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彭建珩主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 健康管理中心 中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）本文全文發(fā)表于《中華健康管理學雜志》2019年05期國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會中華醫(yī)學會健康管理學分會中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡健康管理與體檢專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理與控制專業(yè)委員會中國健康促進基金會國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會中華健康管理學雜志摘要中國結(jié)直腸癌負擔沉重，嚴重威脅人民群眾的生命健康。為改變我國結(jié)直腸癌高發(fā)病率、高死亡率和低早期診斷率的現(xiàn)狀，推進我國的結(jié)直腸癌篩查計劃，2019年由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）牽頭，依托國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟，聯(lián)合多個相關(guān)學會，組織我國消化、內(nèi)鏡、腫瘤、健康管理和內(nèi)鏡質(zhì)控等多學科專家聯(lián)合制定本共識意見，以期確立并細化適合我國實際情況的早期結(jié)直腸癌篩查流程，為篩查工作提供指導和參考。結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球居于惡性腫瘤第3位，死亡率高居第2位，是占全球發(fā)病和死亡首位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴重威脅人民群眾的生命健康。近來隨著我國生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的西化，結(jié)直腸癌發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢，已成為我國消化系統(tǒng)發(fā)病率第2位、患病率第1位的惡性腫瘤。2018年預計我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例超過52.1萬，死亡病例約24.8萬，新發(fā)和死亡病例均接近全世界同期結(jié)直腸癌病例的30%，疾病負擔沉重。因此，降低我國結(jié)直腸癌的死亡率和發(fā)病率既是刻不容緩的重大臨床關(guān)鍵問題，也是實現(xiàn)十九大報告中"健康中國"這一宏偉戰(zhàn)略的具體措施。目前我國結(jié)直腸癌5年生存率遠低于美國及日韓，85%以上的結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)即已屬晚期，即使經(jīng)過手術(shù)、放化療、靶向治療等綜合治療，患者的5年生存率仍明顯低于40%；相反，早期結(jié)直腸癌治療后5年生存率可超過95%，甚至可以完全治愈?，F(xiàn)階段我國早期結(jié)直腸癌的診斷率低于10%，明顯落后于日本（1991年早期診斷率已達到20%）和韓國（2009年已超過20%）。因此為改變我國結(jié)直腸癌高發(fā)病率、高死亡率和低早期診斷率的現(xiàn)狀，早期結(jié)直腸癌篩查措施亟待在國內(nèi)推廣。歐美等發(fā)達國家已建立起較為完善的國家結(jié)直腸癌篩查體系，我國結(jié)直腸癌篩查始于20世紀70年代，目前在部分省市或地區(qū)有區(qū)域性結(jié)直腸癌篩查項目開展。為進一步推進我國的結(jié)直腸癌篩查計劃，2019年4月13日，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）牽頭，依托國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟，聯(lián)合中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會，中華醫(yī)學會健康管理學分會，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會、內(nèi)鏡健康管理與體檢專業(yè)委員會、內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理與控制專業(yè)委員會，中國健康促進基金會，國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心和中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會，組織我國消化、內(nèi)鏡、腫瘤、健康管理和內(nèi)鏡質(zhì)控等多學科專家，以《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014年，北京）》為基礎，進一步細化并確立適合我國實際情況的早期結(jié)直腸癌篩查流程，聯(lián)合制定本共識意見。一、相關(guān)概念1．人群篩查（mass screening）：也稱自然人群篩查（natural population screening）或無癥狀人群篩查（asymptomatic population screening），是采用標準化設計的篩查方案，進行以人群為基礎的篩查。多由國家或地區(qū)相關(guān)部門統(tǒng)一組織，統(tǒng)一投入，以各種手段督促符合篩查條件的全體人群，在規(guī)定的、相對集中的時期內(nèi)參與篩查。其各階段實施遵循嚴格的規(guī)范，每項流程均可跟蹤審查，需要占用較多資源，常需醫(yī)療保險系統(tǒng)支持。在檢出早期癌的同時發(fā)現(xiàn)并干預癌前病變，目的在于降低該人群或地區(qū)的結(jié)直腸癌死亡率和發(fā)病率。2．伺機篩查（opportunistic screening）：也稱機會性篩查或個體篩查（individual screening），是一種基于臨床，針對就診者或體檢個體的篩查。依托現(xiàn)有醫(yī)院、體檢中心、社區(qū)門診實施，無需額外資源支持，根據(jù)個體情況靈活選擇篩查方式，旨在早期檢出結(jié)直腸腫瘤（包括部分癌前病變），優(yōu)化治療效果，但無法判斷是否可降低某一人群或地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率。結(jié)構(gòu)化的伺機篩查（structured opportunistic screening），指由官方政策支撐、醫(yī)療保險系統(tǒng)支持，廣泛覆蓋目標人群，通過各種手段推動完成并關(guān)注質(zhì)量，監(jiān)測結(jié)果的伺機篩查。結(jié)構(gòu)化的伺機篩查以美國的廣泛結(jié)腸鏡篩查為典型代表，在我國尚未開展。二、篩查目標早期結(jié)直腸癌篩查的長期目標是降低人群結(jié)直腸癌死亡率和發(fā)病率。以美國為代表的少數(shù)發(fā)達國家，在全國范圍內(nèi)持續(xù)廣泛推動早期結(jié)直腸癌篩查后，已觀察到結(jié)直腸癌死亡率和發(fā)病率的顯著下降。在我國結(jié)直腸癌危險因素增多、人口結(jié)構(gòu)老齡化加快、發(fā)病率逐步上升的大背景下，從開展篩查到遏制上升趨勢，進而觀察到實際死亡率和發(fā)病率的下降將是一個相當漫長的過程?？紤]到我國大部分地區(qū)尚未建立完善的死亡和腫瘤登記系統(tǒng)，有效監(jiān)控長期目標存在諸多困難。早期結(jié)直腸癌篩查的中期目標是提高早期癌在結(jié)直腸癌總體中所占的比例，降低篩查間期結(jié)直腸癌的發(fā)病率。國際上有研究將結(jié)腸鏡質(zhì)控指標與篩查的中期指標如間期癌聯(lián)系起來，但間期癌的定義、規(guī)范及識別在我國尚未達成廣泛共識，可操作性較弱。篩查的短期目標著眼于提高人群篩查率，提高早期結(jié)直腸癌及重要癌前病變（進展期腺瘤、廣基鋸齒狀病變及其他伴有高級別上皮內(nèi)瘤變的病變）檢出率和提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。短期指標可即時觀察早期結(jié)直腸癌篩查項目的成效，便于審查及持續(xù)質(zhì)量改進，在我國現(xiàn)階段可操作性較強。亞太結(jié)直腸癌篩查共識曾明確提出：結(jié)直腸癌篩查項目的各個環(huán)節(jié)都應進行審查和質(zhì)量控制，主要通過監(jiān)測多個短期指標實現(xiàn)。篩查長期目標：降低人群結(jié)直腸癌死亡率和發(fā)病率。篩查中期目標：提高早期癌在結(jié)直腸癌總體中所占的比例，降低篩查間期結(jié)直腸癌的發(fā)病率。篩查短期目標：提高人群篩查率，提高早期結(jié)直腸癌及重要癌前病變檢出率，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。推薦評估短期指標促進篩查項目質(zhì)量持續(xù)改進，并酌情兼顧中、長期指標。三、篩查模式和對象亞太結(jié)直腸癌篩查共識建議在發(fā)病率大于30.0/10萬的國家或者地區(qū)開展人群篩查。目前，結(jié)直腸癌發(fā)病率≥30.0/10萬的30個國家?guī)缀醵奸_展了基于人群結(jié)直腸癌篩查或結(jié)構(gòu)化的伺機篩查，36個發(fā)病率≥25.0/10萬的國家均進行了人群篩查試點。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率持續(xù)上升，據(jù)GLOBOCAN 2018數(shù)據(jù)估計，我國結(jié)直腸癌年齡標化發(fā)病率（世界標準人口）已達23.7/10萬，其中男性發(fā)病率為28.1/10萬，女性為19.4/10萬，人群篩查的必要性和緊迫性逐漸增加。但我國人口眾多，城鄉(xiāng)、地域、經(jīng)濟社會發(fā)展程度差異巨大，目前尚無簡易而高效的篩查手段進行全民結(jié)直腸癌普查。依據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗，我國結(jié)直腸癌預防知識知曉率低，人群篩查依從性不高，嚴重降低了篩查的效率。在各級醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)門診）和體檢中心面向就診者及體檢個體進行的伺機篩查，簡便、實用、依從性較好，能明顯縮小篩查人群，節(jié)省衛(wèi)生資源，是我國結(jié)直腸癌篩查的重要組成部分和有效措施，特別是在資源有限的情況下，建議集中力量開展伺機篩查。加強結(jié)直腸癌預防宣傳和健康科普教育，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，將人群篩查與伺機篩查有機結(jié)合，是符合我國國情的篩查模式。結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨年齡的增長而上升，在50歲之前發(fā)病率較低，而在50歲以后呈現(xiàn)快速上升的趨勢。大多數(shù)歐美國家把50～75歲作為結(jié)直腸癌篩查的目標年齡段。76～85歲人群根據(jù)個人健康狀況和預期壽命選擇是否參與篩查，85歲以上則不再建議篩查。新近，美國癌癥協(xié)會（ACS）根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)和數(shù)學模型研究，建議從45歲開始結(jié)直腸癌篩查。我國結(jié)直腸癌人群發(fā)病率從40歲開始上升速度加快，50歲以上加快更為明顯。而我國人口基數(shù)巨大，依據(jù)2010年第6次人口普查數(shù)據(jù)，我國50～75歲人群總數(shù)為2.94億人，40～44歲和45～49歲人數(shù)分別達1.25億和1.06億。據(jù)2012年全國消化內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查數(shù)據(jù)顯示，2012年全國僅開展結(jié)腸鏡583.24萬例，人均結(jié)腸鏡資源極其匱乏。根據(jù)我國國情及結(jié)直腸癌臨床流行病學資料，人群篩查建議將50～75歲作為目標年齡段。同時應密切關(guān)注40～49歲甚至更年輕人群的結(jié)直腸癌流行病學趨勢，并納入衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、可獲得的醫(yī)療資源、民眾的接受程度等因素綜合考慮是否將其納入目標人群。需要注意的是，結(jié)直腸癌患者中約40%無明顯報警癥狀，因此不應因無報警癥狀而排除篩查對象。進行伺機篩查時，無癥狀一般個體參照人群篩查年齡范圍，可酌情放寬，作為人群篩查未覆蓋的年輕和高齡個體的補充。對于有相關(guān)癥狀和體征的個體，特別是便血、黏液血便、排便習慣改變、不明原因貧血、體重下降等報警癥狀的個體，則不作年齡限制。篩查模式：人群篩查與伺機篩查有機結(jié)合。推薦篩查對象：人群篩查為50～75歲人群，無論是否存在報警癥狀。伺機篩查中無癥狀一般個體，參照人群篩查年齡范圍，可酌情放寬；有癥狀特別是有結(jié)直腸腫瘤報警癥狀的個體，不作年齡限制。四、結(jié)直腸癌風險評估根據(jù)危險因素進行風險分層可簡便快速篩選出高危受檢者，具有重要臨床意義。國內(nèi)的結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問卷（附件1）凝聚了我國結(jié)直腸癌高發(fā)現(xiàn)場篩查工作的寶貴經(jīng)驗，尤其適合篩選出有癥狀、有家族史和高危病史的人群，在我國使用范圍廣，順應性良好，是社區(qū)篩查的常用風險分層系統(tǒng)，但尚有簡化優(yōu)化的空間。伺機篩查風險問卷適合于到醫(yī)院就診個體的早診篩查，一般由專業(yè)醫(yī)務人員使用（附件2）。亞太結(jié)直腸篩查評分及其修訂版（年齡、男性、結(jié)直腸癌家族史、吸煙和肥胖） 作為篩選結(jié)直腸癌和進展期腺瘤高風險人群的工具更為簡潔易用，適用于我國無癥狀人群，已得到較為廣泛的驗證?；谖覈鵁o癥狀人群年齡、性別、吸煙、結(jié)直腸癌家族史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和自訴糖尿病的評分系統(tǒng)可預測結(jié)直腸腺瘤、進展期腺瘤和結(jié)直腸癌的總體風險，有助于后續(xù)篩查方案的選擇（附件3）。推薦選用結(jié)直腸癌篩查評分或問卷進行結(jié)直腸癌風險評估，提高篩查參與率，濃縮高危人群，指導篩查方法選擇。五、篩查方法1．糞便隱血試驗（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）：是結(jié)直腸癌無創(chuàng)篩查的最重要手段，包括化學法和免疫化學法。（1）化學法糞便隱血試驗：愈創(chuàng)木脂糞便隱血試驗（gFOBT）是目前最常用的化學法糞便隱血試驗，具有價格低廉、檢測便捷等優(yōu)點，人群篩查參與率相對較高，研究證實其能降低結(jié)直腸癌的死亡率。但gFOBT檢出結(jié)直腸癌及其癌前病變的敏感性較低，故無法顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。此外，其檢測結(jié)果易受食物、藥物等多種因素干擾，假陽性率相對較高。近年來已逐步被免疫化學法糞便隱血試驗所取代。（2）免疫化學法糞便隱血試驗（fecal immunochemical test，F(xiàn)IT）：FIT利用人血紅蛋白抗原抗體反應的原理進行檢測，克服了化學法產(chǎn)品的不足，特異性、敏感性及陽性預測值明顯提升，檢測結(jié)果不受食物或藥物的影響，更適用于人群篩查。FIT有多種檢測方法，主要包括膠體金法、乳膠凝集比濁法以及酶聯(lián)免疫法等，其中以定性的膠體金試紙在我國結(jié)直腸癌篩查中的應用最為廣泛，且以連續(xù)2個糞便樣本的FIT檢測成本效益更佳，改善采樣裝置及檢測模式有助于提升受檢率。乳膠凝集比濁法可量化測定糞便中低濃度的血紅蛋白，具有自動化分析、通量高、判讀客觀、陽性界值可靈活調(diào)整等優(yōu)點，在西方發(fā)達國家使用較多，我國亦有小范圍開展。目前推薦每年進行1次FIT檢測。Meta分析結(jié)果提示FIT篩檢出結(jié)直腸癌的敏感性和特異性分別為79％和94％。在無癥狀風險升高人群中，F(xiàn)IT診斷結(jié)直腸癌的敏感性和特異性分別為93％和91％。FIT的主要不足是檢出進展期腺瘤的敏感性偏低，一般僅20%～30%，在高危人群中亦不足50%。2．糞便DNA檢測：糞便DNA檢測主要針對結(jié)直腸脫落細胞的基因突變和（或）甲基化等特征，有單靶點和多靶點方案，也可與FIT聯(lián)合檢測，具有無需特殊設備、無需限制飲食、無創(chuàng)等優(yōu)點，有望應用于人群普查，近年來成為研究的熱點之一。近期一項大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于結(jié)直腸癌的診斷多靶點FIT-DNA聯(lián)合檢測（包括FIT與KRAS突變、NDRG4甲基化和BMP3甲基化）比FIT敏感性更高（92.3% 比73.8%），特異性略低（86.6%比94.9%），可檢出更多的進展期腺瘤及有意義的鋸齒狀病變，美國多個權(quán)威組織推薦將其應用于無癥狀人群結(jié)直腸腫瘤早期篩查，推薦周期為3年1次或1年1次。與國外相比，該技術(shù)在國內(nèi)雖然起步較晚，但一直在不斷探索中。如人類腸癌SDC2糞便基因檢測試劑盒目前已獲國家藥品監(jiān)督管理局批準用于腸癌檢測，臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，該試劑盒可以檢測出84.2%（315/374）的結(jié)直腸癌，特異性達97.9%（821/839），其中對于可根治的Ⅰ~Ⅱ期腸癌檢出率達86.7%（137/158）。國內(nèi)另一項多中心臨床研究（共納入500例患者，其中132例結(jié)直腸癌患者）顯示，采用人類SFRP2和SDC2基因甲基化聯(lián)合檢測試劑盒（熒光PCR法）聯(lián)合檢測糞便中人源SDC2和SFRP2基因甲基化診斷結(jié)腸癌和進展期腺瘤的敏感性分別達97.7%和57.9%，顯著高于FIT法（69.7%和21.1%，P<0.05），區(qū)分良性息肉、其他腫瘤或非癌性結(jié)腸病變的特異性也顯著高于FIT（90.5%比73.0%）。糞便DNA檢測用于人群早期結(jié)直腸癌篩查的主要缺點在于價格相對偏高，篩查間期尚不確定。目前國內(nèi)尚無糞便DNA檢測的大樣本人群篩查數(shù)據(jù)，也缺乏多輪糞便DNA檢測篩查的長期隨訪研究結(jié)果。今后值得在國內(nèi)開展大樣本人群篩查研究以明確糞便DNA檢測在結(jié)直腸癌篩查中的確切價值，驗證最適合國人的分子靶點，并推薦最適宜的篩查間期。3．結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查在結(jié)直腸癌篩查中占據(jù)獨特而不可替代的地位，是整個結(jié)直腸癌篩查流程的核心環(huán)節(jié)。以美國為代表的少數(shù)發(fā)達國家采用結(jié)腸鏡檢查進行一步法篩查，大多數(shù)采用兩步法的國家將其作為所有初篩陽性者的后續(xù)確證檢查。結(jié)腸鏡下活檢切除標本的病理檢查是結(jié)直腸癌確診的金標準，鏡下切除癌前病變可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。結(jié)腸鏡可直接觀察到結(jié)直腸腔內(nèi)壁，是發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤最敏感的方法，但結(jié)腸鏡檢查仍有一定漏診率，主要發(fā)生在近端結(jié)腸，以鋸齒狀息肉和平坦腺瘤為主。獲得良好的腸道準備，進行規(guī)范的結(jié)腸鏡操作和精細耐心的鏡下觀察是降低病變漏診率的重要措施。所以，結(jié)腸鏡檢查對受檢者和內(nèi)鏡醫(yī)師都有較高要求。由于結(jié)腸鏡檢查前需要進行飲食限制和嚴格的腸道清潔準備，未接受鎮(zhèn)靜或麻醉結(jié)腸鏡檢查的部分受檢者需承受較大痛苦，導致其依從性不佳。另外，結(jié)腸鏡檢查的直接與間接費用也會影響人群參與篩查的意愿；而且結(jié)腸鏡檢查屬于侵入性檢查、有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，目標人群常由于畏懼而拒絕結(jié)腸鏡檢查。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，即使是糞便隱血試驗陽性，隨后進行結(jié)腸鏡檢查的比例也僅有30%~40%。即使在美國等發(fā)達國家也遠未實現(xiàn)適齡人群的結(jié)腸鏡普查，考慮到我國結(jié)腸鏡資源匱乏且分布不均，直接結(jié)腸鏡篩查可作為個體化篩查的重要手段予以宣傳推廣，但不適宜應用于大規(guī)模人群普查。將適齡人群進行有效分層和精準初篩，在充分濃縮的高危人群中進行結(jié)腸鏡檢查并不斷提高受檢依從性是更符合中國國情的人群篩查策略。4．其他篩查方法：（1）乙狀結(jié)腸鏡篩查。乙狀結(jié)腸鏡可檢查降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，對腸道準備要求低，在部分歐美國家用于結(jié)直腸癌篩查，而在我國應用較少。近期一項納入170 432例受檢者的大樣本量隨機對照研究顯示，乙狀結(jié)腸鏡篩查可顯著降低人群結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率，其中發(fā)病率下降35%，死亡率下降41%。但由于乙狀結(jié)腸鏡自身的局限性，其對近端結(jié)腸的腫瘤發(fā)病率無明顯降低作用。我國一項研究顯示，中國患者中38%的結(jié)腸腺瘤和42%的結(jié)直腸癌位于近端結(jié)腸，提示乙狀結(jié)腸鏡檢查會遺漏大量結(jié)腸病變。因此目前不推薦使用乙狀結(jié)腸鏡進行結(jié)直腸癌篩查。（2）結(jié)腸CT成像技術(shù)。結(jié)腸CT成像技術(shù)，又稱CT模擬全結(jié)腸鏡，是指在腸道清潔后，通過腹部高精度CT檢查模擬成像，獲得結(jié)直腸的三維圖像從而診斷腸道腫瘤的方法。該方法需腸道準備、操作相對復雜、檢查費用昂貴，同時存在假陽性、放射線危害、人群接受度低等諸多問題，目前暫不建議應用于人群篩查。僅適用于部分無法完成全結(jié)腸鏡檢查的病例。（3）結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡篩查。膠囊內(nèi)鏡檢查具有無痛苦、方便快捷等優(yōu)點。目前有少數(shù)研究嘗試將結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡用于結(jié)直腸癌篩查。一項早期研究表明，膠囊內(nèi)鏡對大于1 cm結(jié)腸息肉的診斷敏感性為60%，對結(jié)直腸癌的診斷敏感性僅74%，約2%的結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡操作失敗，8%的受檢者出現(xiàn)不良事件。雖然近期的研究提示其新一代產(chǎn)品診斷效能有所改善，但由于發(fā)現(xiàn)病變后無法活檢的局限，仍需結(jié)腸鏡確證，綜合成本效益考慮，目前國內(nèi)暫不推薦用于結(jié)直腸癌人群篩查。（4）血漿Septin9基因甲基化檢測。甲基化SEPT9（mSEPT9）基因是結(jié)直腸癌早期發(fā)生發(fā)展過程中的特異性分子標志物，最近我國一項大規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)其診斷結(jié)直腸癌的敏感性和特異性分別為74.8%和87.4%，均高于FIT檢測。但mSEPT9對于癌前病變（結(jié)直腸腺瘤及息肉、進展期腺瘤）的診斷敏感性和特異性不足，不推薦用于人群篩查，可作為個體化診斷的選擇與補充。（5）糞便丙酮酸激酶（M2-PK）檢測。腫瘤細胞中M2-PK的過表達可促進大分子的生物合成，進而影響腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移。對17項研究共12 116例受檢者的Meta分析表明，結(jié)直腸癌患者糞便中M2-PK的水平顯著高于健康人群，其敏感性為80.3％，特異性為95.2％，均明顯高于糞便隱血試驗，目前尚待國內(nèi)臨床研究驗證其篩查效果。各種篩查方法的特點見表1。表1我國早期結(jié)直腸癌篩查方法的特點推薦的篩查方法：免疫化學法糞便隱血試驗（FIT），推薦篩查周期為每年1次。糞便DNA檢測，建議篩查周期為每1~3年1次。結(jié)腸鏡檢查，推薦篩查周期為每5~10年1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。人群篩查主要選用上述推薦方法；伺機篩查時，為提高篩查參與率，應結(jié)合各方法特點，充分考慮個人意愿，靈活、綜合選用篩查方法。六、結(jié)直腸癌篩查的質(zhì)量控制初篩環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，因人群、方法差異較大，橫向?qū)Ρ容^為困難，目前建議依托篩查短期指標進行項目的縱向持續(xù)質(zhì)量改進。高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查是保證結(jié)直腸癌篩查項目成功的關(guān)鍵。近期一項大規(guī)模Meta分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡腺瘤的漏診率為26%，進展期腺瘤漏診率達9%。建議在結(jié)直腸癌篩查時嚴格執(zhí)行結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)控標準。1．合格的腸道準備比例應≥90%。研究表明，腸道準備不充分時腺瘤檢出率顯著降低，漏診率顯著上升。目前已有多種腸道準備評分量表，其中波士頓腸道評分量表（BBPS）具有穩(wěn)定性較高、不同腸段的評分與該腸段息肉檢出率相關(guān)且方便學習推廣等優(yōu)點，BBPS評分≥6分時可認為腸道準備充分，在國內(nèi)已有多項研究驗證其有效性。2．盲腸插鏡率≥95%。研究表明，盲腸插鏡率高于95%的內(nèi)鏡醫(yī)師，其所診治患者的結(jié)腸間期癌發(fā)病率顯著低于盲腸插鏡率小于80%的內(nèi)鏡醫(yī)師所對應的患者。因此，在排除結(jié)腸梗阻性病變、活動性炎癥性腸病、腸道準備極差等因素后回盲部插鏡率應≥95%。3．退鏡時間≥6 min：與平均退鏡時間<6 min的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，退鏡時間≥6 min的內(nèi)鏡醫(yī)師腺瘤檢出率顯著提高（28.3% 對11.8%）；中位退鏡時間為9 min的內(nèi)鏡醫(yī)師其腺瘤、鋸齒狀息肉的檢出率最高。因此推薦退鏡觀察時間應至少保證6 min，適當延長退鏡時間可能進一步提高腺瘤檢出率。4．腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）：ADR被認為是與結(jié)腸鏡質(zhì)量最相關(guān)、最重要的指標，ADR每增加1%，結(jié)直腸間期癌發(fā)病風險降低3%，致命性間期癌風險降低5%。歐美國家的經(jīng)驗表明，在50歲以上的無癥狀平均風險人群中ADR應≥25%，男性≥30%，女性≥20%。近期研究顯示，中國人群的ADR為14%～15%，建議我國適齡一般人群的ADR目標值≥15%，其中男性應≥20%，女性應≥10%。FIT或糞便DNA陽性患者的ADR應高于此標準。5．陽性結(jié)腸鏡平均腺瘤數(shù)（adenomas per positive index colonoscopy，APPC）：Meta分析發(fā)現(xiàn)，APPC與腺瘤漏診率和進展期腺瘤漏診率均獨立相關(guān)，APPC低于和高于1.8，腺瘤漏診率分別為31%和15%；Appc低于或高于1.7時，進展期腺瘤漏診率分別為35%和2%，可能是潛在的結(jié)腸鏡質(zhì)控指標。因我國結(jié)直腸息肉切除術(shù)后病理送檢情況差異較大，尚需后續(xù)研究證實。七、早期結(jié)直腸癌篩查的建議流程絕大多數(shù)開展結(jié)直腸癌篩查的國家或地區(qū)使用兩步法篩查，在我國人群篩查也推薦采用兩步法進行。通過結(jié)直腸癌篩查評分、問卷和（或）常用初篩試驗可篩選出高危人群。評分、問卷評定為高風險或FIT、糞便DNA檢測陽性者歸為高危人群，其結(jié)直腸癌及癌前病變的發(fā)生風險明顯升高，需接受結(jié)腸鏡檢查；無任一項者為非高危人群（包括部分評分系統(tǒng)的低風險和中等風險人群），風險相對較低，建議采取多輪非侵入篩查和定期隨訪策略，可優(yōu)化資源配置，提高篩查效率。參考國內(nèi)外的結(jié)直腸癌篩查策略，結(jié)合最新的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，建議我國早期結(jié)直腸癌人群篩查流程如圖1。對于伺機篩查，則篩查方法更加靈活，流程更體現(xiàn)個體化。此外，隨著認識的深入，對于部分較為特殊的人群，已有細致的專題討論：典型的結(jié)直腸癌遺傳家系的癌變發(fā)生風險很高，其診治和管理流程依照相應共識進行；炎癥性腸病相關(guān)腫瘤的篩查和監(jiān)測不同于一般人群，參照相關(guān)共識推薦執(zhí)行。結(jié)直腸癌治療后或結(jié)直腸腺瘤切除后的個體，以往在篩查中有所涉及，應逐步納入規(guī)范的腫瘤監(jiān)測管理。2021年03月11日
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蔣小華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 人們“談癌色變”，一個主要的原因是大多數(shù)癌癥患者就醫(yī)時已是中晚期，錯過了最佳治療時機。對多數(shù)腫瘤來說，“早發(fā)現(xiàn)”意味著治愈的機會，而科學地進行癌癥篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥必不可少的重要手段。 那么， 什么人需要篩查？高危因素有哪些？有哪些篩查方法？上海市抗癌協(xié)會聯(lián)合復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布了2020版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》，覆蓋了20種常見惡性腫瘤的高危人群、篩查方法及預防建議。 (一) 大腸癌 高危對象 1. 45 歲以上無癥狀人群； 2. 40 歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習慣改變(便秘、腹瀉等)；大便形狀改變(大便變細)；大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3. 長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者； 4. 大腸癌手術(shù)后的人群； 5. 大腸腺瘤治療后的人群； 6. 有大腸癌家族史的直系親屬； 7. 診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過 20 歲。 篩查建議 1. 符合1~5的“一般人群”篩查： (1) 大腸癌篩查從 45 歲開始，無論男女，每年 1 次大便隱血(FOBT)檢測 ,每 10 年 1 次腸鏡檢查，直到 75 歲； (2) 76~85 歲，體健者、預期壽命在 10 年以上者，可繼續(xù)維持篩查；(3) 85 歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 2. 符合 “ 有大腸癌家族史 ” 直系親屬篩查： (1) 1 位一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于 60 歲)、2 位及以上一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲 開始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小 10 歲開始)篩查，每年 1 次 FOBT 檢查，每 5 年 1 次腸鏡檢查； (2)有一級親屬家族史的高危對象(僅 1 位，且發(fā)病年齡高于 60 歲): 40 歲開始篩查，每年 1 次 FOBT 檢測 , 每十年一次腸鏡檢查。 3. 符合 7 的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查: 對 FAP 和 HNPCC 患者家族成員，當家族中先發(fā)病例基因突變明確時， 建議行基因突變檢測。 (1) 基因突變檢測陽性者，20 歲以后，每 1~2 年進行 1 次腸鏡檢查 ; (2) 基因突變檢測陰性者，按照一般人群進行篩查。 4. 關(guān)于篩查方法推薦： (1) FOBT 檢測 + 問卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分; (2) 血液的多靶點基因檢測可能有助于提高篩查準確度，價格較為昂貴; (3) 有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進行篩查。 預防建議 1. 運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖； 2. 健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食； 3. 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對預防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風險，具體使用須咨詢醫(yī)生； 4. 戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。 (二) 乳腺癌 高危對象 1. 既往有乳腺導管或小葉不典型增生或小葉原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。 2. 既往 30 歲前接受過胸部放療。 3. 有明顯的遺傳傾向： (1) 家族【包含一級、二級親屬。一級親屬指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)；二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)】中有BRCA1/BRCA2 基因突變的攜帶者； (2) 家族中有乳腺癌者，發(fā)病年齡在 45 歲前； (3) 家族中有 2 人患乳腺癌患者(1 人雙側(cè)或 2 個單側(cè))，發(fā)病年齡在45~50 歲； (4) 家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌患者； (5) 家族中有男性乳腺癌患者； (6) 曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌者。 篩查建議 1. 一般婦女 (1) 40 歲之前不推薦篩查； (2) 40 歲開始篩查，推薦每 1~2 年進行 1 次乳腺 X 線檢查； (3) 對致密型乳腺(乳腺 X 線檢查提示腺體為 c 型或 d 型)推薦與 B 超檢查聯(lián)合； (4) 70 歲以上，體健者、預期壽命 10 年以上者均建議維持篩查，每 1~2年 1 次乳腺 X 線檢查。 2. 乳腺癌高危人群 (1) 推薦 40 歲或更早開展乳腺癌篩查； (2) 每年 1 次乳腺 x 線檢查； (3) 每 6~12 個月 1 次乳腺超聲檢查； (4) 每 6~12 個月 1 次乳腺體檢； (5) 必要時每年 1 次乳腺增強核磁共振 MRI 檢查。 預防建議 1. 養(yǎng)成健康的生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉； 2. 適時生育，母乳喂養(yǎng)； 3. 參加乳腺篩查，定期體檢。 (三) 宮頸癌 高危對象 1. 有多個性伴侶者； 2. 性生活過早者； 3. 人乳頭瘤病毒(HPV)感染者； 4. 免疫功能低下者； 5. 有宮頸病變史的女性。 篩查建議 已婚或有性生活史 3 年及以上的女性都建議進行篩查： 1. 21~29 歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次； 2. 30~65 歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次；或者高危型 HPV 與宮頸細胞學聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 5 年 1 次； 3. 篩查結(jié)束時間：> 65 歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)病史者，再持續(xù)篩查 20 年，篩查頻率視病情定； 4. 接受過子宮全切術(shù)的女性(無宮頸)，且過去 20 年里未曾有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查； 5. 接種過 HPV 疫苗的女性，遵循特定年齡的建議(與未接種疫苗的女性一樣)。 預防建議 1. 接種 HPV 疫苗； 2. 不吸煙或戒煙； 3. 安全與健康性行為； 4. 及時治療生殖道感染疾?。?5. 增強體質(zhì)。 (四) 肺癌 高危對象 年齡> 40 歲，至少合并以下一項危險因素者： 1. 吸煙≥ 20 年包(年包指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如 20 年包指每天 1 包持續(xù) 20 年或每天 2 包持續(xù) 10 年)，其中包括戒煙時間不足 15 年； 2. 被動吸煙； 3. 有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)； 4. 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史； 5. 有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史。 篩查建議 1. 對于肺癌高危人群，建議行低劑量螺旋 CT（LDCT）篩查。 建議盡可能使用 64 排或以上 多排螺旋 CT 進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平。 基線 CT 掃描以后，根據(jù)病灶具體情況(形態(tài)、大小、邊界等特征)，建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計劃； 2. 若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多 發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進行 LDCT 復查； 3. 根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將 PET/CT 作為肺癌人群篩查的方法。 預防建議 1. 建議戒煙； 2. 有職業(yè)暴露危險的人群應做好防護措施； 3. 注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等； 4. 大氣嚴重污染時，避免外出和鍛煉； 5. 有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療。 (五) 肝癌 高危對象 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的以下任一人群： 1. 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2. 有肝癌家族史者； 3. 血吸蟲、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4. 藥物性肝損患者； 5. 遺傳性代謝病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯 積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸血癥等； 6. 自身免疫性肝炎患者； 7. 非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 篩查建議 1. 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的肝癌高危人群應進行篩查； 2. 聯(lián)合應用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝臟 B 超檢查，每 6 個月篩查 1 次。 預防建議 1. 接種乙肝疫苗； 2. 慢性肝炎患者應盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復制； 3. 戒酒或減少飲酒； 4. 清淡飲食，減少油膩食物攝入； 5. 避免發(fā)霉食物的攝入。 (六) 胃癌 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危對象： 1. 60 歲以上； 2. 中度及重度萎縮性胃炎； 3. 慢性胃潰瘍； 4. 胃息肉； 5. 胃黏膜巨大皺褶征； 6. 良性疾病術(shù)后殘胃； 7. 胃癌術(shù)后殘胃(術(shù)后 6~12 個月)； 8. 幽門螺桿菌感染者； 9. 明確胃癌或食管癌家族史； 10. 惡性貧血； 11. 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌(HNPCC)家族史。 篩查建議 年齡> 40 歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應根據(jù)醫(yī)師建議定期進行胃鏡檢查。 預防建議 1. 建立健康的飲食習慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食； 2. 根除幽門螺桿菌感染； 3. 減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物； 4. 戒煙； 5. 少喝或不喝烈性酒； 6. 放松心情，合理減壓。 (七) 前列腺癌 高危對象 具有以下前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時進行有針對性的 檢查，對異常結(jié)果進行合理隨訪。 1. 年齡> 50 歲的男性； 2. 年齡> 45 歲且具有前列腺癌家族史的男性；3. 年齡> 40 歲且基線 PSA>1 μg/L 的男性； 篩查建議 1. 建議對身體狀況良好，且預期壽命在 10 年以上的男性開展基于 PSA 檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應詳細說明前列腺癌篩查的風險和獲益； 2. 血清PSA檢測每2年進行1次， 根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定 PSA 檢測的終止時間； 3. 對于前列腺癌高危人群應盡早開展基于血清 PSA 檢測的篩查； 4. 不建議針對 40 歲以下男性進行人群篩查。 預防建議 1. 避免吸煙、飲酒等不良生活習慣； 2. 減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸，增加蔬菜水果攝入； 3. 避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血； 4. 日常生活中多飲水、勤解尿，避免憋尿、久坐不動； 5. 建議適度體育運動。 (八) 甲狀腺癌 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象： 1. 童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史； 2. 由于其他疾病，頭頸部進行過放療； 3. 有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征 ( 如 Cowden 綜合征、 Carney 綜合征、Werner 綜合征和 Gardner 綜合征等 ) 的既往史或家族 史(有血緣關(guān)系)； 4. 甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1 cm以上； 5. 甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等)； 6. 甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大； 7. 降鈣素高于正常范圍；8. RET 基因突變。 篩查建議 1. 甲狀腺篩查要同時進行功能檢查和形態(tài)檢查； 2. 一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標準試驗。臨床頸部體檢:20~29 歲每 2~3 年 1 次，30 歲以后每年 1 次。頸部超聲檢查:30 歲后每年 1 次(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)； 3. 甲狀腺癌高危人群頸部超聲(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)檢查，每年 1 次。 4. 女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進行 1 次頸部超聲檢查。 預防建議 1. 避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史； 2. 健康生活，合理飲食，增加運動； 3. 合理疏導不良情緒。 (九) 淋巴瘤 高危對象 1. 放射線照射史或放射性塵埃接觸史者； 2. 感染及慢性炎癥患者； 3. 免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 篩查建議 1. 一般人群臨床體檢，每 2~3 年 1 次； 2. 高危人群臨床體檢，每年 1 次。 3. 上述臨床體檢包括以下項目： (1) 外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診； (2) B 超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)； (3) 血常規(guī)檢查。 預防建議 1. 避免放射線照射和放射性塵埃接觸； 2. 健康生活，加強運動等體育鍛煉； 3. 積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥； 4. 合理疏導不良情緒。 （十）食管癌 高危對象 年齡 >40 歲，并符合下列任 1 項危險因素者： 1. 來自我國食管癌高發(fā)區(qū)(我國食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南側(cè)，尤 以磁縣為著，在秦嶺、大別山、 川北、閩、粵、蘇北、新疆等地 也有相對集中的高發(fā)區(qū))； 2. 有上消化道癥狀，如吞咽困難、惡心、嘔吐、 腹痛、反酸、進食不適等癥狀； 3. 有食管癌家族史； 4. 患有食管癌前疾病或癌前病變； 5. 具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、超重、喜食燙食、頭頸部或呼吸道鱗癌等； 6. 患有胃食管反流病(GERD); 7. 有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。 篩查建議 食管癌高危人群： 1. 普通內(nèi)鏡檢查，每兩年 1 次； 2. 內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年 1 次內(nèi)鏡檢查； 3. 內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年 1 次內(nèi)鏡檢查。 預防建議 1. 不吸煙或戒煙； 2. 少量飲酒或不飲酒； 3. 合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜； 4. 增強運動，保持健康體重； 5. 不食用燙食或飲用燙水。2021年03月08日792
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 大便隱血檢查是重要的腸癌早期篩查手段，無創(chuàng)無痛，方法簡單，但目前單獨一個檢查不能確診大腸癌。大便隱血檢查是采集就診者新鮮糞便標本，使用試劑盒檢測其中是否含有血液，目前聯(lián)苯胺顯色檢測法較為常見。 大便隱血陽性提示可能存在消化道出血。少量的消化道出血，不引起大便顏色改變，紅細胞被消化破壞，大便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡下均不能證實出血。此時，只有在做糞便隱血實驗時才能發(fā)現(xiàn)便中有少量的血細胞，由于長期少量出血，病人可伴有貧血癥狀。由于糞便隱血無法通過肉眼直接發(fā)現(xiàn)，導致絕大多數(shù)早期消化道惡性腫瘤患者無法及時發(fā)現(xiàn)并早期干預治療，從而延誤了治療的最佳時機。臨床研究證實，87%的消化道腫瘤病人糞便隱血檢查結(jié)果為陽性，糞便隱血檢查對大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義。在國際上，醫(yī)學專家經(jīng)過反復研究證實，糞便隱血檢查是行之有效的早期大腸癌篩查項目。2021年03月08日3719
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李小軍主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 陜西省人民醫(yī)院普外科李小軍 近年來，我國大腸癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，而能夠得到早期確診的大腸癌患者卻很少。在臨床上，大腸癌的早期診斷率偏低，其原因主要是人們對該病的早期信號沒有足夠的重視。 隨著人們健康意識的提高，許多中老年人都會定期做包括血液檢查、腹部B超、胸透等常規(guī)體檢，可很少有人會主動做腸道健康檢查。 大腸癌是一種可防可治的惡性腫瘤。由于預防措施及健康教育奏效，美國大腸癌發(fā)病率與死亡率現(xiàn)處于下降階段；而中國大腸癌發(fā)病率與死亡率則處于快速上升階段。 結(jié)直腸癌（即大腸癌）的癥狀較隱匿，在疾病的早期，甚至疾病的晚期階段，患者可沒有明顯的局部癥狀，以至于許多患者在確診時已到中晚期，治療效果大打折扣。因此，腸道的健康檢查尤顯重要。而早期的大腸癌沒有特異性癥狀，應如何通過體檢早期發(fā)現(xiàn)大腸癌呢？ 下面為您介紹早期發(fā)現(xiàn)大腸癌的三板斧：糞便隱血試驗、肛門檢查指檢、腸鏡。直腸肛門指檢 醫(yī)生可以通過最簡單直接的觸診和觀察來判斷肛腸疾病，超過半數(shù)的大腸癌發(fā)生在直腸，而80％的直腸癌屬于中低位，直腸肛門指檢可以發(fā)現(xiàn)，對肛周疾病與大腸癌做出初步判斷。 成年人的直腸一般長15厘米，距離肛門口7-8厘米以下的直腸腸壁可以用手直接觸診，可發(fā)現(xiàn)直腸黏膜上有稍隆起的結(jié)節(jié)。 中國的大腸癌患者中，一半以上是直腸癌，而在直腸癌患者中，又有約70%是中低位直腸癌。 換句話說，70%的直腸癌（約三分之一左右的大腸癌）可以通過肛門指檢摸出來。 醫(yī)生在做該項檢查時若發(fā)現(xiàn)指套上粘有黏液，說明該患者的直腸內(nèi)有膿血性分泌物，如果沾有暗紅色血液可提示腸道出血，鮮紅色則可能是痔瘡出血。 大多數(shù)直腸癌尤其是低位直腸癌可通過直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)病變。另外，通過直腸指診檢查還可明確癌腫的形狀、質(zhì)地和移動度等。糞便隱血試驗 糞便隱血試驗對消化道出血的診斷有重要價值，常作為消化道惡性腫瘤早期診斷的一個篩選指標。為什么要做隱血試驗篩查大腸癌？ 當消化道少量出血時一般不會有便血、黑便等表現(xiàn)，糞便外觀肉眼沒有異常，但通過糞便隱血試驗可以對消化道內(nèi)極少量的出血做出判斷。 其實不止大腸癌，包括胃癌等消化道腫瘤，在腫瘤發(fā)生的早期，腫瘤會侵蝕粘膜及粘膜下血管導致非常微量的消化道出血，這種極小量的出血用肉眼難以判斷，這時可以通過的糞便檢查發(fā)現(xiàn)是否有隱匿的消化道出血。 對于沒有胃病病史的人們，如果體檢發(fā)現(xiàn)糞便隱血試驗陽性，建議擇時再做一次，如果還是或者持續(xù)呈現(xiàn)陽性那么就需要警惕了，首先要排除消化腫瘤，最常見的消化道腫瘤部位有胃、結(jié)腸、十二指腸，在?？漆t(yī)生建議下進一步做腸鏡或胃鏡檢查。附：糞便隱血試驗陽性： 在消化道潰瘍性出血時呈間斷性陽性； 而消化道腫瘤時往往呈持續(xù)性陽性，因此可作為良、惡性出血的一種鑒別。 人們在40歲以后發(fā)生大腸癌的幾率會明顯上升。據(jù)統(tǒng)計，大約有75%的大腸癌患者都處于這個年齡段。 因此，人們應從40歲開始每年做一次大便潛血試驗，警惕息肉或腫瘤引起的出血，首先糞便隱血試驗比腸鏡和肛門檢查指診來得更為方便，也更容易做到篩查，一次檢查花費大約十元,若有持續(xù)陽性，則應謹慎，進一步做內(nèi)鏡檢查。腸鏡檢查 腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的最有效手段。腸鏡檢查不僅可清晰地觀察腸道，并可在直視下鉗取可疑病變進行病理學檢查，有利于早期及微小結(jié)直腸癌的發(fā)現(xiàn)與確診。 目前，很少人主動做腸鏡健康檢查，究其原因主要有二： 一是民眾對大腸癌缺乏認識， 二是民眾對腸鏡這種侵入性檢查方法難于接受，甚至恐懼。這種恐懼心理使很多患者耽誤了病情，致使臨床上很多的大腸癌病例得不到早期診治，錯失治療良機。 隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師操作熟練程度的提高，腸鏡檢查的不適感已大為降低，檢查時間也大大縮短，完成一次腸鏡檢查約需一刻鐘。此外，也可選擇在靜脈麻醉的狀態(tài)下進行無痛腸鏡檢查。 腸鏡檢查的另一大意義，在于能發(fā)現(xiàn)并通過內(nèi)鏡微創(chuàng)處理腸息肉，尤其是腺瘤性息肉等癌前病變。研究發(fā)現(xiàn)，大部分的大腸癌來源于腺瘤癌變。而從腺瘤的發(fā)生，到癌變的發(fā)生，可能要經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時間，如能在腺瘤未癌變或者早期癌變的無癥狀階段，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，則可以阻斷了其向癌轉(zhuǎn)變的機會。大腸癌是一種可以預防、可以治愈的疾病 大約90%以上的結(jié)腸癌是息肉演變而來的，息肉演變?yōu)榘?，需?0-15年的時間，如果在此期間發(fā)現(xiàn)并切除它，就能有效預防。 在過去的十年間，隨著科學的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌的診斷和治療取得了重大進步。隨著對結(jié)直腸癌的認識、手術(shù)與藥物的不斷進步，使結(jié)直腸癌治療方案不斷更新，因而，患者的生存期更長，生活質(zhì)量更高，甚至早期患者可以得到治愈，因此腫瘤治療強調(diào)一個字“早”---早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 糞便隱血試驗和肛門檢查指診可作為大腸癌的普查手段，可提供早期診斷的線索，建議每年檢查一次，在腸鏡無法普及之前，糞便隱血試驗和肛門檢查指診是很好的補充。 若糞便隱血試驗有持續(xù)陽性，或者肛門檢查指檢發(fā)現(xiàn)異常應進一步做腸鏡檢查。哪些人是大腸癌的高危人群？①30～40歲以上，有下消化道出血癥狀者(尤其是便血、大便次數(shù)增多、粘液便及腹痛者)。②曾經(jīng)罹患腸癌者?；加薪Y(jié)腸癌的患者，即便殘存的結(jié)腸是正常的，再次患結(jié)腸、直腸癌的概率會比正常人高3倍；如果殘存的結(jié)腸曾有過腺瘤或現(xiàn)有腺瘤存在，危險性增加6倍。第二次大腸癌一般在治療后2～30年內(nèi)出現(xiàn)，大部分出現(xiàn)在治療后3～4年內(nèi)。③血吸蟲病患者。④有大腸癌家族史的患者，死于大腸癌的概率會增加4倍。⑤有膽囊或闌尾切除史者。⑥有盆腔放療史者。⑦慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者。慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生大腸癌幾率比正常人高6.9倍，一般在發(fā)生慢性潰瘍性結(jié)腸炎10年以后，下來每10年會有10%～20%的患者發(fā)生癌變。出血性潰瘍性直腸、結(jié)腸炎危險性更大，患病超過10年者，約有50%發(fā)展為大腸癌。⑧有家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸家族史的成員，該類人群發(fā)生大腸癌的幾率較高，發(fā)病年齡較早。幾歲開始做大腸癌的篩查？1.一般人群：指不是大腸癌發(fā)病高危的人群，這類人群我們推薦45歲以后可以開始接受大腸癌的篩查，檢查的方法主要包括大便隱血和腸鏡。2.對于高危人群，不包括有家族遺傳史的人群，我們推薦40歲左右開始接受大腸癌的篩查。3.有家族遺傳史的人群：對于有家族遺傳史的人群，我們建議盡早前往大的腫瘤中心就診。來源：胃腸病2021年03月08日1203
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常文舉副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結(jié)直腸外科 各位觀眾大家好，今天我們討論的話題是結(jié)直腸癌這個常見疾病，在第一期的節(jié)目中我們提到了結(jié)直腸癌篩查的重要性，那么大家不僅要問。 結(jié)直腸癌常用的篩查手段有哪些呢？目前呢，常用的篩查手段主要有四種，各有優(yōu)缺點，首先呢是糞便、飲血和免疫化學檢測，目前是臨床上最常用的篩查方法，患者呢，只需把糞便提供給醫(yī)生便可以檢測。 但是呢，他的檢測結(jié)果受到飲食、藥物、消化道其他疾病的影響。 第二種檢測方法是結(jié)腸鏡檢查。 它可以取組織病理活檢。 是結(jié)直腸癌診斷的金標準，但是呢，腸鏡屬于有創(chuàng)檢查，需要在口服瀉藥進行腸道準備。 第三項檢查是液態(tài)活檢，它是近年來一項新的腸癌的篩查手段，可以通過分析血液或者糞便的基因狀態(tài)來進行診斷。 但是呢，檢測的費用比較高。 第四呢，是影像學檢查。 比如計算機斷層結(jié)腸成像技術(shù)。 但是呢，它需要口服瀉藥，并且呢，需要接受一定劑量的射線。 總結(jié)以上呢，這四種手段各有優(yōu)缺點，大家可以結(jié)合自身的實際需要進行合理的選擇。2021年03月03日987
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譚文勇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 腫瘤科 專家簡介：譚文勇，男，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院腫瘤科科主任、主任醫(yī)師，碩士生導師。國內(nèi)知名腫瘤內(nèi)科專家，廣東省杰出青年醫(yī)學人才、深圳市實用型臨床醫(yī)學高級人才。擅長對惡性腫瘤的診治特別是肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤、胃腸道腫瘤等的診斷和治療方面有較深入的研究。腫瘤診療的理念是最大程度控制腫瘤同時，也需要將治療毒性反應降低到最低程度。在國內(nèi)較早提出腫瘤心臟病學的理念，因此獲得廣東省和深圳市科技進步獎三項。2月27日17時，著名香港演員吳孟達因肝癌去世。一星期前，吳孟達被曝肝癌病重，入院腫瘤科治療，而好友也透露，住院期間，吳孟達就曾和來探望的好友坦言自己每天都遭受著病痛折磨，感覺很辛苦。無數(shù)網(wǎng)友為其祈福，期盼他能夠戰(zhàn)勝病魔，早日康復。只是沒想到噩耗來得這么快，肝癌無情地奪去了這位陪伴我們童年的好演員。很多朋友擔心，不知什么時候癌癥就找上門來了，更害怕一旦患上癌癥，必死無疑。其實，這些想法多少有點片面，對于癌癥防治，我們?nèi)源嬖诤芏噱e誤觀點。雖然近幾年癌癥高發(fā)，但患上癌癥并非就等于領(lǐng)取了死亡通知書。全球1/5的人在一生中會患癌癥。但“1/3癌癥可預防，1/3癌癥可治療，1/3癌癥可根治”，防治癌癥的主動權(quán)可以掌握在我們每個人自己的手里。今天就來告訴你癌癥篩查是什么，并為高危人群整理一份篩查清單。什么是癌癥篩查？癌癥篩查是指在有癥狀之前進行體檢，以期發(fā)現(xiàn)某種疾病，如果受檢者發(fā)現(xiàn)早期癌癥或癌前病變，可以進行早期干預，以達到最好的治療效果。癌癥篩查應用于臨床，常具備以下幾個優(yōu)點：有效性及特異性，可以相對靈敏地發(fā)現(xiàn)某種癌癥以及癌前病變；安全性，沒有明顯副作用；可操作性，經(jīng)濟方便，可以用于大量人群的篩查。在此基礎上，還需要有幾年研究數(shù)據(jù)的支持，如何解讀篩查結(jié)果，制定篩查頻率，以及治療方法。體檢前，專業(yè)醫(yī)生會仔細詢問受檢者的身體狀況、生活習慣、既往病史和家族遺傳史等，再根據(jù)受檢者的具體情況選擇相應的檢查項目，常做的篩查項目主要包括：常規(guī)項目、影像診斷、內(nèi)鏡檢查、腫瘤標志物檢查等。全人群高發(fā)癌肺癌高危人群：50歲以上，吸煙≥30包年或45歲以上，吸煙≥20包年；長期被動吸煙者（基本每天接觸，超過20年）；有石棉、鈹、鈾、氡等接觸的職業(yè)暴露史；有其它肺部疾病，支氣管擴張、肺結(jié)核、慢阻肺或慢性肺纖維化病史；有惡性腫瘤病史或肺癌家族史。篩查方法：高危人群每年一次胸部低劑量螺旋CTX線的劑量較低，對人體損害較小，分辨率又足夠。肝癌高危人群：年齡40~69歲；患有乙肝、丙肝，或攜帶乙肝、丙肝病毒者；血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化者；有肝癌家族史；藥物性肝損傷患者。篩查方法：男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應每6個月篩查一次。進行聯(lián)合血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，如發(fā)現(xiàn)異常應進一步做增強CT檢查。結(jié)直腸癌高危人群：年齡45~74歲；有家族史，包含其他惡性腫瘤病史乳腺癌，和大腸癌；曾患腸道息肉或家族性腸病的人；慢性闌尾炎或闌尾切除史；慢性膽道疾病史或膽囊切除史；出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀。篩查方法：45歲開始，每5年一次，可以選擇肛門指檢、大便潛血或結(jié)腸鏡檢查。胃癌高危人群：年齡45歲以上；長期生活在胃癌高發(fā)地區(qū)；存在幽門螺桿菌感染；有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血、中度不典型增生的等胃癌前疾病的患者；有可能致胃癌的不良生活習慣，經(jīng)常吸煙、喝酒、高鹽飲食的患者；有胃癌家族史。篩查方法：一般人群40歲開始，建議每5年一次做精細放大胃鏡檢查，這是胃癌早期篩查金標準。有胃癌家族史的高危人群應根據(jù)醫(yī)師建議每兩年一次做胃鏡檢查。女性高發(fā)癌乳腺癌高危人群：年齡45歲以上；有50歲前患乳腺癌的一級親屬；有對側(cè)乳腺癌史或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或路線內(nèi)乳頭狀瘤病者；攜帶有乳腺癌致病性遺傳突變。篩查方法：月經(jīng)結(jié)束后5-7天，可以進行乳腺自查。45歲后每1~2年進行一次彩超檢查，高危人群可每1~2年做一次乳腺鉬靶攝片檢查。甲狀腺癌高危人群：童年期有頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史；由于其他疾病進行過頭頸部放療；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌等既往史或家族史；甲狀腺結(jié)節(jié)大于1厘米，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1厘米以上；碘的攝入量過低或過高。篩查方法：高危人群建議每半年至一年做一次查體和頸部超聲檢查。宮頸癌高發(fā)人群：已婚或有性生活史3年的女性；曾出現(xiàn)HPV感染、免疫功能低下、有宮內(nèi)己烯雌酚暴露史，或曾因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變2、3級，子宮頸原位腺癌，子宮頸浸潤癌接受過治療的女性。篩查方法：每3年進行一次宮頸細胞學檢查，或每5年一次的HPV篩查；如果細胞學與HPV篩查都是陰性，可改為每5年一次；大于65歲且既往多次檢查均示陰性，不需篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定。男性高發(fā)癌食管癌高危人群：年齡40~69歲；不健康的生活習慣如喜食腌制、煙熏食品，喜食過燙食物、剩飯；患有反流性食管炎等上消化道疾病；有食管癌家族史；長期居住在食管癌高發(fā)區(qū)。篩查方法：每1-3年進行內(nèi)鏡檢查。前列腺癌高危人群：年齡50歲以上；長期患有慢性前列腺炎；有前列腺癌家族史。篩查方法：直腸指檢，可每年一次；超聲檢查；高危人群可每兩年進行一次前列腺抗原（PSA）檢測。其實癌癥并不可怕，只要我們選用適當?shù)姆绞皆绾Y查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，就可以使得癌癥的發(fā)生率和死亡率大大降低，也是我們保障健康最經(jīng)濟最有效的策略。2021年03月03日4473
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夏坤錕副主任醫(yī)師 鄭大一附院 結(jié)直腸肛門外科 結(jié)直腸癌是威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一，造成了嚴重的社會負擔。日前，由國家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學科專家共同制定了《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》在京發(fā)布 《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》是第一個采用世界衛(wèi)生組織推薦的指南制定原則和方法，針對相關(guān)的13個臨床問題進行循證 結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率 總體來說，經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)較經(jīng)濟發(fā)展相對落后地區(qū)發(fā)病率高，城市發(fā)病率也是高于農(nóng)村的。無論發(fā)病率還是死亡率，男性均高于女性，因此呼吁男性同胞要更積極地接受結(jié)直腸癌篩查 結(jié)直腸癌發(fā)生的相關(guān)危險因素和保護因素 在這些危險因素中結(jié)直腸癌家族史是第一條提及的。很多研究表明，一級親屬患結(jié)直腸癌的風險是普通人群的1.76-2.07倍。 需要注意的是，在遺傳背景下的“一級親屬”的定義是父母、兄弟姐妹以及子女，不包括配偶，這與法律第一繼承的定義不同。加大一級親屬結(jié)直腸癌篩查的力度，將很大程度地降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。 不良的生活習慣（比如吸煙、飲酒以及不限地攝入紅肉和加工肉等）會增加結(jié)直腸癌的發(fā)生，而良好的生活習慣（比如食用膳食纖維、全谷物和乳制品，適當和合理的體育鍛煉等）將減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。因此生活方式的調(diào)整可以作為結(jié)直腸癌一級預防的重要手段。 一般風險人群和散發(fā)性結(jié)直腸癌 高危人群的定義 一般風險人群是與高危人群相對而言的。一般風險人群指的是患癌風險處于平均或者較低水平的人群。 排除以下情況即可確定為“一般風險人群”：一級親屬具有結(jié)直腸癌病史，本人有結(jié)直腸癌病史、腸道腺瘤病史、患有8-10年長期不愈的炎癥性腸病，本人糞便潛血試驗陽性。 然而，一般風險人群仍應該根據(jù)個體年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙以及飲酒情況綜合評定是否為高危人群。 目前我國使用的評分系統(tǒng)包括亞太結(jié)直腸癌風險評分、結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問卷以及伺機篩查風險問卷，這些問卷均以上述的危險因素做一些模型的探索，目前模型對結(jié)直腸癌的預測能力仍然有限。 一般人群篩查起止年齡 我國結(jié)直腸癌發(fā)病率自40歲開始上升，并在50歲起呈現(xiàn)顯著上升趨勢?？紤]到這個國情，指南建議40歲起接受結(jié)直腸癌風險評估，對于評估結(jié)果為高風險人群建議在40歲起接受結(jié)直腸癌篩查。指南中明確區(qū)分了結(jié)直腸癌風險評估和結(jié)直腸癌篩查兩個不同的概念。 所謂評估，旨在利用上述的危險因素構(gòu)建的風險評分（或問卷）尋找高危人群。這個評分（或問卷）甚至可以利用網(wǎng)絡或媒體的宣傳，達到全民評估、接近“零”的經(jīng)濟投入，這是篩查手段不能達到的篩查范圍。精準尋找的高危人群更能提高篩查的效率。當然對于評估為中低風險的人群，則可從45歲-50歲起開始接受結(jié)直腸癌篩查。 篩查工具的使用 目前，糞便免疫化學實驗（FIT）由于檢測成本相對較低，操作方便，而且屬于非侵入性篩查手段，在部分社區(qū)和政府組織的篩查項目中廣泛應用。然而它最大的缺點就是對癌前病變的靈敏度較低，因此使用FIT進行篩查需要每年做一次。 對于另一種非侵入性篩查手段糞便靶點DNA檢測（即利用實驗室技術(shù)檢測糞便脫落細胞中DNA的突變），成本比較高，而且需要中心實驗室檢查，不利于大規(guī)模人群篩查，但對癌前病變和癌具有較高的靈敏度，可以針對有條件而又不愿意接受侵入性檢查的受試者。 全結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的金標準。通過內(nèi)鏡，醫(yī)生可以較為完整的探視整個結(jié)直腸的情況（包括癌前病變或其他非腫瘤性病變），高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查可以達到將近90%以上的準確性。 然而這個檢查屬于侵入性檢查，而且需要充分的腸道準備，口服瀉藥可能引起受試者的不舒服，如瀉藥味道難喝，禁食難受，偶有惡性、嘔吐、腹脹，等待腸鏡時間較長，有可能導致腸道穿孔等并發(fā)癥（雖然少見，但仍偶有發(fā)生）。 基于以上，受試者依從性很低。盡管如此，這個檢查是其他篩查手段無法替代的，因為它可以發(fā)現(xiàn)確實存在的病變并作出診斷和治療。結(jié)腸鏡檢查為最后一道篩查防線。 因此，指南中也提到結(jié)腸鏡的質(zhì)量很重要，包括腸道是否清潔干凈、鏡子是不是到達最近端、退出鏡子的時間是不是充分、有沒有達到20%的腺瘤發(fā)現(xiàn)率標準等。乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸CT成像檢查目前在我國結(jié)直腸癌篩查中應用甚少。 相關(guān)遺傳性結(jié)直腸癌的篩查比較復雜，建議咨詢遺傳性結(jié)直腸癌?？崎T診。2021年03月03日1466
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