區(qū)有多顆腫大淋巴結。很有可能是轉移淋巴結。甲狀腺乳頭狀癌伴鱗化是一個比較少見的情況，但這并非筆者接觸的首個病例?；仡櫸墨I報道后發(fā)現，甲狀腺癌伴鱗化是和腫瘤復發(fā)、遠處轉移（肺轉移）等預后較差的情況高度相關的。而腺癌發(fā)生鱗化很可能就代表著腫瘤去分化，進而向惡性程度更高的階段進展。而該病人頸部結節(jié)疼痛的體征很可能就是腫瘤快速進展的表現。以前經常在門診和病人說，疼的甲狀腺結節(jié)就是好的結節(jié)。這句話以前是絕對正確的，現在只能說大多數情況下是正確的。惡性的甲狀腺結節(jié)同樣可以有疼痛表現，需要謹慎的對待。我很慶幸沒有漏診這例隱藏的很深且高度惡性的甲狀腺癌。試想如果放任這個結節(jié)不管，半年或一年后腫瘤會不會發(fā)生局部侵犯及遠處轉移？真要是到了那個階段即便進行再大的手術，預后可能都是不理想的。手術后長噓一口氣，萬幸！大家看看，今天切除的甲狀腺乳頭狀癌伴鱗化的標本長這樣：