病情描述:章醫(yī)生您好，我妻子懷孕前雙側(cè)甲狀腺都有結(jié)節(jié)，懷孕7個月時右側(cè)結(jié)節(jié)突然長大，超聲檢查發(fā)現(xiàn)大小達(dá)4cm，上海瑞金的醫(yī)生建議產(chǎn)后復(fù)查。做完月子以后，我們立即去醫(yī)院復(fù)查，并實(shí)施了外科開刀手術(shù)。今天冰凍病理結(jié)果出來了，報告是右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，中央淋巴結(jié)組見癌轉(zhuǎn)移。我覺得眼前一黑，有點(diǎn)絕望。請問醫(yī)生：1. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對術(shù)后生存會有怎樣的影響？2. 術(shù)后應(yīng)該如何治療？ 萬分感謝！章建全大夫回復(fù)：我見過不少女性，在懷孕前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，但是對治療比較猶豫不決，帶著忐忑的心情進(jìn)入幸福的懷孕期，遺憾的是甲狀腺結(jié)節(jié)有的在妊娠期即已快速生長，弄得孕婦提心吊膽，不知如何是好。也有的在哺乳期結(jié)節(jié)突然增大，弄得孩子的喂奶也不太平，確實(shí)給女性患者帶來不少的麻煩和干擾。我曾經(jīng)做過女性甲狀腺結(jié)節(jié)的雌激素和孕激素受體研究，發(fā)現(xiàn)一些有價值的結(jié)果，因此我個人為女性甲狀腺結(jié)節(jié)患者在懷孕前應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷。像你太太這樣的情況自然會給她本人和家屬帶來巨大的困擾和壓力。乳頭狀癌手術(shù)切除以后除了碘131治療以外，就是優(yōu)甲樂抑制TSH治療，并且要定期隨訪。目前你夫人應(yīng)該是在哺乳期內(nèi)，碘131治療肯定不合適，況且未必有效。優(yōu)甲樂是必須要服用的，這對孩子應(yīng)該沒有危害。要加強(qiáng)隨訪，如果再出現(xiàn)新的淋巴結(jié)，可以考慮熱消融微創(chuàng)治療，不必一味地開刀手術(shù)。祝好！患者提問：謝謝章醫(yī)生！請問淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會危機(jī)生命嗎？是否做好隨訪，就算有新的淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)，及時治療也是對生命不會構(gòu)成很大威脅的？章建全大夫回復(fù)：甲狀腺乳頭狀癌有一個喜好，就是愛往淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤細(xì)胞的天性，也是它區(qū)別于良性腫瘤的主要生物學(xué)特征。轉(zhuǎn)移的路徑通常有血液循環(huán)、淋巴液和局部浸潤三種，其中血液循環(huán)和淋巴液都能夠把腫瘤細(xì)胞帶到遠(yuǎn)方，是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要機(jī)制。但是隨血液通路轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞分布的范圍更廣、具體在哪里落腳更具有不確定性；而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則相對較近，相對局限，乳頭狀癌多數(shù)只在轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)是人體內(nèi)很重的免疫器官，它能夠過濾淋巴液，將其中的細(xì)菌、病毒、腫瘤細(xì)胞截留下來加以破壞，而讓干凈的淋巴液繼續(xù)回流入靜脈血。所以，淋巴結(jié)如同一道防火墻，在很大程度上已經(jīng)削弱了腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力和轉(zhuǎn)移范圍，因此假如轉(zhuǎn)移一定不可避免的話，則寧可讓腫瘤細(xì)胞走淋巴途徑。說到這里，你的心情應(yīng)該可以放松一半了吧！還有一點(diǎn)有利情況是，現(xiàn)代超聲影像對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)和甄別能力已經(jīng)很強(qiáng)，而且超聲檢查沒有損傷，可以多次、重復(fù)、便捷地進(jìn)行，還可以結(jié)合其他手段，一旦發(fā)現(xiàn)有新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可以及時通報信息，讓醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，比如再次手術(shù)、碘131放療、射頻或微波熱消融治療等等。你應(yīng)該安撫你夫人，安心照料孩子，不必提心吊膽。將來如有需要，可以來找我尋求幫助。本文系章建全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

對于甲狀腺乳頭狀癌的治療，很多人都認(rèn)為傳統(tǒng)的開放型手術(shù)才是唯一的最佳的選擇，對于能否行超聲引導(dǎo)下的熱消融的治療持懷疑或否定的態(tài)度。對于來自一些患者的心理狀態(tài)就是：甲狀腺長癌了，只有拿刀把甲狀腺及淋巴結(jié)全部清除就好了，癌就治干凈了！其實(shí)這是患者的心理上認(rèn)為的治療的干凈。我們身邊有很多做了甲狀腺癌全切術(shù)加上中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，甲狀腺癌連同全部的甲狀腺被切掉了，淋巴結(jié)也被“掃蕩”了，可是過了多長時間后，頸部沒有被“掃蕩”過的淋巴結(jié)又發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。所以所謂的根治只是患者心理上的“干凈”。當(dāng)然這不是手術(shù)的大夫治療的有問題，在同種病，同種方法的治療下，不同的患者有不同的預(yù)后。這與患者自身的免疫功能有很大的關(guān)系。自身的免疫功能強(qiáng)大的人，可以清除“一切壞蛋”，免疫功能不強(qiáng)大的人就有可能再在其它的地方長，也就是所說的復(fù)發(fā)。所以有患者問我：“大夫，是不是我把這個腫物消掉了，以后就再也不復(fù)發(fā)了？”我會告訴患者，我們滅掉的腫瘤是我們看到的腫瘤，被“燒死”的腫瘤是不長了，再在其他的甲狀腺的位置能不能長腫瘤？不知道！因?yàn)橐苍S你的甲狀腺內(nèi)還有我們沒有看到的甲狀腺癌的“種子”。關(guān)于免疫的問題，我們后論。我們這次先論論如何通過藥物去除“種子”的問題。除了甲狀腺內(nèi)的“種子”，還有淋巴結(jié)的問題。為什么有的醫(yī)生也持懷疑及否定的態(tài)度呢。一個問題就是：目前超聲引導(dǎo)下熱消融治療的甲狀腺乳頭狀癌均是未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。一些醫(yī)生的問題來了，你說的未見不等于肯定沒有??！盡管我們的影像學(xué)發(fā)展的越來越好，但也不能100%發(fā)現(xiàn)所有的病變呀！是的，這是個問題，如果有我們沒看到的病變，怎么辦呢？促甲狀腺激素（TSH）抑制療法是超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺癌序貫治療方法。其實(shí)目前外科對于甲狀腺癌的治療，如果超聲或穿刺活檢等方法能夠確定有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，那么外科醫(yī)生會為患者做淋巴結(jié)的清掃。如果超聲或其它手段沒有發(fā)現(xiàn)，目前很多外科醫(yī)生將不清掃淋巴結(jié)。1937年由Dunhill TP首次提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌,1957年Crile將其命名為TSH抑制治療(簡稱抑制治療),至今已經(jīng)有70余年的歷史。甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌，由于其生物學(xué)特性為分化程度高、腫瘤生長緩慢,故治療預(yù)后較好。分化型甲狀腺癌來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞,它是激素依賴性腫瘤,其細(xì)胞膜上有TSH受體,故血清中高水平TSH和癌細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，可促使癌的生長、復(fù)發(fā)。利用甲狀腺素反饋性抑制腦垂體分泌TSH,使血清TSH處于較低水平,可抑制癌的生長、復(fù)發(fā)。如果用老百姓能聽懂的話說就是：“癌細(xì)胞的種子若想生根發(fā)芽就需要患者體內(nèi)的促甲狀腺激素（TSH）為土壤，如果把土壤都清了，癌細(xì)胞的種子生根發(fā)芽的機(jī)會就大大降低了”。有研究已表明促甲狀腺激素抑制治療對已形成的癌腫無治療作用,但能延緩其發(fā)展,而對未形成的腫瘤具有一定程度的預(yù)防作用。全美綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2012年的甲狀腺腫瘤治療指南[NCCN clinical practice guidelines in oncology,2012]提出,對分化型甲狀腺癌手術(shù)及核素治療后均應(yīng)給予左旋甲狀腺素進(jìn)行抑制治療,高?；颊叩腡SH水平應(yīng)控制在0.1 uIU/ml以下,而低?；颊叩腡SH水平應(yīng)在正常值低限上下水平,已無瘤生存多年的患者TSH水平可在正常范圍之內(nèi)。對于超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的患者，我們現(xiàn)在實(shí)行的原則是術(shù)后7-10天開始服用優(yōu)甲樂或雷替斯，第一年按高危人群對待，控制TSH至<0.1uIU/ml以下，第一年內(nèi)腫物完全吸收，第二年按中低危人群對待，控制TSH至<0.5uIU/ml以下，第三年按正常人群對待，控制TSH至<1.0uIU/ml.以下。在我們所跟蹤復(fù)查的甲狀腺乳頭狀癌的患者，目前跟蹤的最長時間為術(shù)后30個月，目前未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這激素抑制療法是“功不可沒”的。本文系叢志斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

術(shù)后半年可從出院之日算起，乳頭狀癌患者一般復(fù)查三項，甲功，胸片，頸和上腹部彩超。甲功檢查具體項目可參考術(shù)后一月復(fù)查項目，以上三項檢查都完成再預(yù)約專家門診看結(jié)果。如為髓樣癌患者甲功中還需要包括降鈣素。甲功，胸片檢查可在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行因其技術(shù)要求不高，彩超檢查建議來我院進(jìn)行，其對專業(yè)能力要求比較高。

消融治療就是通過超聲引導(dǎo)，將射頻針穿刺入甲狀腺腫瘤，通過高頻電流將腫瘤消融，是一種微創(chuàng)治療甲狀腺良性腫瘤的好方法。但該方法并不適合甲狀腺惡性腫瘤。 首選射頻針消融一般有熱損毀范圍，癌癥病灶消融要保證損毀范圍超出腫瘤范圍0.5-1.0cm，才能保證腫瘤不復(fù)發(fā)。但頸部甲狀腺毗鄰重要的結(jié)果，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等等。如果損毀了周圍重要結(jié)構(gòu)，會出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、血鈣降低、抽搐等等。如果消融不完全，腫瘤就會復(fù)發(fā)。 其次，甲狀腺乳頭狀癌常常表現(xiàn)為在甲狀腺內(nèi)同時出現(xiàn)多個病灶。過去認(rèn)為這些多發(fā)病灶是由于甲狀腺乳頭狀癌單一起源并經(jīng)甲狀腺內(nèi)的淋巴系統(tǒng)在甲狀腺內(nèi)的轉(zhuǎn)移所致。但是最新的分子生物學(xué)的證據(jù)表明，這些多灶性的甲狀腺乳頭狀癌一般都是獨(dú)立起源的。 多中心起源是甲狀腺乳頭狀癌最重要的生物學(xué)特征之一。根據(jù)研究方法的不同，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率在18%-87%。（你沒有看錯，是87%?。┰绞窃敿?xì)認(rèn)真的病理分析，得到的發(fā)病率越高。 絕大部分的多中心甲狀腺乳頭狀癌都是術(shù)后仔細(xì)的病理分析得出的，很多小的病灶甚至不足1mm。術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的多灶性病變并不多見。這就提示我們，有很多小的病灶是目前的影像學(xué)手段不能夠發(fā)現(xiàn)的。 正是由于甲狀腺乳頭狀癌的這種多中心發(fā)生的特點(diǎn)，因此上傳統(tǒng)的甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方式都是甲狀腺全切或次全切除。不過隨著人們對甲狀腺乳頭狀癌特別是微小癌的認(rèn)識增多，也有很多機(jī)構(gòu)開始采取僅對發(fā)現(xiàn)臨床可見癌的一側(cè)甲狀腺做甲狀腺單側(cè)切除術(shù)，同時對對側(cè)做嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測。到目前為止，沒有任何一個研究支持針對甲狀腺乳頭狀癌可以采用局部切除或局部消融的方法來治療。 目前，已經(jīng)開展甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療的國家和地區(qū)幾乎都將甲狀腺結(jié)節(jié)的局部消融治療局限在良性結(jié)節(jié)和甲狀腺術(shù)后難以再行手術(shù)的復(fù)發(fā)性癌。在開展甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療比較廣泛的韓國，更是嚴(yán)格規(guī)定：甲狀腺結(jié)節(jié)的局部消融治療必須是經(jīng)過兩次以上的FNA確診為良性結(jié)節(jié)后才可以施行。 最后，有報道發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌行消融治療后出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)擴(kuò)大并向甲狀腺被膜外擴(kuò)散。另一篇報道則發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌行消融治療后出現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。 因此，針對甲狀腺乳頭狀癌，由于消融治療對周圍損傷、消融不完全會復(fù)發(fā)、具有出現(xiàn)被膜外擴(kuò)散和針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險且甲狀腺乳頭狀癌具有多中心發(fā)生的特點(diǎn)，因此不提倡采用局部消融的方法進(jìn)行治療。

1.迷茫的一件事：對于患者來講，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥是非常重要、關(guān)鍵的治療，但又是讓患者迷茫的一件事。內(nèi)分泌科醫(yī)師經(jīng)常打亂腫瘤?？漆t(yī)師給患者的治療，他們一看到甲狀腺功能異常，即嚴(yán)肅且嚴(yán)重的告訴患者：你必須減量，甚至要求停藥?；氐街鞯夺t(yī)師哪里，又要求把藥量加上去。即使是甲狀腺癌?？漆t(yī)師，對吃藥也有非常多爭論，或者說，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥本身就沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。2.指南的要求：先看看全球接受程度最廣的美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association）的推薦：（以下內(nèi)容引自：2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerA．對于沒有切除干凈，有明顯殘留的甲狀腺癌，TSH要求控制在0.1 mU/L以下B．對于已經(jīng)切除干凈，但生物化學(xué)檢查上考慮有殘留（可以理解為切除干凈，影像學(xué)檢查如超聲CT沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，但抽血查指標(biāo)考慮有腫瘤殘留），TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L,C．對于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險的不利因素，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L。最多吃5年即可。D．對于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險的不利因素TSH要求控制在0.5–2 mU/L。3. 甲狀腺癌術(shù)后為什么要吃藥？甲狀腺癌手術(shù)要求切除甲狀腺，根據(jù)術(shù)式不同，殘留的甲狀腺組織也不一樣，常見術(shù)式包括：甲狀腺雙側(cè)全切除術(shù)；一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺大部切除；一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺部分切除；一側(cè)甲狀腺+峽部切除。小于一側(cè)甲狀腺切除的甲狀腺癌手術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)范圍不全的手術(shù)。剩余甲狀腺會出現(xiàn)一定程度的代償，但代償能力有限。剩余腺體太少，即使代償也不能滿足患者需要。甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者需要服用甲狀腺素有兩個方面的目的和作用：一方面維持體內(nèi)正常的甲狀腺激素水平（補(bǔ)充劑量）；另一方面可以抑制身體促甲狀腺激素TSH的分泌（抑制劑量），從而達(dá)到抑制復(fù)發(fā)的目的（乳頭狀癌是TSH依賴型惡性腫瘤）。4.甲狀腺癌術(shù)后吃什么藥： 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后要求吃甲狀腺素，以甲狀腺素為主要成分的均可，目前最常用的是左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）5．甲狀腺素片要怎么吃？ 甲狀腺素片要求早上起床后空腹吃，吃完藥即可吃飯。起始藥量及藥量的調(diào)整必須遵循?？漆t(yī)師的意見，藥量少達(dá)不到治療目的。藥量多會引起副作用。6. 服藥后會出現(xiàn)哪些副作用呢？A．對于甲狀腺殘余很少的患者，藥量少，甲狀腺功能不足，會引起甲狀腺功能低下的癥狀：根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度，可分為4個階段。1、亞臨床型階段 即初發(fā)隱匿階段，可毫無臨床表現(xiàn)，本階段最主要的診斷依據(jù)是TSH輕度增高。2、臨床型甲減階段可分為輕型和重型。前者癥狀輕微或不典型，僅表現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退、周身發(fā)脹感等非特異性癥狀;而后者則呈黏液水腫樣的輕型表現(xiàn)。3、黏液性水腫階段早期癥狀自第4周開始，典型癥狀常見于第8周之后。B．服藥過多會導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)： ①代謝加快：手術(shù)后剛服用左甲狀腺素鈉片的患者，可能會出現(xiàn)飯量增多的現(xiàn)象。這是因?yàn)檠a(bǔ)充的甲狀腺素加快了身體的代謝，也會因此導(dǎo)致體重增加或者減少的狀況：吃得太多，消耗不了當(dāng)然就會變胖；吃得多，但代謝得更快，就瘦了。②藥物性甲亢：患者還會出現(xiàn)一些甲亢的癥狀，如出汗多、燥熱、情緒波動大、焦慮不安、經(jīng)常餓、體重減輕、心跳加快、心慌氣短等問題，這是藥物性甲亢的表現(xiàn)。出現(xiàn)了這些癥狀需要復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整用藥劑量。C．其他：患者還可能會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肝功能損傷，女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等，這些不可避免的并發(fā)癥需要對癥治療。肝功能損傷可以服用保肝藥，骨質(zhì)疏松需要服用鈣片來調(diào)節(jié)。甲狀腺激素對女性的卵巢功能及月經(jīng)調(diào)節(jié)有一定的影響，所以女性患者可能會出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，閉經(jīng)等癥狀，此時調(diào)整好藥量，使甲狀腺激素水平正常了，月經(jīng)自然會有所改善。7. 吃藥后怎么復(fù)查和調(diào)整：服用甲狀腺素藥物，對血液的影響需要2周以上的時間，故自己的觀點(diǎn)：一般要求患者服藥后1月復(fù)查甲狀腺功能，之后每3月復(fù)查一次，連續(xù)兩次達(dá)到藥效要求，就半年~一年復(fù)查一次即可。沒有達(dá)到要求需要調(diào)藥的患者，調(diào)整藥物之日算起，一個月后復(fù)查甲狀腺功能。對于骨質(zhì)疏松和肝功能的影響，要求每兩年檢查一次即可。8. 個人執(zhí)行的用藥標(biāo)準(zhǔn)： 由于術(shù)后用藥沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國甲狀腺協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，目前中國國內(nèi)難以完全照搬（生物化學(xué)檢查國內(nèi)開展的單位極少），結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和對甲狀腺癌的理解，結(jié)合臨床復(fù)查的情況，我自己執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)如下：A．對于手術(shù)無法切除，有殘留的患者TSH要求控制在0.1 mU/L以下B． 對于手術(shù)切除徹底的患者，將TSH控制在比正常稍低的水平即可（TSH<0.27mU/L：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院TSH監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，不同設(shè)備不一樣）。使患者處于亞甲亢狀態(tài)，即處于正常和有臨床癥狀甲亢之間的一個狀態(tài)，沒有必要要求TSH達(dá)到一個固定的值，因?yàn)槿梭w每時每刻都有變化，同樣劑量的甲狀腺素，對應(yīng)的TSH會有很大的波動，也無法控制TSH在一固定的水平。C．服藥5年，檢查腫瘤無復(fù)發(fā)，可以將TSH控制在正常水平。如患者甲狀腺組織剩余夠多，甚至可以完全停藥。本文系于文斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨近來單位體檢人數(shù)與規(guī)模的擴(kuò)展，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被檢出。除了進(jìn)一步到我們甲狀腺中心進(jìn)行專科復(fù)查與危險度分層診斷外，更多的門診病人是在我中心終生復(fù)查與甲狀腺功能維護(hù)的。其中最擔(dān)心與糾結(jié)的病人就是甲狀腺癌術(shù)后群體，這是我們每天門診接診最多的一組。尤其許多是術(shù)前毫無表現(xiàn)而被體檢發(fā)現(xiàn)后來手術(shù)的病人占了絕大多數(shù)；其中絕大多數(shù)都是乳頭狀甲狀腺癌及少部分濾泡性甲狀腺癌患者。這些患者被突然體檢的結(jié)果及手術(shù)搞得十分緊張與無奈；并一直處于對“談癌色變”的驚恐和對術(shù)后復(fù)發(fā)與治療選擇的糾結(jié)之中。盡管手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)告之這類惡性腫瘤具有十分特殊的生物學(xué)行為，相對其它惡性腫瘤其自然進(jìn)程十分緩慢，尤其是被體檢發(fā)現(xiàn)的多數(shù)直徑在1cm左右的分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌占到95％以上）經(jīng)手術(shù)根治后的效果十分肯定！有大數(shù)據(jù)研究顯示其術(shù)后30年的死亡率小于1％，即與人類的天然意外死亡率相差無幾。故要擔(dān)心術(shù)后死于該病之恐懼是純粹的“過度焦慮”！由于社會上各種“傳媒”與網(wǎng)絡(luò)對其不當(dāng)宣傳擴(kuò)大了“恐癌癥”的作用，會導(dǎo)致個別心理“脆弱”的病人走向崩潰與絕望之可能，故望廣大患者一定要認(rèn)真與靜心地了解此類腫瘤的可治愈性是十分肯定的；當(dāng)醫(yī)生告訴您這種良好的預(yù)后是真實(shí)的，而并非是所謂的與您的家人一起在“友善”地騙您或安慰您。明白這一點(diǎn)對您術(shù)后心理與生理恢復(fù)都十分重要。 盡管我們說這類腫瘤術(shù)后不會導(dǎo)致死亡率增加，但它具有惡性腫瘤的普遍特征，也會復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處的器官；大數(shù)據(jù)長期觀察研究顯示其“根治”術(shù)后的復(fù)發(fā)率是隨時間而緩慢升高的?？偟膩碇v其術(shù)后十年的總復(fù)發(fā)率在30％左右。所以對“術(shù)后復(fù)發(fā)”的擔(dān)憂也是讓病人驚恐與糾結(jié)的巨大“心理問題！好在正如上面我們講的，即使您“復(fù)發(fā)”了，它也不會影響您的自然壽命；因?yàn)閺乃皬?fù)發(fā)”到致您于死地的時間比您的自然壽命還要長！而且，有這種可能性的概率小于1％。所以對于復(fù)發(fā)致死的憂慮與糾結(jié)也是多余的！ 可是我們對于您的復(fù)發(fā)還是十分關(guān)注與重視的；這也是我們?yōu)槭裁匆獮槟K生定期復(fù)查的主要原因。雖然復(fù)發(fā)致死率極小，但其中一些部位的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移對生存與生活質(zhì)量的影響評估是十分重要與專業(yè)的問題。這也是?？漆t(yī)生學(xué)問之所在；即如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)或在復(fù)查中及早發(fā)現(xiàn)哪些患者的復(fù)發(fā)是危險性較高并需要進(jìn)一步處治的。首先要講預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)為零的想法是天真的！因?yàn)橹两襻t(yī)學(xué)還沒有找到防治復(fù)發(fā)的根本辦法，如果哪位“專家”對您說他的手術(shù)后不會復(fù)發(fā)，那他一定是“磚家”！其次，術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低確實(shí)與腫瘤本身的生物學(xué)個性，手術(shù)根治技術(shù)的水平與規(guī)范性，術(shù)后綜合治療制定的科學(xué)與合理性以及術(shù)后追蹤與隨訪的及時有效性相關(guān)。 我想在此重點(diǎn)給患者們講解大家最關(guān)心的影響術(shù)后復(fù)發(fā)的外科因素，即術(shù)者的技術(shù)水平與手術(shù)規(guī)范性是影響小乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素。近十年來，甲狀腺外科的理論研究與技術(shù)進(jìn)步是隨患者的快速增長而迅速成熟與發(fā)展的。但早些年能及時了解、掌握其學(xué)科發(fā)展動態(tài)與臨床研究進(jìn)展并能原創(chuàng)或發(fā)展于中國環(huán)境中的專業(yè)醫(yī)生與學(xué)者則為數(shù)有限！所以絕大多數(shù)病人都會在各級不同醫(yī)院的普通外科（甚至非普通外科）或是腫瘤醫(yī)院的頭頸外科診治；其手術(shù)觀念與水平的差異是很大的，由于對手術(shù)技術(shù)把握不到位，新技術(shù)與設(shè)備器件應(yīng)用的觀念跟不上，對手術(shù)并發(fā)癥的防范意識與技術(shù)不到位等因素都嚴(yán)重影響了腫瘤根治的徹底性。所以當(dāng)時的復(fù)發(fā)率是較高的。為此我們昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科在1997年在我省首先開設(shè)了第一個甲狀腺外科門診，后于2005年又成立了甲狀腺外科與胃腸外科在一起逐步將我省的甲狀腺外科技術(shù)理念與水平與國內(nèi)先進(jìn)單位接軌并關(guān)注國際動態(tài)發(fā)展。2009年我們成為了省衛(wèi)生廳授予的省級甲狀腺臨床研究中心；當(dāng)時這是我省在國內(nèi)專業(yè)機(jī)構(gòu)建設(shè)走在前列的代表之一。2012年我科從普通外科中分支出來成立了我院甲狀腺疾病診治中心，聯(lián)合了超聲影像學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、病理科以及內(nèi)分泌科等才形成了真正與國際接軌的先進(jìn)的甲狀腺腫瘤診治平臺；也使我省這一領(lǐng)域的診治技術(shù)得以迅速提高并逐步培養(yǎng)了真正的一批專業(yè)醫(yī)師。數(shù)據(jù)顯示我中心的甲狀腺癌人數(shù)累計是本省最大的，復(fù)發(fā)率也逐年下降。這就是專病專治所帶來的巨大社會效益！ 盡管如此，仍然有更多的患者是在我省廣大基層醫(yī)院的傳統(tǒng)外科中進(jìn)行治療，這是我們中心要不斷努力去推廣先進(jìn)技術(shù)與理論進(jìn)步的原因。同時我們也看到了基層醫(yī)生們也在不斷學(xué)習(xí)交流與進(jìn)步，為降低甲狀腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)而努力。這都是大家的共同愿望與目的所在。 所以，今天患者術(shù)后擔(dān)憂的復(fù)發(fā)問題在專業(yè)醫(yī)生看來雖然從“戰(zhàn)略”上是藐視它的，但從“技術(shù)”上要徹底消滅它一直都是全球同行十分關(guān)注并重視的研究與發(fā)展方向。在下一講，我將繼續(xù)為大家討論如何看待“復(fù)發(fā)”與正確對待“復(fù)發(fā)”的問題。 本文系程若川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

（有位患者提出“能否介紹一下甲狀腺癌手術(shù)后的生存預(yù)期。這個問題是患者非常想知道而又是醫(yī)生難回答的，但還是盼您著情回答”。人人都知道甲癌是個“goodcancer”，但是沒有患病的人無法理解甲癌患者的心情，通過交流發(fā)現(xiàn)，好多患者心情非常壓抑、苦悶，有患者給我們的信息，從字里行間表達(dá)出的心情與“goodcancer”這個稱謂背道而馳，作為甲狀腺外科醫(yī)生，我因此明白了美國甲狀腺癌患者協(xié)會網(wǎng)站發(fā)表的一篇“為什么停止說甲癌是goodcancer”。并不是說甲癌的預(yù)后不好，而是說根本就沒有所謂“good”的癌癥，患者的心情、家庭和事業(yè)的壓力、復(fù)查的焦慮、后續(xù)治療等等，所有這些局外人是無法理解的，只有患者們才能深深體會。本篇文章我想除了向大家傳遞一個甲狀腺癌預(yù)后相對較好的信息，更為重要的使大家樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、樹立堅強(qiáng)生活的信念。）所謂預(yù)后，是指預(yù)測疾病的結(jié)果，即根據(jù)疾病的表現(xiàn)，預(yù)測患者將來要發(fā)生的事情、可能壽命、是否能夠得到癌癥痊愈或緩解、非致死性腫瘤殘留的發(fā)生以及死亡的可能等。在本文中，我們僅討論占甲癌比例最大的乳頭狀癌患者的預(yù)后。我們想當(dāng)然認(rèn)為癌癥預(yù)后與癌癥的早晚程度相關(guān)，在這里也就是甲狀腺乳頭狀癌的分期，分期為I或II期的甲狀腺癌，被認(rèn)為是低風(fēng)險腫瘤，可以有較好的預(yù)后，但是III或IV期的甲狀腺癌通常被認(rèn)為具有較高風(fēng)險，治療后癌細(xì)胞殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。美國癌癥學(xué)會《癌癥》雜志發(fā)表的甲狀腺乳頭狀癌生存率為：10年生存率分別為I期100%，II期98%，III期82%，IV期38%，可以看出，對于I或II期甲狀腺癌患者來說，術(shù)后10年基本上沒有死亡病例，死亡屬于小概率事件。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計1400名甲狀腺癌患者，他們25年的生存率也達(dá)到了97%，30年的生存率為75%-80%，也就是說，術(shù)后30年大部分患者仍然存活。上述的生存率是對群體而言的，對個體情況有些不同。因?yàn)槟[瘤分期僅僅考慮了患者的年齡、腫瘤的大小或局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是預(yù)后相關(guān)因素可能還有很多，比如不同甲狀腺乳頭狀癌病理亞型可能也會導(dǎo)致不一樣的結(jié)局，包括高細(xì)胞變異型、柱狀細(xì)胞變異型和島型乳頭狀甲狀腺癌，預(yù)后可能較差。另外，治療方式對預(yù)后也有影響，恰當(dāng)?shù)闹委熆梢蕴岣呋颊叩念A(yù)后，對于每一位患者而言，都有適合于自己的治療模式，比如對于一位早期的微小癌，可能腺葉切除足夠了，即便擴(kuò)大治療模式，甚至行放射碘治療，對其預(yù)后都是一樣。還有就是有些未知的因素還需要探討，比如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)伴有橋本甲狀腺炎的甲癌患者，預(yù)后要比不伴有橋本的患者好?；颊叩念A(yù)后因素可能還有很多，可能需要醫(yī)生對患者進(jìn)行長時間的觀察之后，才能對患者的疾病過程和腫瘤行為作出更加詳細(xì)和準(zhǔn)確的判斷，更準(zhǔn)確的預(yù)測疾病結(jié)局。另外，患者對待生活的態(tài)度非常重要，保持樂觀的心態(tài)和正能量的行為處事會讓患者內(nèi)心充滿生存的價值，而一味的悲觀厭世、消極的為人處事會讓生命大打折扣。大部分的患者都能生存幾十年的時間，在有限的時間里活出精彩，讓生命綻放光芒遠(yuǎn)比天天渾渾噩噩想著自己還能活多久更有生存意義，也最終能夠收獲精彩絕倫的人生。

甲狀腺乳頭狀癌雖然是一種惡性腫瘤，但經(jīng)過規(guī)范的治療后，治愈率非常高?？墒怯幸粋€問題還是讓很多年輕的女性患者非常擔(dān)心，那就是——會不會影響生育。答案是否定的。下面我們來詳細(xì)了解一下，甲狀腺乳頭狀癌女性患者如何擁有自己的寶寶。 一、懷孕時間的選擇①手術(shù)前，盡可能不要懷孕，因?yàn)閼言泻筒溉闀碳つ[瘤生長，不利于生產(chǎn)后疾病的治療。②通過正規(guī)手術(shù)將腫瘤切除干凈，在確保腫瘤沒有復(fù)發(fā)的情況下，半年到一年左右可以懷孕；③如果患者手術(shù)后需要進(jìn)行131I治療，最好咨詢核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生懷孕時間。因?yàn)?31I治療具有放射性，會造成妊娠早期的胎兒畸形。 二、懷孕期間擅自停藥更不利于寶寶成長 甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后需要服用甲狀腺素片，懷孕后是否需要繼續(xù)用藥也是患者最關(guān)心的問題之一。 可以明確地告訴大家，甲狀腺素片作為補(bǔ)充身體甲狀腺激素和抑制腫瘤復(fù)發(fā)的藥物，在正常劑量內(nèi)不會對胎兒造成影響。懷孕期間，母親千萬不能因?yàn)閾?dān)心吃藥會對胎兒有影響，就私自停藥，否則會增加甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)的概率，或者發(fā)生甲減。孕期甲減會影響胎兒的智力發(fā)育，嚴(yán)重的可以造成胎兒流產(chǎn)。三、孕期定期復(fù)查調(diào)整藥量懷孕期間，隨著胎兒的長大，母親對甲狀腺激素的需求量會逐漸增加，所以患者需要定期復(fù)查，調(diào)整藥物用量，滿足身體對激素的需求。①懷孕早期（1~3個月），患者每2個月復(fù)查一次甲狀腺功能；②懷孕中期4~6個月，縮短到每個月復(fù)查一次；③懷孕晚期，最好每半個月來復(fù)查一次，及時調(diào)整藥量。四、生產(chǎn)后可以正常哺乳嗎？懷孕生產(chǎn)后，母親可正常給孩子母乳喂養(yǎng)。母親服用的甲狀腺激素，分泌到乳汁中的量很少，不足以造成孩子甲亢，也不會抑制孩子本身的甲狀腺激素分泌，所以母親哺乳期無需停藥，也可以放心地給孩子喂母乳。 五、甲癌會遺傳嗎？有些癌癥（如乳腺癌）的確有家族傾向性，但甲狀腺乳頭狀癌目前沒有確切的證據(jù)證明有遺傳性。母親不用擔(dān)心甲狀腺乳頭狀癌會遺傳給孩子，自己孕期用藥也不會造成胎兒甲狀腺功能異常。所以甲癌媽媽，不要給自己過多的思想負(fù)擔(dān)，認(rèn)真治療，你也可以擁有一個健康的寶寶。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

患者：檢查及化驗(yàn)：1.手術(shù)中病理報告檢查單： 病理所見：第一次冰凍送檢“左側(cè)”甲狀腺組織一塊，4.5*3.2*2cm，剖面見一灰黃結(jié)節(jié)，1.5*1.0cm，質(zhì)軟界不清，鏡示為甲狀腺乳頭狀癌。第二次冰凍送檢“右側(cè)”灰紅組織一塊，0.15*0.1*0.1cm，鏡示為甲狀旁腺擠壓傷。常規(guī)送檢：“右側(cè)”甲狀腺組織一塊，4*3*2cm，鏡示為甲狀腺組織。 2.手術(shù)10天后病理報告： 送檢纖維脂肪組織淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移：“錐葉及喉前”LN（0/1），另見甲狀腺組織；“胸骨上窩”LNs（1+/2），另見胸腺組織；“左氣食管溝上段”LNs（0/2）；“左氣食管溝下段”未見淋巴結(jié)，另見胸腺組織和甲狀旁腺組織。 病理診斷： (左)甲狀腺乳頭狀癌，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1+/5） 3.距離手術(shù)后40天驗(yàn)血報告： 促甲狀腺激素（化學(xué)發(fā)光） 1.04 總?cè)饧紫僭彼幔ɑ瘜W(xué)發(fā)光）0.94 甲狀腺素（化學(xué)發(fā)光）9.49 游離三碘甲腺原氨酸（化學(xué)發(fā)光）2.77 游離甲狀腺素（化學(xué)發(fā)光）1.37 甲狀腺球蛋白Ab（化學(xué)發(fā)光）2.91 甲狀腺球蛋白1.75 治療情況：2013.1.17全麻下行小切口內(nèi)窺鏡輔助下甲狀腺全切術(shù)，術(shù)中所見：術(shù)中見左側(cè)甲狀腺中極腹側(cè)面腫塊，約1.5 cm *1.2cm，實(shí)性，質(zhì)地硬，累犯被膜，與周邊氣管食管無粘連。左側(cè)氣管溝下段可及腫大淋巴結(jié)。冰凍報告：“左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌”。左右側(cè)喉返神經(jīng)予以解剖并保留。雙側(cè)上位甲狀旁腺及左側(cè)下位甲狀旁腺予以保留并予鈦夾標(biāo)志，右下側(cè)甲狀旁腺緊貼甲狀腺被膜，予冰凍證實(shí)為甲狀旁腺后移植于右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。 術(shù)后：無嗆水和聲嘶、手足麻木現(xiàn)象。 出院：患者一般情況平穩(wěn)，術(shù)區(qū)愈合可。 術(shù)后至今僅服優(yōu)甲樂100ug/天，其它自我感覺如常。病史：1994.3.5出生，今年18歲多一點(diǎn)，女孩子。2012.11.29洗臉時無意發(fā)覺，頭頸處甲狀腺處比常人大一點(diǎn)，在頭頸處無其它異樣感覺。2012.12.17穿刺：考慮乳頭狀癌。我是孩子的爸爸，感到碘131治療要非常慎重，特此想得到以下幫助：1.孩子的病情就目前情況而言是I期嗎？2.就目前病情（全切，腫塊大小約1.5 cm *1.2cm，累犯被膜，淋巴轉(zhuǎn)移1+/5）你是否認(rèn)為需要碘131治療及是否能獲益？3.碘131治療是否加快乳頭狀癌失分化？4.如果要做碘131，孩子怕影響學(xué)業(yè)，2013.1.17做的手術(shù)，想拖到暑假做對療效有何影響?謝謝!華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：該患者屬Ⅰ期。需要進(jìn)行131I治療。乳頭狀癌失分化發(fā)生率低，與131I治療無肯定的聯(lián)系。暑假131I治療可以，治療之前TSH盡量控制在低于1μg/L的水平。 但愿對你有所幫助。 匡安仁

患者： 匡教授： 你好！我于7月27號在華西醫(yī)院做了第一次吸碘131治療，8月2號出院，現(xiàn)在一個月后需要復(fù)查，請問這次復(fù)查需要檢查哪些項目呢？華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：131I治療后第一月復(fù)查，主要目的是調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量。一般查TSH,FT3，F(xiàn)T4和血常規(guī)。患者：請問，匡教授，我今天才看到那個優(yōu)甲樂的藥物介紹單子，說吃藥的同時不能吃豆制品，那我之前一直都是吃了藥后半小時喝豆?jié){當(dāng)早飯，那現(xiàn)在咋辦呢，會不會對藥物作用有影響呢？患者：服用優(yōu)甲樂期間有沒有啥子飲食禁忌的？華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：服優(yōu)甲樂半小時后進(jìn)食，影響不大。沒有什么飲食禁忌?；颊撸赫垎柨锝淌冢沂羌谞钕偃轭^狀癌1期，低危，去年8月在華西做了第一次碘131治療，今年2月該復(fù)查了，但是我想今年懷小孩，請問可以不停藥復(fù)查嗎，這樣檢查出來的結(jié)果準(zhǔn)確嗎，如果必須停藥復(fù)查，那么復(fù)查后好久可以要寶寶呢？華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：因故遲復(fù)為歉?？梢韵炔煌Ｋ帍?fù)查，根據(jù)結(jié)果決定下一步處理方案。復(fù)查如使用了131I則要6月后才能懷孕。一般情況只有血中甲狀腺激素和TSH控制在符合要求的水平就可懷孕。但愿對你有所幫助！匡安仁