近期，我們對甲狀腺乳頭狀癌微波消融治療工作正在進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和總結(jié)，特殊的病情，精彩的治療，曲折的過程，驚喜的結(jié)果，樁樁件件宛如昨日的故事浮動(dòng)在眼前，回響在耳畔。她就是我們團(tuán)隊(duì)終身難忘的一個(gè)“小朋友”…… 誰都愿意夸自己家的孩子美，然而我們也都愿意夸這個(gè)10歲的女孩真美！不僅人長得美，舞也跳的美，小小年紀(jì)在舞蹈培訓(xùn)班里已經(jīng)是有名氣的“翹楚”了。若不是在舞蹈中優(yōu)美地“小鹿回頭”，估計(jì)她的甲狀腺腫瘤還不會及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 在一次舞蹈訓(xùn)練中，細(xì)心的父親發(fā)現(xiàn)女兒脖子上似乎有一個(gè)小疙瘩，若隱若現(xiàn)，回首扭頭時(shí)顯現(xiàn)得更清楚些。掌上明珠脖子上的是顆什么“珠子”呢？父親很快就帶著女兒去了醫(yī)院。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)蕓蕓（化名）的甲狀腺左葉里有一個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的表現(xiàn)還不太友善。大多數(shù)超聲醫(yī)生見慣了成人甲狀腺結(jié)節(jié)，而兒童甲狀腺結(jié)節(jié)見得少，自然也就高度重視，一旦遇到多會建議患兒父母要上上心，最好去大醫(yī)院找名專家瞧一瞧。通過好大夫網(wǎng)站家長搜索到章建全教授（www.zhangjianquan.haodf.com）曾經(jīng)為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行過不開刀、不服藥的熱消融治療的信息，于是我們團(tuán)隊(duì)就有了為她服務(wù)的機(jī)會。 經(jīng)過超聲檢查，我們發(fā)現(xiàn)蕓蕓的甲狀腺只有左葉一枚結(jié)節(jié)，大小約16毫米，具典型的甲狀腺乳頭狀癌特征，起初也懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但快速細(xì)針穿刺活檢的病理診斷結(jié)果證實(shí)了左葉結(jié)節(jié)確為甲狀腺乳頭狀癌，但淋巴結(jié)并無確切的轉(zhuǎn)移證據(jù)。自從我們懷疑孩子患的是甲狀腺乳頭狀癌那一刻起，其父母就已經(jīng)明顯地表現(xiàn)出了悲傷的情緒，病理診斷結(jié)果一出來，更是接近崩潰狀態(tài)。 好在，我們用良好的微波消融治療效果一點(diǎn)點(diǎn)化解了他們的悲傷和憂愁。術(shù)后規(guī)定的隨訪時(shí)間內(nèi)，孩子的癌灶都已徹底滅活壞死，兩年不到消融區(qū)完全吸收，全甲狀腺和頸部淋巴結(jié)內(nèi)無新生病灶。我們問她這兩年過得怎么樣，有沒有害怕過？她羞羞地一笑說有點(diǎn)兒。我問她有沒有人問及過她生病的事，她父母告訴我們說除了父母身邊沒有人知道她甲狀腺生病的事，連班主任都不曉得。毫無疑問，她的父母和她本人對脖子上沒有留下疤痕是多么地慶幸。 甲狀腺對人體的作用巨大，對即將進(jìn)入青春期的兒童更關(guān)乎骨骼生長，身體發(fā)育、智力進(jìn)一步成熟等等……，選用首次治療手段時(shí)如果沒有充分顧及兒童這個(gè)特殊的人生階段特征，是很有可能給孩子成年后乃至一生造成影響。我們對待兒童、對待未婚女性的甲狀腺癌，不僅要解決好她們現(xiàn)階段的問題，而且要以長遠(yuǎn)眼光考慮治療手段是否影響她們的未來，切不可用“常態(tài)”思維去“常態(tài)”處理。 對于兒童甲狀腺乳頭狀癌的消融治療還是需要結(jié)合兒童的特點(diǎn)與成人有所區(qū)別，對消融范圍的把控要適度，以免燒灼腫瘤“殃及池魚”，損傷喉返神經(jīng)，引起長期聲嘶。但是，我們的精心努力換來了孩子的一切正常，聲不啞，頸無疤。 這次來復(fù)查，我們看到蕓蕓明顯長高了，當(dāng)場給我們舞了一把，展示了新學(xué)的民族舞，現(xiàn)在她的舞姿也更純熟。 關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌微波消融治療理想的近期療效 ，完全可期的10年甚至更長的遠(yuǎn)期療效，都將伴隨著我們的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果不斷地展現(xiàn)給公眾。為相關(guān)的患者提供參考。

放射碘治療對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤局部明顯侵犯、病灶切除不全等高危病人的療效明確，但是其對中、低危病人，尤其是對低危病人的治療價(jià)值（包括對生存、復(fù)發(fā)的改善）一直存在爭論。本研究雖然是一項(xiàng)回顧性研究，但是通過對較多病例、較長隨訪時(shí)間的研究再次表明：甲狀腺全切的低危甲狀腺乳頭狀癌患者(MACIS評分＜6)術(shù)后行放射碘治療并不能改善患者的生存和復(fù)發(fā)情況。本研究時(shí)間跨度很長，研究者將其分為3個(gè)20年，這樣可能減少不同時(shí)期診治技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)等因素的差別造成的影響；并且研究者著重對不同時(shí)期放射碘治療是否能降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫瘤復(fù)發(fā)率做了探討，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)放射碘治療組腫瘤復(fù)發(fā)率降低，而且即使按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量分類（1個(gè)、2-4個(gè)、5-9個(gè)、≥10個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）進(jìn)行比較，也未見放射碘治療降低任何一類患者的腫瘤復(fù)發(fā)率。由此提示，?？漆t(yī)生要慎重對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行放射碘治療，即使患者有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)。當(dāng)然，本研究存在回顧性研究不可避免的“選擇性偏倚”等缺陷，如放射碘治療組病情重于單純手術(shù)組的情況，可能對結(jié)果及其解釋產(chǎn)生影響；另外，研究中采用MACIS系統(tǒng)區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)的病人，目前這一結(jié)果、結(jié)論是否適用于其它風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)中的低危病人，尚需研究、探討。在沒有高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究結(jié)果前，大樣本、有長期隨訪結(jié)果的研究是指導(dǎo)臨床實(shí)踐最重要的依據(jù)，因此，對于甲狀腺全切的低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌患者一定要慎用放射碘治療。MACIS評分：在全球著名的梅奧醫(yī)學(xué)中心有一個(gè)評分表用來評估甲狀腺癌患者的20年生存率，如果實(shí)在有必要，大家可以根據(jù)自身情況自行計(jì)算。各個(gè)分?jǐn)?shù)對應(yīng)的20年生存率如下：年齡如果＜40歲=3.1；如果≥40歲=0.08x年齡腫瘤大小0.3x腫瘤最大直徑（cm）手術(shù)切除程度如果完整切除=0分；如果未完整切除=1分甲狀腺以外頸部侵犯如果沒有=0分；如果有=1分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果沒有=0分如果有=3分＜6分=99%；6-6.99分=89%；7-7.99分=56%；＞8分=24%

分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌），雖然說它們絕大多數(shù)總體預(yù)后良好，但它們畢竟是癌癥，也存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。國外對一千五百多例分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行了平均十六年的術(shù)后隨訪研究，結(jié)果顯示這些患者共有三百多例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為接近24％。還有研究發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌初治40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約35％，其中2/3發(fā)生在初治后5-10年內(nèi)。所有這些研究都在提示分化型甲狀腺癌術(shù)后面臨著的第一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，即復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們在評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，又根據(jù)腫瘤大小、侵犯程度、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等許多條件，往下細(xì)分成了低危、中危、高危三個(gè)組。 大量的研究證實(shí)，通過口服超生理劑量的左甲狀腺素片來抑制促甲狀腺素TSH的分泌，可以顯著降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。但是患者如果長時(shí)間服用超生理劑量的左甲狀腺素片，會產(chǎn)生相應(yīng)的副作用，對心血管系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)危害尤其大。它會導(dǎo)致左心室肥厚，引發(fā)心律失常，也會增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)、加快骨質(zhì)鈣流失。因此術(shù)后面臨的第二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是副作用風(fēng)險(xiǎn)。同理，我們也要對它進(jìn)行評估，根據(jù)年齡、基礎(chǔ)身體情況等許多條件，副作用風(fēng)險(xiǎn)也被分為低危、中危、高危三個(gè)組。 現(xiàn)在大家應(yīng)該都能明白了，所謂的“雙風(fēng)險(xiǎn)”就是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)的總稱。術(shù)后隨訪與健康管理都是依據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行開展的，甚至術(shù)后患者服用左甲狀腺素的劑量都與它密切相關(guān)。所以分化型甲狀腺癌術(shù)后患者應(yīng)該對“雙風(fēng)險(xiǎn)”評估這個(gè)概念有清楚的理解，明確自己的“雙風(fēng)險(xiǎn)”評估結(jié)果，這樣才能更好的配合醫(yī)生等進(jìn)行術(shù)后隨訪和健康管理。

得了甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？01.甲狀腺癌的病因是什么？ 該病確切病因尚不確定，目前認(rèn)為可能與癌基因、促甲狀腺激素、碘攝入情況、電離輻射、性別、家族遺傳等因素相關(guān)。其中，促甲狀腺激素可作用于甲狀腺濾泡細(xì)胞，并對其增殖和分化產(chǎn)生影響，其對甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展有促進(jìn)作用。性別方面，女性發(fā)病率明顯高于男性。其它一些甲狀腺疾病，如腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎，該類患者甲狀腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人。02.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 大多數(shù)患者并無癥狀，通常是在體檢時(shí)由觸診/超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，通過進(jìn)一步的病理檢查或手術(shù)確診為甲狀腺乳頭狀癌。少數(shù)患者可合并甲狀腺功能的低減或亢進(jìn)，引起相關(guān)的臨床癥狀。晚期乳頭狀癌可能出現(xiàn)局部腫塊疼痛，體積較大時(shí)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管導(dǎo)致狹窄或移位。也可能出現(xiàn)局部侵犯癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯頸神經(jīng)叢則出現(xiàn)耳、枕、肩放射性疼痛。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則可表現(xiàn)為相應(yīng)頸部區(qū)域腫塊。03.如何診斷和治療甲狀腺癌？ 甲狀腺超聲是對甲狀腺乳頭狀癌最具參考價(jià)值的輔助檢查。超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm的微小結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性最高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常等?；诔曄陆Y(jié)節(jié)包含的惡性征象數(shù)量,形成了甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類。其中1、2類均代表無惡性風(fēng)險(xiǎn)，3類表示良性可能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%。4類則定義為“可疑惡性結(jié)節(jié)”，根據(jù)惡性征象數(shù)目不同，分為4a、4b和4c級，對應(yīng)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為2%-10%，10%-50%，50%-90%。5類高度提示惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%。6類為經(jīng)病理活檢證實(shí)的惡性病變。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)是重要的術(shù)前診斷技術(shù)，其在超聲輔助下利用細(xì)針對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷對目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。對于直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB;對于直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴超聲所見頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽性;伴血清降鈣素水平異常升高。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪，通常應(yīng)用甲狀腺超聲技術(shù)，對于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。04.得了甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 總體原則上，甲狀腺乳頭狀癌的治療以外科治療為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。所有患者的治療方案應(yīng)由專業(yè)的主診醫(yī)師制定，有以下常見方案可供參考：NO.1密切觀察 談癌色變是多數(shù)患者面對惡性腫瘤時(shí)的心態(tài)，然而如果是甲狀腺乳頭狀癌，也許是不幸中萬幸。研究發(fā)現(xiàn)，低危組甲狀腺乳頭狀癌的癌灶增長和新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；即使因?yàn)椴≡钤鲩L或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施手術(shù)，也沒有發(fā)生威脅生命的復(fù)發(fā)或者死亡。因此，在2020年日本內(nèi)分泌外科學(xué)會發(fā)布的《甲狀腺低危微小乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測適應(yīng)證和管理策略的共識聲明》，明確提出主動(dòng)監(jiān)測的管理策略：適用人群：臨床TNM分期為T1aN0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌，且無高危特征。高危特征包括：①有臨床證據(jù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見）；②臨床考慮侵犯喉返神經(jīng)或氣管；③被診斷為不良亞型的乳頭狀癌（罕見）；④腫瘤臨近氣管并且可能侵犯；⑤腫瘤位于喉返神經(jīng)走行區(qū)域；⑥合并有其他甲狀腺或甲狀旁腺疾病需要手術(shù)者；⑦年齡小于20歲。監(jiān)測頻率：前1-2年每半年一次，如無進(jìn)展此后可放寬至每年1次。是否需促甲狀腺素（TSH）抑制治療：獲益不明確，如治療，維持TSH正常低值。何時(shí)轉(zhuǎn)為積極干預(yù)：最大徑增長超過3mm或絕對最大徑超過1cm（也可放寬至13mm）。NO.2手術(shù) 大多數(shù)甲狀腺癌可通過手術(shù)切除癌癥病灶得到根治性治療。多數(shù)醫(yī)院采用頸部4cm左右橫行切口，也有部分醫(yī)院做經(jīng)乳房或腋窩的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除。切除的范圍包括部分或全部甲狀腺，可能還包括附近的淋巴結(jié)。由于甲狀腺臨近大血管、氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等，術(shù)后短期需關(guān)注有無局部腫脹、吞咽和呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀。NO.3放射性碘 放射性碘有藥片形式或液體形式，通過口服使用，它具有少量放射性，能破壞大部分甲狀腺組織。醫(yī)生會結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果和臨床綜合評估后判斷您是否應(yīng)使用放射性碘。接受放射性碘治療期間應(yīng)注意家人尤其是嬰幼兒的輻射防護(hù)。NO.4甲狀腺激素 在手術(shù)或放射性碘治療后，根據(jù)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層，應(yīng)用甲狀腺激素藥物，以抑制促甲狀腺素的分泌并維持正常的甲狀腺激素水平，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療持續(xù)時(shí)間約5-10年，在此期間應(yīng)注意心臟疾病及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。 甲狀腺乳頭狀癌患者除了接受上述治療外，還需接受長期的隨訪監(jiān)測，并預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。定期隨訪時(shí)，醫(yī)生要進(jìn)行體格檢查、血液檢查(檢測促甲狀腺素、甲狀腺激素水平)和影像學(xué)檢查（超聲）。 總體來看，除晚期和特殊病理類型外，甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者不會因此而死亡。所以作為患者或家屬，不必對此過度恐慌，放松心情、配合治療，定期隨診即可。

1.迷茫的一件事：對于患者來講，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥是非常重要、關(guān)鍵的治療，但又是讓患者迷茫的一件事。 　　內(nèi)分泌科醫(yī)師經(jīng)常打亂腫瘤專科醫(yī)師給患者的治療，他們一看到甲狀腺功能異常，即嚴(yán)肅且嚴(yán)重的告訴患者：你必須減量，甚至要求停藥。 　　回到主刀醫(yī)師哪里，又要求把藥量加上去。即使是甲狀腺癌?？漆t(yī)師，對吃藥也有非常多爭論，或者說，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥本身就沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。 圖片 　　2.指南的要求：先看看全球接受程度最廣的美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association)的推薦： 　　(以下內(nèi)容引自：2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer 　　A.對于沒有切除干凈，有明顯殘留的甲狀腺癌，TSH要求控制在0.1 mU/L以下 　　B.對于已經(jīng)切除干凈，但生物化學(xué)檢查上考慮有殘留(可以理解為切除干凈，影像學(xué)檢查如超聲CT沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，但抽血查指標(biāo)考慮有腫瘤殘留)，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L, 　　C.對于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L。最多吃5年即可。 　　D.對于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素TSH要求控制在0.5–2 mU/L。 　　3. 甲狀腺癌術(shù)后為什么要吃藥? 　　甲狀腺癌手術(shù)要求切除甲狀腺，根據(jù)術(shù)式不同，殘留的甲狀腺組織也不一樣，常見術(shù)式包括：甲狀腺雙側(cè)全切除術(shù);一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺大部切除;一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺部分切除;一側(cè)甲狀腺+峽部切除。小于一側(cè)甲狀腺切除的甲狀腺癌手術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)范圍不全的手術(shù)。剩余甲狀腺會出現(xiàn)一定程度的代償，但代償能力有限。剩余腺體太少，即使代償也不能滿足患者需要。 　　甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者需要服用甲狀腺素有兩個(gè)方面的目的和作用：一方面維持體內(nèi)正常的甲狀腺激素水平(補(bǔ)充劑量);另一方面可以抑制身體促甲狀腺激素TSH的分泌(抑制劑量)，從而達(dá)到抑制復(fù)發(fā)的目的(乳頭狀癌是TSH依賴型惡性腫瘤)。 　　4.甲狀腺癌術(shù)后吃什么藥? 　　甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后要求吃甲狀腺素，以甲狀腺素為主要成分的均可，目前最常用的是左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂) 　　5.甲狀腺素片要怎么吃? 　　甲狀腺素片要求早上起床后空腹吃，吃完藥即可吃飯。起始藥量及藥量的調(diào)整必須遵循專科醫(yī)師的意見，藥量少達(dá)不到治療目的。藥量多會引起副作用。 　　6. 服藥后會出現(xiàn)哪些副作用呢? 　　A.對于甲狀腺殘余很少的患者，藥量少，甲狀腺功能不足，會引起甲狀腺功能低下的癥狀： 　　根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度，可分為4個(gè)階段。 　　1、亞臨床型階段 即初發(fā)隱匿階段，可毫無臨床表現(xiàn)，本階段最主要的診斷依據(jù)是TSH輕度增高。 　　2、臨床型甲減階段可分為輕型和重型。前者癥狀輕微或不典型，僅表現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退、周身發(fā)脹感等非特異性癥狀;而后者則呈黏液水腫樣的輕型表現(xiàn)。 　　3、黏液性水腫階段早期癥狀自第4周開始，典型癥狀常見于第8周之后。 　　B.服藥過多會導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)： 　?、俅x加快：手術(shù)后剛服用左甲狀腺素鈉片的患者，可能會出現(xiàn)飯量增多的現(xiàn)象。這是因?yàn)檠a(bǔ)充的甲狀腺素加快了身體的代謝，也會因此導(dǎo)致體重增加或者減少的狀況：吃得太多，消耗不了當(dāng)然就會變胖;吃得多，但代謝得更快，就瘦了。 　?、谒幬镄约卓海夯颊哌€會出現(xiàn)一些甲亢的癥狀，如出汗多、燥熱、情緒波動(dòng)大、焦慮不安、經(jīng)常餓、體重減輕、心跳加快、心慌氣短等問題，這是藥物性甲亢的表現(xiàn)。出現(xiàn)了這些癥狀需要復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整用藥劑量。 　　C.其他： 　　患者還可能會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肝功能損傷，女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等，這些不可避免的并發(fā)癥需要對癥治療。肝功能損傷可以服用保肝藥，骨質(zhì)疏松需要服用鈣片來調(diào)節(jié)。甲狀腺激素對女性的卵巢功能及月經(jīng)調(diào)節(jié)有一定的影響，所以女性患者可能會出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，閉經(jīng)等癥狀，此時(shí)調(diào)整好藥量，使甲狀腺激素水平正常了，月經(jīng)自然會有所改善。 圖片 　　7. 吃藥后怎么復(fù)查和調(diào)整? 　　服用甲狀腺素藥物，對血液的影響需要2周以上的時(shí)間，故自己的觀點(diǎn)：一般要求患者服藥后1月復(fù)查甲狀腺功能，之后每3月復(fù)查一次，連續(xù)兩次達(dá)到藥效要求，就半年~一年復(fù)查一次即可。沒有達(dá)到要求需要調(diào)藥的患者，調(diào)整藥物之日算起，一個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。 　　對于骨質(zhì)疏松和肝功能的影響，要求每兩年檢查一次即可。 　　8. 個(gè)人執(zhí)行的用藥標(biāo)準(zhǔn)： 　　由于術(shù)后用藥沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國甲狀腺協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，目前中國國內(nèi)難以完全照搬(生物化學(xué)檢查國內(nèi)開展的單位極少)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和對甲狀腺癌的理解，結(jié)合臨床復(fù)查的情況，我自己執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)如下： 　　A.對于手術(shù)無法切除，有殘留的患者TSH要求控制在0.1 mU/L以下 　　B.對于手術(shù)切除徹底的患者，將TSH控制在比正常稍低的水平即可(TSH

甲狀腺常見的四種惡性腫瘤是：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，這兩種預(yù)后相對較好，早期手術(shù)治療可以取得相對較好的治療效果，當(dāng)然晚期的也會出現(xiàn)一些難以治療的情況。 髓樣癌一般具有家族性遺傳傾向，尤其是可能會是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，比如垂體、腎上腺、胰腺等內(nèi)分泌器官的合并疾病，其預(yù)后介于分化型甲狀腺癌和未分化甲狀腺癌之間，預(yù)后相對還可以，當(dāng)然也要結(jié)合手術(shù)時(shí)有無轉(zhuǎn)移，其預(yù)后可以從幾個(gè)月到幾十年。 未分化癌是預(yù)后最差的腫瘤，一般生存期可能只有幾個(gè)月，是比較少見的腫瘤。 還有一些其他類型的腫瘤，比如淋巴瘤，低分化癌等，其預(yù)后和病理類型密切相關(guān)

甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。 2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌。可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。 3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。 5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，會帶來很多?nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。 7.因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9.乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆]有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測消融整個(gè)過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。

一、飲食 ：建議清淡、低脂飲食，特別是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，預(yù)防淋巴漏發(fā)生。 二、傷口護(hù)理 (1) 保持傷口敷料清潔，定期換藥。帶引流管回家者，觀察引流液顏色，正常為淡紅色，若引流顏色變鮮紅或暗紅或引流量突然增多有出血可能、若引流為乳白色或乳糜樣有淋巴漏可能、若顏色變渾濁伴發(fā)熱有感染可能，出現(xiàn)以上情況及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，傷口引流每天

董剛超聲介入技術(shù)2020-05-04作者：鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 董剛 教授甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1. 微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。5. 有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲瑫砗芏鄡?nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆]有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測消融整個(gè)過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人民飲食中脂肪蛋白肉類含量的增高，也隨著人民對健康的重視，甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)現(xiàn)率是越來越多，其中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率可高達(dá)30%—50%，其中惡性結(jié)節(jié)占比約1%—5%。但是在所有內(nèi)分泌惡性腫瘤中占比最高，約90%，這期中我們最常見的就是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性腫瘤的60%以上。占兒童惡性甲狀腺腫瘤的90%，最近三年我院兩例兒童甲狀腺腫瘤病理證實(shí)均是甲狀腺乳頭狀癌。 甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤病變中最常見的病理類型，較其他類型甲狀腺癌發(fā)病年齡低。早期可無任何臨床表現(xiàn)，并且甲狀腺乳頭狀一般不出現(xiàn)甲狀腺功能的異常，所以大多數(shù)在偶然發(fā)現(xiàn)或者體檢發(fā)現(xiàn)。體檢中又以超聲檢查為最常見最方便和經(jīng)濟(jì)的手段。 一般超聲表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單個(gè)實(shí)性低弱回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，可成角，縱橫比大于1.內(nèi)部回聲不均勻，可見沙粒樣或者簇狀鈣化，減少出現(xiàn)液化區(qū)，期中沙粒樣鈣化具有特異性。彩色多普勒檢測，腫瘤內(nèi)部可見稀疏血流信號，血流雜亂無章，血管扭曲粗細(xì)不等。 超聲檢查作為甲狀腺病變的不可缺少的診斷手段，不僅方便而且準(zhǔn)確可靠，并且有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生對良惡性腫瘤的超聲初步判斷準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上。對我一些艱難定性的腫瘤甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢測的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，如何兩者結(jié)合準(zhǔn)確率可達(dá)到95%以上！ 甲狀腺腫瘤的早期診斷對我預(yù)后有很重要的影響。 甲狀腺乳頭狀癌作為甲狀腺惡性腫瘤中最常見的一種，其實(shí)是預(yù)后最好的一種，一般其5年生存率都可達(dá)95%，除開兒童和老年人預(yù)后會稍差，一般頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響不大。如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則對預(yù)后有一定的影響，就算最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺，成人也可以帶瘤生存10--30年。