問：甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)后，吃了優(yōu)甲樂，出現(xiàn)T3、T4升高，TSH下降，這個(gè)正常嗎？ 答：這是甲狀腺乳頭狀癌的三種治療方法之一?TSH抑制治療。 所謂TSH抑制治療，就是服用優(yōu)甲樂后，①使TSH下降＜0.5或＜0.1（究竟多少，根據(jù)各自病情和自身身體綜合情況決定），②FT3、FT4適當(dāng)升高，稱之為亞臨床甲亢（沒有甲亢的癥狀），③抑制時(shí)間1-3年不等，④到了時(shí)間，就減少優(yōu)甲樂劑量進(jìn)行調(diào)整，使TSH、FT3、FT4到達(dá)正常范圍。 抑制治療目的是：降低癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

很多甲狀腺乳頭狀癌的病人拿到病理報(bào)告后會(huì)仔細(xì)看每一句，“脈管癌栓/脈管侵犯”是病理報(bào)告中常見的描述，病人如果單純網(wǎng)絡(luò)查詢“脈管癌栓”這個(gè)詞難免會(huì)引起恐慌，網(wǎng)絡(luò)上的解釋多數(shù)是有脈管癌栓容易擴(kuò)散等等。但不同腫瘤的脈管癌栓臨床意義以及對(duì)預(yù)后的影響并不相同，就像甲狀腺乳頭狀癌比其他很多腫瘤更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但它的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響輕微（

最近，連續(xù)二十名中青年男女甲狀腺微小1cm以下或小2cm以下甲狀腺乳頭狀癌PTC，術(shù)前專家超聲和穿刺發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，通過我們經(jīng)口或腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，清掃的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)幾個(gè)轉(zhuǎn)移。說明手術(shù)徹底，而且頸外入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，無明顯疤痕，心理微創(chuàng)，不影響社交，約會(huì)，晉升/求職。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融不影響甲狀腺功能，局麻完成，不需要全麻，但是無法消融轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)（即使超聲或增強(qiáng)CT檢查，無明顯淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移，仍然清掃除的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)50%左右）。經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)后，可以對(duì)甲狀腺癌做TNM分期，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，服用甲狀腺片劑適當(dāng)抑制治療（不僅是替代治療），減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高20年長(zhǎng)期生存率。中青年甲狀腺癌即使微小癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，如果按照有學(xué)者推薦積極隨訪，但隨訪時(shí)間很長(zhǎng)，心理壓力較大，對(duì)醫(yī)療資源要求高，也不宜推而廣之。我們經(jīng)口在上海首先，最近采用口腔前庭和頦下聯(lián)合入路，避免單純經(jīng)口腔前庭入路部分病人下巴緊縮感/麻木感，手術(shù)操作不漏氣，路徑更短，創(chuàng)傷更小。效果更好。頦下微小切口比原來引流口稍大，只有專門仰視可見（圖1，5），走路平視不可見（圖6）口腔前庭只有2個(gè)側(cè)方小穿刺孔，縫合后不留痕跡（圖2）。而且可以采用免充氣（圖3），對(duì)手術(shù)室要求降低。這是因?yàn)槲覀儓?jiān)持長(zhǎng)期，大規(guī)模，熟練，完成各種術(shù)式的腔鏡甲狀腺手術(shù)和腹部腔鏡疝手術(shù)，團(tuán)隊(duì)配合默契，持之以恒，嚴(yán)格要求。多次手術(shù)演示和全國(guó)各地會(huì)診指導(dǎo)手術(shù)，不斷思考交流改進(jìn)探索，“嚴(yán)于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后”。發(fā)表系列高質(zhì)量英文文章8篇，主編全國(guó)腔甲案頭書籍一本。手術(shù)徹底性（如淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和范圍）不低于開放手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥（如聲音嘶啞和低鈣）不高于開放手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用比開放手術(shù)高2千多（屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍）。手術(shù)時(shí)間比開放手術(shù)僅延長(zhǎng)15分鐘，可忽略不計(jì)。住院時(shí)間和開放手術(shù)無明顯差距，術(shù)后1-2天出院。帶來心理微創(chuàng)，頸部無疤，保護(hù)隱私，副作用弱。上海六院甲乳疝外科，交大甲狀腺疾病診治中心 樊友本 郭伯敏 鄧先兆 陳承坤 伍波 等 羅勛鵬（深圳第一人民醫(yī)院甲狀腺外科） 王永平(湖北省人民醫(yī)院頭頸外科)

①規(guī)律服藥。清晨空腹頓服優(yōu)甲樂（或者其他商品名的左甲狀腺素鈉片），不能和鈣片或含鈣食品、藥品同時(shí)服用。 ②定期復(fù)查。復(fù)查時(shí)間，術(shù)后第一個(gè)月復(fù)查第一次，隨后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定具體時(shí)間，通常是3-6月。復(fù)查內(nèi)容，主要以甲狀腺功能三項(xiàng)、抗甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白和甲狀腺區(qū)域+頸部淋巴結(jié)彩超為主。每1-3年復(fù)查肺部CT，必要時(shí)＋頸部CT，具體情況，每個(gè)人不同而不同。 ③健康飲食+低碘飲食。記得不是無碘飲食。 ④如果需要碘131治療，在傷口愈合后，盡早安排碘131治療。最好在術(shù)后半年內(nèi)獲得治療。沒有全切（或近全切）的甲狀腺癌，不應(yīng)接受碘131治療（積極特別情況除外）。 ⑤其他特殊注意事項(xiàng)，譬如有心臟等方面基礎(chǔ)疾病者，則因人而異，制定各自具體的事宜。 ⑥甲狀腺乳頭狀癌，有些需要TSH抑制治療，需要遵醫(yī)師囑咐認(rèn)真執(zhí)行。切忌隨意調(diào)整藥量，一定和自己的醫(yī)師朋友溝通好。 ⑦必須啰嗦的幾句話。甲狀腺乳頭狀癌，治療效果好，有人稱之為“懶癌”、“幸福癌”。說明整體治療效果理想，但不要因此而忽略了嚴(yán)格規(guī)范治療、健康生活和積極樂觀的人生態(tài)度。有大量實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)師，一直堅(jiān)信：【甲狀腺乳頭狀癌治療效果好，是因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌比較其他癌癥而言，活躍程度差一點(diǎn)，或者說“佛系一點(diǎn)”。但是，最重要的是，得到了及時(shí)而規(guī)范治療，才能獲得很好的療效。切記，如果甲狀腺乳頭狀癌不及時(shí)規(guī)范診治，這種所謂的“懶癌”發(fā)起飆來，也是蠻兇狠的，那是，就失去了治愈機(jī)會(huì)，不再是“幸福癌”了】。 湖南省人民醫(yī)院乳甲外科 張超杰

甲狀腺乳頭狀癌有15種變異的亞型，有的亞型侵襲性低，預(yù)后好，也就是惡性程度低，需要基本的治療就可以很好的控制病情；有的亞型侵襲性高，預(yù)后差，也就是惡性程度高，需要更進(jìn)一步的治療和密切觀察。下面用一張圖表比較一下甲狀腺乳頭狀癌的亞型與普通型/經(jīng)典型之間的差別。

多發(fā)病灶在甲狀腺乳頭狀癌中較為常見，可表現(xiàn)為一個(gè)較大的病灶伴隨多個(gè)微小病灶，或者全部為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）；病灶可局限于同側(cè)腺葉，或累及雙側(cè)腺葉。若病理醫(yī)師對(duì)送檢標(biāo)本仔細(xì)切開檢查，多灶性腫瘤的數(shù)目會(huì)顯著增加。放療史和甲狀腺癌家族史是其危險(xiǎn)因素。多灶性PTMC合并橋本、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍組織侵犯率均較單灶者高，但二者10年生存率無明顯差別。乳頭狀癌易侵犯淋巴管，造成甲狀腺內(nèi)播散和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 由于多灶小腫瘤可顯示不同的組織學(xué)特點(diǎn)，因此多灶性小腫瘤可能是多中心獨(dú)立起源；而較大乳頭狀癌伴多灶腺葉內(nèi)小腫瘤更可能是淋巴管播散的結(jié)果。 兩種機(jī)制發(fā)生的多灶性癌均具有侵襲性，臨床處理應(yīng)至少行全甲狀腺切除術(shù)。甲狀腺內(nèi)播散的乳頭狀癌比獨(dú)立發(fā)生者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，并更易侵犯周圍甲狀腺，從而具有較高的TNM分期，應(yīng)更積極地治療。目前對(duì)雙側(cè)多灶性乳頭狀癌行全/近全甲狀腺切除國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)。

甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1. 微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。5. 有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，?huì)帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆]有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。文章來源于微信公眾號(hào)：掌上超聲應(yīng)用，作者 董剛教授（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，桑亮 1、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷現(xiàn)狀 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見疾病，目前超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選且最為重要的影像學(xué)檢查方法。高分辨率超聲診斷成人甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為20%～76%，大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，惡性僅占5%～15%。甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)細(xì)胞學(xué)檢查是多個(gè)指南推薦的診斷方法，但不是所有的結(jié)節(jié)都需要穿刺。 2、甲狀腺結(jié)節(jié)治療現(xiàn)狀 ◆ 觀察隨訪——良性結(jié)節(jié)，可疑惡性結(jié)節(jié)，微小乳頭狀癌 ◆ 內(nèi)鏡手術(shù)——良性結(jié)節(jié)，可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié) ◆ 外科手術(shù)——良性結(jié)節(jié)，可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié) ◆ 外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療——惡性結(jié)節(jié)伴有轉(zhuǎn)移 ◆ 放療、化療——未分化癌的治療 ◆ 微創(chuàng)消融術(shù)——良性結(jié)節(jié)，微小乳頭狀癌 上述可以看出不同的結(jié)節(jié)有不同的處理方案，而同一種方案可能適用于多種結(jié)節(jié)性疾病。良性結(jié)節(jié)可以選擇觀察隨訪、傳統(tǒng)手術(shù)或微創(chuàng)消融治療；惡性結(jié)節(jié)既往首選外科手術(shù)，但是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，瘢痕影響美觀，甲狀腺功能受影響，術(shù)后可能終身服藥。隨著治療的精準(zhǔn)化，微創(chuàng)化，個(gè)體化的發(fā)展，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)患者選擇微創(chuàng)消融治療，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后無瘢痕，并發(fā)癥少，可以保留甲狀腺正常結(jié)構(gòu)與功能，但是需要把握嚴(yán)格的適應(yīng)證。 3、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南與 專家共識(shí)解讀 目前各國(guó)指南與專家共識(shí)認(rèn)為熱消融能夠有效縮小甲狀腺良性結(jié)節(jié)的體積，有較高的安全性與有效性，有望成為替代手術(shù)的治療方法。對(duì)于拒絕或不能接受手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌患者，熱消融是一種替代方案。但是至今沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明熱消融對(duì)原發(fā)性甲狀腺癌治療的有效性，故不推薦將熱消融治療作為甲狀腺癌治療的首選手段。在嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)、嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理和倫理審查流程，尤其是患者充分知情的情況下，對(duì)符合適應(yīng)證的患者，可以開展前瞻性臨床研究，探索治療的有效性和安全性，以明確熱消融治療是否適用于甲狀腺癌的治療及其治療適應(yīng)證。 4、甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC） 熱消融最新研究成果 ◆ 王淑榮教授等團(tuán)隊(duì)對(duì)低危PTMC進(jìn)行超聲介導(dǎo)的微波消融前瞻性研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明：消融后結(jié)節(jié)平均縮小率為99.4±2.2%，其中78.1%（89/114）腫瘤完全消失，15.8%（18/114）僅有針跡或縫隙回聲。從消融到超聲完全消失的時(shí)間間隔為15.1±7.8個(gè)月（范圍3～36個(gè)月）。其中3例患者分別在隨訪第1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后證實(shí)腫瘤均已完全壞死。 ◆ 羅渝昆教授等團(tuán)隊(duì)通過多中心對(duì)174例孤立性單發(fā)性PTMC進(jìn)行前瞻性研究，其中94例患者選擇射頻消融，80例選擇外科手術(shù)治療。術(shù)后對(duì)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，腫瘤特征，局部腫瘤進(jìn)展，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)，并發(fā)癥及5年后的腫瘤預(yù)后等進(jìn)行對(duì)比研究，兩組比較結(jié)果均無明顯差異。射頻消融組有1例在同側(cè)的殘留甲狀腺腺葉出現(xiàn)新的病變（1.1%），手術(shù)組有1例有在對(duì)側(cè)葉出現(xiàn)新的病變（1.3%）。手術(shù)組1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（1.3%）；射頻消融組隨訪期間無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。手術(shù)組與射頻消融相比，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間更長(zhǎng)，費(fèi)用更高。手術(shù)組治療后患者相關(guān)生活質(zhì)量較低。 綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療具有實(shí)際臨床意義，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，保留甲狀腺正常結(jié)構(gòu)與功能的優(yōu)勢(shì)。其中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)有較高的安全性與有效性，有望成為替代手術(shù)的治療方法。甲狀腺癌復(fù)發(fā)或原發(fā)微小乳頭狀癌熱消融治療療效令人鼓舞，在患者充分知情的情況下，對(duì)符合適應(yīng)證的患者，可以進(jìn)行前瞻性臨床研究。 參考文獻(xiàn) 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組, 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì), 等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 [J]. 中國(guó)腫瘤臨床, 2012,39(17): 1249-1272. 2. Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations [J]. Korean J Radiol, 2016, 17(3): 370-395. 3. Kim JH, Baek JH, Lim HK, et al; Guideline Committee for the Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR) and Korean Society of Radiology 2018 2017 Thyroid Radiofrequency Ablation Guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol 19:632–655. 4. Roberto Garberoglio, et al. Radiofrequency Ablation for Thyroid Nodules: Which Indications? The First Italian Opinion Statement. J Ultrasound. 2015 Jun 19;18(4):423-30. 5. Wen-Wen Y , Lu Q , Dan-Dan W , et al. US-guided Microwave Ablation of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Longer-Term Results of a Prospective Study[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020(6):6. 6. Zhang Mingbo,Tufano Ralph P,Russell Jonathon O,Zhang Ying,Zhang Yan,Qiao Zhi,Luo Yukun. Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation Versus Surgery for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Results of Over 5 Years' Follow-Up.[J]. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association,2020,30(3). 本內(nèi)容僅供醫(yī)療專業(yè)人士閱讀 專家簡(jiǎn)介：桑亮 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科副教授，超聲醫(yī)學(xué)博士，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)甲狀腺分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)肌骨專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤影像專業(yè)委員會(huì)超聲學(xué)組青年委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)分子影像分會(huì)青委會(huì)委員

作者：鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 董剛 教授 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1. 微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。 2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。 3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。 5. 有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，?huì)帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。 7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆]有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。

1、優(yōu)甲樂 口服 每日一次 一次1片 早上空腹 單側(cè)切除患者2周后改為1.5片 雙側(cè)切除患者2周后改為2片 2、單側(cè)切除患者 鈣爾奇 一日兩次 一次1片; 羅蓋全 每日一次 一次一片; 2周后可逐步減量直至停藥 3、雙側(cè)切除患者 鈣爾奇 一日兩次 一次2片；羅蓋全 一日兩次 一次1片；每2周為一周期 藥量逐步減量直至停藥，一般需要8周左右; 中老年患者、骨質(zhì)疏松患者或者術(shù)前也補(bǔ)鈣史患者，建議長(zhǎng)期服用鈣片；鈣爾奇和羅蓋全屬于非處方藥，除醫(yī)院外，大部分藥店均有銷售。另外，如果術(shù)后有雙側(cè)手足麻木等缺鈣表現(xiàn)，可以加量服用，鈣爾奇最大劑量可以一天6到8片，羅蓋全一天3到4片。 4、術(shù)后3日可拆線，如果為甲狀腺癌擴(kuò)大切除患者、60歲以上老年患者、貧血營(yíng)養(yǎng)不良患者、服用糖皮質(zhì)激素患者，拆線應(yīng)延遲數(shù)日，拆線后3日可淋浴，但需動(dòng)作輕柔，不宜時(shí)間過長(zhǎng)及搽拭傷口。 5、術(shù)后第一次復(fù)查時(shí)間為一月左右，復(fù)查頻率為術(shù)后第1月、第2月、第3月、第6月、第9月、第12月。其中第3月和第9月建議做甲狀腺術(shù)后頸部B超。 6、復(fù)查項(xiàng)目主要是抽血化驗(yàn)甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH、TG），其中第一次復(fù)查建議加上甲狀旁腺功能、血鈣、血磷。 7、1年以后每半年復(fù)查一次甲狀腺功能和B超，5年以后每年復(fù)查一次。甲狀腺功能抽血檢查不需要空腹，建議當(dāng)天優(yōu)甲樂照?？诜?。 8、復(fù)查建議患者帶上術(shù)前B超檢查報(bào)告、出院小結(jié)和病理報(bào)告，便于醫(yī)生能夠全面快速了解病情。 9、甲狀腺術(shù)后建議清淡飲食1周，病理惡性患者建議低碘飲食，富含碘的海鮮少量食用。頸部淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃患者建議絕對(duì)忌油素食2周。 10、術(shù)后抗疤痕治療，建議拆線后一周開始，愈合切口外涂抗疤痕藥膏，每日2到4次，療程為半年到一年。 11、術(shù)后部分患者需要報(bào)銷復(fù)印相關(guān)資料，一般出院后8周前往病史復(fù)印室，目前在2號(hào)樓一樓，需要攜帶本人身份證和出院小結(jié)，如患者不來家屬代辦，除上述兩項(xiàng)外增加代辦人身份證和委托書。 范例：某患者很用心 術(shù)后制作復(fù)查圖如下 個(gè)人建議可以寫在一張紙上或者一個(gè)表格上