原創(chuàng) 甲狀腺書院 引言 由中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)科普分會(huì)甲狀腺科普專委會(huì)、甲狀腺科學(xué)會(huì)及北京弘醫(yī)醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會(huì)主辦的「2018 甲狀腺菁峰會(huì)」于 8 月 11～12 日在江蘇南京召開。會(huì)議聚焦「甲狀腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療」主題，構(gòu)建了一個(gè)甲狀腺領(lǐng)域多學(xué)科交流的高端學(xué)術(shù)平臺(tái)。北京協(xié)和醫(yī)院李小毅教授分享了對甲狀腺微小乳頭狀癌治療策略的思考。 甲狀腺癌的發(fā)病率增加是目前全球的一個(gè)普遍現(xiàn)象，其中微小乳頭狀癌（≤ 1 cm，PTMC）的增加占了絕大多數(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院 2014 年甲狀腺癌總手術(shù)量達(dá) 2611 例，其中 PTMC 1721 例，占了 68.2%。隨著 PTMC 不斷增多，且其預(yù)后十分良好：20 年的疾病特異性生存率超過 99%，局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率為 2% ~ 6%；在治療決策時(shí)，不僅要關(guān)注治療對生存、復(fù)發(fā)的影響，也要顧及到不同治療選擇帶來的風(fēng)險(xiǎn)、以及對患者生活質(zhì)量的影響。從目前情況看，對 PTMC 診治方案的決定會(huì)很大程度上影響到整個(gè)甲狀腺癌整體人群的療效、結(jié)局。 PTMC 并不等于低危癌，手術(shù)治療仍是不少 PTMC 患者重要的治療方案。PTMC 明確的手術(shù)指征包括：臨床發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）的患者；即便無臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的患者、但存在以下情況者、仍屬高危 PTMC，應(yīng)行手術(shù)：腫瘤靠近重要結(jié)構(gòu)，或?yàn)閻盒猿潭雀叩娜轭^狀癌亞型。手術(shù)方案中，對于腺體切除，前者應(yīng)采取全切或近全切除術(shù)；而沒有腺體外侵犯、cN0 的 PTMC 患者，若手術(shù)采取患側(cè)腺葉切除即可，除非有明確的對側(cè)腺葉的切除指征。在淋巴結(jié)清掃時(shí)，對臨床上有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，治療性中央?yún)^(qū)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃可改善預(yù)后，因此各指南均建議施行；而對臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 PTMC（cN0）是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（預(yù)防性清掃）一直存在爭議，雖然預(yù)防性清掃不能改善疾病特異性生存，但考慮到再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、以及預(yù)防性清掃結(jié)果可能改變疾病分期、影響后續(xù)治療方案，因此預(yù)防性清掃仍有價(jià)值，中國指南（2012）建議行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 雖然對于上述 PTMC 患者診治方案較明確，但是臨床中仍存在一些問題，例如：臨床中如何確認(rèn) cN1、以確定手術(shù)指征及安排恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式？如何實(shí)施 FNA？是否仍舊對于 1 cm 以下的結(jié)節(jié)不做 FNA，但是這樣如何避免手術(shù)患者最終手術(shù)病理為非惡性病變的結(jié)果？如何采用如基因檢測等輔助診斷手段、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化診治的目標(biāo)…？ 對于低危的 PTMC 患者，更重要、更困難的決策是不手術(shù)、觀察隨診。美國甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association, ATA）2015 版指南調(diào)整了懷疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNA 的標(biāo)準(zhǔn)，由原來的 ≥ 0.5 cm 變?yōu)?≥ 1 cm，而且認(rèn)為低危 PTMC 嚴(yán)密監(jiān)測也是一種治療選擇。這樣的改變，可能導(dǎo)致臨床中很多 PTMC 均不穿刺、也多不會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療…此指南推出后，引發(fā)了全球爭議浪潮。該指南對 PTMC 診治方案的更新，主要基于兩項(xiàng)日本前瞻性研究（Ito 和 Sugitani），其中 Yasuhiro Ito 教授等人 2014 年發(fā)表于 Thyroid 的 1235 例患者的研究中，在不手術(shù)的密切觀察下，僅不到 5% 患者在 5 年內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤增大（＞3 mm），10 年內(nèi)僅 8%；臨床發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例在 5 年和 10 年內(nèi)僅為 1.7% 和 3.8%；所有先觀察、后延遲手術(shù)者共 191 例（15.5%），平均隨訪 75 個(gè)月后，無死亡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅 1 例復(fù)發(fā)。因此研究者認(rèn)為，「推遲治療」并未影響患者的預(yù)后結(jié)局，所有患者良好的臨床預(yù)后是由于腫瘤的惰性特征所致。這兩項(xiàng)研究體現(xiàn)了低危 PTMC 在較長時(shí)間內(nèi)的自然發(fā)展過程，并提供了支持低危 PTMC 觀察的直接證據(jù)：低危 PTMC 發(fā)展很緩慢，并且生存預(yù)后良好。 客觀數(shù)據(jù)同樣為 PTMC 隨診及非手術(shù)治療提供了重要依據(jù)，提示 PTMC 可能是一種「惰性」、可伴隨終生的疾病。多項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，PTMC 在尸檢人群中比例為 5.3% ~ 8.6%，而日本一項(xiàng)納入 1096 例人群的研究結(jié)果表明該比例可高達(dá) 17.9%。由此可推斷，人群中可能有 10% ~ 20% 存在伴隨終生、不被發(fā)現(xiàn)的隱匿 PTMC，這些病灶并不會(huì)對人體產(chǎn)生威脅。而韓國近 20 年的流行病學(xué)資料顯示甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率明顯增高（主要為 PTMC 的明顯增高）、而死亡率無變化的情況也表明：早診、早治 PTMC 似乎并無益處。 目前醫(yī)、患仍對 PTMC 的隨診抱有不少的擔(dān)心。首先要明確這樣的治療選擇只是針對低危的 PTMC 患者（滿足下列條件：腫瘤不靠近氣管或喉返神經(jīng)、無臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活檢顯示不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意）。即便如此，決定是否只需隨訪時(shí)，仍要考慮以下 2 個(gè)重要問題：1、腫瘤是否存在局部侵犯風(fēng)險(xiǎn)；2、腫瘤是否存在局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過篩選、擬觀察的 PTMC，因腫瘤小、不位于重要結(jié)構(gòu)旁，在嚴(yán)密地觀察下可不必?fù)?dān)心局部侵犯的威脅（如下圖，這種局部侵犯的評(píng)估完全可以通過超聲進(jìn)行），主要問題是轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雖然嚴(yán)重，但所幸的是在 PTMC 中比例很低；而 PTMC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá) 20% ~ 40%，目前最有效的檢查手段——超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)約 20% ~ 31% 的患者可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以，即便臨床沒有懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 PTMC（cN0）仍無法準(zhǔn)確排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，從而使醫(yī)患都難以接受觀察的選擇。 較合理的做法是，區(qū)分臨床中「低?！购汀父呶！沽馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的病人，以區(qū)別對待。PTMC 淋巴轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括：大小、年齡、病灶、腺外侵犯、基因等，其中大小和年齡是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。中老年患者（≥ 40 歲）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對低、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小，尤其是 ≥ 60 歲的患者；而小于 0.5 cm 的低危 PTMC 治療后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，而大于 2 cm 的 PTC 腫瘤特異性生存率更差。 進(jìn)一步地分析、思考，不禁要問 cN0pN1 的情況到底有多大的臨床意義？一些小的、少量轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)仍有可能是「長期靜止」的惰性病灶嗎？在常規(guī)尸檢中，隱匿性甲狀腺癌患者中有 10% 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外另一組數(shù)據(jù)顯示，歐美國家的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃比例較低（20% 左右），發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較低（不到 5%），但復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率依舊很?。? 年時(shí)分別為 0.6%、1.5%），與東亞地區(qū)高淋巴結(jié)清掃率（約 90%）、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（約 35%）患者的預(yù)后相似（5 年、10 年的復(fù)發(fā)率分別為：3.2%、4.6%）。似乎歐美國家作者「漏掃」的 cN0pN1 淋巴結(jié)「并未產(chǎn)生臨床威脅」。來自 ATA 的文獻(xiàn)薈萃提示，真正「危險(xiǎn)」的，很可能是那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的 PTMC：在 pN1 病人中，若是 cN0 的 PTMC 復(fù)發(fā)率在 2% 左右，若病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 < 5 個(gè)時(shí)復(fù)發(fā)率為 4%，但病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 > 5 個(gè)時(shí)復(fù)發(fā)率則提高至 19%。因此，ATA 指南指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是影響甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要因素（區(qū)分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是以 5 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為界）。與前文的研究類似，年齡、腫瘤大小是大量（> 5 個(gè)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要的因素：≥ 60 歲 PTMC 大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 1.06%，明顯低于 < 40 歲患者的 11.85%，而在 cN0 PTMC 中，大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 0。這兩個(gè)研究均顯示：≥ 60 歲的 PTMC 大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與 Ito 觀察研究中臨床證實(shí)的 ≥ 60 歲 PTMC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（0.4%）非常接近，所以是否提示：觀察中進(jìn)展的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很可能是 cN0pN1 中大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者？而若一個(gè) ≥ 60 歲 PTMC 仍處于 cN0 狀態(tài)，其很可能就是一個(gè)不進(jìn)展的、惰性病變…因此，對于臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 60 歲以上低危 PTMC 患者，尤其是腫瘤直徑 ≤ 0.5 cm 時(shí)，其大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，風(fēng)險(xiǎn)很小，可以隨訪、不手術(shù)干預(yù)。 在對預(yù)后很好的 PTMC 進(jìn)行治療決策時(shí)，還應(yīng)該考慮手術(shù)治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。新近的研究顯示：在低危 PTMC 中，觀察組和立即手術(shù)組的生存、復(fù)發(fā)結(jié)局相似，而立即手術(shù)組的暫時(shí)性和永久性聲帶麻痹、一過性和永久性甲旁減的發(fā)生率分別是 4.1% 和 0.2%、16.7% 和 1.6%，明顯高于觀察組的 0.6% 和 0%、2.8% 和 0.08%（p

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌里面比例最大的癌也是生物學(xué)性狀最溫和的癌，所以一般都覺得甲狀腺癌并不可怕。但是目前甲狀腺乳頭狀癌有細(xì)的分類和亞型，并不是都溫順。 甲狀腺乳頭狀癌最常見的是經(jīng)典型和濾泡亞型。經(jīng)典型約占甲狀腺乳頭狀癌 50% 左右，主要形態(tài) 特征是乳頭結(jié)構(gòu)和核型改變，核分裂象罕見，砂礫樣鈣化較為 常見，主要位于淋巴管或間質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道20%~40% 的病例會(huì)出現(xiàn)鱗狀化生。常見淋巴管侵犯，血管侵犯不常見，但也可出現(xiàn)。免疫表型：乳頭狀癌 TG、TTF1、PAX8 及廣譜 CK 陽性； CK20、CT 及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記通常陰性。濾泡亞型主要以濾 泡性生長方式為主，具有經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌的核型。發(fā)生率占甲狀腺乳頭狀癌 的40% 左右。 甲狀腺乳頭狀癌其他常見亞型包括彌漫硬化型、高細(xì)胞亞型和柱狀 細(xì)胞亞型等，一般認(rèn)為預(yù)后較經(jīng)典型和濾泡亞型差。 （1）彌漫硬化型：多見于年輕女性患者，雙側(cè)或單側(cè)甲狀 腺腺葉彌漫性增大受累，具有自身免疫性甲狀腺炎的血清學(xué) 特點(diǎn)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)見顯著硬化，大量砂礫體，慢性淋巴細(xì)胞 性甲狀腺炎背景，腫瘤細(xì)胞巢常呈實(shí)性，伴廣泛鱗狀化生，容 易侵犯甲狀腺內(nèi)淋巴管及甲狀腺外組織。RET 重排常見，而 BARF 突變罕見。10%~15% 的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn) 移至肺。 （2）高細(xì)胞亞型：主要組成細(xì)胞的高度是寬度的2~3 倍， 有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，具有經(jīng)典型的核型特點(diǎn)。高細(xì)胞區(qū)域 至少占 30%。常見于年齡較大患者，侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng)，更容 易發(fā)生甲狀腺外侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病例有 BRAF 突變 （60%~95%）。 （3）柱狀細(xì)胞亞型：這種罕見亞型由假復(fù)層柱狀細(xì)胞構(gòu) 成，缺乏經(jīng)典型乳頭狀癌的核型。腫瘤細(xì)胞偶可顯示核下空 泡及透明胞質(zhì)，類似于子宮內(nèi)膜癌或腸型腺癌。免疫組織化 學(xué)染色 CDX2 通常陽性。TTF1 不同程度陽性。 （4）篩 狀 -桑葚樣亞型：這種亞型被認(rèn)為是甲狀腺癌的 一種獨(dú)特亞型，可出現(xiàn)在散發(fā)性病例，也可以出現(xiàn)在家族性腺 瘤性息肉病，幾乎總是發(fā)生在女性。散發(fā)性病例通常為單灶， 而家族性常為多灶。腫瘤通常是包膜內(nèi)病變，具有篩狀、濾泡、 乳頭、梁狀、實(shí)性及桑葚樣結(jié)構(gòu)等混合的生長方式。包膜/血 管侵犯常見。乳頭通常被覆柱狀形態(tài)的細(xì)胞，缺乏腔內(nèi)膠質(zhì)。 核并非特別透明。免疫組織化學(xué)染色TTF1 常斑駁陽性。TG 局灶或弱陽性 β-catenin 顯示特征性核陽性。

迷茫的一件事：對于患者來講，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥是非常重要、關(guān)鍵的治療，但又是讓患者迷茫的一件事。 內(nèi)分泌科醫(yī)師經(jīng)常打亂腫瘤專科醫(yī)師給患者的治療，他們一看到甲狀腺功能異常，即嚴(yán)肅且嚴(yán)重的告訴患者：你必須減量，甚至要求停藥。 回到主刀醫(yī)師那里，又要求把藥量加上去。即使是甲狀腺癌?？漆t(yī)師，對吃藥也有非常多爭論，或者說，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥本身就沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。 指南的要求：先看看全球接受程度最廣的美國甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association)的推薦： (以下內(nèi)容引自：2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer A.對于沒有切除干凈，有明顯殘留的甲狀腺癌，TSH要求控制在0.1 mU/L以下 B.對于已經(jīng)切除干凈，但生物化學(xué)檢查上考慮有殘留(可以理解為切除干凈，影像學(xué)檢查如超聲CT沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，但抽血查指標(biāo)考慮有腫瘤殘留)，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L, C.對于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L。最多吃5年即可。 D.對于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素TSH要求控制在0.5–2 mU/L。 甲狀腺癌術(shù)后為什么要吃藥? 甲狀腺癌手術(shù)要求切除甲狀腺，根據(jù)術(shù)式不同，殘留的甲狀腺組織也不一樣，常見術(shù)式包括：甲狀腺雙側(cè)全切除術(shù);一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺大部切除;一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺部分切除;一側(cè)甲狀腺+峽部切除。小于一側(cè)甲狀腺切除的甲狀腺癌手術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)范圍不全的手術(shù)。剩余甲狀腺會(huì)出現(xiàn)一定程度的代償，但代償能力有限。剩余腺體太少，即使代償也不能滿足患者需要。 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者需要服用甲狀腺素有兩個(gè)方面的目的和作用：一方面維持體內(nèi)正常的甲狀腺激素水平(補(bǔ)充劑量);另一方面可以抑制身體促甲狀腺激素TSH的分泌(抑制劑量)，從而達(dá)到抑制復(fù)發(fā)的目的(乳頭狀癌是TSH依賴型惡性腫瘤)。 甲狀腺癌術(shù)后吃什么藥? 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后要求吃甲狀腺素，以甲狀腺素為主要成分的均可，目前最常用的是左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂) 甲狀腺素片要怎么吃? 甲狀腺素片要求早上起床后空腹吃，吃完藥即可吃飯。起始藥量及藥量的調(diào)整必須遵循?？漆t(yī)師的意見，藥量少達(dá)不到治療目的。藥量多會(huì)引起副作用。 服藥后會(huì)出現(xiàn)哪些副作用呢? A.對于甲狀腺殘余很少的患者，藥量少，甲狀腺功能不足，會(huì)引起甲狀腺功能低下的癥狀： 根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度，可分為4個(gè)階段。 1、亞臨床型階段 即初發(fā)隱匿階段，可毫無臨床表現(xiàn)，本階段最主要的診斷依據(jù)是TSH輕度增高。 2、臨床型甲減階段可分為輕型和重型。前者癥狀輕微或不典型，僅表現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退、周身發(fā)脹感等非特異性癥狀;而后者則呈黏液水腫樣的輕型表現(xiàn)。 3、黏液性水腫階段早期癥狀自第4周開始，典型癥狀常見于第8周之后。 B.服藥過多會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)： ①代謝加快：手術(shù)后剛服用左甲狀腺素鈉片的患者，可能會(huì)出現(xiàn)飯量增多的現(xiàn)象。這是因?yàn)檠a(bǔ)充的甲狀腺素加快了身體的代謝，也會(huì)因此導(dǎo)致體重增加或者減少的狀況：吃得太多，消耗不了當(dāng)然就會(huì)變胖;吃得多，但代謝得更快，就瘦了。 ②藥物性甲亢：患者還會(huì)出現(xiàn)一些甲亢的癥狀，如出汗多、燥熱、情緒波動(dòng)大、焦慮不安、經(jīng)常餓、體重減輕、心跳加快、心慌氣短等問題，這是藥物性甲亢的表現(xiàn)。出現(xiàn)了這些癥狀需要復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整用藥劑量。 C.其他： 患者還可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肝功能損傷，女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等，這些不可避免的并發(fā)癥需要對癥治療。肝功能損傷可以服用保肝藥，骨質(zhì)疏松需要服用鈣片來調(diào)節(jié)。甲狀腺激素對女性的卵巢功能及月經(jīng)調(diào)節(jié)有一定的影響，所以女性患者可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，閉經(jīng)等癥狀，此時(shí)調(diào)整好藥量，使甲狀腺激素水平正常了，月經(jīng)自然會(huì)有所改善。 吃藥后怎么復(fù)查和調(diào)整? 服用甲狀腺素藥物，對血液的影響需要2周以上的時(shí)間，故自己的觀點(diǎn)：一般要求患者服藥后1月復(fù)查甲狀腺功能，之后每3月復(fù)查一次，連續(xù)兩次達(dá)到藥效要求，就半年~一年復(fù)查一次即可。沒有達(dá)到要求需要調(diào)藥的患者，調(diào)整藥物之日算起，一個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。 對于骨質(zhì)疏松和肝功能的影響，要求每兩年檢查一次即可。 個(gè)人執(zhí)行的用藥標(biāo)準(zhǔn)： 由于術(shù)后用藥沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，目前中國國內(nèi)難以完全照搬(生物化學(xué)檢查國內(nèi)開展的單位極少)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和對甲狀腺癌的理解，結(jié)合臨床復(fù)查的情況，我自己執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)如下： A.對于手術(shù)無法切除，有殘留的患者TSH要求控制在0.1 mU/L以下 B.對于手術(shù)切除徹底的患者，將TSH控制在比正常稍低的水平即可(TSH<0.27mU/L：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院TSH監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，不同設(shè)備不一樣)。使患者處于亞甲亢狀態(tài)，即處于正常和有臨床癥狀甲亢之間的一個(gè)狀態(tài)，沒有必要要求TSH達(dá)到一個(gè)固定的值，因?yàn)槿梭w每時(shí)每刻都有變化，同樣劑量的甲狀腺素，對應(yīng)的TSH會(huì)有很大的波動(dòng)，也無法控制TSH在一固定的水平。 C.服藥5年，檢查腫瘤無復(fù)發(fā)，可以將TSH控制在正常水平。如患者甲狀腺組織剩余夠多，甚至可以完全停藥。相關(guān)閱讀：

甲狀腺乳頭狀癌是比較常見的一種甲狀腺癌，大部分患者是30~45歲的青中年女性，占全部惡性腫瘤的60%左右。甲狀腺乳頭狀癌患者能活多久取決于癌癥轉(zhuǎn)移后的分期，一般臨床分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期，越是后期，存活時(shí)間相對就會(huì)越短。 甲狀腺乳狀癌有能活10年、20年、30年的嗎?是有的。甲狀腺全切手術(shù)聯(lián)合碘131核治療或甲狀腺激素抑制治療，對于早期患者而言，效果是可預(yù)見的?？偟膩碇v，甲狀腺乳頭狀癌是所有甲狀腺癌里比較好治療的，只要沒有出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移等其他部位的轉(zhuǎn)移癌，是可以存活很多年的，是一種預(yù)后極好的癌。 另外，甲狀腺癌手術(shù)后能生存時(shí)間跟與患者的身體機(jī)能有一定的關(guān)系，如果身體的機(jī)能相對比較好，免疫力又高，這樣可以更有力地抵抗癌腫的發(fā)展，還可耐得住各種藥物的治療。因此，如果能夠提高機(jī)體的免疫機(jī)能，也能夠增加存活時(shí)間。 事實(shí)上，甲狀腺癌在臨床上共存在有4種病理的類型，其中乳頭狀癌類型在臨床的發(fā)病率最高，但是患者的生存期也是最長的。研究發(fā)現(xiàn)，患者在確診甲狀腺乳頭狀癌的存在后，其在臨床上的治愈率甚至還可以達(dá)到95%，因而患者們的長期生存并沒有太大問題存在。但是相比較之下，甲狀腺未分化癌的患者，其在臨床上所取得的預(yù)后則是非常差的，甚至多數(shù)患者可能會(huì)在半年內(nèi)就發(fā)生死亡。 根據(jù)患者腫瘤大小以及發(fā)病的年紀(jì)，其疾病是否存在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在臨床上還可以將甲狀腺癌分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期，一般而言，疾病的分期越早，其所取得的治療效果也就越好，患者的生存期也會(huì)越長。相反，如果疾病的分期越晚，那么患者在臨床上的治療效果則較差，與此同時(shí)其生存期也會(huì)相應(yīng)縮短。 需要知道的是，甲狀腺癌這一疾病的其他預(yù)后因素還包括腫瘤的大小，數(shù)目以及其侵犯的范圍等等?？偟膩碚f，甲狀腺癌是所以癌癥里面預(yù)后最好的，甲狀腺乳頭狀癌的患者并不會(huì)由于疾病的發(fā)病而影響到其正常的壽命。對于甲狀腺乳狀癌來說，能否保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療，定期回醫(yī)院復(fù)診，對手術(shù)后的存活時(shí)間也有比較大的影響。相關(guān)閱讀：

在所有的甲狀腺癌類型中，目前臨床診治中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。其他類型的甲狀腺癌如濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等，診斷和治療均有各自的特點(diǎn)，臨床檢出率也相對較低，本文中暫不闡述。 1、什么是甲狀腺微小乳頭狀癌？ 專業(yè)指南中定義，腫瘤最大直徑≤1厘米的甲狀腺乳頭狀癌，稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。文獻(xiàn)報(bào)道，每年超過50%的新發(fā)甲狀腺癌病例為PTMC。近年健康體檢的普及以及超聲診斷技術(shù)的提高，越來越多的PTMC被檢出，其中有部分PTMC患者疾病進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好，所以PTMC的診治和隨訪策略，一直是學(xué)界討論的熱點(diǎn)。 2、PTMC如何診斷？ 手術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA），但是對于腫瘤直徑特別小（如小于5mm）的癌灶，可能并不適合穿刺，或者穿刺有假陰性可能或?yàn)橐饬x不明確的結(jié)果。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)典型的超聲表現(xiàn)時(shí)，包括低回聲、微鈣化、縱橫比大于1等，基本也可以診斷PTMC。臨床診斷的建立同時(shí)要兼顧患者是否具有甲狀腺癌的高危因素，如家族史，頸部放射史等。 3、PTMC應(yīng)該如何治療？ 對于甲狀腺癌的治療，一直以來外科手術(shù)切除是放在首位的。但2010年以來，來自日本Kuma醫(yī)院的研究，為低危PTMC的臨床診治提供了新思路。日本學(xué)者進(jìn)過10多年的隨訪，認(rèn)為低危PTMC患者腫瘤進(jìn)展包括腫瘤直徑增大、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低，均小于5%，所以他們認(rèn)為對于這部分PTMC患者，在嚴(yán)格控制指征的前提下，可以通過主動(dòng)監(jiān)測、密切隨訪來控制病情，可以暫緩手術(shù)。 4、低危PTMC的判斷？ 2016年中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)組織發(fā)布了《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)》，共識(shí)中指出，對于低危因素的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪。這里的低危因素包括：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5mm，且位于腺葉內(nèi)部；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時(shí)頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。 5、如何對低危PTMC進(jìn)行密切監(jiān)測？ 由于低危PTMC大多數(shù)表現(xiàn)是惰性的。所以對于暫時(shí)選擇不手術(shù)或手術(shù)前的患者，最重要是完善頸部超聲檢查。目前的超聲技術(shù)，可以檢出直徑2mm的乳頭狀癌病灶。新檢出病灶的患者，可以每3~6個(gè)月定期查超聲，觀察腫瘤直徑大小的變化，以及有無多灶腫瘤、侵犯甲狀腺被膜、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危表現(xiàn)。待病情穩(wěn)定后，如2~3年后復(fù)查間隔可以延長到每6~12個(gè)月。若發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，及時(shí)手術(shù)治療。對患者的隨訪要結(jié)合甲狀腺功能的檢查，必要時(shí)進(jìn)行TSH抑制治療。由于患者均屬低危，TSH抑制的目標(biāo)值控制在2mU/L以下。 隨訪過程中還要對低危PTMC患者進(jìn)行心理干預(yù)。各專業(yè)醫(yī)師，包括外科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、超聲醫(yī)生甚至體檢醫(yī)生，要對患者正確引導(dǎo)和解釋病情，和患者一起正視疾病，科學(xué)診治，避免造成患者不必要的恐慌。

甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的患者需要服用優(yōu)甲樂，不同的人需要的藥物劑量也不一樣，并不單單看一眼報(bào)告那么簡單，需要根據(jù)疾病的情況和患者身體的情況作出判斷，以往的觀點(diǎn)TSH控制在0.1以下，但目前的換點(diǎn)已經(jīng)改變，大量的研究證明，過度的TSH抑制治療并不能給患者帶來更多的獲益，而且還會(huì)帶來心血管疾病和骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)，所以具體到每個(gè)患者的劑量，關(guān)鍵在于看該患者自身腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺癌乳頭狀癌術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)如下： 低風(fēng)險(xiǎn)分層： 符合以下全部： （1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； （2）所有肉眼所見腫瘤均被徹底切除； （3）腫瘤未侵犯周圍組織； （4）腫瘤不是侵襲性的組織亞型及未侵犯血管（如高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型等）；若行碘131治療后全身顯像，未見甲狀腺床外攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影； （5）合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤5個(gè)，最大直徑均5個(gè)，最大直徑均4cm）； （6）廣泛侵犯血管（大于4處血管侵犯）。 TSH抑制治療目標(biāo)高?；颊逿SH初始控制在

越來越多的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后知道自己的病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病理描述中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)（或者六區(qū)）淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移 幾分之幾，患者都比較擔(dān)心和焦慮，那么，淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”真的說明甲狀腺乳頭狀癌已經(jīng)“晚期”了嗎？ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)不嚴(yán)重，需要考慮以下幾個(gè)因素： 1: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于0.8-1厘米，復(fù)發(fā)低危；直徑大于1厘米小于3厘米，復(fù)發(fā)中危；直徑大于3厘米，復(fù)發(fā)高危。 2: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于5個(gè)，復(fù)發(fā)低危；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于等于5個(gè)，復(fù)發(fā)中危。 3: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵犯程度。 淋巴結(jié)是否和甲狀腺，喉返神經(jīng)，血管有侵犯，如果有侵犯就是復(fù)發(fā)高危，沒有侵犯就是低危。 所以，如果看到自己甲狀腺乳頭狀癌的病理報(bào)告單，詳細(xì)和手術(shù)醫(yī)生咨詢自己轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，個(gè)數(shù)和侵犯情況，真正做到心中有數(shù)！

需要著重說明的是：甲狀腺球蛋白（Tg）只能用于甲狀腺全切除及碘131治療以后的評(píng)估。如果沒有做甲狀腺全切和碘131治療來談Tg評(píng)估復(fù)發(fā)的作用都是耍流氓！ Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的660kDa的糖蛋白，每個(gè)Tg大約有2個(gè)甲狀腺素（T4）和0.5個(gè)T3分子，儲(chǔ)存在甲狀腺濾泡腔內(nèi)。在生理狀態(tài)下，甲狀腺大小是決定Tg水平的主要因素。正常為為5~40ug/l。甲狀腺癌患者則由癌細(xì)胞的分化程度和病灶的多少和大小決定。 血清甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）對血清Tg測定的干擾與血清（TgAb）濃度不成正比，干擾的程度與性質(zhì)和抗體的親和力、特異性及血清容量有關(guān)。 Tg在甲狀腺乳頭狀癌的診斷、療效判斷、預(yù)后及復(fù)發(fā)的判斷中的價(jià)值： 1、完全緩解通常定義為在沒有解剖結(jié)構(gòu)和功能疾病存在的證據(jù)，TSH刺激下Tg＜1ng/ml(TgAb陰性） 2、沒有TgAb存在的情況，應(yīng)用單劑量rhTSH刺激后血清Tg＜0.5~1ng/ml，則提示該患者有98~99.5%的可能在隨訪中處于完全無瘤的狀態(tài)。 3、當(dāng)非刺激條件下Tg≥2ng/ml和TSH 中位數(shù)為0.48mIU/L,患者存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 4、術(shù)后Tg值（無論是否TSH刺激）是指導(dǎo)臨床決策的一個(gè)重要預(yù)后因素，術(shù)后Tg≥10ng/ml將需要重新評(píng)估和進(jìn)一步額外治療。 5、對于甲狀腺全切和放射性碘清甲治療的患者，Tg的監(jiān)測可以采用非刺激狀態(tài)下Tg倍增時(shí)間（＜1年，1~3年，＞3年）或非刺激下Tg升高率0.3ng/ml/年來判斷患者局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是否增高。 Tg在甲狀腺乳頭狀癌的診斷、療效判斷和預(yù)后及復(fù)發(fā)的判斷中具有重要的臨床價(jià)值，但Tg的檢測結(jié)果受到一定因素的干擾，存在一定的局限性，不能機(jī)械的單一依據(jù)Tg對甲狀腺癌做出最后判斷。

2015版ATA指南的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層中如下情況都可能被考慮為碘131輔助治療的指證：1、初次手術(shù)病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯2、碘131 全身顯像、發(fā)現(xiàn)有甲狀腺床外異常放射性碘攝取3、腫瘤為侵襲性組織學(xué)亞型（如高細(xì)胞型），或有血管侵犯4、臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者病理檢查發(fā)現(xiàn)＞5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5、局限于甲狀腺內(nèi)的PTC,原發(fā)腫瘤大小在1~4cm之間，BRAF V600E 突變6、多發(fā)的PTMC伴甲狀腺外侵犯和BRAF V600E 突變7、全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍然較高如果患者的抑制性Tg水平＜0.2ng/ml,或刺激性＜1ng/ml,相關(guān)影像學(xué)檢查為陰性，可以考慮終止后續(xù)碘131治療。

一、概述 在門診工作中，很多人尤其是女性患者來診治，都是因?yàn)轶w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但是良惡性未知，也會(huì)有人多人擔(dān)心自己是甲狀腺癌，那么今天我們介紹一下甲狀腺癌最常見中的一種——甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長十分迅速，2018年中國統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。甲狀腺癌病理分型有：分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、嗜酸性細(xì)胞癌）、未分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌。二、病因甲狀腺癌病因未明，據(jù)臨床研究其病因與如下因素有關(guān)：1、甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變；2、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（非毒性甲狀腺腫）、Graves病（突眼性甲狀腺腫）有關(guān)；3、有人研究甲狀腺髓樣癌與遺傳性疾病、染色體的ret基因突變有關(guān)，其來源于甲狀腺C細(xì)胞，C細(xì)胞為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種，分泌降鈣素，故降鈣素作為髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)記物；4、嗜酸性細(xì)胞癌可能與放射線接觸史有關(guān)；5、未分化癌可能與分化過程中由于P53腫瘤抑制蛋白的缺失有關(guān)。三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病早起多無明顯癥狀，只是在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)地硬高地不平的腫塊，可以隨著吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，晚期常常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，可以出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難，如果壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Honer綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢神經(jīng)淺支受侵犯時(shí)，病人有耳部、枕部、肩部等處疼痛。該病局部轉(zhuǎn)移常常在頸部，出現(xiàn)硬而且固定的淋巴結(jié)。曾經(jīng)遇到過這樣一位患者，該患者以頸部腫物首發(fā)癥狀就診，細(xì)針穿刺提示有甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞，但是甲狀腺內(nèi)雙側(cè)腺葉僅單發(fā)2-3mm腫瘤結(jié)節(jié)。四、診斷 診斷的主要依據(jù)臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫物，如果腫塊質(zhì)地硬，固定或合并有壓迫癥狀，可懷疑為甲狀腺癌。五、檢查1、頸部超聲檢查：頸部超聲在甲狀腺癌的診斷以及確定是否有頸部轉(zhuǎn)移方面有重要作用。正常甲狀腺為均質(zhì)的較高回聲，與周圍的器官結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系明確清晰。超聲可以較好的顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別腫物的囊性或試性。甲狀腺癌多為高血流的實(shí)性結(jié)節(jié)，有時(shí)伴有點(diǎn)狀或者簇狀鈣化。關(guān)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則可能有圓形或者橢圓形結(jié)節(jié)，周圍血流豐富等。2、甲狀腺核素掃描：甲狀腺核素掃描可以顯示甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)與功能形態(tài)，可以判斷甲狀腺功能的狀態(tài)，但是通常不作為首選。3、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：FNA是近10-15年出現(xiàn)的診斷方法，它準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)，能夠區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，準(zhǔn)確率接近95%。4、頸部及上縱膈增強(qiáng)CT檢查：有助于了解病變范圍、大小、血運(yùn)程度，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及病變與周圍器官及血管的關(guān)系。六、治療1、治療的主要手段依舊是外科手術(shù)治療。甲狀腺乳頭狀癌其生物學(xué)行為較好，術(shù)后絕大部分病人能長期生存，有報(bào)道其10年生存率超過90%。通常病灶＜1cm，腫瘤沒有包膜外侵犯的年輕人被認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后好。病灶＞4cm，腫瘤有包膜外侵犯的老年人被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差。 對于手術(shù)方式的選擇：對于一側(cè)惡性結(jié)節(jié)、低風(fēng)險(xiǎn)病人，一側(cè)腺葉及甲狀腺峽部切除為常用的手術(shù)方式，對于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)病人，甲狀腺全切為常用的手術(shù)方式。2、關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理：甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約66%，其中III區(qū)最多，依次為IV區(qū)、II區(qū)、VI區(qū)，V區(qū)最低。一般不推薦常規(guī)行選擇性超擇區(qū)性頸清掃，需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中評(píng)價(jià)，如高分辨彩超聯(lián)合頸部增強(qiáng)CT、FNA，術(shù)中探查頸側(cè)區(qū)，冰凍病理檢查等，可提高頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療規(guī)范，cN0及術(shù)中探查陰性則繼續(xù)觀察，cN+或術(shù)中探查陽性則需要治療性清掃（II+III+IV+Vb區(qū)）。3、關(guān)于術(shù)后同位素治療：131I輔助治療的目的是殺滅殘存的亞臨床病灶。在以后探測有無腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)增加放射性同位素掃描的敏感性，增加甲狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)志物在檢測腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中的作用。4、關(guān)于甲狀腺素抑制療法：術(shù)后需要終生服用甲狀腺素制劑，目的是為了替代甲狀腺功能，防止甲狀腺功能低下，降低血液中TSH對腫瘤生長的刺激。甲狀腺素制劑的劑量，應(yīng)該根據(jù)病人在初始治療時(shí)的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和隨訪過程中的狀態(tài)來決定。一般腫瘤原發(fā)灶直徑＞1cm，維持TSH不高于正常的1/2；直徑＞1cm，TSH維持在0.1~0.5mU/L之間；局部及區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的病人，維持TSH在0.05~0.1之間；甲狀腺外浸潤或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外浸潤的病人，維持TSH在0.05mU/L以下。關(guān)于病人術(shù)后長期隨訪：雖然甲狀腺乳頭狀癌有較好的預(yù)后及生存，但是術(shù)后容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對甲狀腺癌病人密切隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，依舊是提高生存率的關(guān)鍵。